Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-045-A-10
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Principios de kinesiterapia activa R B T Y R
Chavanel Janin Allamargot Bedel Maratrat
Resumen. – La práctica de la kinesiterapia activa se basa en una serie de principios cuyo cumplimiento es indispensable para conservar su eficacia e inocuidad. El fundamento de estos principios es el conocimiento de la fisiología muscular, la biomecánica de los movimientos activos, las estructuras y las funciones del aparato locomotor, así como de los medios que deben implementarse y de los objetivos propios de esta técnica de kinesiterapia. Deben tenerse en cuenta también los aspectos psicológicos y pedagógicos. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: motricidad, músculo, movimiento activo, fuerza, tono, contracción, esfuerzo muscular, adaptación, cadenas musculares.
Introducción En la kinesiterapia activa, a diferencia de lo que sucede con la kinesiterapia pasiva, se utiliza con fines terapéuticos el movimiento realizado por los músculos del paciente en forma analítica o global. En la persona sana, el trabajo activo permite mantener el estado físico para superar las exigencias de la vida cotidiana, mejorando el rendimiento, en particular en el medio deportivo. La kinesiterapia es una técnica de rehabilitación en la que se recurre a la motricidad humana. Se basa en múltiples principios relativos a la complejidad del movimiento. Estos últimos tienen como fundamento unas leyes básicas asociadas con determinados autores y justifican la elección de los ejercicios y el establecimiento de un programa de rehabilitación. En la kinesiterapia activa se utiliza la contracción muscular y su control nervioso, constituidos por el conjunto y la sucesión de fenómenos complejos a todos los niveles (fig. 1): fenómenos eléctricos (impulso nervioso, despolarización de membrana [14, 16]), fenómenos químicos (transmisión del impulso en
Raymond Chavanel : Moniteur-cadre en masso-kinésithérapie, formateur et cadre. Brigitte Janin : Moniteur-cadre en masso-kinésithérapie, pédicure podologue, formatrice et cadre pédagogique. Thierry Allamargot : Moniteur-cadre en masso-kinésithérapie, formateur. Yves Bedel : Cadre de santé formateur. René Maratrat : Médecin chef, masseur-kinesithérapeute. IFMK, rue de Liège, Paris, France.
la sinapsis o en la placa muscular, acoplamiento de actina y miosina [18]), para conseguir fenómenos mecánicos (desarrollo de una fuerza de contracción denominada tensión activa, la cual, según las resistencias, provoca una deformación del músculo y conduce a una movilización o estabilización segmentaria en las articulaciones, libera energía y produce un trabajo con desprendimiento de calor). Sin embargo, esta fuerza de contracción no corresponde únicamente a la fuerza del músculo. Debe sumársele la tensión pasiva asociada con su estiramiento y su elasticidad. Desde los trabajos de Huxley en microscopia electrónica sobre la teoría de los filamentos que se deslizan a nivel del sarcómero, no han surgido elementos nuevos que modifiquen el mecanismo de la contracción del músculo estriado. Asimismo, en materia de bioenergética y biomecánica, las bases esenciales se establecieron entre las décadas de los sesenta y de los ochenta [13, 17]. Sin embargo, el área de la kinesiterapia activa se ha ampliado con la toma de conciencia de la complejidad del movimiento en una dimensión psiconeuromotora y en el área de la adaptación necesaria de las funciones vitales del organismo o de las consecuencias que las favorecen, especialmente desde el punto de vista cardiorrespiratorio, uroginecológico y circulatorio. La rehabilitación activa, inicialmente muy analítica [8, 12], se ha vuelto global olvidando a veces algunos principios
elementales de localización de la acción o de control de las compensaciones. De allí nacieron métodos y técnicas específicas en los que sólo se utiliza uno de los aspectos del movimiento y no el movimiento en su integridad. Estos principios pueden clasificarse de diferentes formas: — según la cualidad del músculo que se quiere desarrollar: flexibilidad, fuerza, resistencia, velocidad, coordinación; — según la pertenencia de estos principios (fisiología muscular, neuromuscular, mecánica, etc.). Algunos de estos principios pueden pertenecer a varias de estas formas. En el desarrollo del texto se exponen mediante ejemplos en relación con sus fundamentos.
