ANESTESIA PARA CIRUGIA BARIATRICA JUAN CARLOS JIMENEZ SANCHEZ RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER
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ANESTESIA PARA CX. BARIATRICA
OBJETIVOS Epidemiología, Definiciones, Clasificaciones. Patologías Asociadas Manejo Anestésico Vía Aérea: Cuidados, Posición, Control AW. Fármacos Anestésicos Inducción Anestésica Manejo intraoperatorio Consideraciones en el Post-operatorio 2
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Generalidades
200’000.000 de Obesos en EEUU Nivel global: Obesos>Desnutridos Principal causa de muerte evitable
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Sx. Metabolico 50’000.000 de pacientes en EEUU Consiste: Obesidad abdominal HDL disminuida Insulina elevada Tolerancia a la Glucosa Hipertensión Arterial 4
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GENERALIDADES Principal FR para AOS: Obesidad Presentan aumento del tejido a nivel oral y faringeo Valoración preqx: Aspectos CV+Respiratorios; Control AW; Problemas Inherentes (DM, HTA, Apnea del Sueño, Otras patologías Asociadas)
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Indicaciones de Cx Bariatrica IMC > 40 kg/m2
IMC >30 kg/m2 + Patologías coomorbidas HTA DM HIpercolesterolemia
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GENERALIDADES Anestésicos: adecuados en función de Liposolubilidad y efectos depresores respiratorios Preparación y Postura Ventilación con Soporte de Presión TVP y problemas con las lineas de grapado: complicaciones mas graves en estos pacientes. > riesgo de Enf. CV.
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GENERALIDADES Ventilación Intraoperatoria: RNM completa Presión tele espiratoria Positiva moderara VT según peso ideal Reclutamiento
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OBESIDAD COMO ENFERMEDAD 65% de la PBN EEUU obesa 300.000 muertes x año >100.000.000 millones año
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OBESIDAD COMO ENFERMEDAD
Disfunción fisiológica del organismo de causas ambientales, genéticas y endocrinas Ingesta>Gasto influenciado por condiciones genéticos, conductuales, culturales, socioeconómicos
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OBESIDAD COMO ENFERMEDAD Factores Metabólicos:
Hormonales, Peptidicos, Nutrientes, Proteínas Desacoplantes, Sustancias Reguladoras neurales Influencia sobre la regulación energética
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INDICE DE MASA CORPORAL kg/m2 Inferior al Normal: 50
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Patologías asociadas a la Obesidad
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Atención especial
SX. METABOLICO AOS
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SX. METABOLICO COMUNMENTE SE ASOCIA: Obesidad Abdominal Disminucion del HDL Hiperinsulinemia Intolerancia a CHO HTA
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SX. METABOLICO CRITERIOS DIAGNOSTICOS: Al menos 3 criterios 1. Obesidad Abdominal Circunferencia Abdominal: >102/88 2. TAG > 150 3. HDL ó = 130/85 Glicemia en Ayunas >110 16
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SX. METABOLICO
Aumento de peso con obesidad visceral: mayor predictor de SX.MET Perimetro Abdominal: Masa Adiposa Subcutanea: Tejido Adiposo Visceral Abdominal
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SX. METABOLICO EEUU > 50´000.000 Prevalencia ajustada por edad 24% >83% criterio de obesidad abdominal + Incidencia aumenta con la edad >40% a los 60 Años + en Hombres Mas susceptibilidad: hispanos Asia del Sur 19
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SX. METABOLICO Puede ser el resultado de: Corticoides Antidepresivos Antipsicoticos Inhibidores de la proteasa
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SX. METABOLICO Aumenta el riesgo de DM (Equivalente a Enf. Aterosclerotica) Asociado a otras condiciones: SOP Enfermedad grasa del hígado Colelitiasis Trastornos del sueño Disfunción sexual
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SX. METABOLICO: PROCESO INFLAMATORIO Tejido Adiposo: 2 funciones
