formulario 9050-col solicitud de admision como comerciante

NIKKEN COLOMBIA LTDA. NIT. 830.129.024-3. Avenida 19 No. 103-46. P.B.X. 650 1160. FAX 650 1170. Bogotá D.C. Colombia. NUMERO DE COMERCIANTE INDEPENDIENTE. DATO PARA SER DILIGENCIADO POR LA EMPRESA. No. NUMERO DE CONTRATO PARA USO. EXCLUSIVO DE NIKKEN. No. DE ORDEN.
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FORMULARIO 9050-COL SOLICITUD DE ADMISION COMO COMERCIANTE INDEPENDIENTE Y CONTRATO

No.

NIKKEN COLOMBIA LTDA. NIT. 830.129.024-3 Avenida 19 No. 103-46 P.B.X. 650 1160 FAX 650 1170 Bogotá D.C. Colombia

NUMERO DE CONTRATO PARA USO EXCLUSIVO DE NIKKEN

NUMERO DE COMERCIANTE INDEPENDIENTE

No. DE ORDEN DATO PARA SER DILIGENCIADO POR LA EMPRESA

FAVOR DE LLENAR CON TINTA NEGRA Y LETRAS MAYUSCULAS

INFORMACION DEL SOLICITANTE COMERCIANTE INDEPENDIENTE TITULAR (Apellidos y Nombres)

COMERCIANTE INDEPENDIENTE COTITULAR (Apellidos y Nombres)

DIRECCION COMERCIAL

APARTADO AEREO

ZONA

TELEFONO CASA

TELEFONO OFICINA

TELEFONO FAX

TELEFONO CELULAR

NOMBRE BANCO (Cuenta donde se consignaran las bonificaciones mensuales)

CIUDAD

DEPARTAMENTO

E-MAIL / CORREO ELECTRONICO

CUENTA CORRIENTE

CUENTA AHORROS

No. DE CUENTA (DEBE SER DEL TITULAR)

D

INFORMACION DEL PATROCINADOR

D

M

M

A

A

FECHA DE NACIMIENTO

NOMBRE DEL PATROCINADOR (Apellidos y Nombres)

NUMERO DE COMERCIANTE INDEPENDIENTE

TELEFONO

INFORMACION DE PAGO: MASTER CARD

AMERICAN EXPRESS

VISA

CREDENCIAL

DINERS

CONSIGNACION

TARJETA DEBITO

TRANSFERENCIA ELECTRONICA

(MANDAR COPIA POR FAX)

NUMERO TARJETA DE CREDITO

No. CONSIGNACION / APROBACION

FIRMA DEL TARJETA HABIENTE VENCIMIENTO

No. CUOTAS

CEDULA DE CIUDADANIA No:

NOMBRE DEL TARJETA HABIENTE

FIRMA DEL TITULAR

FIRMA DEL COTITULAR

ACEPTO QUE HE LEIDO, ENTENDIDO Y ESTOY DE ACUERDO EN LOS TERMINOS DE LA SOLICITUD Y DEL CONTRATO QUE SE ENCUENTRA AL REVERSO DE ESTA HOJA

CEDULA DE CIUDADANIA No:

NIKKEN 08/2009

CEDULA DE CIUDADANIA No:

CEDULA / NIT TITULAR

CEDULA / NIT COTITULAR

ANEXAR COPIA DE LA CEDULA

ANEXAR COPIA DE LA CEDULA

Original Nikken - Azul Patrocinador - Rosado Solicitante

FORMULARIO 9050-COL EDITORIAL EDECO LTDA PBX: 260 2723