SOLICITUD DE ADMISIÓN COMO COMERCIANTE INDEPENDIENTE Y CONTRATO NIKKEN DE COSTA RICA, LTDA
CR
CÉDULA JURÍDICA No. 3-102-296683 Barrio Escalante, De la casa Cural de la iglesia de Santa Teresita, 100 mts. Sur, San José, Costa Rica Tel: (506) 2223 5513 Fax: (506) 2223 5519 Contactar
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NÚMERO DE CONTRATO PARA USO EXCLUSIVO DE NIKKEN
N° DE ORDEN
FAVOR DE LLENAR CON TINTA NEGRA Y LETRAS MAYUSCULAS
Información del Solicitante
NOMBRE DEL TITULAR (Apellidos paterno, materno y nombre) O RAZÓN SOCIAL
NOMBRE DEL CO - TITULAR (Apellidos paterno, materno y nombre)
DOMICILIO / RESIDENCIA
APARTADO POSTAL
CUIDAD / MUNICIPALIDAD
TELÉFONO CASA
PROVINCIA
TELÉFONO OFICINA
TELÉFONO CELULAR
E-MAIL / CORREO ELECTRÓNICO
Información del Patrocinador NOMBRE
NÚMERO C.I.
TEL.
Información del Pago del Registro MASTER CARD
EFECTIVO
VISA
O NUMERO DE TARJETA
VENCIMIENTO FIRMA
NOMBRE DEL TARJETAHABIENTE
ACEPTO QUE HE LEIDO, ENTIENDO Y ESTOY DE ACUERDO EN LOS TÉRMINOS DE LA SOLICITUD Y DEL CONTRATO QUE SE ENCUENTRA AL REVERSO DE ESTA HOJA.
FIRMA TITULAR
FIRMA COTITULAR
CEDULA DE IDENTIDAD No. (ENTREGAR COPIA)
CEDULA DE IDENTIDAD No. (ENTREGAR COPIA)
NIKKEN
C
FORMA 9050CRI
NIKKEN ORIGINAL –NIKKEN
ROSA – C.I.
CELESTE - PATROCINADOR
