Eventos Asociados con Ventilación Mecánica, Parte I ¿Qué pasa con todas las nuevas siglas? Por Lorri A. Downs BSN, MS, RN, CIC

VAP, VAE, VAC, IVAC ... El cuidado médico de hoy a menudo viene con una gran cantidad de siglas y palabras importantes, que pueden hacer todo confuso. Echemos un vistazo por ejemplo a las complicaciones asociadas con ventilación mecánica. Las iniciativas de calidad en la asistencia sanitaria que se dirigen a las infecciones asociadas a la atención de salud presumen todas que los expertos pueden identificar con precisión y controlar las infecciones asociadas a la salud. "La realidad de VAP [neumonía asociada a ventilación mecánica] es que la vigilancia consume mucho tiempo, es subjetiva, imprecisa y predice resultados de manera inconsistente."1 Cuando nos enfocamos en las infecciones asociadas con ventilación mecánica, específicamente VAP, los expertos reconocen que es un diagnóstico difícil de hacer.

El problema de centrarse sólo en la neumonía asociada a ventilación mecánica Médicos de cuidados intensivos y enfermedades infecciosas están de acuerdo en que muchas de las complicaciones que se producen en un paciente de cuidados críticos se presentan con síntomas clínicos subjetivos que pueden imitar la neumonía asociada con ventilación mecánica. Por ejemplo: Opacidades radiográficas: cuando el radiólogo revisa una radiografía de tórax y completa el informe, a menudo se encuentran frases como "se observaron opacidades con un posible ligero incremento respecto a ayer, pero puede ser debido a la posición del paciente. Las opacidades pueden representar atelectasia, neumonía o efusión". Como se puede ver, el informe radiológico no es específico y está sujeto a la variabilidad entre observadores. Cuando se incluyen hallazgos clínicos adicionales, tales como fiebre, recuento de glóbulos blancos anormales, alteración de la oxigenación y aumento de secreciones, el cuadro clínico puede estar relacionado con alguna de las siguientes complicaciones:

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Además de la naturaleza subjetiva de los signos y síntomas clínicos y radiológicos, las prácticas de recolección de evidencia microbiológicos varían entre los proveedores, la prueba puede carecer de sensibilidad y especificidad, y para complicar el problema, hay controversia en la comunidad médica acerca de lo que debería incluir la "mejor práctica". Con todas las dificultades de vigilancia que rodean VAP, algo tenía que cambiar. En el otoño de 2011, un grupo de trabajo multidisciplinario de expertos clínicos convocó a los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de la División de Promoción de la Calidad de Salud (DHQP). El objetivo era desarrollar un enfoque alternativo para la vigilancia de la VAP. Centrarse sólo en los adultos mayores de 18 años, se llevó a cabo la investigación con tres objetivos en mente:   

Racionalización de la definición para reducir la ambigüedad Mejorar la reproducibilidad Habilitar la recolección electrónica de todas las variables.2

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Eventos Asociados con Ventilación Mecánica Con esto en mente, la atención se alejó de mirar sólo a la neumonía a mirar a todas las complicaciones de ventilación mecánica en general. El grupo de trabajo CDC decidió lanzar una red más grande, con una nueva definición para complicaciones relacionadas con ventilación mecánica. El nuevo énfasis se dirige a la importancia de la prevención de todas las complicaciones de la ventilación mecánica, no sólo la neumonía. Esto a su vez desarrolla una descripción clara de lo que se puede interpretar con fiabilidad utilizando las nuevas definiciones de vigilancia. A continuación se presenta un resumen de las definiciones de vigilancia finales y los cambios que el CDC implementó en enero de 2013. (Si necesita una formación e información detallada sobre la vigilancia de VAE, consulte el sitio web de los CDC en http://www.cdc.gov/NHSN)

Algoritmo de definición de vigilancia VAE - Un nuevo enfoque escalonado (Tenga en cuenta que estos cambios son sólo para la vigilancia y no son definiciones clínicas, lo que significa que no están destinados para el tratamiento médico de los pacientes en ventilación mecánica.) La nueva definición de vigilancia incluye tres términos nuevos: VAE - Evento asociado con Ventilación Mecánica VAC - Condición asociada con Ventilación Mecánica IVAC - Complicación Asociada a Ventilación Mecánica Relacionada con Infección Entonces, ¿qué significa todo esto para los pacientes y enfermeras de primera línea? Clínicamente, la atención médica y el tratamiento de los pacientes con ventilación sigue siendo el mismo. Los cambios tienen que ver con cómo los equipos de prevención de infecciones determinan qué es y qué no es una infección nosocomial versus una complicación nosocomial relacionada con la ventilación mecánica.