Estructura del movimiento activo
[2, 19, 20]
Comienza con la sensibilidad aferente exteroceptiva (vista, tacto, etc.) o interoceptiva, que puede provenir de las vísceras (visceroceptiva) o del aparato locomotor (propioceptiva), es decir, de los músculos, tendones, cápsulas o ligamentos. Como respuesta, un centro nervioso genera un impulso motor eferente que llega a la motoneurona α que desencadena la motricidad con la contracción del músculo. Esta contracción moviliza o fija los segmentos gracias a las articulaciones que los unen.
Principios de kinesiterapia activa
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Miofibrilla myofibrille ée RS TA
Z TA
Ca++
C Ci
q Ch
STT
TR
C Ci
acline Actina
C
q Ch Miosina myosine
TA
MOVIMIENTOS AUTOMÁTICOS
ée
α
TA
plaque motrice Placa motora
Z
Ch qh SL
Muscle Músculo
Sarcomère Sarcómero
Fibre Fibra
1 Esquema general de la contracción muscular. e: fenómeno eléctrico; q: fenómeno químico; m: fenómeno mecánico; TR: tríada; STT: sistema tubular transverso; C: cisterna; Ca: calcio; TA: tensión activa. Por lo tanto, los diferentes movimientos activos utilizados en kinesiterapia dependen de la naturaleza del centro nervioso que elabora la respuesta y no del aparato locomotor que los ejecuta. MOVIMIENTOS REFLEJOS CORTOS DE ORIGEN MEDULAR (MONOSINÁPTICOS), O MÁS LARGOS DE ORIGEN SUBCORTICAL (POLISINÁPTICOS)
Estos movimientos son de dos tipos: — innatos, propios de la especie humana, en contraste con los reflejos adquiridos con el aprendizaje; — condicionados, propios de la persona, inestables, requieren un refuerzo permanente para no desaparecer (Pav-
lov). Estos movimientos son más o menos controlables por la voluntad. Por ejemplo, por regla general se retira la mano bruscamente de una fuente de calor, pero algunos la dejan quemarse voluntariamente (masoquismo). Algunos de estos reflejos, originados sobre todo en los músculos, constituyen los reflejos miotáticos (fig. 2). El reflejo de estiramiento o componente fásico dependiente de la velocidad del estiramiento y el componente tónico asociado con la baja intensidad de la puesta en tensión pasiva desencadenan una respuesta positiva de contracción, mientras que una puesta en tensión enérgica provoca una relajación con interrupción de la contracción. Es el reflejo miotático invertido que puede
Ia
obtenerse mediante una puesta en tensión enérgica durante un tiempo corto o una puesta en tensión débil durante un tiempo más prolongado. Constituyen la base de los métodos de facilitación neuromuscular, ya sea para obtener una contracción (técnicas de sensopercepción, método Kabat) o un reposo y relajación de los músculos (métodos de reducción de tensión o relajación progresiva de tipo Jacobson).
s
ée
me mé
Kinesiterapia
Son movimientos aprendidos y repetidos y pueden escapar al control voluntario. Se integran en centros subcorticales a nivel de los núcleos grises centrales. Por ejemplo, la marcha. La corteza interviene para iniciar el movimiento y puede volver a hacerlo en todo momento. Por ejemplo, al llegar a lo alto de una escalera. Entre los movimientos involuntarios se encuentran los movimientos asociados que se producen con motivo de un movimiento voluntario difícil o de otro movimiento involuntario. Se denominan movimientos espontáneos. Por ejemplo, los gestos durante una escritura minuciosa o las sincinesias (fig. 3). Pueden ser: — de imitación, provocan el mismo movimiento del lado opuesto. Por ejemplo, una fuerte contracción del cuádriceps derecho puede generar la contracción del izquierdo; — globales o de coordinación, incluyen los grupos musculares de un mismo plexo. En rehabilitación, las sincinesias se utilizan como técnicas de sensopercepción o pueden combatirse. MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS
Constituyen los movimientos más elaborados y más buscados en kinesiterapia.
