JUAN   C ARLOS  J IMENEZ   S ANCHEZ     RESIDENTE  DE   A NESTESIOLOGIA  Y  REANIMACION     UIS    

"...el  mayor  riesgo  de  la   anestesia  es  quizás  su   relativa  seguridad"  

   

Dr.  Jefrey  Cooper  

ANESTESIA  SUBARACNOIDEA  

OBJETIVOS   •  Complicaciones   •  •  •  •  •  •  •  •  •  • 

Hipotensión   Bradicardia   Lesión  Neurológica   Sx.  De  cola  de  Caballo   Aracnoiditis   Formación  de  Hematoma  Espinal   Meningitis   Cefalea  Postpunción   Espinal  Alta   Colapso  Cardiovascular  

•  Manejo  de  las  Complicaciones   •  Medicamentos  Neuroaxiales   •  Vasoconstrictores  

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COMPLICACIONES   HIPOTENSION   •  Causa  Simpatectomia   •  Altura  determina  el  bloqueo  simpático  y  magnitud  de  los  cambios  en  los   parámetros  cv   •  33%  de  la  PBN  no  obstétrica:  HipoTA   •  RVS  disminuye  de  un  15  a  18%   •  Precarga  

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HIPOTENSION   FACTORES  DE  RIEGO   •  HipoTA   •  Hipovolemia   •  HiperTA   •  Bloqueo  Sensitivo  alto   •  >40  Años   •  General  +  SA   •  Consumo    prolongado  de  Alcohol   •  Antecedentes  de  HTA   •  IMC  alto   •  Cx  de  Urgencia  

 

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TTO  HIPOTA   Limite  para  el  TTO  disminución  de  la  Ta  mas  de  33%   No  hay  un    método  confiable  para  prevenir  la  HipoTA   TTO:  restablecer  la  precarga   •  Monitoria  cuidadosa  +  Oxigeno  suplementario   •  LEV:  Bolo  Cristaloides  500-­‐1000  ml   •  Vasopresores   •  Efedrina   •  Fenilefrina  

   

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La  hipotensión  es  una  de  las  principales  complicaciones  de  esta  técnica  y   esta  asociada  a:   •  Nausea   •  Vomito   •  Disnea   •  Malestar   •  Desenlaces  fetales  adversos:   •  Acidosis  y  sufrimiento  fetal   •  Daño  neurológico   •  Muerte  

La  infusión  de  fenilefrina  ha  mostrado  ser  segura  y  efectiva  

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Objetivo:     Evaluar  los  efectos  de  la  dosis  continua  de  fenilefrina  y  diferentes  dosis  de   bupivacaina  hiperbárica  en  anestesia  espinal   Reducir  la  masa  anestésica  minimiza  la  hipotensión    

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Método:     Estudio  prospectivo  de  60  gestantes   Cesárea  electiva     Divididas  en  dos  Grupos  dependiendo  de  la  dosis  de  bupivacaina   37  semanas   ASA  1-­‐2   Dos  grupos   Monitoreo  Básico   Acceso  IV  y  sonda  vesical   Precarga  de  10ml/kg  10-­‐15´  +  1000  cc          

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Método:     •  Criterios  de  exclusión   •  IMC  +  30   •  Trastorno  hipertensivo  del  embarazo   •  Enfermedad  cerebrovascular  previa   •  RPM   •  No  en  trabajo  de  parto   •  NO  CI  técnica  SA        

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TECNICA:   Sentadas   L2-­‐L3   Aguja  punta  de  lápiz  27G   Útero  desplazado  a  la  IZQ.   1  ml  c/  10¨          

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Manejo  de  la  infusión  de  Fenilefrina   •  Cerrado  al  clampear  cordón   •  Disminución  de  TA  mas  del  10%   •  Aumento  de  la  TA  Mas  del  20%     •  Bradicardia   •  TA  normal:  cierre  infusión   •  HIPERTA  Atropina  

