***ESO NO ES UN CONTRACTO*** Nombre: Fecha Hoy:

Recomendado de: _Teléfono:

Dirección:

Fecha de nacimiento: Ciudad:

Código postal:

Correo electrónico: Citas online disponibles en: BRACESLA.CHECKAPPOINTMENTS.COM Acuerdo para nuestros servicios de Ortodoncia: Bienvenidos al Instituto Nacional de Ortodoncia. Aquí usted será parte de una familia de profesionales de la salud oral. Si usted viene a todas las citas hasta el fin de tu tratamiento, recibirá todos los beneficios que un tratamiento de ortodoncia puede ofrecer. Usted, su familia y sus amigos pueden confiar en nosotros. Todas las citas serán hechas “por orden en que llegan los pacientes”. Lunes a viernes de las 9am a 5:30pm - sábados de las 8:30am a 2:30pm. Artículo 1: TIPOS DE FRENOS: Todos los pagos iniciales incluyeran: Instalación de los frenos + rayos-x + fotos + limpieza regular. A. Frenos metálicos: pago inicial es $300, los mensuales son de$70 (el costo del reemplazo es $15) B. Frenos de porcelana (estético): pago inicial $400, los mensuales son de $100 (el costo del reemplazo es $20) C. Frenos auto ligados metálicos: 1.) Un arco pago inicial de $600 y los mensuales de $120 o 2.) Dos arcos: pago inicial de $1200 y mensuales de $120(el costo de reemplazo es $30) D. Frenos Auto ligado de Porcelana (estético): 1.) Un arco el pago inicial es $750 y los mensuales de $150 2.) Dos arcos el pago inicial es $1500 y los mensuales es $150 (el costo del reemplazo es $40). Durante LA PRIMERA SEMANA de la Instalación proveeremos a usted un REMPLAZO GRATIS si es necesario, por favor traiga los frenos si se han caído con usted para prevenir cobros. Para la seguridad de los empleados y los pacientes No trabajamos con cambio ($), le recomendamos que traiga la cantidad exacta hacer el pago con tarjeta. Si por alguna razón no puede comunicarse con nosotros o venir a la oficina por favor agá una cita online: BRACESLA.CHECKAPPOINTMENTS.COM Artículo 2: Citas Perdidas. No cobramos por cada cita perdida. Pero si se cobra si falta 3 citas consecutivas. Los cargos serian $50.00 por la reactivación de los frenos. Artículo 3: Los costos de los artículos refieren exclusivamente a los procedimientos de ortodoncia. La necesidad de tratamientos restauradores o cirurgicos serán costos adicionales para usted. Defectos en los frenos causados por la mala higiene va aumentar las posibilidades de caries y otras enfermedades bucales. Nuestros Doctores recomiendan que el paciente se haga una limpieza por cada cita mensual. Si no esto pueda ocasionar infección en las ensillas, y otros problemas bucales que puede dañar su tratamiento ortodontico Tu puedes elegir la limpieza regular $30, limpieza de encía $60 o limpieza de los frenos $10. Artículo 4: le daremos la opción a el/la paciente que venga para tratamiento regular que sería cada 4 semanas o tiene la opción de venir cada 3 semanas para que su tratamiento sea mas rápido.

