Menonita SPORTS Platino MSP01 Deducible Anual para Medicamentos Recetados -Individual -Familiar Gasto Maximo de Bolsillo (MOOP) para Beneficios Medicos y Medicamentos recetados -Individual -Familiar Beneficios Esenciales de Salud Servicios de Emergencia -Accidente -Enfermedad Hospitalización -Parcial incluyendo Salud Mental

N/A N/A

$ $

6,350 12,700

$ $

40 40 $75

-Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

$75

-Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

$75

-Facilidad de Enfermeria Especializada (Skilled Nursing Facility)

$50

-Asistencia Quirurgica Servicios Ambulatorios -Generalista -Especialista -Sub-Especialista -Siquiatria -Sicólogo -Podiatria -Quiropráctico - Fisiatra Ortopeda -Audiologo -Optómetra -Facilidad Ambulatoria -Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Medica -Procedimientos Endoscopicos Servicios de Rehabilitación, Habilitación, y Equipo Medico Duradero -Terapia Fisica -Terapia Respiratoria -Cuidado de Salud en el Hogar

30% $ $ $ $ $

$ $ 20% 20% 30%

-Marca Preferida

-Marca No Preferida

-Productos Especializados

$0 10

$ 30%

-Equipo Médico Duradero -Manipulaciones de Quiropráctico Salud Mental -Terapia de Grupo -Visitas Colaterales Farmacia -Generico Bioequivalente

5 10 15 10 10 $0 $0 $0 $0 10 10

30% $0 $ $

10 10

$

5

20% min $20 de $0 - $1,000 $1,001 en adelante 60% Generico Primera Opcion 30% min $30 de $0 - $1,000 $1,001 en adelante 60% Generico Primera Opcion 50% de $0 - $1,000 $1,001 en adelante 60% Generico Primera Opcion

-Medicamentos Fuera del Recetario (OTC) Programa de Medicamentos Por Correo -Generico Bioequivalente -Marca Preferida -Marca No Preferida Servicios de Laboratorios y Rayos X -Laboratorio -Rayos X -PET Scan o PET CT (1 por año) Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas -Servicios Preventivos (incluyendo las de mujer) -Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

No cubiertos N/A N/A N/A 30% 30% 30%

0% 0%

-Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial

20%

Servicios de Visión Pediátrica Visión Pediátrica (Lentes de Correción Visual o marcos (frames) para Lentes de Corrección Visual) Coaseguro de 20% un par de lentes y montura

Otros Servicios Cubiertos Examen de Refracción niños Examen de Refracción adultos Ambulancia Aerea en Puerto Rico

Servicios de emergencia en EU

$0 10 30% El suscriptor será responsable de pagar la diferencia entre las tarifas contratas por “EL PLAN” en Puerto Rico y el cargo establecido en EU, en adición al copago de ER $

Servicios en los Estados Unidos de América de casos dondeEl suscriptor será responsable de pagar la se requiera equipo, tratmiento y facilidades no disponibles endiferencia entre las tarifas contratas por “EL PLAN” en Puerto Rico y el cargo Puerto Rico establecido en EU, en adición al copago de ER

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida Procedimiento de Cirugía Bariátrica Programas Inclido como Parte de sus Beneficios Nutricionista Cubierta Dental -Diagnostico y Preventivo -Mantenedores de Espacio Radiografias de Mordida y “periapicals”

$

75

Cubierto por reembolso hasta $20 por visita 8 por año $0 - $1,000 aplican coaseguros a continuacion $1,001 en adelante 60%

0% N/A 20%