Triple S Directo PPO Plata 2017 Opciones de Cubierta por Nivel ...
Farmacia. 1er nivel de cubierta. Hasta $500. Individual/Familiar. Hasta $500. Individual/Familiar. Medicamentos Genéricos. $10. $15. Medicamentos Preferidos.
Tabla de Deducibles, Copagos y Coaseguros TS Directo 2017 Triple-S Salud Inc. Plata 1
Plata 2
Triple-S Directo 1/2017
Triple-S Directo 1/2017
N/A N/A
N/A N/A
$100 Individual N/A
N/A N/A
$6,350 combinado $12,700 combinado
$6,350 combinado $12,700 combinado
40% del costo de la visita a sala de emergencia; $75 a través de Teleconsulta
$50; $25 a través de Teleconsulta
40% del costo de la visita a sala de emergencia; $75 a través de Teleconsulta
$50; $25 a través de Teleconsulta
$50
$50
-Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Red Preferida: $450 Red No Preferida: $650
Red Preferida: $250 Red No Preferida: $450
-Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)
Red Preferida: $450 Red No Preferida: $650
Red Preferida: $250 Red No Preferida: $450
-Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility) -Asistencia Quirúrgica Servicios Ambulatorios -Generalista -Especialista -Sub-Especialista -Siquiatría -Sicólogo -Podiatra -Quiropráctico -Audiólogo -Optómetra -Centro de Cirugía Ambulatoria -Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica -Pruebas Diagnósticas Especializadas Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Médico Duradero -Terapia Física -Terapia respiratoria (en la oficina del médico) -Cuidado de Salud en el Hogar -Equipo Médico Duradero
50%
$250
No Cubierto
No Cubierto
$15 $20 $20 $15 $15 $20 $10 $20 $20 50% 50%
$5 $10 $15 $5 $5 $10 $10 $10 $10 $250 45%
55%
40%
$10 $10 50% 30% hasta $3,000 y luego 60% $0
$7 $7 60% 70%
Deducible Anual para Beneficios Médicos -Individual -Familiar Deducible Anual para Medicamentos Recetados Medicamentos Genéricos y Marca, Preferidos y No Preferidos y Productos Especializados -Individual -Familiar Cantidad Máxima de Desembolso (MOOP) para Beneficios Médicos y Medicamentos Recetados -Individual -Familiar Beneficios Esenciales de Salud Servicios de Emergencia -Accidente
-Enfermedad
Hospitalización -Parcial incluyendo Salud Mental
-Ventilador mecánico y servicios de enfermeras(os) diestros con conocimientos en terapia respiratoria o especialistas en terapia respiratoria con conocimiento de enfermería, los suplidos que conllevan el manejo de los equipos tecnológicos, terapia física y ocupacional.