II Tp
Tp
Tp Ib b
ME
ME
ME
rae ras Hnm F NM
Fm α+
α−
α+ TI TA
TA
TA
Golgi
Tp
A
Tp
B
Tp
C
2 Reflejo miotático. A. Componente fásico del reflejo miotático. Tp: estiramiento rápido; rae: receptor anuloespiral; HNM: huso neuromuscular; Ia: fibra sensitiva; ME: médula espinal; Fm: fibra muscular; TA: tensión activa. B. Componente tónico del reflejo miotático. Tp: estiramiento lento y de baja intensidad; b: receptor en ramillete; II: fibra sensitiva; TA: tensión activa. C. Reflejo miotático invertido. Tp: estiramiento intenso; Ib: fibra sensitiva; TI: contracción interrumpida. 2
Principios de kinesiterapia activa
Kinesiterapia
DERECHA DROITE
IZQUIERDA GAUCHE
Resistencia Résistance importante importante
S
S ME α+
α+
M
Respuesta Réponse opuesta opposée
-
+
-
M
A
+
C
S
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Esto se produce en todos los sarcómeros de una miofibrilla, en todas las miofibrillas de una fibra muscular (unidad anatómica) y en todas las fibras de una unidad funcional (unidad motora [UM]). El resultado de esta contracción se traduce en una tensión activa a nivel del músculo que se manifiesta con la misma intensidad en sus dos extremos y siempre tiende a acortarlo. El acortamiento se obtiene o no según las resistencias que deben vencerse.
M
NOCIÓN DE UNIDAD MOTORA B
M
3 Sincinesias. A. Sincinesia de imitación. ME: médula espinal. B. Sincinesia global. C. Sinergia cruzada.
Praxis
Saber PM
Núcleo gris central
Regulación
Influjo
Corteza Querer
Zona subcortical
Zona reticulada
Médula espinal
una orden motora, el impulso motor, a través de las motoneuronas piramidales. El impulso motor está sometido a regulaciones en todos los niveles del sistema nervioso (núcleos grises centrales, sustancia reticular, circuitos metaméricos de la médula espinal) en forma de activaciones o inhibiciones para terminar en la ejecución motora: la motoneurona α aporta al músculo el estímulo motor que provoca la contracción y, según las condiciones mecánicas, moviliza o no los segmentos a nivel de las articulaciones.
Poder Regulación
RETROALIMENTACIÓN Retroalimentación
Ejecución motora
4 Etapas del movimiento activo voluntario. PM: patrón motor.
Estructura del movimiento activo voluntario El movimiento activo voluntario se origina en el patrón motor del movimiento. Sus diferentes etapas (fig. 4) constituyen el registro de todas las sensibilidades percibidas durante los movimientos precedentes. PRAXIS
Las praxis realizan la unión entre el patrón y el centro de control que envía
La retroalimentación es también muy importante, pues todas las sensibilidades conscientes e inconscientes elaboradas por el movimiento participan en la regulación en los diferentes niveles del sistema nervioso y llegan finalmente a nivel del patrón motor, es decir, a la representación mental de este movimiento. De esta manera se crean los patrones motores (aprendizaje motor, educación gestual), se mantienen, mejoran o se restablecen (rehabilitación motora). El movimiento activo voluntario consta de un aspecto neuromotor (etapas 3, 4, 5) y un aspecto psicomotor (etapas 6, 1, 2) (fig. 4). Para conseguir un movimiento voluntario es necesario querer, poder y saber.
