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Readmisiones Hospitalarias Información, Retos y Soluciones de la vida real por Margaret Falconio-West, BSN, RN, APN/CNS, CWOCN, DAPWCA De acuerdo con la Comisión Asesora de Pagos de Medicare, casi una quinta parte de los beneficiarios de Medicare (un total de cerca de dos millones) dados de alta del hospital regresan antes de 30 días. Las readmisiones son planificadas y no planificadas, y pueden o no estar relacionadas con el motivo original por el cual el paciente llegó al hospital. 1 Las readmisiones innecesarias más fáciles de evitar son aquellas que no son planeadas y relacionadas con la admisión inicial. La razón se debe a que probablemente involucran factores que pueden ser controlados, incluyendo una mejor atención de seguimiento después de que el paciente se va a casa. 1 Se ha demostrado que la reducción de readmisiones hospitalarias evitables pueden mejorar la calidad asistencial y reducir el gasto, lo que lleva a las autoridades a empezar a desarrollar maneras de reducir las readmisiones. Una forma es publicar públicamente datos sobre las tasas de readmisiones. En 2009 los hospitales comenzaron a informar voluntariamente las tasas de readmisión por infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca y neumonía a los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), y estas tasas se fijan públicamente en el sitio web Hospital Compare (http://www.hospitalcompare.hhs. gov). A partir de 2013, CMS penalizará a los hospitales por tasas de readmisión altas.1 Los factores que llevan a readmisiones para beneficiarios de Medicare 2 Falta de comunicación de aquellos que planean las altas Pobre cumplimiento del paciente Atención de seguimiento inadecuada de proveedores de atención de pacientes post-agudos y a largo plazo Utilización insuficiente del apoyo de cuidadores familiares Deterioro de la condición médica del paciente Enfermedad o lesión adquirida en el hospital durante una admisión inicial Falta de comunicación de información de alta médica y relacionada con cuidados a pacientes, cuidadores y/o proveedores de post-agudos: Medicare requiere que los hospitales participantes tengan un proceso de planificación del alta para todos los pacientes. El plan debe incluir una evaluación de los servicios de post-agudos que requerirá el paciente, y el planificador del alta debe proporcionar al paciente una lista de las agencias de salud en el hogar o centros de enfermería especializada a disposición del paciente después del alta del hospital. Aunque los médicos han indicado que un plan de alta debe incluir el diagnóstico del paciente, exploración física, resultados de laboratorio y procedimientos y medicamentos; estas piezas clave de información a menudo están ausentes de los informes de alta médicos. En forma similar, los estudios han demostrado que no más de una tercera parte de los médicos que tratan a un paciente después del alta hospitalaria tienen una copia del informe de alta del paciente.

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Medline University Pobre cumplimiento del paciente. Es un reto el asegurarse de que los pacientes tomen sus medicamentos, asistan a las citas de seguimiento con su médico y sigan correctamente las instrucciones de alta después de irse a casa. Ellos pueden no entender lo que deben hacer, o tal vez las instrucciones no les son comunicadas antes de salir del hospital. Por ejemplo, un estudio de pacientes con insuficiencia cardíaca mostró que sólo el 68 por ciento recibió todas las instrucciones de alta, incluyendo información sobre síntomas de empeoramiento, dieta, interacciones medicamentosas, citas de seguimiento y control de peso. Atención de seguimiento inadecuada de los proveedores de atención post-aguda y a largo plazo. Estos proveedores pueden enviar a los pacientes de vuelta al hospital porque no tienen la habilidad ni los recursos para proporcionar el nivel de atención adecuado. También pueden carecer de información suficiente acerca de la condición del paciente, lo cual que puede provenir de un informe de alta de hospital pobre o ausente, como se mencionó anteriormente. Cuidado familiar. Los familiares juegan un papel importante en el cuidado cuando el paciente se va a casa o es admitido en un centro de cuidado post-agudo o a largo plazo. Un estudio mostró que los pacientes con un mayor apoyo de cuidadores corren menos riesgo de readmisión hospitalaria que aquellos que viven solos. Otro estudio sugiere una menor probabilidad de readmisión hospitalaria cuando los pacientes y sus cuidadores recibieron capacitación en atención durante el proceso de alta. Deterioro de la condición médica del paciente En la mayoría de casos, el deterioro natural de un paciente anciano muy frágil o con enfermedad aguda no se puede evitar, incluso cuando se sigue cuidadosamente el plan de tratamiento. No importa cuántas veces estos pacientes regresen al hospital, la mayoría no va a mejorar. Entornos de atención alternativos, incluyendo hospicio, podrían reducir este tipo de readmisión. Enfermedad o lesión adquirida en el hospital. Los errores médicos, en particular aquellos relacionados con la cirugía y la administración de medicamentos, a menudo requieren que un paciente sea readmitido en el hospital para corregir el error o tratar una nueva afección causada por el error. ¿Son las readmisiones siempre algo malo?1 No todos los expertos están de acuerdo en que las tasas de readmisión son medidas válidas de la calidad. Múltiples características de paciente y patrones de atención pueden empañar la imagen, y una revisión de la investigación publicada muestra evidencia mixta que conecta las tasas de readmisiones con el cuidado que los pacientes reciben durante su estancia hospitalaria inicial. Factores tales como el nivel socioeconómico también contribuyen a si un paciente va a ser readmitido en el hospital. Y también está la evidencia que muestra una relación inversa entre readmisiones y mortalidad, la cual es difícil de corregir. En general, se requiere más investigación para determinar todos los factores que impulsan las readmisiones y tener una mejor comprensión de la readmisión cuando sea necesaria y apropiada para una atención segura al paciente y cuando no lo sea. Consejos para reducir las readmisiones hospitalarias innecesarias 3