almacenamiento y liberación de Ac. Grasos: Implicados en la regulación autocrina y endocrina del metabolismo energético fuente importante de citokinas pro-inflamatorias
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PROCESO INFLAMATORIO Efectos metabólicos ejercidos por la liberación de ácidos grasos libres: la cual esta aumentada por: Catecolaminas Liberación de glucocorticoides Aumento de receptores Beta Disminución del almacenamiento mediado por la insulina
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PROCESO INFLAMATORIO fuente importante de Citokinas Pro-inflamatorias: FNT alfa IL-6 Adiponectina (Efectos antiinflamatorios)
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PROCESO INFLAMATORIO Citokinas: Contribuye como causa de Resistencia a la Insulina: Obstruyendo la señalización de la insulina Contribuyendo ala Down Regulation de Receptor gamma Proliferador activado (Fundamentalmente importante en la regulación de la diferenciación del adipocito)
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PROCESO INFLAMATORIO
Estress Oxidativo muy alto aumentado por: excesiva ingesta de micronutrientes aumento de la tasa metabólica
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PROCESO INFLAMATORIO CITOKINAS: IL-6 FNTa ADIPOKINAS: LEPTINA ADIPONECTINA RESISTINA DERIVADA DEL ADIPOCITO
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PROCESO INFLAMATORIO
Suero y tejido adiposo de Obesos: niveles altos de IL-6 FNTa IL-6 Aumentada en DM-II o intolerancia a la glucosa
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PROCESO INFLAMATORIO LEPTINA: Control del apetito Funciones inmunologicas: Protege LT de los Adipocitos Regula activación y proliferación de los LT Niveles BAJOS: Aumentan el Apetito Enlentece el Metabolismo Aumenta Suceptibilidad a la toxicidad del estimulo proinflamatorio de Endotoxinas y FNTa Niveles ALTOS: Proinflamatorio: Rol en Enfermedad Coronaria y DM 29
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PROCESO INFLAMATORIO ADIPONECTINA: Niveles sericos se correlacionan con la sensibilidad a la insulina No se aumenta con la obesidad Significativamente disminuida en DM-II Disminuida la Producción y la Actividad del FNTa Disminuida o Inhibe la producción de IL-6
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PROCESO INFLAMATORIO RESISTINA: Resistencia a la Insulina Inducida por: endotoxinas y Citokinas. Actua a nivel celular para regular la producción de citokinas proinflamatorias Representa la unión molecular entre: Señalización metabólica Proceso inflamatorio Desarrollo de enfermedad CV Inhibe la captación hepática de glucosa, aumenta la producción de esta Niveles aumentados asociado a marcadores inflamatorios independiente del IMC
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INFLAMACION VINCULO SUBYACENTE ENTRE OBESIDAD, SX-MET, SAO Niveles de mediadores inflamatorios: IL-6, PCR, Leptina, TNFa, IL-1, Especies de O2 reactivo, I-CAM-1, V-CAM-1 OBESIDAD + SX.MET + AOS: Interrelacionadas, perfil de enfermedad inflamatoria, resulta en multiples riesgos para la salud.
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AOS/SX. HIPOPNEA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Condiciones caracterizadas por episodios recurrentes de Obstruccion de AW-SUP Obesidad es el ppal FR para desarrollarla 70% de los pacientes Obesos 80%h/50%m Forma severa: Ppal/ Hombres
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AOS:
DEFINICION:
Cese completo del FLUJO AEREO durante la Respiración > ó = 10” a pesar del esfuerzo respiratorio Se produce 5 ó MAS veces/ hora de sueño Asociado a Disminucion de 4% SatO2
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HOS:
ANESTESIA PARA CX. BARIATRICA DEFINICION:
HIPOPNEA OBSTRUCTIVA
DEL SUEÑO
Reduccion PARCIAL del Flujo aereo en AW-SUP > 50% > ó = 10” > 15 veces/ H sueño Disminucion de SatO2 >4%
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DIAGNOSTICO DE AOS
POLISOMNOGRAFIA Ó ESTUDIO DE SUEÑO Otros: EEG, EKG, Electro-oculograma, Capnograma, Flujo Aereo Nasal, Presion Esofagica, TA, Electromielogramas, Oximetria, Sala de Ruido.