•  Dolor  o  Disconfort:   •  10ug  sufentanil   •  0,2  mg/kg  ketamina        

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Parámetros  Evaluados:   •  Nivel  de  Bloqueo   •  Episodios    de  Hipo/Hipertensión,  Bradicardia   •  Consumo  de  Vasopresores   •  Incidencia  de  eventos  adversos  maternos   •  Condiciones  del  neonato   •  Necesidad  de  complemento  anestésico   •  Necesidad  de  atropina  

RN:     •  Peso   •  Apgar     •  GA  y  Lactato  en  arteria  y  vena  umbilical  

 

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RESULTADOS:  

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Alta  incidencia  de  hipotensión  en:   •  Edad   •  Peso   •  IMC   •  Coloides  previos  a  la  punción   •  Alcoholismo   •  ASA   •  HTA  previa   •  TTO  anti-­‐HTA  de  larga  data   •  Cx  Urgencia   •  Bloqueo  Alto  a  menos  de  10´    

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Bradicardia   Factores  de  riesgo:   •  Jóvenes  1-­‐50  años   •  Sanos   •  Tto  BB  

Incidencia:  PBN  no  embarazada  13%   Causa:     •  T1-­‐4   •  Disminución  de  la  circulación  venosa:  disminuye  presiones  de  llenado  VD  

 

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TTO  de  la  Bradicardia   Carga  hídrica   Atropina  0.01  a  0.03  mg/kg   Efedrina    

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LESION  NEUROLOGICA   SINTOMAS  NEUROLOGICOS  TRANSITORIOS   •  Dolor  lumbar   •  Disestesias   •  Irradiación  a  glúteos,  muslos  y  mis   •  14%  lidocaína   •  Auto  limitado  

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LESION  NEUROLOGICA   Francia:  Auroy  y  Colaboradores:  reportaron   12  casos  de  complicaciones  neurológicas   35439  raquídeas   3  casos:  cauda  equina   9  Casos  de  neuropatía  periférica   Índice  de  complicaciones  0.03%      

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Sx  de  Cola  de  Caballo   Síntomas:   Dolor  lumbar  bajo   Ciática  o  unilateral  bilateral     Hipostesia  o  anestesia  perineal     Disfunción  esfinteriana:   •  •  •  •  •  • 

Incontinencia     Estreñimiento     Pérdida  de  tono  y  sensación  anal   Retención     Dificultad  al  iniciar  micción     Sensación  disminuida  uretral  

Debilidad  motora  de  extremidad  inferior  y  déficit  sensorial     Reflejos  de  la  extremidad  reducidos  o  ausentes      

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Sx  de  Cola  de  Caballo   FR       •  catéter  espinal   •  Lidocaína  hiperbárica   •  Dosis  repetidas  

 

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ARACNOIDITIS   Puede  presentarse  después  de  la  inyección  de  anestésicos  locales  y   esteroides   Causas:   •  Infección   •  Melografías   •  Sangre   •  Sustancias  neuroirritantes   •  Intervenciones  qx   •  Traumas   •  Punción  dural  traumática   •  Detergentes  y  antisépticos  

   

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Manejo  Aracnoiditis   •  manejo  del  dolor   •  Fisioterapia   •  Ejercicio   •  Psicoterapia   •  inyecciones  de  esteroides   •   estimulación  eléctrica  

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Formación  de  Hematoma  Espinal   Revisión  hecha  por  Vandermeulen  1906-­‐1994   Reportaron  61  casos  de  Hematoma  Espinal  asociado  a  anestesia  Regional   1/260.000  Anestesias  Espinales   1/150.000  Anestesias  epidurales   La  Mayoría  en  el  Plexo  venoso   Casos  de  déficit  neurológico    

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Hematoma  Espinal   Suecia  10  años    90-­‐99   hematomas    espinales:  8   1/260.000   Incidencia  0.00063%   7:  anestesia  espinal  con  una  sola  inyección     1:  bloqueo  espinal  continuo    

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Factores  de  Riesgo  para  Hematoma  Espinal   •  Intensidad  y  duración  del  Efecto  anticoagulante   •  Edad  avanzada   •  Antecedentes  de  HVD   •  Femenino   La  serie  de  Vandermeulen  reporta  61  hematomas  espinales  desarrollados  entre   1906  y  1994.     •  68%  tenían  anormalidades  de  la  coagulación  (anticoagulantes,  anti  plaquetarios,  defectos   congénitos,  etc).     •  Punción  difícil  en  25%     •  punción  traumática  (hemática)  en  25%.    

