ANESTESIA EN EL PACIENTE SEPTICO JUAN CARLOS JIMENEZ SANCHEZ RESIDENTE DE I AÑO ANESTESIA Y REANIMACION UIS

viernes 16 de marzo de 12

OBJETIVOS •

Definiciones y conceptos

•

Signos y Síntomas

•

Manejo Anestésico •

Preoperatorio

•

Intraoperatorio

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•

Previo a la Inducción

•

Inducción Anestésica

•

Mantenimiento

SEPSIS

• Termino

general que abarca condiciones en las cuales hay microorganismo patógenos en el cuerpo

• Puede

resultar en Condiciones amenazantes para la vida precipitado por patógenos toxinas y respuesta inflamatoria

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DEFINICIONES •

INFECCION: patógenos detectados en sangre o tejidos

•

SEPSIS: Infección + SIRS

•

SEPSIS SEVERA: Sepsis + Difusión de Organo

•

SHOCK SEPTICO: Sepsis severa + TAS 2 Criterios •

LEUCOCITOS: 11.000 >10% inmaduros

•

FC: >90

•

T: >38 20 ó PaCO2: 65mmHg

•

SVO2 mixta y central: >70

•

PVC 8-12cmH2O

•

Reanimación con LEV, Vasopresores, Inotropicos

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EFECTOS HEMODINAMICOS

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•

EFECTOS HEMODINAMICOS •

Estado hiperdinamico

•

Q

•

RVS

•

PRECARGA

•

3º ESPACIO

•

CONTRACTILIDAD

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RESPIRATORIO •

DETERIORO EN LA OXIGENACION

•

Pa/Fi disminuida

•

SX Distress respiratorio Agudo •

VM VT bajos

•

P. AW 0,5cc/kg/hora

•

Hemodialisis

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GI •

Disfunción Hepática

•

Aumento de Brr •

TTo soporte

•

PFC

•

Vitamina K

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FALLA HEPATICA •

AUMENTA MORTALIDAD

•

ISQUEMIA E HIPOPERFUSION

•

VASOPRESORES X HIPOTA PROLONGADOS

•

PROTEOLISIS, GLICOGENOLISIS, GLUCONEOGENESIS, RESISTENCIA A LA INSULINA, HIPERGLICEMIA

•

AUMENTO DE BILIRRUBINAS

•

DISMINUCION DE ALBUMINA Y P. ONCOTICA

•

ALTERACION DEL METABOLISMO DEL AMONIO

•

MAYOR SUSCEPTIBILIDAD A LA HIPOTENSION

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FALLA HEPATICA •

COAGULOPATIA: •

DISFUNCIÓN PLAQUETARIA

•

TROMBOCITOPENIA

•

DISMINUCION DE: •

FACTORES DE COAGULACION

•

NIVELES DE FIBRINOGENO

•

NIVELES DE VITAMINA K

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HIPERGLICEMIA •

PROCOAGULANTE

•

INDUCE APOPTOSIS

•

DEGRANULACION DE (N)

•

AUMENTA EL RIESGO DE INFECCION

•

DIFICULTA CICATRIZACION

•

AUMENTA EL RIESGO DE MUERTE

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ENDOCRINO •

HIPERGLICEMIA

•

INSUFICIENCIA ADRENAL •

Infusión Insulina 80-150g/dl

•

Función Adrenal al azar y estimulado

•

Hidrocortisona 50-100mg IV

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PRONOSTICO •

depende de la virulencia

•

tto apropiado y oportuno

•

respuesta inflamatoria

•

Estado inmunologico

•

disfunción de órgano

•

escore de Apache2

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NEUMONIA

•

NAC: una de las primeras causas de Muerte en USA

•

Neumococo: Típica

•

Atípica: Influenza, Mycoplasma, Clamidia, Legionela, Adenovirus

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NEUMONIA SEVERITY INDEX •

T: Tº 40

•

R: FR >30

•

A: ALTERATED MENTAL STATUS

•

S: TAS 125

•

H: HIPOXIA PO2 90%

•

E: EFUSION PLEURAL

•

A: HCT 64mg/dl / 23 m/l

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INTRAOPERATORIO

• RETO: Reserva • Vulnerables

fisiológica limitada

a Hipotensión y Hipoxia en la inducción

• Monitoria

Invasiva

• Esteroides

Hipotensión refractaria

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CLASIFICACION

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• RCP

perioperatoria: optimizar perfusión a órganos mayores: Basado en: JUICIOSO USO DE: • FLUIDOS • VASOPRESORES • INOTROPICOS

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•

MANEJO ANESTESICO: •

optimizar volumen IV

•

Evitar injuria pulmonar por VM

•

Monitoreo Juicioso de: •

GA

•

Lactato serico

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EPIDEMIOLOGIA • USA

incidencia 66-132 / 100.000 habitantes

• Sepsis • 25%

Severa 1-2% de todas las hospitalizaciones

de la ocupación de camas de la UCI

• Segunda

causa de muerte en UCI no coronario

• Mortalidad

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30-50%

EPIDEMIOLOGIA

• GRAM

POSITIVOS: 30-50%

• GRAM

NEGATIVOS: 25-30%

• POLIMICROBIANA:

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25%

EPIDEMIOLOGIA • COMPLICACIONES • SDRA:

18%

• CID:

38%

• IRA:

50%

• C/

ORGANO QUE FALLE

• 15-20% viernes 16 de marzo de 12

MORTALIDAD

FISIOPATOLOGIA

Endotoxinas

R/ sistemica

liberación de Mediadores, Complemento, Kininas, F-C

ACTIVANDO N Complemento Endotelio

Secundarios IL-6-8 Fact. Activador de (P) Pg Lct

FNT alfa IL-1

Aumenta síntesis de reactantes de fase aguda viernes 16 de marzo de 12

Activa coagulación y Quimiotactica N kininas Mantiene inflamación IL-8 en el tejido

CAUSAS DE SEPSIS

• Causas

infecciosas y no infecciosas

• Bacterias

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las mas comunes

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MANEJO ANESTESICO

• Optimizacion

hemodinamica temprana antes del desarrollo de Falla de órgano, Disminuye la Mortalidad 23%

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MANEJO ANESTESICO

• FC

+ GU + SENSORIO

• ESTOMAGO • GA

LLENO

PREQX

• Vasopresor

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listo

MANEJO ANESTESICO

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VALORACION PREOPERATORIA

• Examinados • Buscar

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sistemáticamente

fuente de infección

• Enfocado

en:

• Severidad

del SIRS

• Hidratación • Presencia • Adecuada

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IV

de SHOCK y DOM resucitación hemodinamica

TTO ANTIBIOTICO • Imperativo

el inicio de AB tan temprano como sea posible después del DX.

• No

hay Evidencia que sea benéfico dilatar el inicio de AB de primera linea hasta la Cx ó la toma de cultivos

• AB

iv a dosis adecuado para alcanzar concentraciones terapéuticas

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TTO ANTIBIOTICO • La

Elección del AB:

• Examen

físico e HC

• Patologías

frecuentes

• Penetración • Sitio

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optima

de la Infección

REANIMACION HEMODINAMICA • Objetivo: restablecer

rápidamente la adecuada entrega de oxigeno a tejidos periféricos

• Paciente • Golden

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inestable hemodinamicamente: LA CVC UCI

Hours

REANIMACION HEMODINAMICA

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REANIMACION HEMODINAMICA

• no

hay evidencia que soporte un tipo de fluido respecto a Estancia en UCI y duración de VM y TRR

• Coloides

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mas altas tasas de IRA

REANIMACION HEMODINAMICA • VASOPRESOR: • NE

puede ser considerado incluso antes que la carga haya sido alcanzada

• Dosis

bajas de Vasopresina pueden ser adicionadas para reducir requerimientos de altas dosis de NE sola

• Evidencia

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de bajo gasto: INOTROPICOS

REANIMACION HEMODINAMICA

•

DOBUTAMINA: •

inotropico de 1º linea segun Surviving sepsis campain

•

No hay diferencia entre epinefrina vs dobutamina en seguridad y mortalidad al día 28º

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REANIMACION HEMODINAMICA •

LEVOSIMENDAN •

Puede ser útil adicionalmente a la terapia inotropica en casos de difusión refractaria en sepsis

•

Efecto inotropico: aumenta la de la sensibilidad de la troponina C al calcio

•

Efecto vasodilatador pulmonar y sistemico atribuible a la apertura de canales de K ATP dependientes

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IMAGENES DX •

•

IMPORTANCIA: •

Confirmar sitio

•

Excluir patología alterna

•

Guiar control qx y radiológico

TAC •

•

la mas usada para infecciones de tejidos blandos y profundos (cavidades)

US

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CONTROL DEL ORIGEN •

Debridamiento, Drenaje y Corrección de la anomalía anatómica que lo genero

•

Intervención qx puede llevar a mas complicaciones

•

Cx inmediata es Salvadora en:

•

•

Infecciones de la AW superior

•

Fascitis necrotizante

Cx urgente: •

Absceso intra-abdominal

•

Infección asociada a prótesis

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INTRAOPERATORIO

• METAS

PRINCIPALES:

• SEGURIDAD • CUIDADO

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OPTIMO

ANTES DE LA INDUCCIÓN

• Proveer • Estar

UCI POP

atento a la toma de muestras e inicio de AB

• Niveles

terapéuticos de AB

• Monitoreo

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invasivo

INDUCCION INICIACION DE VM •

Inestabilidad CV inherente a: •

Sepsis

•

Anestesia

•

Volumen IV disminuido

•

Sangrado

•

Estrés Qx.