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Medline University 1 Dictar resúmenes de alta dentro de las 24 horas de la misma - no dentro de los actuales 30 días estándares. La información debe estar disponible al paciente y los profesionales sanitarios al momento de la alta. 2 Alargar el proceso de traspaso permaneciendo en comunicación con el centro de enfermería especializada o proveedor de salud en el hogar durante la estancia hospitalaria del paciente, y no simplemente a la espera del alta para comunicarse. 3 Asegúrese de proporcionar un suministro de 30 días de medicamentos o receta al dar de alta a los pacientes. Asegúrese también de que los pacientes sean capaces de tomar los medicamentos por su cuenta y recibir el seguimiento recomendado. 4 Hacer citas de seguimiento con el médico del paciente y otros proveedores de servicios de atención de salud antes de que el paciente sea dado de alta. 5 Hacer uso de las tecnologías de telesalud e inalámbricas para monitorear los signos vitales de los pacientes después del alta. 6 Investigar los registros del hospital para identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de readmisión, y desembolsar recursos adicionales para estos pacientes. Por ejemplo, una cohorte de hospitales en Los Ángeles da de alta a pacientes sin hogar a un centro de reinserción social para garantizar un medio ambiente más seguro mientras se recuperan. 7 Entender lo que ocurre luego del alta con un seguimiento cuidadoso a los pacientes y cuidadores después del alta. Usar sus hallazgos para racionalizar la atención identificando las grietas en el sistema hacen que los pacientes vuelvan al hospital. 8 Asegurarse de que los pacientes comprendan todas las instrucciones de alta. Una forma recomendada de logarr esto es haciendo que el paciente y sus cuidadores repitan las instrucciones. 9 Concentrar los esfuerzos en ayudar a pacientes con paliativos de fin de la vida a elaborar un plan de atención con su proveedor de atención que describa los deseos del paciente al final de su vida, evitando admisiones hospitalarias dolorosas para tratamiento que el paciente no desea recibir. Este asesoramiento puede ser proporcionado en la sala de emergencia para ayudar a redirigir a los pacientes hacia una atención más adecuada. REDUCCIÓN DE READMISIONES HOSPITALARIAS INNECESARIAS ENTRE PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA EN MICHIGAN

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Medline University "Los pacientes que tienen una enfermedad crónica como la insuficiencia cardiaca son un grupo vulnerable. En el hospital, reciben vigilancia las 24 horas, así que si hay algún cambio, los médicos y las enfermeras pueden responder de inmediato. Sin embargo, cuando son dados de alta, están más o menos por su cuenta." -Sarwat I. Chaudhry, MD, profesor asistente de la Escuela de Medicina de Yale 1