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POLISOMNOGRAFIA
Reportado como INDICE APNEA/HIPOPNEA # (A/H) / # horas de sueño Limite normal: 5-10 Eventos/ Hora
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POLISOMNOGRAFIA: EV/H
LEVE: 5-15 MODERADA: 15-30 SEVERA: >30
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RIESGOS DE LA AOS RIESGO DE DESARROLLAR: HTA HTP HVI Arritmias Discapacidad Cognitiva Somnolencia Diurna 40
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AOS/SxH Estudio incluyo 170 Pacientes obesos Dx preoperatorio de AOS/SxH: 15% Dx POP 76% Importante que el Obeso en su estudio preop para Cx Bariatrica tenga una Polisomnografia Sin Dx Aumenta Morbi-mortalidad en el POP
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AOS/SxH Dx y Manejo PREOP Menos deprivacion del sueño POP Mejor R/ a analgesicos Normalizacion de Alteraciones CV
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AOS/SxH Anatómicamente: Obeso + AOS/SxH Mayor cantidad de Tejido Adiposo en cavidad oral y faringea Relación Inversa Grado de Obesidad/ Area Faringea Paredes laterales: Disminuyen Tamaño de la AW Orofaringe en forma elíptica: eje Corto Transverso y largo AP 43
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AOS/SxH Importancia Anestésica: Aumento de la Probabilidad de AUMENTAR LA DIFICULTAD DE: VENTILACION CON MASCARA LARINGOSCOPIA IOT OBSTRUCCION DE AW POP (tono dilatador faringeo muy disminuido) 44
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AOS Papel importante en la inflamación y el Sx metabólico Eventos A/H llevan a desaturacion SNC simpático se activa: Aumenta niveles de citokinas proinflamatorias y Estrés oxidativo del endotelio Induce inflamación sistemica
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AOS Aumento de la incidencia de IOT Ventilación Difícil PREDICTOR INDEPENDIENTE DE VAD incidencia 20-30 veces mas frecuente en Obesos ASOCIADO Y ACOMPAÑADO DE: Hipoxemia + Hipercapnia Sueño interrumpido + descanso inadecuado Hipersomnia + trastornos conductuales diurnos 46
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MANEJO MEDICO DE LA OBESIDAD METAS: Disminuir de peso TTO anormalidades del SX metabolico
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MANEJO MEDICO DE LA OBESIDAD
CAMBIOS TERAPEUTICOS EN EL ESTILO DE VIDA Disminución de peso: 5-10% Estatinas Ezetimiba Fibratos Ac Grasos Omega 3 Sibutramina Orlistat 48
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MANEJO QUIRURGICO DE LA OBESIDAD 2006: 175.000 Cx. Bariatricas 2008: 200.000 Cx. Bariatricas Dos grupos: Reducción gástrica Reducción gástrica + Inducción de mala Absorción
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MANEJO QUIRURGICO DE LA OBESIDAD
Procedimientos Restrictivos: Gastroplastia en Banda Vertical Procedimientos Malabsortivos: Bypass Yeyuno ileal
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TRATAMIENTO ANESTESICO
ANESTESIA PARA CX. BARIATRICA
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AOS
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VALORACION PREOPERATORIA Evaluar patologias asociadas: HTA DM ICC AOS/SxH
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VALORACION PREOPERATORIA ESTUDIOS DEL SUEÑO:
IAH >30 SIGNOS DE ADVERTENCIA Indica: AOS severa Factor Pronostico de DESATURACION RAPIDA Y GRAVE durante la induccion
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VALORACION PREOPERATORIA CPAP: >10
Indican la posibilidad de ventilacion con mascara fascial dificil
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VALORACION PREOPERATORIA ANTECEDENTES QX:
Problemas anestésicos previos: IOT Acceso venoso UCI pop Resultados QX. Peso del paciente en dichos Eventos
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VALORACION PREOPERATORIA LABORATORIOS: Glicemia en ayunas Perfil lipidico Función hepatica Función Renal CH completo
