TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES Nombre del Plan Letra de identificación

FIRST MEDICAL DIRECTO Pago Directo Plata 2017

ID del Plan

13590PR0010006

Deducible Anual (Beneficios Médicos )

A B

Individual

$0

Familiar

$0

Deducible Anual (Beneficios Medicamentos Recetados)

A B

Individual

$250

Familiar

$500

Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos y Medicamentos

-

Individual

$6,350

Familiar

$12,700

Beneficios Esenciales de Salud Servicios de Emergencia

C C1 D L E F G F

Accidente / Enfermedad Accidente/Enfermedad en Facilidades de la Red Metro Pavía Health System Hospitalización

$100

Hospitalización

$500

Hospitalización Parcial

$250

Servicios Ambulatorios Médico Personal (Generalista, Internista, Médico de Familia, Pediatra y Ginecólogo/ Obstetra) Especialista

$20

Sub Especialista

$30

Podiatra

$50

$25

F1

Nutricionista

F F F F F F2 H

Naturópatas

$25 Cubierto a través de reembolso hasta $20 $25

Quiropráctico

$25

Psiquiatra

$25

Psicólogo

$25

Audiólogo

$25

Optómetra

$20

Facilidad Ambulatoria Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica Procedimientos Endoscópicos

50%

Laboratorios

50%

I J

50% 50%

Nombre del Plan Letra de identificación

D S S S

ID del Plan

FIRST MEDICAL DIRECTO Pago Directo Plata 2017 13590PR0010006

Cuidado de Salud en el Hogar $0 Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing $500 Facility ) Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Médico Duradero Terapia Física

$20

Terapia Respiratoria en Oficina

$20

Cuidado de Salud en el Hogar

$0

Equipo Médico Duradero

40%

Manipulaciones de Quiropráctico

$20

Salud Mental

D L F F F L R M N O P Q Q1

Hospitalización regular

$500

Hospitalización Parcial

$250

Terapia de Grupo

$20

Visitas Colaterales

$20

Evaluación Psicológica

$20

Terapia Electroconvulsiva

$0

Tratamiento Residencial

$250

Diagnóstico y Tratamiento para los Desórdenes dentro del Continuo del Autismo Condición de Autismo

$0

Exámenes neurológicos

$0

Inmunología

$0

Pruebas genéticas

$0

Pruebas de laboratorio para autismo

$0

Servicios de Gastroenterología

$0

Servicios de Nutrición

$0

Terapia ocupacional y del habla

$0

Visitas al psiquiatra, psicólogo o trabajador social

$0

Farmacia Medicamentos requeridos por ley federal (incluye anticonceptivos) Nivel 1 (Genérico)

$0 10% mínimo $10

Nivel 2 (Medicamentos Preferidos)

60% mínimo $20

Nivel 3 (Medicamentos No Preferidos)

60% mínimo $25

Nivel 4 (Productos Especializados)

60% mínimo $50

Beneficio inicial

$800

Luego del beneficio inicial aplica

90%

Nombre del Plan Letra de identificación

ID del Plan

FIRST MEDICAL DIRECTO Pago Directo Plata 2017 13590PR0010006

Servicios de Laboratorios y Rayos X

J J K

Laboratorio

50%

Rayos X

50%

Pruebas Diagnósticas Especializadas

50%

Terapias de Cáncer

-

Quimioterapia, Cobalto y Radioterapia (Hospitalización)

$0

-

Quimioterapia, Cobalto y Radioterapia (Ambulatorio)

20%

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

-

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer tales como: mamografías, mamografías digitales, mamografías de resonancia magnética, sonomamografías, exámenes pélvicos y citología vaginal, detección, diagnóstico para cáncer cervical).

$0

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis) Servicios de Maternidad

20%

-

Servicios prenatales y postnatales

$0

Perfil biofísico

40%

Esterilización post parto

$0

Esterilización ambulatoria

$0

D

Sala de partos y recuperación para pacientes recién nacidos

$500

-

Vacuna Rhogan

20%

-

Servicios de Visión Pediátrica Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual) Low Vision

$0

-

-

$0

$0

Otros Servicios Cubiertos

C -

Examen de Refracción (adultos y niños) Pruebas diagnósticas en oftalmologías para adultos

$0

50% Cubierto a través de Servicios de Ambulacias reembolso hasta $80 Ambulancia Aérea en Puerto Rico 20% Servicios de emergencias prestados en los Estados Unidos Basado en las tarifas de First de América o de emergencia médica o casos donde se Medical Health Plan, Inc. para requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles un servicio similar en Puerto en Puerto Rico. Rico. Criocirugía del cuello uterino $0

Nombre del Plan Letra de identificación

ID del Plan

FIRST MEDICAL DIRECTO Pago Directo Plata 2017 13590PR0010006

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

D

Procedimiento de Cirugía Bariátrica por hospitalización

FMHP-PD-CCD-PLATA-2017

$500