¿Es usted el principal responsable del cuidado del niño?
Apellido/s y Nombre/s hijo CUIL Hijo
¿Es usted el principal responsable del cuidado del niño?
¿Es usted el principal responsable del cuidado del niño?
Madre
Apellido/s y Nombre/s
Fecha de Nacimiento
Si
No
Si
No
Fecha de Nacimiento
Datos de los padres
CUIL
No
Fecha de Nacimiento
Apellido/s y Nombre/s hijo CUIL Hijo
Si
Tipo de Documento
Número
Form. PS.2.76 (dorso) Padre Tipo de Documento
CUIL
Número
Apellido/s y Nombre/s Fecha de Nacimiento Datos del conyuge/conviviente Apellido/s y Nombre/s CUIL
Número
Tipo de documento
Fecha de Nacimiento Educación Marque con una X lo que corresponda
Sabe leer y escribir
Si
No
Maximo nivel de educación alcanzado (completo) Primario
Secundario
Terciario
Universitario
Salud Presenta algún impedimento para desarrollar alguna actividad laboral o educativa
Si
No
en caso de poseer, cual Si
Tiene certificado de impedimiento o discapacidad Datos Patrimoniales y Gastos mensuales La vivienda que habita es
No (* Los valores a incorporar son mensuales)
Propia
Alquilada
Prestada
En sucesión
Asentamiento
Otra situación Alquiler*
$
Expensas* $
Datos Laborales y de Ingresos Trabaja
Si
No trabaja, indique
Si trabaja, indique
No Nunca Trabaje
Me dedico al cuidado de un adulto
Trabaje alguna vez
¿Desde cuándo no trabajas?
Ingreso mensual
Me dedico al cuidado de un miembro del hogar menor de edad (hijos, hermanos, etc)
$
Ocupación Horas que trabaja por día ¿Dónde trabaja?
Días que trabaja por semana
Meses que trabaja por año
Domicilio de trabajo CUIT Nombre del lugar de trabajo Si
¿Tiene descuento jubilatorio? Tiene otros ingresos Monto
Si
No
No Origen
$
¿El ingreso extra es un plan social?
Si
No
Si es plan social, indique de que provincia Nacional
Denominación
Provincial
Denominación
Municipal
Denominación
Cuidado infantil
¿Al cuidado de quien quedan los menores de 18 años que viven en el hogar?
No hay menores en el hogar Guardería
Escuela
Otro padre/madre
Abuelos
Nadie
vecinos
Yo mismo
Otro
Fecha Firrma del solicitante Legajo empleado actuante Firrma del empleado actuante
Form. PS 2.76
FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR
Constancia de Recepción CUIL
Fecha de Recepción
Apellido/s y Nombre/s
Firrma, Aclaración y Legajo del Agente Interviniente
Sello de Recepción
•ESTE FORMULARIO REVISTE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, DEBE SER CUMPLIMENTADO EN LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGÚN DATO, SUJETANDO A LOS INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 298 DEL CÓDIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACIÓN DE DOCUMENTO PÚBLICO. •EL PAGO DEL PROGRAMA PROGRESAR SOLICITADO QUEDA CONDICIONADO A LOS CONTROLES DE DERECHO QUE ANSES REALIZA Y A LA PRESENTACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN EXIGIDA POR LA NORMATIVA VIGENTE, EN TIEMPO Y FORMA. •ANTE CUALQUIER DUDA O RECLAMO COMUNICARSE TELEFÓNICAMENTEAL NÚMERO 130.º