Paquetes basados en evidencia - La solución clínica de primera línea El Institute for Healthcare Improvement (IHI) publicó un paquete de ventilación mecánica en 2006 y lo actualizó en 2010 y 2012. El paquete de prevención es un conjunto de estrategias que los trabajadores de la salud pueden aplicar en el punto de atención para ayudar a reducir el riesgo de que los pacientes desarrollen un evento asociado con ventilación mecánica (VAE). La actualización de 2010 colocó la higiene bucal con un enjuague bucal de clorhexidina (CHG) en la lista de actividades para ayudar a reducir el riesgo de desarrollar un evento asociado con ventilación mecánica tal como VAP.

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Eventos Asociados con Ventilación Mecánica El Paquete de Ventilación Mecánica IHI en mayo de 20103     

Elevación de la cabecera de la cama de 30 a 45 grados a menos que esté contraindicado médicamente "Vacaciones de sedación" diarias y evaluación de disposición para retirar la intubación Profilaxis de enfermedad de úlcera péptica Profilaxis de trombosis venosa profunda Higiene bucal diaria con gluconato de clorhexidina (CHG)

¿Cuál es el nuevo enfoque? Higiene bucal! En todo el país organizaciones de todos los tamaños están buscando acciones y procesos concretos que se traduzcan en resultados medibles. La higiene bucal es simple, pero a menudo pasada por alto como teniendo un papel importante en la reducción de la placa y la biopelícula, la cual puede desplazarse por el tracto aerodigestivo conduciendo potencialmente a un resultado clínico indeseable. Por otra parte, en 2012 el IHI publicó un libro blanco evaluando el uso de paquetes de atención. La parte más reveladora de este documento fue el descubrimiento de que la mayor parte del personal clínico asume que los elementos del paquete se llevaban a cabo con fiabilidad hasta que realmente recolectaron datos. Los datos revelaron un nivel de cumplimiento sorprendentemente bajo (10-20 por ciento). La atención fiable y coherente se ha convertido en un área obvia de necesaria mejora".4 Se ha encontrado que la higiene oral con enjuague oral de gluconato de clorhexidina al 0.12% dos veces al día disminuye significativamente el riesgo de adquirir una infección asociada con ventilación mecánica. Un estudio de 2009 publicado en el Journal of Intensive Care Medicine encontró que los "protocolos de higiene oral simples y de bajo costo pueden reducir significativamente la tasa de infección y por consiguiente los costes asociados a estas infecciones. El ahorro de costes fueron de $ 140.000 - $ 560.000 relacionados con la prevención de infecciones de VAP. El costo total del programa de higiene bucal fue $ 2,187.49."5 Así que, ¿cómo podemos entronizar la importancia de la higiene bucal en todos los proveedores de atención de pacientes? Educación y pruebas de competencia es la clave para la sostenibilidad de las prácticas clínicas. Los programas de educación clínica con estos componentes pueden ayudar a mover la aguja a un cumplimiento a nivel de todo el hospital en lugar de cumplimiento basado en unidad. Al final del día "puede que no sea una meta alcanzable el prevenir el 100 por ciento de las infecciones nosocomiales, pero la implementación integral de estrategias de prevención podría evitar cientos de miles de infecciones nosocomiales y salvar decenas de miles de vidas y miles de millones de dólares."6

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Eventos Asociados con Ventilación Mecánica Referencias 1. Klompas M, Kahn Y, Kleinman K, Evans RS, Lloyd JF, et al. Multicenter evaluation of a novel surveillance paradigm for complications of mechanical ventilation. PLoS One. 2011; 6(3): e18062. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3062570. Consultado el 12 de junio de 2013. 2. Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams, K, Brennan PJ. Estimating the proportion of healthcareassociated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2011; 32(2):101-114. 3. Implement the Ventilator Bundle. Institute for Healthcare Improvement (IHI) website. Disponible en: http://www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/IntensiveCare/ Changes/ImplementtheVentilatorBundle.htm. Consultado el 4 de marzo de 2013. 4. Resar R, Griffin FA, Haraden C, Nolan TW. Using care bundles to improve health care quality. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2012. Disponible en: http://www.ihi.org. Consultado el 12 de junio de 2013. 5. Sona CS, Zack JE, Schallom ME, McSweeney M, McMullen K, Thomas J, et al. The impact of a simple, low-cost oral care protocol on ventilator-associated pneumonia rates in a surgical intensive care unit. Journal of Intensive Care Medicine. 2009; 24(1):54-62. 6. Improving Surveillance Definitions for Ventilator-Associated Events: Better Surveillance=Better Care Premier Health Alliance Webinar. Enero 15,2013. Diapositivas del Dr. Michael Klompas @Harvard Medical School Brigham and Women’s Hospital, Boston MA.

