Formulario de Solicitud de aFiliación

ciudad. Fax web. ¡toda la iNformacióN de eurordis será eNviada al correo. electróNico y direccióN de esta persoNa de coNtacto! por favor, adjunte a la solicitud ...
263KB Größe 3 Downloads 4 vistas
Formulario de Solicitud de Afiliación

Nombre completo de la Organización y Acrónimo Presidente País Dirección Código Postal

Ciudad

Teléfono

Fax

Correo electrónico

web

Persona de contacto con EURORDIS Correo electrónico Teléfono Dirección (si es distinta de la oficina principal)

¡Toda la información de EURORDIS será enviada al correo electrónico y dirección de esta persona de contacto!

Enfermedad(es) que representa: Número de miembros: Afiliación a otras Organizaciones:

Presupuesto Anual en €:

Año de creación:

Junta Directiva Número de miembros: Número de miembros que son pacientes o familiares:

Ingresos ¿Recibe ayudas económicas de compañías farmacéuticas o de biotecnología? En caso afirmativo, por favor especifique: • % de esta ayuda económica en los ingresos • Número de compañías farmacéuticas y de biotecnología que financian la organización

Por favor, adjunte a la solicitud los siguientes documentos: 1. Una breve descripción de las principales actividades y objetivos de su organización (en ingles, si es posible) 2. Estatutos de la organización 3. Relación de los miembros de la Junta Directiva (indicando si es paciente o familiar) 4. Informe anual más reciente(incluyendo el informe financiero) 5. Publicaciones y/o materiales educativos (si se dispone)

Por favor, devuelva este impreso y la documentación necesaria a: EURORDIS, Plateforme Maladies Rares, 96 rue Didot, 75014 Paris FRANCE Para más información, contacte con Anja Helm: Tel. 33 1 56 53 52 17, [email protected]



No