MCS Life Insurance Company Rev. 5/2016

2017 Metal Silver Plan

Silver [7110**, 7130**] Deducible y Máximo de Bolsillo (MOOP) Deducible Annual para Beneficios Médicos Individual Familiar

$0 $0

Dedicible Annual para Medicamentos Recetados (Farmacia) Individual Familiar

$0 $0

Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos y Medicamentos Recetados Individual Familiar

$6,350 $12,700

Beneficios Esenciales de Salud Servicios de Emergencia Accidente Enfermedad

$50 $125

Servicios de Urgencia Centro de Urgencia

$50

Hospitalización Hospitalización (incluyendo Salud Mental, regular o parcial ) Nivel 1 Hospitalización (incluyendo Salud Mental, regular o parcial ) Nivel 2 Hospitalización (incluyendo Salud Mental, regular o parcial ) Nivel 3 Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility) Asistencia Quirúrgica

$150 $250 $375 $250 50%

Servicios Ambulatorios Generalista Especialista (Incluyendo: Psiquiatra, Psicólogos, Podiatras, Quiropracticos (primera visita), Audiólogos, Optometras) Sub-Especialista Psiquiatra Psicólogo Podiatra Quiropráctico Audiólogo Optometra Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósitcos y Quirúrgicos en Oficina Médica Procedimientos Diagnósitcos y Quirúrgicos en Facilidad Ambulatoria Procedimientos Endoscópicos Medicamentos Administrados a Nivel Ambulatorio

$5 $18 $25 $18 $18 $18 $18 $18 $18 50% 50% 50% 50% 25%

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Médico Duradero Terapia Física (Incluye: Terapia Respiratoria, Manipulaciones de Quiropráctico) Terapia Respiratoria Cuidado de Salud en el Hogar (Home Health Care) Equipo Médico Duradero (DME ) Manipulaciones de Quiropráctico

$15 $15 50% 50% $15

Salud Mental Terapia de Grupo Visitas Colaterales

$15 $15

Medicamentos Recetados (Farmacia) Genérico Preferido Genérico No-Preferida Marca Preferida Marca No-Preferida Medicamentos Especializados Preferidos Medicamentos No-Preferidos Especializados Medicamentos Fuera del Recetario (OTC)

$10 $10 90% 90% 90% 90% $1

Programa de Medicamentos Por Correo Genérico Preferido Genérico No-Preferida Marca Preferida

$25 $25 90%

Marca No-Preferida

90%

Servicios de Laboratorios y Rayos X Laboratorio

50% 50% 50% 50%

Rayos X (Incluye: Medicina Nuclear, Cateterismo Cardiaco, Prueba diagnóstica Cardiaca (Stress test, Echo Cardio, y otras) Pruebas Especializadas (CT Scan, PET Scan, PET CT, MRI, SPECT) Pruebas Molecular y/o Genética Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas Servicios Preventivos (incluyendo los de mujer y Autismo )

0% 0% 50%

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas Inmunizaciones (Vacunas) para Virus Respiratorio Sincitial Servicios de Visión Pediátrica Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (Frames) para Lentes de Corrección Visual)

0%

Otros Servicios Cubiertos Examen de Refracción (adultos y niños)

$10 50% 50% 50%

Ambulancia Aérea en Puerto Rico Servicios de emergencia en EU Servicios y Tratamientos Preautorizados no disponible en Puerto Rico (en EU) Autismo (tratamientos para las condiciones de autismo) Exámenes neurológicos

50% 50% 50% $15 $18

Exámenes Neurológicos (CT Scan, PET Scan, PET CT, MRI, SPECT) Pruebas Genéticas Terapia ocupacional y del habla (ambulatorios sólo para Autismo) Visitas al Psiquiatra y Psicólogo Trabajador Social (sólo para Autismo) Nutricionista

Reembolso Reembolso

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida Procedimiento de Cirugía Bariátrica

50%

Programas Incluido como Parte de sus Beneficios MCS Alivia

$15

Cubierta Dental (Servicios Dentales adicionales a Dental Pediátrico) Diagnóstico y Preventivo

0%

Cubierta de Visión (Servicios de Visión adicionales a Visión Pediátrica) Cubierta de $100 por año póliza por asegurado para servicios de Visión *El producto Bronze 6110 tiene un Plan Dental 100, incluido en la cubierta básica. El producto Bronze 6130 incluye un beneficio opcional de Plan Dental 300 y conlleva un costo adicional en prim **El producto Silver 7110 tiene un Plan Dental 100, incluido en la cubierta básica. El producto Silver 7130 incluye un beneficio opcional de Plan Dental 300 y conlleva un costo adicional en prima

0%