Contracción muscular CONTRACCIÓN BÁSICA
Se localiza a nivel del sarcómero (unidad contráctil) del músculo estriado esquelético. El acoplamiento de los filamentos de actina y miosina desarrolla una fuerza activa de contracción que siempre tiende a acercar las bandas «Z».
El músculo sin su inervación no es activo. La UM está constituida por la motoneurona α y las fibras musculares inervadas por ella. Cada fibra nerviosa inerva un número variable de fibras musculares. Este número es bajo en los músculos que deben ser precisos (tres a cuatro en los músculos del ojo) y mayor en los músculos potentes (1 000 a 2 000 en el cuádriceps). Las fibras de una UM no se encuentran todas agrupadas en el músculo, sino dispersas en diferentes husos, con el fin de transmitir la mínima contracción a los tendones a través de los tabiques conjuntivos interfasciculares. Cada fibra nerviosa α de una UM posee un umbral de excitabilidad propio y cada músculo tiene una cierta cantidad de UM. La unidad motora obedece a la «ley del todo o nada»: cuando se alcanza el umbral de excitabilidad de una UM, cada fibra muscular de la UM se contrae al máximo de sus posibilidades, liberando toda la energía que puede según su estado de fatiga y de nutrición. El funcionamiento del músculo estriado depende del juego de las UM, ya sea por aumento del ritmo de la UM solicitada (suma temporal), o por aumento de la cantidad de UM activadas (suma espacial). La contracción máxima del músculo se consigue cuando todas las UM funcionan con su ritmo más alto. Pero esto sólo representa la fuerza de contracción, o tensión activa. CURVAS DE TENSIÓN Y LONGITUD (fig. 5) ■
Curva de tensión pasiva y longitud
Cuando el músculo está desinsertado y desnervado, partiendo de su longitud Lo es necesario aplicar una tensión pasiva (tracción) progresiva para alargarlo. Como el músculo estriado esquelético no es elástico sino viscoelástico, su alargamiento no es proporcional a la tensión ejercida. Alcanza una longitud máxima (Lmax) más allá de la cual sufre daños en su estructura. Sin embargo, cuando se somete a una determinada longitud, restituye la tensión en sentido inverso. 3
Principios de kinesiterapia activa
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F=TA+TP
TA TP
L 0
LL mini min
moy Lo L Lmed L0
Recorrido Course interne interno
LLmax maxi Recorrido Course externe externo
5 Curvas tensión y longitud. F: fuerza; TA: tensión activa; TP: tensión pasiva; Lo: longitud; Lmin: longitud mínima; Lmed: longitud media; Lmax: longitud máxima.
de recorrido externo, recorrido medio y recorrido interno. El músculo desarrolla una fuerza menor en recorrido interno, cuando está acortado, y su mayor fuerza en recorrido externo, cuando está estirado y resiste a su estiramiento. Algunos autores hablan de insuficiencia funcional activa (IFA) e insuficiencia funcional pasiva (IFP). La fuerza muscular se manifiesta con la misma intensidad a nivel de las dos inserciones y puede representarse por un vector (fig. 6), cuyas características son las siguientes: — dirección: línea que une las dos inserciones, a veces modificada por una polea de reflexión; — sentido: desde una inserción hacia la otra; — punto de aplicación: la inserción; — intensidad, que puede calcularse a una longitud dada mediante la teoría de los momentos de las fuerzas [4].
I2 F3
DF F2 F1
I1 F5 S F4
6 Representación de la fuerza muscular. F1: femoral derecho sobre la pierna; F2: femoral derecho sobre la rótula; F3: femoral derecho sobre el ilíaco; F4: sóleo sobre el pie; F5: sóleo sobre la pierna.