Uso Interno Solamente

Firma

Iniciales

Artículo 5: si el/la paciente viene a 3 citas mensuales consecutivas en el cuarto mes, recibirá una limpieza o alambre de color. Esto también aplica para la gente que viene y tiene un mes gratis (de todos modos, se le va a poner una estampa en su tarjeta de recompensas). Artículo 6: No hay cobro de cancelación para el tratamiento, pero si desea remover los frenos antes de que se acabe su tratamiento, Le avisamos que tus dientes van a moverse en la posición original y no es nuestra responsabilidad. Hay un costo de $150 para remoción de cada arco. Artículo 7: Para la colocación de retenedores (después del tratamiento de Ortodoncia que se terminó), se cobrará $150.00 cada uno. El paciente debe ser consciente, tendrá que venir por los primeros 6 meses de cuando le removieron los frenos. Tendrá que pagar el costo de un mensual de $70 por cada seguimiento. Artículo 8: Si usted trae amigos, vecinos, compañeros de cuarto, compañeros de clase o de cualquier miembro de la familia que usted ganará un pago mensual gratis por cada amigo recomendado por ustedes que iniciar el tratamiento con nosotros. Artículo 9: Para los mejores resultados la doctora va a pedir que se haga rayos-x por periodos de (3 a 4 meses) y tiene el costo de $25.00 Artículo 10: Si ya vienes con frenos de otra clínica podremos continuar tu tratamiento, pero aun tienes que hacer el pago inicial de $300 para los frenos metálicos, $400 pago inicial para los frenos de porcelana y el pago inicial de $600 para los frenos auto ligados. Artículo 11: En el caso de que al paciente no le gusta el color de las ligas que le pusieron abría un costo de $10.00. la única ves que no se cobra es si es el mismo día que se los cambiaron o pusieron. Artículo 12: El tratamiento siempre va a empezar con la instalación de los frenos en la parte de arriba o abajo dependiendo del caso, pero nunca la instalación de los dos en el mismo día. Para un tratamiento más rápido la Doctora recomienda que el/la paciente regrese a cada 3 semanas, pero también tenemos la opción para el paciente regresar en 4 semanas para un tratamiento regular. Cada cita tendrá que ser pago el mensual Artículo 13: El precio de la cuota mensual se puede cambiar cualquier hora y obtendrá con anticipación un aviso de 90 días antes de este cambio. Artículo 14: El ultimo horario para agendar su cita es 5:30pm. Si tardas más de 15 minutos, tendrás que pagar una cuota de atraso. La cuota es el valor de tu mensual. Si no puedes venir antes de las 5pm entre semana, eres bienvenido para venir los sábados. Artículo 15: Si usted dejo dinero para asegurar el precio de los frenos, y desea no comenzar. El deposito no se devolverá. Artículo 16 Si las bolsas de elásticos se pierden después de que se las an dado abra un costo de $5.00 dólares Estas preguntas son para su beneficio y aseguran que el tratamiento tendrá en cuenta su estado de salud pasado y presente. Algunas preguntas pueden parecer ajenas a su condición dental, pero están todos asociados con el cuidado de la salud bucal. Por favor responda a cada pregunta. Esta información es confidencial. Compruebe aplicable (Si o No) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

¿Está bajo tratamiento médico? Si ( ) No ( ) ¿Ha tenido alguna enfermedad del corazón? Si ( ) No ( ) ¿Usted se tome la presión arterial con frecuencia? Si ( ) No ( ) ¿Usted tiene diabetes? Si ( ) No ( ) ¿Usted tiene a nadie en su familia con la diabetes? Si ( ) No ( ) ¿Usted sangra mucho cuando te hacen daño? Si ( ) No ( ) ¿Usted tenía hepatitis? Si ( ) No ( ) ¿Estas tomando cualquier medicamento en este momento? Si ( ) No ( ) ¿Muele los dientes? Si ( ) No ( ) ¿Tiene el HIV? Si ( ) No ( ) ¿Ha tenido alguna reacción alérgica a la anestesia dental? Si ( ) No ( ) ¿Tiene alguno de estos hábitos: morderse las uñas, respiración bucal, chuparse el dedo? Si ( ) No ( ) ¿Le gustaría declarar nada a juzgar que es importante?

