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Cuidados Paliativos de Heridas Objetivos de cuidados al final de la vida Por Eva Russell, RN, BS, CWS, FACCWS, CHPN
El cuidado de heridas para pacientes terminales puede ser complejo y desafiante. Los objetivos para los pacientes con enfermedades terminales que tengan heridas son aliviar síntomas tales como dolor y olor, gestión de exudados, evitar el deterioro de la herida y mejorar la calidad de vida. El cuidado paliativo de heridas sigue las directrices establecidas por el Panel Nacional de Asesoramiento de Úlceras de Presión (NPUAP), la Agencia de Investigación y Calidad de Atención de Salud (AHRQ) y la Sociedad de Enfermeras de Heridas, Ostomía y Continencia (WOCN). Las directrices para el cuidado de heridas incluyen: • Evaluación • Tratamiento basado en curación de heridas húmedas1 • Desbridamiento si es apropiado2 • Selección de una superficie de apoyo adecuada • Prevención • Nutrición • Monitoreo y documentación Herramientas para el cuidado La Escala de úlceras por presión para curación (herramienta PUSH, versión 3) es una de las dos herramientas basadas en la evidencia que han demostrado ser válidas y fiables. La herramienta PUSH fue desarrollado por el NPUAP como una "herramienta rápida y confiable para monitorear los cambios en el tiempo de las úlceras por presión."3 La otra herramienta basada en la evidencia es la Herramienta de Estado de Herida Bates-Jensen (originalmente conocida como la Herramienta de Estado de Úlcera por Presión), desarrollada por la Dra. Barbara Bates-Jensen.4 Estas herramientas proporcionan todos los componentes esenciales para la evaluación, monitoreo y documentación. El cuidado de la herida para el paciente moribundo puede no ser una opción, o puede poner en peligro la calidad de vida si el dolor y el reposicionamiento del paciente no se hacen con cuidado. Sin embargo, proporcionar cuidado curativo de la herida, incluso entre pacientes terminales, puede llevar a la curación de heridas5 La evaluación inicial debe incluir la identificación del tipo de herida y la corrección o modificación de las causas del daño al tejido. 6
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Medline University Tratando complicaciones Heridas complejas, como tales como heridas tumorales fungales, se presentan cuando la piel y la sangre y vasos linfáticos de apoyo son infiltrados por un tumor local o por la diseminación de un tumor primario. Estas heridas pueden ser bastante difíciles, ya que es difícil predecir su curso. A menudo son altamente vasculares y el sangrado puede ser un problema. El usar alginato de calcio puede ser eficaz por sus propiedades hemostáticas, y es útil tener a mano vendaje de polvo tópico para detener el sangrado. Los apósitos secundarios para estas heridas pueden ser difíciles, y es invaluable saber qué productos hay disponibles. Esto puede un gran ejemplo de enfermería creativa. El edema es otro desafío visto con frecuencia en pacientes con enfermedades terminales, y puede comproometer el tratamiento de heridas. Diuréticos y corticosteroides pueden reducir el edema, dependiendo de la causa. La gestión de exudados es vital; utilizar espumas y productos altamente absorbentes puede evitar el deterioro de herida y piel. El dolor suele ser tratado con deficiencia y necesita ser la primera consideración en cuidado de heridas.5 El uso de analgésicos y opioides debe basarse en la intensidad y tipo de dolor (si el dolor es nociceptivo -somático o visceral- o neuropático). Otra consideración es si el paciente es ingenuo a opioides o tiene una historia de analgésicos. El uso de adyuvantes, tales como los antidepresivos tricíclicos, corticosteroides, antiinflamatorios no esteroideos, neurolépticos, antihistamínicos, anticonvulsivos y calcitonina para gestión del dolor a menudo se pasa por alto y puede mejorar los analgésicos tradicionales. El desbridamiento es a menudo poco utilizado en pacientes terminales, ya que puede ser visto como tratamiento agresivo. El desbridamiento es la eliminación del tejido necrótico, exudado y desechos metabólicos de una herida para mejorar o facilitar el proceso de curación.2 El retirar tejido necrótico y esfacelos también reduce el olor y debe ocurrir para que la curación tenga lugar. El tejido necrótico puede presentarse como tejido húmedo de color amarillo, verde o gris o como escara negra. El tejido que es húmedo amarillo y viscoso normalmente se conoce como esfacelo. Los tipos más comunes de desbridamiento de herida incluyen agudo/quirúrgica, mecánica, autolisis, poliacrilato y agentes enzimáticos. También hay otras formas de desbridamiento, incluyendo la terapia larval, irrigación de fluido a alta presión y niebla ultrasónica, las cuales no se utilizan normalmente en cuidados paliativos de heridas.7 Una vez que el tejido necrótico es eliminado y el lecho de la herida es de color rosa o rojo fuerte, el olor se reducirá en gran medida y el exudado será disminuido. Las directrices AHRQ desalientan el desbridamiento de úlceras de escara estables y secas del talón si no hay signos de edema, eritema o drenaje.8 El tratamiento puede incluir preparación de la piel en la zona necrótica y envolver el pie con gasa o vendas y elevar el talón para eliminar presión. La evaluación del talón debe producirse cada dos a tres días en busca de cualquier cambio.