Valores sericos de Ferritina, Vit B12, TSH, T4, 25-hidroxivitamina D
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VALORACION PREOPERATORIA
Enfermedad Coronaria: Evaluados, Preparados y Tratados previamente AOS: Búsqueda activa Alteraciones hepáticas frecuentes: Hepatopatia grasa no alcohólica: FR perioperatorio Cirrosis + Hipertensión portal: CI CX-bariatrica H. Pilory +: tto 59
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VALORACION PREOPERATORIA CONTRAINDICACIONES: Arteriopatia Coronaria Inestable AOS grave no controlada T. Psiquiátricos no controlados CI 40 cms y AOS 62
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AW EN OBESIDAD MORBIDA BRODSKY Y COLS:
Circunferencia cervical: >44cms mayor probabilidad de IOT dificil >60cms >35%
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AW EN OBESIDAD MORBIDA
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CUIDADOS INTRAOPERATORIOS RETOS: Control de la AW IOT, Fisiología pulmonar, Mantenimiento de la adecuada oxigenación
POSTURA MONITORIZACION ELECCION DE LA TECNICA FARMACOS ANESTESICOS: DOSIS CONTROL ANALGESICO FLUIDOTERAPIA 66
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COLOCACION DEL PACIENTE
Supino: Rabdomiolisis 2ria Exceso de tejido Axilar: Rollo axilar innecesario
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CONTROL DE LA AW Laringoscopia e IOT + difícil en Obesos Causas: Cuello Corto Grueso Lengua ancha Redundancia de partes blandas en faringe
Posición de Olfateo no es suficiente Correlación entre Obesidad Mórbida y Laringoscopia e IOT difícil. literatura contradictoria. IMC y Mallampati: Factores de Predisposicion M 3-4: FR independiente de IOT dificil: Especificidad: 69% VPP: 29% 68
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CONTROL DE LA AW Collins y cols: Obesos mórbidos RAMPA Vs OLFATEO Diferencia estadísticamente significativa de mayor calidad de Visualización laringea Metaanalisis 35 estudios: precisión dx de pruebas previas a la indución para predecir IOT dificil en pacientes sin patología de vías respiratorias: incidencia de IOT difícil: 3 VECES MAS
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CONTROL DE LA AW Estudio evalúo por ECO cantidad de tejidos piel y pretraqueales: Evaluaron: DTM, AO, Movilidad cuello, Mallampati, Perímetro cuello, AOS. Factores pronósticos para IOT difícil: Abundantes tejidos pretraqueales Perímetro del cuello
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POSICION DE RAMPA ANTES Y DESPUES R: RAPID A: AIRWAY M: MANAGEMENT P: POSITIONER
Compuesta por: Cabecera elevada 30º Posición de Olfateo Alineación horizontal entre pabellón auricular y Escotadura esternal
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TECNICAS ALTERNATIVAS: IOT despierto FBC ML y FBC ILMA: estudios reportan ventilacion exitosa 100% IOT exitosa 96% LMA: util y facil de usar en obesos ILMA-LMA alternativas ante sospecha de VAD y Vent/ iot fallida 72
IOT VIGIL FBC INDICADO EN: Obesidad Extrema Asociación a malformaciones Faciales/Cervicales Antecedente de IOT previa difícil o fallida
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FISIOLOGIA PULMONAR Mantener: Oxigenación, Volumen Pulmonar Obeso: Disminuido: CV CRI Desaturación Rápida
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Velocidad de Desarrollo de la Hipoxemia Apnea: hasta SatO2 90% Obesos: 3” No Obesos: 6”
CPAP durante la Pre-oxigenacion: Prevé Atelectasias y desaturación: Con presiones de 10cmH2o durante preoxigenacion: presento PaO2 mas alta y menos atelectasias Aumenta la duración de la Apnea no Hipoxemica 75
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MANIOBRAS INTRAOPERATORIAS PEEP: 10cmH2O Eficaz para: Aumentar PaO2 Disminución DAaO2
Laparoscopia: Neumo: Aumenta la Resistencia Pulmonar, Disminuye distensibilidad pulmonar.
