C A R TA R E S P O N S I VA Fecha: Nombre: Fecha de nacimiento: Edad: Antecedentes de la familia. 1. ¿Enfermedades de corazón, diabetes, cáncer, hipertensión arterial, tuberculosis, asma, desmayos frecuentes? SI o NO Antecedentes personales. 2. Padeces o padeciste alguna de las siguientes enfermedades: asma, convulsiones, epilepsia, diabetes, hernias, cáncer. SI o NO 3. ¿Tuviste alguna fractura en tobillos, muñeca, rodilla o alguna otra articulación? SI o NO 4.¿Le han practicado alguna cirugía, tiene alguna deformidad en el cuerpo o problemas póstrales, hospitalizado? SI o NO 5. ¿Es alérgico a medicamentos? SI o NO

ESPECÍFICO: Padecimiento actual 6. ¿Padece actualmente alguna enfermedad, tiene tratamiento? SI o NO

ESPECIFICAR: Actividad física 7. ¿Al estar alguna vez realizando actividad física se ha desmayado? SI o NO 8. ¿En alguna ocasión al estar realizando actividad física ha tenido dolores a nivel del pecho? SI o NO 9. ¿Alguna enfermedad, situación, lesión o procedimiento médico que crea importante o conveniente que se debe tener conocimiento?

Por medio de la presente declaro que todo lo escrito es verdad, cualquier omisión u olvido de alguna enfermedad, incapacidad o patología deslindo de cualquier responsabilidad al Club “Vamos a Movernos” y por ende a todas las instituciones y personas que promueven Quiero ¡Vivir Sano! Atentamente

Nombre y Firma del participante