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Eventos Asociados con Ventilación Mecánica, Parte II Higiene Oral Elemento Clave Por Lorri A. Downs BSN, MS, RN, CIC

Revisión de Ventilación Mecánica Repasemos brevemente la definición y la historia de la ventilación mecánica. La ventilación mecánica es un método para ayudar o sustituir la respiración espontánea en pacientes mediante el uso de un dispositivo eléctrico que fuerza aire oxigenado en los pulmones. La ventilación mecánica fue descrita por primera vez en la literatura en 1555 por Andreas Vesalius, sin embargo el primer ventilación mecánica no se llegó a comercializar hasta 400 años más tarde como un ventilación mecánica de presión negativa (Iron Lung). En 1955, fue desarrollada la ventilación con presión positiva por la Emerson Company, y este nuevo dispositivo médico se puso a prueba en el Mass General en respuesta a la epidemia de poliomielitis. Más recientemente, ventiladores mecánicos eran fabricados en dos diseños. Ventiladores de ciclo de presión. Este tipo de ventilación mecánica infla los pulmones hasta que se alcanza una presión preestablecida. La desventaja de este diseño es que el volumen de inflado del pulmón es difícil de mantener constante. Los ventiladores de nuevo diseño se denominan ventiladores ciclados por volumen, que entregan un volumen constante de aire independiente de la mecánica pulmonar del paciente. Cuando los pacientes se colocan en la ventilación mecánica, los ajustes de la ventilación mecánica por lo general tienen tres modos de entrega de asistencia respiratoria al paciente. Los 3 modos de ventilación son: Control de Asistencia (CA) es un sistema de ventilación mecánica en el que se permite que el paciente para inicie la respiración, aunque la ventilación mecánica suministra un volumen fijo con cada respiración. La ventilación mecánica también se puede programar para iniciar la respiración si la respiración del paciente disminuye más allá de un cierto punto o se detiene por completo.

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Eventos Asociados con Ventilación Mecánica Ventilación Obligatoria Intermitente (IMV) La ventilación mandatoria intermitente (IMV) es un tipo de modo de control de la ventilación en el que el paciente respira espontáneamente, mientras que la ventilación mecánica suministra un volumen de flujo prescrito a intervalos especificados y permite que el paciente respire espontáneamente entre ciclos. La frecuencia de la ventilación mecánica se ajusta para mantener el PaCO2 del paciente en los niveles deseados y se reduce gradualmente a cero según mejora el estado del paciente. Ventilación con Soporte de Presión (PSV) es el aumento de los esfuerzos de respiración espontánea con una cantidad específica de presión positiva en las vías respiratorias. El paciente inicia el flujo inspiratorio y establece su propia velocidad de respiración y volumen tidal. Se puede utilizar PSV para disminuir el trabajo de respiración en un paciente siendo retirado de la ventilación mecánica. Es importante tener un conocimiento general de estos parámetros como pues la Ventilación de Soporte de Presión es el modo utilizado para tratar de retirar a un paciente de la ventilación mecánica.

¿Qué está cambiando? A partir de enero de 2013, la Red de Seguridad de Salud Nacional (NHSN) del Centro de Control de Enfermedades (CDC) adoptó nueva terminología y nuevas definiciones de vigilancia para las complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica en la población adulta (18 años o más). Las definiciones y criterios de vigilancia anteriores para informar sobre el Neumonía Asociada con Repirador adquirida en hospital o VAP fueron retirados para la población ventilada adulta. Para ayudar a los equipos de Prevención de Infecciones en toda la nación a transicionar a este proceso de vigilancia, un algoritmo fue desarrollado y probado en el campo en los Estados Unidos. Los principales médicos, enfermeras y profesionales de terapia respiratoria trabajaron en esta colaboración durante varios años para asegurar la validez y fiabilidad de este nuevo proceso de informe. Entonces, ¿qué ha permanecido igual? El manejo médico de complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica, el tratamiento de la paciente ha permanecido igual.