Acuerdo Tratamiento y Arbitraje En cuanto a la atención y los servicios dentales proporcionados o ser proporcionado en el Instituto Nacional de Odontología, se ha acordado que los dentistas que asisten proporcionarán cuidados y servicios dentales para el paciente, para el mejor en sus habilidades y conocimiento que la atención dental a la luz de las circunstancias es posible y práctico. Se acordó que, debido a las diferencias en la constitución humana y la respuesta, no es ninguna manera posible para justificar el resultado de cualquiera de los servicios dentales o médicos. Se entiende que cualquier disputa en cuanto a negligencia dental que cualquier servicio dental prestado bajo este contrato fueron innecesarios o no autorizados o fuera incorrecta, negligente o incompetente será determinado por la sumisión a arbitraje conforme a lo dispuesto por la Ley de California y no por una demanda o recurso a la corte proceso salvo que la Ley de California ofrece la revisión judicial de los procedimientos de arbitraje. Ambas partes en el presente contrato por entrar en él están renunciando a su derecho constitucional a que dichas disputas sean resueltas en un tribunal de justicia ante un jurado, y en su lugar están aceptando el uso del arbitraje. Dentro de los quince días siguientes a un paciente o dentista tratante deberá dar aviso al otro arbitraje exigente de dicha controversia, las partes en la controversia designarán cada uno a un dentista con licencia como árbitro neutral, y dar aviso a la selección de allí a las partes. Los árbitros deberán celebrar una audiencia dentro de un plazo razonable. Todas las notificaciones u otros documentos requeridos para ser servidos por correo de los Estados Unidos. El arbitraje se realizará de acuerdo con y gobernado por la prestación del título 9 de la Ley de Enjuiciamiento Civil de California. AL FIRMAR ESTE CONTRATO USTED ACEPTA QUE CUALQUIER PROBLEMA DE DENTALNEGLIGENCIA DECIDIDO POR ARBITRAJE NEUTRAL Y USTED están renunciando a su derecho a un JURADO O TRIBUNAL DE PRUEBA.

Autorizo National Dental Institute para comunicarse conmigo a través de mensaje de texto, y yo estoy donando mis fotos y videos. Firma del paciente_______________________________________Fecha______________ Padre o guardián_________________________________________________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO LIMITACIONES Y RIESGO DE TRATAMIENTO (Ortodoncia) La siguiente información se proporciona de manera habitual a cualquiera que esté considerando un tratamiento de ortodoncia en nuestra oficina. Sin dejar de reconocer los beneficios de una sonrisa agradable y dientes sanos, también se debe tener en cuenta que el tratamiento de ortodoncia, como cualquier tratamiento del cuerpo, tiene riesgos y limitaciones inherentes. Estos son rara vez suficiente para descartar el tratamiento, pero se deben considerar cuando se decide a usar los frenos. Tenga en cuenta que es imposible enumerar todas las circunstancias posibles por lo que este ha de ser considerada una lista incompleta. Por favor, lea este consentimiento cuidadosamente y pregunte a su ortodontista para explicar cualquier cosa que no entienda. Una cierta cantidad de incomodidad se debe esperar cuando se ponen en los frenos y en cada cambio de alambre.

REABSORCION DE LAS RAICES DENTARIAS: En muy pocos casos, los extremos de las raíces de los dientes se acortan durante el tratamiento. En el caso de enfermedad de las encías posteriores reabsorción de la raíz podrá reducir la longevidad de los dientes afectados. Sin embargo, eso no producirá ninguna inconveniencia si la misma queda saludable. Es casi imposible predecir la susceptibilidad a esta condición. Iniciales_____________