■
Ninguna de las articulaciones permite la traslación pura de los segmentos en movimiento activo. Incluso las artrodias, superficies planas por definición, asocian una abertura a su deslizamiento. Los huesos obedecen a las leyes de la mecánica, en particular a la ley de las masas aplicada a la rotación y a la ley de las palancas, en la cual se necesita un punto de apoyo. TORSIÓN
Es el primer efecto, es decir, la rotación axial del segmento alrededor de su eje
Curva de tensión activa y longitud
Partiendo de Lo, la contracción máxima sin obstáculo ni resistencia lleva al músculo a su longitud mínima (Lmin). Mediante la teoría de Huxley sobre los filamentos que se deslizan se muestra que en la longitud media (Lmed) el músculo desarrolla su máxima fuerza de contracción y tensión activa, desde un extremo hacia el otro, con tendencia a acortarlo; en cada longitud determinada, desarrolla una fuerza dada o tensión total que es igual a la suma de su tensión pasiva y su tensión activa. Estas medidas describen la curva de tensión y longitud total o de fuerza y longitud. Esta fuerza del músculo se manifiesta con la misma intensidad en ambos extremos. En kinesiterapia, con los músculos insertados, se reemplaza la noción de Lmax, Lmed y Lmin por los términos 4
Efectos de la fuerza muscular sobre los segmentos óseos (fig. 7)
Kinesiterapia mecánico, con respecto al cual presenta su momento de inercia más bajo (pronación y supinación, inversión y eversión, rotación interna y rotación externa). EFECTO LONGITUDINAL COMPRESIVO O DESCOMPRESIVO
Una vez que el músculo se encuentra en el plano del movimiento (flexión y extensión, abducción y aducción) busca un apoyo articular o ligamentoso según el sentido del componente radial (o longitudinal), que se expresa según el ángulo de incidencia «â» del músculo sobre su palanca «L» (= Oi) como Fr = F.cos â. EFECTO ROTATORIO
Sólo entonces puede realizar el movimiento de rotación con respecto al eje articular según su momento, producto de su fuerza por su brazo de palanca (F x 1) o el efecto de su componente tangencial (Ft x L) o según el ángulo «â» por (F x L sin â). Este efecto de rotación varía según el ángulo de incidencia de la fuerza sobre su palanca. Mediante la aplicación de la ley de Schwann y la noción de posición de fuerza se observa que si el músculo cuenta con un gran brazo de palanca, puede ejercer una fuerza pequeña para conseguir un efecto dado y fatigarse menos. Combinando esto con los resultados de las curvas de tensión y longitud se observa que generalmente en recorrido externo la fuerza es grande cuando se tiene un brazo de palanca corto y en posición cercana recorrido medio, su fuerza es menor pero su brazo de palanca es importante.
Plano sagital
Eje de rotación
Eje mecánico
7 Tres efectos de la fuerza muscular sobre los segmentos óseos. 1. Efecto de rotación axial alrededor del eje mecánico (torsión); 2. efecto longitudinal de traslación siguiendo el eje mecánico; 3. efecto motor de rotación alrededor del eje articular.
Principios de kinesiterapia activa
Kinesiterapia FACTORES QUE DETERMINAN LA EFICACIA DE LA FUERZA MUSCULAR EN UN SEGMENTO ■
F'
Factores de tipo mecánico F
F
Estabilidad global de la persona [5] La suma vectorial de las fuerzas exteriores a la persona debe pasar por la base de sustentación.
F
F
Estabilidad de la inserción proximal (fig. 8) De acuerdo con la ley de las masas, una misma fuerza aplicada a dos masas que pueden girar en torno a un eje les comunica a cada una un movimiento de rotación cuyas características (velocidad angular o amplitud) son inversamente proporcionales a su momento de inercia respectivo. El segmento proximal, de inercia mayor, sirve con frecuencia de punto de apoyo a la fuerza muscular para movilizar el segmento distal. La contra-acción o un control activo de los músculos fijadores evitan, según esta ley, las compensaciones y permiten trasladar toda la fuerza del músculo al segmento que se va a movilizar. ■
Factores de tipo fisiológico
Son muy numerosos y se relacionan con la contracción muscular y su control: el reclutamiento de las UM para la carga y la motivación; la inervación recíproca (fig. 9), que facilita el movimiento al disminuir el tono de los antagonistas; curvas de tensión y longitud, etc. ■
B
8 La fijación de un segmento (B) transfiere toda la fuerza del músculo sobre el otro segmento (C).
Factores de tipo psiconeuromotor
Dependen de la organización general de los otros segmentos del cuerpo: posiciones o cadenas cinéticas facilitadoras [15].