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INDUCCION

• Pre-oxigenación • Idealmente • Hipnóticos

3 minutos O2 100%

IOT SR

e Inhalados: Causan Vasodilatación y deterioro de la Contractilidad

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INDUCCION

• Ketamina, Etomidato

y Propofol (titulado)

• Rocuronio • Idealmente • RNM

medicación titulada basado en respuesta clínica

ideal: Liberación de Histamina

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INDUCCION •

Midazolam-Opiodes: Estables y disminuye la dosis del inductor

•

Falla Hepática y Renal: Opioides Aumenta el Efecto y TB 1/2

•

RNM: liberación de Histamina

•

Volumen de LEV + Aumento de Dosis de Vasopresores •

Contrarrestan efecto hipotensor de: •

Anestésicos

•

Presión positiva de la Ventilación Mecánica

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INDUCCION •

FARMACODINAMICA/FARMACOCINETICA ALTERADAS

•

MAS SENSIBLES A TOXICIDAD CV Y EFECTOS SEDATIVOS

•

VOLUMEN DE DISTRIBUCION AUMENTADO:

•

ALBUMINA

•

COLAPSO CV IRREVERSIBLE: VASOPLEJICOS

•

ETOMIDATO

•

KETAMINA

•

EFECTOS VD PROPOFOL TPS PUEDEN SER MITIGADOS

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AUMENTO DEL LEC

VENTILACIÓN • FIO2: necesaria

para mantener PaO2 >12kPa = 90mmHg

• Estrategia Ventilatoria: Bajo VT • Minimizar: • Impacto

sobre tejido pulmonar

• Retorno Venoso •Q viernes 16 de marzo de 12

VENTILACIÓN • VT

alto: aumenta fuerzas de cizallamiento exacerba injuria

• Hipercapnia

permisiva:

• Ventilación Alveolar • PaCO2: >8-9kPa • Periodos

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minuto baja

= 60-67mmHg

cortos 70 %

MANTENIMIENTO • OXIGENACION: puede

estar deteriorada por Edema Pulmonar No Cardiogenico

• HIPOXEMIA • Aumentar • FiO2

PEEP y FiO2

se aumenta hasta SatO2 >90%

• Aumentos

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INTRAOPERATORIA:

de manera cuidadosa

MANTENIMIENTO

• Evitar

HIPERCAPNIA en:

• Aumento

PIC

• Ac. Metabólica • Estados

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Compensada

finales de la Gestación

MANTENIMIENTO

• Estrategias • Presión

protectoras pulmonares son aconsejables

pleural: puede aumentar abruptamente:

• Trendelemburg • Aumento

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de PIA: Neumoperitoneo

MANTENIMIENTO

• Intercambio: puede • Presión

deteriorarse si:

Peural >>> Presión Plateau

• Presión Transpulmonar Alto

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se asocia a Injuria Pulmonar

MANTENIMIENTO • Injuria

Pulmonar Temprana: La estrategia Ventilatoria debe tener como objetivo lograr Balance entre presiones Transpulmonares: • REDUCIDAS: • EXCESIVAS:

25-30cmH2O (asociado a Aumento de Riesgo de Barotrauma)

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MANTENIMIENTO • RECLUTAR: • Precaución

30-40mmHg por cortos periodos

en Enfisema y EPOC

• Intraoperatorio: • GA

+ CH + P + COAGULACION + IONOGRAMA + LACTATO + GLICEMIA

• HIPOTERMIA

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ANESTESIA REGIONAL Y BLOQUEO DE NERVIOS •N

bloqueados Disminuyen respuesta simpática

• Infección • Mayor • No

y Acidosis

predisposición de secuelas por punción del neuroeje

esta justificado el uso de catéteres epidurales

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POSTOPERATORIO

• RMN

adecuada al final de la CX

• Dosis

de antibióticos suplementarios

• Severamente

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enfermos: sedo-analgesia + VM

POSTOPERATORIO •

Traslado a UCI: •

Seguro y Adecuado Traslado

•

HANG-OVER REPORT: •

Presentación clínica

•

Medidas de Resucitación

•

AB usados

•

Detalles de la CX

•

Hemoderivados Usados

•

Problemas esperados en el POP

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POSTOPERATORIO

• APACHE2

previo a la RCP

• Ajustar Vasopresores: • Volumen • Nuevos

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IV Presente

parámetros ventilatorios

POSTOPERATORIO • ESTRATEGIA VENTILATORIA: • PREVENIR • Bajas

VOLU-BARO TRAUMA

presiones

• FiO2 Alta • VT

bajo

• Hipercapnia

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Permisiva

POSTOPERATORIO • ESTRATEGIA VENTILATORIA: • VT

BAJOS BASADOS EN IBW

• PRESION

PLATEAU: < ó = 30 cmH2O

• PRESIONES • PEEP???

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PICO: < 40 cmH2O

POSTOPERATORIO

• Presión Transpulmonar:

(platau-pleural)

• 25-30cmH2O • Minimizar

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daño ventilatorio

POSTOPERATORIO

• PEEP ALTO: 10-15cmH2O • FiO2:

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SatO2: 93-95%

POSTOPERATORIO • A/B: • Manejo

Igual

• Horarios

estrictos: Ajustes a la Luz de resultados

• Reportes

Microbiologicos

• 7-10

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Dias

POSTOPERATORIO

• GRE: • MANEJO • Menor

mortalidad 22% Vs. 28%

• Excepto

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RESTRICTIVO HB: