JUAN C ARLOS J IMENEZ S ANCHEZ RESIDENTE DE A NESTESIOLOGIA Y REANIMACION UIS
ANESTESIA SUBARACNOIDEA
OBJETIVOS • Historia • Contraindicaciones • Anatomía funcional • Farmacología • Farmacodinamia de la Anestesia Subaracnoidea • Uso en Obstetricia • Nivel del Bloqueo • Elección del Anestésico local • Equipo • Posiciones • Técnica: PL, Catéter para administración continua • Complicaciones • Cx Ambulatoria
DEFINICION Es la colocación de un anestésico local en el espacio subaracnoideo por medio de una aguja ,a través de un espacio ínter espinoso en la columna vertebral (entre L2 y S1)
VENTAJAS Ø Costo Ø Satisfacción del paciente Ø Menores complicaciones respiratorias Ø Control sobre la Vía aérea Ø Control metabólico en pacientes diabéticos Ø Relajación muscular Ø Menor sangrado Ø Mejora el flujo esplácnico Ø Tono visceral Ø Menor incidencia de TVP-‐TEP
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Historia • 1884 Carl Koller. Cocaina Topica • William Halsted y Richard Hall: Cocaina en Tejidos y Nervios en humanos. • James Leonard Corning: 1885 Cocaina Espinal • 1891: Essex Wynter: describe la puncion Dural • 1891: Heinrich Quincke • 1898: August Karl Gustav Bier: Cx aleman: Cocaina intratecal • Otto Hildebrandt
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Historia • 1899: Dudley Tait y Guido Caglieri: Primera Anestesia SA en USA • Rudolph Matas: Morfina • Theodore Tuffier: Cx Frances. 1900
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Historia • Arthur Barker 1907. • Gaston Labat: TA y Posicion de Trendelenburg • Adriani y Roman Vega: Silla de montar 1946 • Dripps y Vandam: 1954: seguridad de la Anestesia Espinal
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Historia • Corning • Quincke • Bier • Hebert Greene
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CONTRAINDICACIONES
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CONTRAINDICACIONES Relativas: • Infecciones en sitio anatómico diferente a la punción. • Cardiopatía: T6
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No son Contraindicaciones Absolutas: • Estenosis Aortica • Cifoscoliosis • Instrumentación de columna lumbar.
ANATOMIA FUNCIONAL Membranas que Protegen la Medula Espinal: Duramadre, Aracnoides y Piamadre
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ANATOMIA FUNCIONAL
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ANATOMIA FUNCIONAL Longitud de la Medula Espinal: • Primer trimestre • Al nacimiento: L3 • Adulto: L1 • 30% T12 • 10% L3
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ANATOMIA DE SUPERFICIE Linea de Tuffier: Espacio Intervertebral L4-‐L5
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FARMACOLOGIA
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FARMACOCINETICA Incluye Captación y Eliminación CAPTACION:
4 FACTORES:
• [] • Área de Superficie del tejido nervioso • Contenido lipídico den Tejido Nervioso • Flujo sanguíneo
MEDULA: • Difusión del LCR a la Piamadre • Extensión hacia los espacios de Virchow-‐Robin
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FARMACOCINETICA CONTENIDO DE LIPIDO • Tejidos muy Mielinizados > [] • Raíz Nerviosa Desprovista de Mielina > mayor riesgo de lesión
FLUJO SANGUINEO • Determina el ritmo de eliminación de AL • Explica la mayor [] en la parte posterior de la medula • Tetracaína Aumenta el flujo sanguíneo espinal • Lidocaína y la Bupivacaína lo disminuye.
ELIMINACION • Absorción Vascular epidural y Subaracnoidea.
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DISTRIBUCION
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DISTRIBUCION
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LCR 0,35 ml/minuto 150 ml • ½ Cráneo • ½ Conducto Raquídeo
Volumen Varia Reducido en: • Obesos • Embarazadas • Aumento de la PIA
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ANESTESICOS LOCALES COCAINA Para mejorar la analgesia y reducir el Bloqueo motor: adicionado:
VC
Opioides
Agonistas alfa 2
(I) Acetilcolinestearasa
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ADITIVOS PARA ANESTESICOS VASOCOSTRICTORES En anestesia SA no se recomiendan: Vasoconstricción de la Arteria espinal Anterior: Sx Cola de Caballo
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ADITIVOS PARA ANESTESICOS OPIOIDES 3 tipos de receptores opioides en el asta dorsal de la medula espinal Ubicados en las Neuronas de la Medula espinal y las terminales de aferentes q se originan en el ganglio de la raíz dorsal Fentanilo Sufentanilo Meperidina Morfina
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ADITIVOS PARA ANESTESICOS AGONISTAS ALFA 2 Alivian El dolor y prolongan el bloqueo Clonidina Aumenta la analgesia POP en cesáreas, Cx ortopédicas en MI Mecanismo de Acción: • Induce Hiperpolarizacion en al Asta Ventral de la Medula espinal y facilita la acción del AL
ADITIVOS PARA ANESTESICOS Inhibidores de Colinestearasa Producen analgesia: Aumentan la ACH y generación de Oxido Nítrico Efectos secundarios: • Nauseas • Emesis • Bradicardia • Ansiedad • Agitación • Inquietud • Debilidad en MIS
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FARCODINAMICA
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FARCODINAMICA Flujo Sanguíneo Hepático: No es autorregulado DISMINUCIONES EN LA TAM : DISMINUYEN FLUJO SANGUINEO HEPATICO Paciente con Hepatopatía: Control agresivo de la TA durante la Anestesia SA
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FARCODINAMICA FLUJO SANGUINEO RENAL: Autorregulado Riñones se mantienen perfundidos con medias >50mmHg
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EFECTOS CV DE LA ANESTESIA SA Simpatectomía Altura determina el bloqueo simpático y magnitud de los cambios en los parámetros cv 33% de la PBN no obstétrica: HipoTA RVS disminuye de un 15 a 18% Precarga
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HIPOTA Y BRADICARDIA FACTORES DE RIEGO • HipoTA • Hipovolemia • HiperTA • Bloqueo Sensitivo alto • >40 Años • General + SA • Consumo prolongado de Alcohol • Antecedentes de HTA • IMC alto • Cx de Urgencia
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PRECARGA La posición del paciente es un factor importante. Trendelemburg inversa: disminuye precarga
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BRADICARDIA Factores de riesgo: • Jóvenes 1-‐50 años • Sanos • Tto BB
Incidencia: PBN no embarazada 13% Causa: • T1-‐4 • Disminución de la circulación venosa: disminuye presiones de llenado VD
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TTO HIPOTA Limite para el TTO disminución de la Ta mas de 33% No hay un método confiable para prevenir la HipoTA TTO: restablecer la precarga • Monitoria cuidadosa + Oxigeno suplementario • LEV: Bolo Cristaloides 500-‐1000 ml • Vasopresores
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REFLEJO DE BEZOLD-‐JARISCH Triada: Bradicardia HipoTA Colapso CV No se ha definido relación en ningún estudio. Es un reflejo baro receptor, no es un reflejo vagal
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EFECTOS RESPIRATORIOS Fisiología pulmonar normal Principal efecto respiratorio: Bloqueo espinal alto: afecta la exhalación activa EPOC Sujeto sano: Disnea.
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EFECTOS GI Inervación simpática dada por T6-‐L2 Predomina inervación Parasimpática: Efectos: • Aumento de secreciones • Relajación de esfínteres • Aumento del Peristaltismo • Nauseas y Emesis
Factores de rIesgo: • >T5 • HipoTA • Opioides
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USO EN OBSTETRICIA 1901 Kreis primer Anestesia SA para un parto vaginal Idealmente Aguja punta de Lápiz Se ha usado: Procaina, Tetracaina, Lidocaína, Bupivacaina, Ropivacaina, Lovobupivacaina. T4 Desplazamiento del útero a la Izquierda Sensación de disnea
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FACTORES QUE AFECTAN EL NIVEL
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FACTORES QUE AFECTAN EL NIVEL
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SITIO DE IN YECCION Bloqueo sensitivo reduce 2 dermatomas x espacio intervertebral L2-‐3, L3-‐$ y L4-‐5
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EDAD No es un factor predictivo fiable en la clínica Baricidad muy alta importancia para determinar el nivel del bloqueo en ancianos.
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POSICION Muy importante Junto con la baricidad determina la altura del boqueo
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VELOCIDAD DE LA INYECCION Datos en la literatura medica son contradictorios La velocidad de infusión debe ser lenta y uniforme
ELECCION DEL ANESTESICO Depende de: Duración del procedimiento Menor duración Clorprocaina. Seguido de Procaina y Lidocaína
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EQUIPO
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AGUJAS
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POSICION Posición adecuada: Bloqueo rápido y exitoso Comodidad Altura de la mesa Venoclisis funcional Monitoreo Oxigeno suplementario Ayudante capacitado
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Decúbito lateral
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Decúbito lateral
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Posición sentado
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Posición sentado
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Posición Prona
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TECNICA DE PUNCION LUMBAR Posición Monitoria Equipo de reanimación y anestesia general disponible Equipo e insumos para la anestesia raquídea listos Jabón quirúrgico Guantes estériles Compresas y campos estériles Espinocath Jeringas para envasar medicación Medicamentos anestésicos
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Acceso por Línea Media
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Acceso por Línea Media
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Acceso Paramediano
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Acceso Paramediano
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Acceso de Taylor Para mediana dirigida a L5-‐S1 Reparo: espina iliaca post superior. 1 cm lateral e inferior Dirección cefálica 50°
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Técnicas con cateter
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COMPLICACIONES
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LESION NEUROLOGICA TNS: • Dolor lumbar • Disestesias • Irradiación a glúteos, muslos y mis
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LESION NEUROLOGICA Francia: Auroy y Colaboradores: reportaron 12 casos de complicaciones neurológicas 35439 raquídeas 3 casos: cauda equina 9 Casos de neuropatía periférica Índice de complicaciones 0.03%
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Sx Cola de Caballo FR • catéter espinal • Lidocaína hiperbárica
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ARACNOIDITIS Puede presentarse después de la inyección de anestésicos locales y esteroides Causas: • Infección • Melografías • Sangre • Sustancias neuroirritantes • Intervenciones qx • Traumas • Punción dural traumática • Detergentes y antisépticos
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Otras complicaciones Hematoma espinal Meningitis Cefalea postpuncion Anestesia espinal alta Colapso cardiovascular