De  forma  global  87%  de  los  pacientes  tenían  factores  de  riesgo  identificables   (anormalidades  de  la  coagulación,  punciones  traumáticas  o  difíciles).     Los  hematomas  ocurrieron  durante  procedimientos  espinales  y  epidurales,  la   mayoría  de  éstos  últimos  asociados  a  catéteres,  incluyendo  hematomas   desarrollados  al  retirarlos.        

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Hematoma  Espinal   Posteriormente  se  reportaron  33  hematomas  espinales  después  de  bloqueos   espinales    y  epidurales   11  casos:  evidencia  de  coagulopatía  o  tromboprofilaxis   10  casos:  fue  difícil  la  colocación  de  la  anestesia  epidural  y  espinal   5  casos:  aparecieron  síntomas  en  el  posoperatorio  inmediato  o  poco  después   de  la  remoción  del  catéter   14  casos:  síntomas  tardíos  de  hematoma  espinal  de  6h  a  3d   1  caso:  dolor  y  parestesias  después  de  una  anestesia  espinal  de  difícil   colocación   6  pacientes:  Recuperación  completa:  1  CX.   27  pacientes:  Daños  neurológicos  permanentes:  13  CX  

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Hematoma  Espinal  

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Hematoma  Espinal  

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DIAGNOSTICO  DE  HEMATOMA  ESPINAL   Bloqueo  motor  y  sensitivo  68%   Perdida  del  control  de  esfínteres  8%   Dolor  severo  lumbar  y  radicular   Imágenes:  IMR    

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DIAGNOSTICO  DE  HEMATOMA  ESPINAL  

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Manejo   Dx  Precoz   laminectomía  en  las  primeras  6-­‐8  horas    

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Hematoma  Espinal  

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FR:   1.  El  uso  de  drogas  anti  hemostáticas   2.  Presencia  de  la  columna  vertebral  malformaciones  vasculares.   3.  Antecedentes  familiares  de  trastornos  hemorrágicos  o  con   coagulopatías.   4.  Historia  de  sangrado  anormal  en  cirugías  pequeñas   5.  Sangrado  sin  aparente  causa:  gingivales,  nasales,  piel   6.  Enfermedad  hepática  grave  y  renal.   7.  Enfermedades  de  la  columna  vertebral  (estenosis  del  canal  medular,   La  espondilitis  anquilosante).   8.  La  pre  eclampsia  con  disfunción  hepática  y  trombocitopenia.   9.  La  hipertensión  y  el  alcoholismo.      

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Meningitis   Puede  ser  Bacteriana  o  Aséptica   Las  fuentes:  Implementos,  Medicamentos,  Técnica  aséptica,  Flora  bucal  del   Medico   Manejo  Antibiótico.   Flora  bacteriana:   •  Streptococcus  salivarius   •  S.  Viridans   •  Staphylococcus  aureus   •  Pseudomona  aeruginosa   •  Acinetobacter   •  TBC  

 

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Meningitis  e  infección   La  infección  es  la  causa  más  frecuente  de  graves  secuelas  neurológicas  de  la   anestesia  neuroaxial   la  incidencia  depende  de  la  habilidad  del  operador  y  la  población  de   pacientes.     La  meningitis,  una  complicación  de  la  punción  dural,  generalmente  es   causada  por  estreptococos  viridans.     Los  factores  de  riesgo  son  la:  punción  dural  durante  accidental,  no  uso  de   máscara  y  una  mala  técnica  aséptica,  la  infección  vaginal  y  la  bacteriemia.    Absceso  epidural  es  una  complicación  del  cateterismo  epidural,  vía  de   entrada  el  trayecto  del  catéter  y  el  organismo  por  lo  general  el  estafilococo.    Los  principales  factores  de  riesgo  son  la  cateterización  prolongada,  una   técnica  aséptica  pobres  y  la  inserción  traumática.     La  prevención  incluye  una  máscara,  una  adecuada  técnica  aseptica,  evitar  la   cateterización  prolongada  y  la  prescripción  de  antibióticos  en  una  situación   de  alto  riesgo.    