40%
-Manipulaciones de Quiropráctico Salud Mental -Terapia de Grupo -Visitas Colaterales Farmacia 1er nivel de cubierta
$10
$7
$10 $20
$5 $10
Medicamentos Genéricos Medicamentos Preferidos
$10 $30 o 25%, lo que sea mayor $45 o 30%, lo que sea mayor Preferidos: 35% No Preferidos: 45% $0
$15 85%
$20 $60 o 19%, lo que sea mayor $90 o 23%, lo que sea mayor 90%
$30 64%
85%
45% 45% 55%
25% 25% 40%
$0
$0
$0 30%
$0 30%
Densitometría ósea, mamografías, mamografías digitales o sonomamografías según requerido por ley federal
$0
$0
Cernimiento de autismo para niños
$0
$0
$0; un (1) par por año póliza, dentro de la colección contratada
$0; un (1) par por año póliza, dentro de la colección contratada
$0 $0 50%
$0 $0 50%
$0
$150
$5
$5
$0
$0
Medicamentos No Preferidos Productos Especializados Medicamentos Fuera del Recetario (OTC) Programa de Medicamentos Por Correo Medicamentos Genéricos Medicamentos Preferidos Medicamentos No Preferidos Coaseguro luego de alcanzar el 1er nivel de cubierta Servicios de Laboratorios y Rayos X -Laboratorio -Rayos X -PET Scan o PET CT (1 por año) Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas Servicios preventivos cubiertos por ley local o federal, incluyendo visita anual preventiva -Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas -Inmunización (Vacuna) para el virus sincitial respiratorio (Synagis; palivizumab)
Servicios de Visión Pediátrica Visión Pediátrica - lentes de corrección visual o marcos (frames) para lentes de corrección visual, incluyendo espejuelos de gran potencia o lupas para asegurados con pérdida significativa de visión Otros Servicios Cubiertos Examen de Refracción (adultos y niños) Ambulancia Aérea en Puerto Rico Cubierta Ampliada en EE.UU. Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida Procedimiento de Cirugía Bariátrica Programas Incluidos como Parte de sus Beneficios Nutricionista Cubierta Dental -Diagnóstico y Preventivo
calcio, complejo de vitamina B - biotina - D - ácido fólico, complejo vitamina B con vitamina C - ácido fólico y flavonoides). i. Hormonas de Crecimiento. j. Medicamentos clasificados como tratamiento para medicina alternativa (raíz de valeriana, mué
hecho por un especialista en oftalmología u optometría. Se ofrece solo a los Planes Triple-S Directo Oro: Espejuelos o lentes de contacto hasta un máximo de.
Servicios de Gastroenterología. $0. -. Servicios de Nutrición. $0. -. Terapia ocupacional y del habla. $0. -. Visitas al psiquiatra, psicólogo o trabajador social. $0.
1 ene. 2017 - If you are a community rating state, select Family Option under Age and ... 0-20 under Age and provide an Individual Rate for every age band.
Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos y Medicamentos Recetados ... Procedimientos Diagnósitcos y Quirúrgicos en Oficina Médica ... Pruebas Genéticas. 75%. Terapia ocupacional y del habla (ambulatorios sólo para Autismo). 75%. Visit
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility). $500. Asistencia Quirúrgica. 75% ... Cuidado de Salud en el Hogar (Home Health Care). 75%.
$12,700. Beneficios Esenciales de Salud. Servicios de Emergencia. Accidente. 75%. Enfermedad. 75%. Servicios de Urgencia. Centro de Urgencia. 75%. Hospitalización. Hospitalización (incluyendo Salud Mental, regular o parcial ) Nivel 1. $300. Hospitali
$18. Trabajador Social (sólo para Autismo). Reembolso. Nutricionista. Reembolso. Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida.
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer tales como: mamografías, mamografías digitales, mamografías de resonancia magnética, sonomamografías, ...
cardiovascular en adultos entre las edades de 40 a 70 .... a veces ocurre después del tratamiento de cáncer de seno), así como cualquier cirugía reconstructiva.
1 of 7. El Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) es un documento que le ayudará a elegir un plan médico. El SBC le muestra.
1 ene. 2019 - 1 of 7. El Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en ..... del Comisionado de Seguros de Puerto Rico, B5 Calle Tabonuco ... Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al (787-774-6060).
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Cargo de instalaciones (p. ej., centro de ..... Seguro Médico Infantil (CHIP, por sus siglas en inglés). ... Mercado, Medicare, Medicair, CHIP, TRICARE y otros.
14 años, 15 a 17 años. Desplazamiento cervical. Cernimiento para menores de edad sexualmente activos. Hipotiroidismo congénito. Cernimiento para recién ...
1 ene. 2017 - Si usted utiliza un médico dentro de la red u otro proveedor de cuidado de salud, este plan pagará algunos o todos los costos de los servicios ...
1 ene. 2017 - El límite de desembolso es lo más que usted pagaría por los costos de los ... paga por estos gastos, los mismos no cuentan para el límite de.
