SERVICIO DE ATENCIÓN AL CLIENTE QUEJA / RECLAMACIÓN OFICINA DE PRESENTACIÓN:

FECHA DE PRESENTACION:

RECLAMANTE APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

N.I.F. / C.I.F.:

DOMICILIO:

TELÉFONO:

CÓDIGO POSTAL Y POBLACIÓN:

PROVINCIA:

OFICINA / DEPARTAMENTO DONDE SE HAN PRODUCIDO LOS HECHOS OBJETO DE LA RECLAMACIÓN:

NÚM. CUENTA DE REFERENCIA:

REPRESENTANTE (deberá aportar la documentación que acredite dicha representación) NOMBRE Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE:

N.I.F./ C.I.F.:

DOMICILIO:

TELÉFONO:

MOTIVO DE LA QUEJA / RECLAMACIÓN (Con especificación clara de las cuestiones sobre las que se solicita un pronunciamiento)

IMPORTE RECLAMADO:

El reclamante abajo firmante, declara que no tiene conocimiento de que la materia objeto de la queja o reclamación, está siendo sustanciada a través de un procedimiento administrativo, arbitral o judicial. Según el vigente reglamento para el tratamiento de quejas y reclamaciones, el reclamante deberá aportar, junto al presente, las pruebas documentales que obren en su poder en que fundamente su queja o reclamación.

En

,a

de

EL RECLAMANTE

de EL REPRESENTANTE

A los efectos de lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter personal, CajaSur informa que los datos de carácter personal recogidos en el presente, así como la información contenida en los documentos aportados por el/los interesado/s y la información que se genere como consecuencia de la reclamación planteada, serán objeto de uso por CajaSur para el exclusivo tratamiento de dicha reclamación. El/los reclamante/-s podrán en cualquier momento ejercer el derecho de información, acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en la Ley Orgánica 15/1999. El/los reclamante/-s autorizan expresamente a CajaSur para que, en relación con esta reclamación, pueda conservar dichos datos personales hasta que hayan prescrito todas las posibles acciones judiciales que pudieran derivarse de esta relación.