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Anestesia  Espinal  Alta   Hipotensión  y  disminución  severas  del  Q:  general  isquemia  del  tallo   encefálico   Causan  Vasodilatación    afectando  el  flujo  sanguíneo  cerebral  y  conduciendo   a  isquemia  del  centro  respiratorio  del  bulbo  raquídeo   Tto.  Restablecer  perfusion.    

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Colapso  Cardiovascular   Auroy  y  colaboradores    35439/9   Bradicardia   Factores  que  se  han  asociado:   •  Depresión  respiratoria   •  Sedación  excesiva   •  Reducción  de  la  precarga   •  Bloqueo  simpático  alto      

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NYSORA  

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Vasoconstrictores  Subaracnoideos  

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Circulación  Medular   Arteria  espinal  anterior:  Arterias  del  surco   Arteria  espinal  posterior   Arterias  segmentarias  medulares  

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Se  ha  usado  para  aumentar  la  cualidad  y  la  duración  de  la  anestesia  y   analgesia.   Estudios  recientes  han  demostrado  eficacia  en  su  uso  en  infusiones   perdúrales  torácicas  sumado  a  anestésico  local  y  opioide   •  Concentración  mínima  efectiva  es  1.5ugr/ml  

Detrimento  de  la  SCBF  se  ha  evidenciado  con  dosis  mayores  a  200ugr  

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Heinrich  Braun    1900  “chemical  tourniquet”        

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1-­‐2  ugr/minuto:  B2  Vasodilatación   2-­‐10  ugr/minuto:  B1  y  B2:  Crono  e  Inotrópico  +   Mas  de  10  ugr/minuto:  Alfa  1  y  2.     Autorregulación  TAM  50-­‐135  mmHg   Arterias  Vertebrales  en  Humanos:  Alfa  1????  

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la  disminución  máxima  en  SCBF  fue:   •  40%:  bupivacaína  con  epinefrina   37%  :  ropivacaína  simple   27%  :  bupivacaína  simple  

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CONCLUSIONES:   No  disminuye  el  SCBF   Vasoconstricción  vasculatura  Dural   Sumado  a  Anestésicos  locales  (excepto  con  Bupivacaina)  no  disminuye  el   SCBF   La  experiencia  clínica  de  Bupivacaina/epinefrina:    no  es  perjudicial.    

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Tres  áreas  de  preocupación:   •    La  toxicidad  tisular  directa   •  la  reducción  de  la  SCBF   •  pH  

  En  animales  dos  estudios:  sin  éxito  para  evidenciar  lesiones  histopatologicas.    

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Dripps  and  Vandam’s:     17  pacientes  con  secuelas  después  de  la  punción  lumbar   5  recibieron  epinefrina   Horlocker  et  al:   seis  pacientes  con  complicaciones  neurológicos   Ninguno  recibió  epinefrina  SA  

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En  resumen,  no  hay  evidencia  en  humanos,  animales  o  la     documentación  de  la  neurotoxicidad  inducida  por  la  epinefrina  de  manera   intratecal.    

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Vasoconstricción  Dural   Monos  rhesus:     lidocaína/fenilefrina  intratecal  no  mostraron  signos  clínicos    o  del   comportamiento  de  neurotoxicidad  

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Moore  and  Bridenbaugh:  tetracaina  al  16.5%     11,574  anestesias  espinales   No  fue  específicamente  implicado  en  las  complicaciones  postoperatorias   Transitorio  dolor  en  piernas  y    glúteos    

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No  evidencia  que  disminuya  el  SCBF  en  animales   datos  en  humanos  sugieren  que  puede  aumentar  el  riesgo  de  síntomas   neurológicos  transitorios  después  de  la  aplicación  de  tetracaína  en  anestesia   espinal        

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Gracias…