Junction City 785-238-1829 * Manhattan 785-320-7134 CARTA DENTAL DENTAL CONSENT FORMS

Estimadas Familias, La clínica de KPCHC está dedicada a mejorar la vida oral de su hijo ofreciéndole servicios dentales en la escuela de su hijo/a. Después de que su hijo/a sea tratado, usted recibirá un reporte de todos los servicios que fueron proporcionados y un referido dental si es necesario. La información y cualquier fotografía tomada de la participación de su hijo/a en este evento especial serán usadas para propósitos estadísticos o avances de ontología. Información que identifique a su hijo/a o su familia nunca será divulgado en ninguna forma o publicación. KPCHC es un centro federal calificado que ofrece muchos servicios. Como Konza recibe un poco de ayuda financiera, ofrecemos una escala de precios a las personas que califiquen. Esta escala de precios hace que el cuidado de salud sea más barato para quienes tengan o no tengan aseguranza o seguro dental.

Opciones Disponibles: • • •

Solamente Detección: no se necesita papeleo Detección y Barniz de Flúor: solo complete la sección 1 Servicios de Detección, Barniz de Fluoruro y servicios dentales: complete la sección 1 y 2 No deseo que mi niño/a reciba ningún servicio ofrecido, incluyendo la detección

Nombre del Padre: __________________________________ Firma del Padre :_____________________________________ Nombre del Estudiante: _________________________________________ Grado: _____________

PAPELES/FORMULARIOS COMPLETADOS:

___Sept 12________________

Cuando llene los papeles o formularios, favor llénelos completamente; es importante y necesario. Será una ayuda grande para su enfermera, personal y proveedores médicos. Papeles o formularios incompletos será regresados para que los llene y tal vez resulte en que su hijo no sea atendido.

18-19 DENTAL LETTER_OOV