REAPARICION DEL PROBLEMA ORIGINAL: Muchos problemas tienden a volver en un factor de 10% o menos. Especialmente problemas muy graves pueden hacerlo. Haremos nuestra corrección con los más altos estándares, y mantener el resultado con cuidado. Cuando se interrumpe la retención, vamos a esperar algo a cambio. Cooperación cuidadosa durante el período de retención se mantendrá este rebote a un mínimo. Iniciales_____________ DESCALCIFICACION, CARIES O ENFERMEDADES DE LAS ENCIAS: Estos problemas pueden producirse si el paciente no coopera con el cepillado o la limpieza con hilo dental y chequeos regulares con el dentista general. También es esencial el control dietético adecuado, con especial atención a la cantidad y la frecuencia de azúcar en la dieta. con los adultos, pedimos una mayor atención a la prevención de la enfermedad de las encías. Si la enfermedad periodontal se produce durante el curso del tratamiento, puede ser difícil o imposible controlar la pérdida de masa ósea y la posterior pérdida de los dientes. Iniciales_____________ CASOS DE CIRUGÍA DE ORTODONCIA (ortognática): Como esto no es una ciencia exacta y muchos factores complejos influye en el curso del tratamiento, es posible en ciertos casos individuales que se requiere un tratamiento de ortodoncia y cirugía (mandíbula cirugía modificación) en cualquier fase durante el curso del tratamiento. Se entiende que usted tiene la opción de suspender (deband) o ser referido a otro ortodontista para el tratamiento de la fase quirúrgica del caso. Iniciales_____________ PROGRESO DEL TRATAMIENTO: a veces se tarda el progreso más de lo que pronosticamos. Entre los factores importantes que podrá influir en el mismo cuentan la falta de crecimiento facial, enfermedad de las encías, el no cooperar atentamente con el uso de los aparatos movibles, los frenos rotos o que se calleran y no lo repusieran o la inasistencia a las citas programadas. Iniciales_____________ TRATAMIENTO ADICIONAL: circunstancias imprevistas (cambios de crecimiento, enfermedades de las encías) puede llevarnos a recomendar una forma de tratamiento discutido no previamente. Si esto ocurre, vamos a explicar cuidadosamente las razones de un cambio en el plan de tratamiento y cualquier cargo adicional antes de proceder. Iniciales_____________ CAMBIOS DE CRECIMIENTO TARDIO: Pueden alterar el plan de tratamiento más cuidadoso. Una persona que ha crecido en una proporción media puede no seguir haciéndolo. Si el crecimiento se vuelve desproporcionada, la relación de la mandíbula