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MANIOBRAS INTRAOPERATORIAS LAPAROSCOPIA:
Reclutamiento Alveolar por Insuflacion sostenida repetida hasta 50 cmH2O PEEP: 12 cmH2O
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ANESTESIA PARA CX. BARIATRICA RECOMENDACIONES INTRAOPERATORIO Posición en RAMPA Posteriormente Tredelemburg invertida: inclinación del tórax 25-30º antes de la preoxigenacion Preoxigenacion: 3-5´ O2 100% con presión positiva IOT EXTUBACION: 2 anestesiologos Mesa qx cambios de posicion y apta para peso CPAP domiciliario: presiones soporte = al domicilio CPAP: 8-10cmH2O PEEP intraoperatorio: 10-12cmH2O Extubacion: Cabeza elevada BNM revertido Ventilación soporte con presión positiva Post-extubacion: Presión soporte y CPAP 78
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RECOMENDACIONES INTRAOPERATORIO
MONITORES: RNM EXTUBACION: despierto Ventilando espontaneo Sat >90% Estabilidad Hemodinamica tof >90% Semisentado Recuperacion PACU, UCIN, UCI
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Aumento del CO Aumento del LBW Aumento de la Masa Grasa Aumento del Volumen del LEC
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FARMACOS ANESTESICOS Y DOSIFICACION
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OBESO MORBIDO: NECESITA BLOQUEO COMPLETO: Facilidad Qx Mejoria de la Ventilación
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ANESTESICOS VOLATILES: Basado en características físicas de la solubilidad tisular: Coeficientes de participación Sangre-Gas Grasa-Sangre DESFLUORANE: MEJOR PERFIL DE RECUPERACION No diferencia significativa entre SEVO-DES
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INDUCCION ANESTESICA Mujer y DM: riesgo de Broncoaspiracion Obesidad x si misma no aumenta el riesgo de broncoaspiracion Puede considerarse la admon de profilaxis de aspiración gástrica
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MONITORIA Obesidad por si misma: no lo requiere: Indicada en coomorbilidad asociada: Trastorno respiratoria asociado HTP Cor pulmonare ECO TE + LA + CVC + Swan Ganz 88
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Dolor POP
PCA a base de Opioides Infiltración de Hx con AL AINES
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Condiciones Asociadas Mesa que tolere el peso Colchoneta moldeable: evitar que el paciente se resbale Calentamiento del paciente: Dispositivos de aire forzado.
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FLUIDOTERAPIA Superiores a las previstas 2-3 horas: 4000-5000 cc de cristaloides Hidratación adecuada: Disminuye frecuencia de IRA POP: 2% FR: IMC >50 Cx Prolongada Nefropatia previa HipoTA intraoperatoria 91
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OBESO + VAD: Brazalete durante toda la hospitalización: Anestesiologo y método usado para la IOT
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POP 24-48 H en PACU adecuadas semisentado permanente oxigeno suplementario Analgesia multimodal: evitar BZD y Opiaceos en AOS CPAP precoz
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COMPLICACIONES Mortalidad Intrahospitalaria: 0,27-0,81% asociada a reintervención ppal y mayor complicación: fuga anastomotica Requiere profilaxis para TVP TEP Reintervención: mirar récords previos Figura/tabla 54,5
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GRACIAS...
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DOSIS DE: PROPOFOL, VECURONIO, ROCURONIO, FEMIFENTANILO: se basa en IMC TPS, QUELICIN, MDZ, ATRACURIO, CISATRACURIO, FENTANILO, SUFENTANILO: dosis en funcion del PESO CARPORAL TOTAL VECURONIO-ROCURONIO: dosis inicial basado en IMC y Mantenimiento segun necesidad y TOF
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Opiaceos, BZD, Propofol: R/ Exagerada en pacientes con AOS Fármacos Volátiles: disminución de respuesta ventilatoria al CO2 Volumen de Distribucion: alterado para fármacos lipofilicos: BZD y Barbitúricos
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