Terminología Importante A medida que cambiamos las definiciones de vigilancia tenemos que hacer una pausa y explicar las siglas. Puede haber otras, pero aquí hay algunas comunes y lo que representan. 

VAE - Eventos Asociados con Ventilación Mecánica

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FiO2 - Fracción de Oxígeno Inspirado (FIO2)

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PEEP - Presión Espiratoria Final Positiva

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ARDS - Síndrome de Trastorno Respiratorio Adulto

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VAC - Condición Asociada a Ventilación Mecánica

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IVAC - Complicación Asociada a Infección Relacionada con Ventilación Mecánica

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¿Por qué el cambio? Usted se estará preguntando por qué el Centro de Control de Enfermedades (CDC) cambió estas definiciones. Las definiciones de vigilancia de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (VAP) originales estaban limitadas por su subjetividad y complejidad. Esto se encontró especialmente cierto cuando se utilizaban radiografías para determinar si la salud del paciente se estaba deteriorando. Las radiografías son revisadas e interpretadas subjetivamente por radiólogos. Cada radiólogo utilizará una interpretación diferente de lo que está viendo. Hoy sabemos que las radiografías no son un buen indicador y se ha hecho necesario contar con definiciones objetivas y confiables para que la atención de salud pueda comparar la atención hospitalaria a nivel nacional. Esta es una respuesta directa a la información pública contra las infecciones adquiridas en atención de salud y pagar por indicadores de rendimiento! Las nuevas definiciones tienen ventajas tales como permitir que los centros sean comparados con otros centros similares y cada uno capture datos electrónicamente para acelerar el análisis de datos.

Neumonía Asociada con Ventilador ¿Qué es la VAP? La antigua (2012 y antes) definición de NHSN de los CDC de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAV) se utilizó para la vigilancia de los adultos mayores de 18 años hasta que se aprobó la nueva definición en enero de 2013. Vamos a repasar la antigua definición de vigilancia VAP para los adultos mayores de 18 años o más: Neumonía (PNEU) que se produce en un paciente que fue intubado y ventilado en el momento O dentro de 48 horas después de estar en ventilación mecánica. Actualmente no hay duración requerida para una ventilación mecánica deba estar/haya estado puesta para que la neumonía califique como VAP. Aquí puede ver que esta definición es vaga,subjetiva y es difícil de comparar las tasas en los centros. A partir de enero de 2013 para fines de vigilancia todas las complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica se llamarán eventos asociados con ventilación mecánica de VAE y no se utilizará el término VAP.

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Eventos Asociados con Ventilación Mecánica Evento Asociado a Ventilación Mecánica ¿Qué es VAE? La nueva definición de vigilancia NHSN CDC 2013 para complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica que se producen en adultos de 18 años o más es una definición amplia, que incluirá todas las complicaciones de la ventilación mecánica, no solamente neumonía del lóbulo inferior o VAP. La definición se utilizará en hospitales, de cuidado agudo y de largo plazo y en centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados para los adultos de edad ≥ 18 años, que están en ventilación durante ≥ 3 días naturales. (Excluye ventilación de rescate VAF, ECMO y posición boca abajo.) La nueva definición de vigilancia para VAE incluye dos subgrupos que se requieren que sean informados: VAC o IVAC. Explicaremos cada una de estas empezando con las Condiciones Asociadas a Ventilación Mecánica (VAC).

¿Qué es una Condición Asociada a Ventilación Mecánica (VAC)? VAC = Cuando el paciente ha tenido un período de línea de base (≥ 2 días) de estabilidad o mejora en ventilación mecánica, con FiO2 o PEEP estable o decreciente seguido de un período de empeoramiento de la oxigenación con al menos uno de los siguientes indicadores: 

Valores diarios de FiO2 aumentan 20 puntos sobre la línea base y se mantienen en o por encima del nivel aumentado durante 2 días

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Valores diarios PEEP ≥ 3cmH20 sobre la línea de base y se mantienen en o sobre el nivel aumentado durante 2 días

A partir del día 3 y el antes de 2 días antes de empeorar la oxigenación, ambos criterios se cumplen. Temperatura> 38 C o 38 C o