Burcham Hills Center for Health and Rehabilitation, East Lansing, MI. La directora de operaciones Jennifer Pruitt, de la Burcham Hills Retirement Community, mejoraron las readmisiones hospitalarias entre pacientes de rehabilitación a corto plazo con un diagnóstico primario o secundario de insuficiencia cardiaca (IC). Según un estudio de Jencks publicado en The New England Journal of Medicine en 2009, las readmisiones hospitalarias en pacientes con IC son del 26,9 por ciento, superiores a la de cualquier otro diagnóstico individual. 3 Pruitt comenzó su participación en la reducción de readmisiones en pacientes con insuficiencia cardiaca cuando a Burcham Hills y 17 otras instalaciones en el área de Lansing, MI, se les encargó crear un sistema para reducir las hospitalizaciones innecesarias entre pacientes con IC, como parte de su participación en el Programa de Transiciones de Atención vía los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y QIO de Michigan. En el proceso, el grupo desarrolló una herramienta llamada "Mi Pasaporte de Insuficiencia Cardiaca", una guía y recurso educativo para que los pacientes los utilicen al transicionar entre diversos centros asistenciales. El documento de 15 páginas contiene áreas para registrar el nombre y dirección del paciente y la información de salud clave, tales como nombres y números de teléfono de médicos, medicamentos, hospitalizaciones recientes y citas médicas. También incluye varias páginas de instrucciones específicas y educación para ayudar al paciente a gestionar su condición después de dejar el hospital, incluyendo síntomas a los cuales estar atento y las circunstancias en que el paciente tiene que acudir al médico. (Para páginas de muestra del pasaporte, ir a la sección de Formularios y Herramientas en la parte posterior de esta revista, o descargar una copia completa en: www.mpro.org/HFPassport.htm. El pasaporte está disponible en Inglés y Español). Una vez finalizado su trabajo con el Programa de Transiciones de Atención, Pruitt utilizó el pasaporte como parte de una cohorte de seis meses que ella llevó a cabo Burcham Hills. El uso del pasaporte, junto con varias intervenciones adicionales descritas a continuación, se tradujo en una menor tasa de readmisión (7 por ciento) entre los pacientes de Burcham Hills con insuficiencia cardíaca que participaron en el estudio. (No se recogieron datos de línea de base antes de la cohorte.) La cohorte se centró en pacientes de rehabilitación de estancia corta recuperándose de diversas condiciones que también tenían un diagnóstico de IC. Los participantes recibieron una introducción detallada al pasaporte de insuficiencia cardiaca, que incluía instrucciones sobre cómo controlar su peso, reconocer el edema y tomar sus medicamentos adecuadamente. El estudio prestó mucha atención a los detalles más mínimos, incluyendo asegurarse de los pacientes estuvieran lo bastante estables como para pararse sobre la balanza solos. Si no fuese así, se hicieron modificaciones para asegurar el éxito de los pacientes tanto Burcham Hills como cuando se fueron a casa. Un dietista también se reunió con los pacientes, enseñándoles cómo leer las etiquetas y reducir el consumo de sodio. Para pacientes que no 4 ©2013 Medline Industries, Inc

Medline University eran capaces de absorber la educación, ya sea por el deterioro cognitivo o sentirse abrumados después de su estancia en el hospital, recibieron instrucción sus cuidadores domésticos y/o su familia. Antes de que los pacientes se fueran a casa, Burcham Hills programó una cita de seguimiento con el proveedor de atención primaria de cada paciente que tendrá lugar dentro de los cinco a siete días siguientes al alta. Para aquellos que lo requieran, Burcham Hills también programa servicios regulares de salud en el hogar que empiezan dentro de las 24 horas siguientes al alta. Toda la información pertinente del paciente fue enviada por fax con antelación al proveedor de atención primaria y/o agencia de salud doméstica. Tres días después del alta, Burcham Hills hizo una llamada telefónica de seguimiento a cada paciente, preguntándole cómo estaban y si tenían alguna duda. Otra llamada fue hecha 30 días después del alta para saber si el paciente había regresado al hospital dentro de ese marco de tiempo. Como se mencionó anteriormente, sólo el siete por ciento de los pacientes fueron hospitalizados nuevamente dentro de los 30 días después del alta de Burcham Hills. La mitad de los pacientes dijo que siguió utilizando su pasaporte, y el 75 por ciento siguió con su proveedor de atención primaria. Burcham Hills continúa grabando los datos de readmisión, y han sido capaces de mantener una baja tasa de readmisiones para pacientes con HF. A continuación, comenzarán a buscar formas de reducir readmisiones en los pacientes con afecciones respiratorias y neumonía. Metro Health Hospital, Wyoming, MI. 2 Dentro de los seis meses de comenzar su programa de readmisiones CHF, Metro Health Hospital redujo su tasa de readmisiones del 15,5 por ciento al 7,4 por ciento. El hospital utiliza las siguientes intervenciones para mantener a los pacientes en el camino correcto: 1. Establecieron una unidad de enfermeras especializadas en CHF con entrenamiento avanzado en la atención de CHF. Las enfermeras desarrollaron materiales educativos para el paciente, dando directrices de dieta y otras pautas de autocuidado, que revisan con los pacientes durante su estancia hospitalaria. 2. Secretarias en la unidad programan citas de seguimiento de atención primaria para cada paciente antes de salir del hospital, asegurándose de proporcionar al proveedor de atención primaria instrucciones detalladas acerca de cada paciente. Todas las citas son programadas para llevarse a cabo dentro de los siete días después del alta hospitalaria. 3. Los directores de caso del hospital gestionan servicios de salud en el hogar para pacientes que requieran cuidado postoperatorio más intensivo. También hacen seguimiento a cada paciente dentro de las 48 horas del alta para asegurarse de que están siguiendo las instrucciones de alta y asisten a sus citas con el médico. CÓMO WINCHESTER TERRACE NURSING HOME REDUJO LAS READMISIONES HOSPITALARIAS por Casey King, LNHA, Administrador Hace unos tres años instituimos un programa para prevenir rehospitalizaciones de nuestros pacientes calificados. Para ello, tuvimos que mirar todos nuestros procesos, en particular la comunicación, la cual he aprendido que es la clave para muchas cosas. Hemos descubierto un problema con la forma en que nuestras enfermeras se comunican con los médicos acerca de problemas que podrían surgir con los pacientes. Es tan fácil cuando eres el médico y estás recibiendo muy poca información, decir "simplemente regresar al paciente al hospital."