puede verse seriamente afectada, y no se puede cumplir los objetivos de tratamiento originales. Iniciales_____________ DOLOR DE ATM: Algunos pacientes son muy sensibles a incluso una ligera discrepancia en su mordida. Estos pacientes pueden sufrir de dolor de ruido en la articulación de la mandíbula inferior (cerca de la oreja). Esto puede ocurrir durante o después del tratamiento de ortodoncia. También ocurre en pacientes que nunca han tenido un tratamiento de ortodoncia. Háganos saber si usted sospecha del problema para que podamos tratar con él. Una mordida imperfecta también puede causar problemas de la ATM. Muchas veces, la terapia de ortodoncia por sí sola no puede dar lugar a una mordida absolutamente perfecta, debido a los complejos factores que influyen en la alineación de los dientes. Iniciales_____________ Desvitalización: Es posible que un diente puede desvitalizar durante el tratamiento de ortodoncia, especialmente si fue previamente lesionado o se ha visto afectado. A veces este tipo de lesiones son desconocidos al paciente o los padres. Tales lesiones anteriores no pueden ser detectados por ortodontista. Por esta razón, un diente puede morir y la razón puede no ser aparente. El tratamiento de conducto se puede recomendar si usted tiene un problema. Extracción por lo general no es necesario. Iniciales_____________ LESIONES DE APARATOS: instrucciones de aparatos debe seguirse cuidadosamente. En casos que se apartó de los dientes, mientras que la fuerza elástica se adjunta podría cerrarse de nuevo en la cara o los ojos. Asegúrese de liberar la fuerza elástica antes de retirar el arnés de los dientes, en raras ocasiones, cuando se utilizan instrumentos dentales en la boca, el paciente puede se raye, asomó de recibir un golpe en un diente con daño potencial o dolor a las estructuras orales. Soportes y cables pueden desprenderse o romperse y como tal puede ser tragado o inhalado. El riesgo aumenta cuando el paciente ignora consejos y recomendaciones. Elásticos y ligaduras que están sueltos deben ser empujados de nuevo en su lugar con un par de pinzas o una cuchara doblada. Iniciales_____________ ÉXITO DEL TRATAMIENTO: Tenemos la intención de hacer todo lo posible para proporcionar el mejor resultado en todos los casos y es nuestra opinión para que el tratamiento será beneficioso. Sin embargo, no podemos garantizar que el tratamiento propuesto será un éxito o para su completa satisfacción. Debido a las diferencias individuales de los pacientes, existe una posibilidad de fracaso, la recaída o repetición del tratamiento selectivo, a pesar de la mejor atención. Gran parte del éxito del tratamiento depende de la comprensión y la cooperación del paciente. Iniciales_____________ FRENOS METALICOS/CERAMICOS: Ha habido algunos incidentes notificados de pacientes que experimentaron rotura del freno y / o daño a los dientes. Si frenos fracturan fuera de la oficina, puede dar lugar a bordes afilados que podrían ser perjudiciales para el paciente. Además, estos frenos pueden causar descamación de esmalte y / o fractura del esmalte en el entendimiento y la cooperación del paciente. Iniciales_____________ EXTRACCIÓN DE DIENTES: A veces los dientes se deben extraer como parte del procedimiento de ortodoncia. Esto se basa en la sentencia del caso de los ortodontistas. Tal eliminación puede incluir, pero no se limita a los terceros molares ('' muelas del juicio '') y no será hecho por el ortodontista, pero por un dentista general o un cirujano oral cuando se considere necesario, y no está incluido en el precio del tratamiento de ortodoncia. Iniciales_____________ POLÍTICAS DE PAGO: tenemos un calendario de pagos para su conveniencia. Por favor, tenga en cuenta que su cuota mensual se debe pagar en el día de su seguimiento de citas. Iniciales_____________ ACOMPANANTES: le recomendamos que tus acompañantes esperen en el área de recepción. Adentro en el área donde los pacientes están en tratamiento hay equipamientos y materiales que causa daño y no responsabilizamos por ningún accidente si los acompañantes están adentro de la clínica. CONSENTIMIENTO INFORMADO Y TRATAMIENTO DE AUTORIZACIÓN He leído, y comprendo lo anterior y he tenido la oportunidad de discutirlo con el dentista para que se clarifique cualquier área que no entienda. Yo autorizo al National Dental Institute para proporcionar el tratamiento de ortodoncia prescrito se explicó. ADEMÁS, ENTIENDO QUE IGUAL QUE LAS OTRAS ARTES DE CURACION, LA ORTODONCIA NO ES UNA CIENCIA EXACTA Y POR LO TANTO NO SE PODRAN GARANTIZAR LOS RESULTADOS Y AUNQUE SE HARA TODO ESFUERZO PARA COMPLETAR EL TRATAMIENTO CON EL MISMO ORTODONCISTA, NATIONAL DENTAL INSTITUTE NO PODRA GARANTIZARLE ESTO. ME HAN PROPORCIONADO UNA COPIA DE ESTE CONSENTIMIENTO

FIRMADO:

Data

HIPAA (LEY DE PRIVACIDAD)

Entiendo que bajo la ley a Portabilidad del Seguro de Salud de 1996 (HIPAA), tengo ciertos derechos de privacidad con respeto a mi información de Salud protegida. Entiendo que esta información puede y sera usada para; - Llevar a cabo el plan y mi trato directo y seguimientos entre los varios proveedores sanitarios implicados en ese tratamiento directamente e indirectamente - Obtener información sobre el pago de los pagadores de terceros. - Llevar a cabo las operaciones normales de cuidado de la salud, tales como evaluaciones de calidad y certificaciones de los médicos. Usted me ha informado de su Aviso de prácticas de privacidad , la cual contiene una descripción más completa de los usos y revelaciones de mi información de salud . Me he dado el derecho de revisar dicha notificación Aviso de Prácticas de Privacidad antes de firmar este consentimiento. Entiendo que esta organizations, en cualquier momento a la dirección anterior, puede obtener una copia actualizada del Aviso de Prácticas de Privacidad. Yo entiendo que puedo solicitar por escrito que restrinja el uso y la revelada para llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago o atención médica de mi información privada. También entiendo que no están obligados a aceptar mi solicitud de restricción, pero si está de acuerdo, están obligados a cumplir con dichas restricciones. Yo entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que haya tomado acción confiando en este consentimiento.

Nombre del Paciente: ____________________ Firma: _______________________ Relacion de paciente: ____________________ Fecha: _____/_____/_____