Tabla de Deducibles, Copagos y Coaseguros TS Directo AXIS 2015 Triple-S Salud PLATA TS Directo Axis 01/2015 Deducible Anual para Beneficios Médicos -Individual -Familiar Deducible Anual para Medicamentos Recetados Genéricos y Marca, Preferidos y No Preferidos y Productos Especializados -Individual -Familiar Cantidad Máxima de Desembolso (MOOP) para Beneficios Médicos y Medicamentos Recetados -Individual -Familiar Beneficios Esenciales de Salud Servicios de Emergencia -Accidente -Enfermedad Hospitalización -Parcial incluyendo Salud Mental -Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

-Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental)

-Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility) -Asistencia Quirúrgica Servicios Ambulatorios -Generalista -Especialista -Sub-Especialista -Siquiatría -Sicólogo -Podiatría -Quiropráctico -Audiólogo -Optómetra -Facilidad Ambulatoria -Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica -Procedimientos Endoscópicos Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Médico Duradero -Terapia Física -Terapia Respiratoria (en oficina del médico) -Cuidado de Salud en el Hogar -Equipo Médico Duradero

- Ventilador mecánico y servicios de enfermeras(os) diestros con conocimientos en terapia respiratoria o especialistas en terapia respiratoria con conocimiento de enfermería, los suplidos que conllevan el manejo de los equipos tecnológicos, terapia física y ocupacional

-Manipulaciones de Quiropráctico Salud Mental -Terapia de Grupo -Visitas Colaterales Farmacia -Medicamentos Genéricos -Medicamentos Preferidos -Medicamentos No Preferidos

N/A N/A

$125 N/A

$6,350 (combinado) $12,700 (combinado)

$150; $50 Teleconsulta $150; $50 Teleconsulta $75 Nivel 1: $200 Nivel 2: $300 Nivel 3: $500 Nivel 1: $200 Nivel 2: $300 Nivel 3: $500 50% No cubierto $0 $12 $15 $12 $12 $12 $10 $12 $12 40% 50% 50%

$10 $10 50% 50% hasta un máximo de $3,000, luego aplica 70% $0.00

$10 $10 $12 $10 $30 o 25%, lo que sea mayor $45 o 30%, lo que sea mayor

-Productos Especializados Preferidos -Productos Especializados No Preferidos -Medicamentos Fuera del Recetario (OTC) Programa de Medicamentos Por Correo -Medicamentos Genéricos -Medicamentos Preferidos -Medicamentos No Preferidos Servicios de Laboratorios y Rayos X -Laboratorio -Rayos X -PET Scan o PET CT (1 por año) Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas -Servicios Preventivos cubiertos por ley local o federal, incluyendo visita anual preventiva -Densitometría ósea, mamografías, mamografías digitales o sonomamografías según requerido por ley federal -Cernimiento de autismo para niños -Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas -Inmunización (Vacuna) para el virus sincitial respiratorio (Synagis; palivizumab) Servicios de Visión Pediátrica Visión Pediátrica - lentes de correción visual o marcos (frames) para lentes de corrección visual, incluyendo espejuelos de gran potencia o lupas para asegurados con pérdida significativa de la visión Otros Servicios Cubiertos Examen de Refracción (adultos y niños) Ambulancia Aérea en Puerto Rico Servicios de emergencia en EE.UU. Servicios en los EE.UU. en casos donde se requiera equipo, tratmiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida Procedimiento de Cirugía Bariátrica Programas Incluidos como Parte de sus Beneficios Nutricionista Cubierta Dental -Diagnóstico y Preventivo -Mantenedores de Espacio

35% 45% $0 $20 $60 o 19%, lo que sea mayor $90 o 23%, lo que sea mayor 40% 35% 50%

$0 $0 $0 30%

$0; un (1) par por año póliza, dentro de la colección contratada $0 $0 30% 30%

$0 $0 $0 $0