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Medline University Para contrarrestar este problema, empezamos a trabajar con algunas herramientas, algunas similares a las utilizadas por los hospitales, tales como el formulario SBAR. (Ver copia de muestra en la sección Formularios y Herramientas en el dorso de esta misma publicación). Utilizamos materiales de libre acceso del programa QIO IMPACT de Georgia, el cual fue modificado para nuestros propósitos específicos como un asilo de ancianos y para comunicarlo adecuadamente a los médicos. También hemos tenido que educar a los médicos en cuanto a qué materiales y servicios podemos ofrecer como asilo de ancianos para tratar de prevenir o evitar tener que enviar a nuestros pacientes a la sala de emergencias. El nuevo proceso ha funcionado tremendamente bien. Junto con los médicos que practican en nuestro centro, hemos desarrollado vías clínicas para diferentes tipos de enfermedades comunes. Estos caminos se basan en materiales de libre acceso de la American Medical Directors Association y aportaciones de nuestra directora médica y Directora de Enfermería Tammy Mejía. (Vaya a la sección Formularios y Herramientas en la parte posterior de este número para una copia de muestra de una de las vías clínicas de Winchester Terrace.) Hemos capacitado a las enfermeras en las vías, y los médicos tienen un alto nivel de confianza en la capacidad de las enfermeras para implementar los pasos. Así, el nivel de confianza en nuestras enfermeras ha aumentado, y con ello, nos ha ayudado a reducir nuestras readmisiones a un nivel muy bajo. Queríamos comenzar este proceso hace unos años, cuando nos enteramos de que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) iban a empezar a reducir los pagos a los hospitales debido a que los asilos de ancianos siguen retornando personas en lugar de cuidarlas en el centro. Nos ha ayudado, ciertamente, y es muy beneficioso para el paciente el poder ser tratados por un episodio agudo en su casa, por así decirlo - el asilo de ancianos en donde viven - rodeados por personas a las que conocen y en quienes confían. Y ciertamente ha ayudado a Winchester Terrace, porque cada vez que los pacientes dejan el centro, les da a ellos y a su familia la oportunidad de decidir llevarlos a otra parte. Por lo tanto, creo que todos ganan. Cuando estábamos desarrollando primero el programa de rehospitalización, nos reunimos con los líderes en nuestro hospital local - el gerente médico, el jefe de médicos hospitalarios y médicos de urgencias, para averiguar lo que querían ver en nuestro programa y para asegurarnos de que sabían lo que estábamos haciendo. Enfatizamos que estábamos en el mismo equipo, trabajando para tratar de ayudarles a reducir las readmisiones y las sanciones CMS pendientes que enfrentarán como hospital. Esta asociación nos ha ayudado, ya que hemos iniciado un diálogo de intercambio de información y dicha comunicación en realidad no existía antes de empezar el programa y empezado a usar nuestros datos. Debido a que estamos midiendo nuestros datos, los resultados ya no son anecdóticos. En lugar de simplemente suponer que a los pacientes les está yendo muy bien y parece que tenemos una buena tasa, ahora estamos usando el análisis estadístico para determinar si estamos avanzando hacia nuestras metas y si hay áreas que necesiten mejorar. Nuestro programa de readmisiones ha ayudado enormemente a nuestro proceso de mejora de la calidad, lo que nos ha ayudado a obtener un premio nacional de calidad de la Asociación Americana de Salud. Winchester Terrace es un centro de enfermería especializada y de rehabilitación de 100 camas, propiedad de Levering Management de Mount Vernon, OH. Winchester Terrace se encuentra en Mansfield, Ohio. Casey King ha estado en Winchester Terrace desde 1998. Ella es responsable del funcionamiento general del centro, garantizando que los residentes reciban el mejor cuidado posible para ayudarles a obtener 6 ©2013 Medline Industries, Inc

Medline University sus metas. En 2009, King fue nombrada la Administradora de Atención a Largo Plazo del Año por la Ohio Health Care Association, y es responsable de encabezar la Campaña Nacional de Avance hacia la Excelencia en su centro. Puede comunicarse con ella a [email protected].

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