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Medline University Un tratamiento eficaz para reducir el olor antes de completar el desbridamiento es el uso de metronidazol, un anti-infeccioso. Kalinski et al mostró una respuesta significativa, (100 por ciento en eliminación de olores), con 10 pacientes con una duración de tratamiento de 14 días con respuesta de reducción de olores en el día uno.9 Puede pedirse Metronidazole de composición farmacéutica en forma de gel para heridas secas o en polvo para heridas húmedas o se pueden triturar cápsulas y colocarlas en las áreas necróticas del lecho de la herida. Los apósitos de plata también pueden ser eficaces para reducir el olor, ya que son bacteriostáticos. Evaluación de superficies de apoyo Las superficies de apoyo deben ser seleccionados en base a las necesidades del paciente para prevención, tratamiento y confort. Hay múltiples superficies de apoyo para camas y asientos. Los factores a considerar son presión, fricción, cizallamiento, peso del paciente, presencia de una herida y costo. Las superficies de soporte reductoras de presión más comunes son camas de espuma, gel, de presión alternativa, llenas de líquido, baja pérdida de aire y de aire fluidizado.2 El confort del paciente debe ser una consideración primordial de los cuidados paliativos. Necesidades nutricionales Las necesidades nutricionales de los pacientes paliativos y terminales varían mucho. Ingesta de proteínas reducida, pérdida de masa muscular, inmunosupresión y deshidratación aumentan el riesgo de que un paciente desarrolle úlceras por presión. Se sugiere fomentar comidas pequeñas y frecuentes, que incluyan proteínas, proporcionando sorbos de líquido preferido durante todo el día y ofrecer cualquier aperitivo que sea tolerado para esta población de pacientes. Muchas heridas pueden sanar al final de la vida, si se siguen las pautas de cuidado de heridas. El cuidado de heridas es esencial en la prestación de cuidados paliativos eficaces para pacientes con enfermedades terminales con heridas existentes o en desarrollo.5 Aunque las enfermeras no pueden cambiar un pronóstico terminal con una óptima atención de heridas, pueden tener un impacto positivo en la comodidad y calidad de vida del paciente.
Los objetivos para pacientes con enfermedades terminales con heridas son aliviar síntomas tales como dolor y olor, gestión de exudados, evitar el deterioro de la herida y mejorar la calidad de vida. Referencias 1 Bolten L. Definición operacional de curación de heridas húmedas. Journal Wound Ostomy Continence Nurs. 2007;34:23-29. 2 Baranowski S, Ayello EA. Wound Care Essentials: Practice Principles. Philadelphia, Pa. Lippincott Williams & Wilkins; 2004. 3 Panel Nacional Asesor de Úlceras por Presión. PUSH Herramienta de información y formulario de registro. Disponible en: http://www.npuap.org/archive/pushins.htm. Consultado el 27 de agosto de 2008. © 2013 Medline Industries, Inc
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Medline University 4 Bates-Jensen B. Indicadores de calidad para prevención y tratamiento de úlceras por presión en ancianos vulnerables. Annals of Internal Medicine. 2001;135:744-751. 5 Hughes RG, Bakos AD, OʼMara A, Kovner CT. Cuidados paliativos de heridas al final de la vida. Home Health Management & Practice. 2005; 17:196-202. 6 Kirshen C, Woo K, Ayello EA, Sibbald RG. Desbridamiento: un componente vital de la preparación del lecho de la herida. Advances in Skin & Wound Care. 2006; 19: 506-517. 7 Gray M. Es el desbridamiento larval (gusanos) eficaz para la eliminación de tejido necrótico de las heridas crónicas? Journal Wound Ostomy Continence Nurs. 2008;35:378-384. 8 Agencia para la Investigación y Calidad de Atención de Salud. Tratamiento de úlceras por presión, guía de práctica clínica No 15. U.S. Dept of Health & Human Services, AHCPR Publication No.95-0652. Rockville, MD; 1994. 9 Kalinski C, Schnepf M, Laboy D, et al. Eficacia de una formulación tópica que contiene metronidazol para el control de olor y exudados de heridas. Wounds. 2005; 17:84-90.
Sobre el autor Eva Russell, RN, BS, FACCWS, CWS, CHPN es la Directora de Enfermería del Samaritan Hospice en Marlton, Nueva Jersey. Como especialista en cuidado de heridas y enfermera certificada de cuidados de hospicio y paliativos, Eva ha desarrollado políticas y protocolos de atención paliativa de heridas y un equipo de cuidado de heridas en el Samaritan Hospice para mejorar la atención al final de la vida. Ella es miembro del Colegio Americano de Especialistas en Cuidado de Heridas y en la actualidad está siguiendo su MSN en la Universidad de Walden.
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