Formas de trabajo activo y modalidades de contracción MÚSCULO
El músculo debe enfrentarse con su contracción a las diferentes fuerzas exteriores que actúan en la rotación a través de su momento, en particular el peso de los segmentos que él moviliza: es el trabajo activo libre (fig. 10). Cuando el músculo está débil se le pue-
Los medios técnicos para aportar asistencia o resistencia son múltiples. Algunos pueden utilizarse en asistencia o en resistencia (empuje de Arquímedes, cargas directas, sistemas de cuerdas, pesos y poleas, etc.). Pero otros ejercen únicamente resistencia (inercia, frotamientos, resistencia al avance en el agua, etc.). La asistencia puede proporcionarse mediante una fuerza que va en el mismo sentido de la contracción o disminuyendo el peso del segmento o los segmentos (suspensiones axiales o excéntricas, plano inclinado, etc.).
COMPORTAMIENTO DE LOS MÚSCULOS ANTAGONISTAS
F'
Durante las modalidades de contracción es importante considerar el comportamiento de los músculos antagonistas para facilitar la contracción o la descontracción.
F
C
■ ME
α+
α−
Factores de tipo psicológico
Las situaciones de estrés y de peligro y la motivación o el efecto placebo permiten demostrar que, incluso cuando se piensa desarrollar la fuerza máxima, aún quedan UM sin utilizar. ■
A
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9 Inervación recíproca. Orden activadora a los agonistas y orden inhibidora a sus antagonistas. ME: médula espinal. de ayudar mediante el trabajo activo asistido. Cuando está más fuerte se le opone una resistencia suplementaria. Se trata del trabajo activo resistido. En los tres casos, cuando los momentos son iguales, el segmento no se mueve, el músculo está en contracción isométrica y produce un trabajo estático. Cuando hay desigualdad de los momentos, el segmento se desplaza y el trabajo es dinámico. No obstante, si es el músculo el que efectúa el movimiento, se encuentra en contracción concéntrica, pero cuando el movimiento se realiza por una fuerza exterior se halla en contracción excéntrica. En el primer caso, el músculo es motor del desplazamiento segmentario y en el segundo, sólo es inhibidor o resistente.
Contracción isométrica
La regla general es la relajación de los antagonistas. Se explica por: — la ley de inervación recíproca de Sherrington (fig. 10): cuando se envía una orden motora a un músculo, el músculo antagonista recibe una orden inhibidora; — la ley de la relajación muscular de Démeny (fig. 11): cuando se reemplaza la acción de un músculo por una fuerza exterior, el músculo se relaja. No obstante, existen tres excepciones: — voluntariamente: se pueden contraer agonistas y antagonistas, pero la contracción de los agonistas aumenta para mantener el segmento en su posición; — por difusión del esfuerzo: según la duración de la contracción, aparece un estado de contracción en los antagonistas y luego en toda la musculatura; — por contracción de alerta: cuando existe un riesgo de supresión súbita de la resistencia, los antagonistas se anticipan y se contraen para frenar el movimiento articular violento que resultaría de ello. ■
Contracción dinámica
Durante una contracción dinámica este comportamiento es mucho más variado dadas las variables del movimiento. Puede ser unidireccional seguido de una interrupción o de tipo alternativo, y en ambos casos con velocidades diferentes: movimiento lento, rápido o de velocidad moderada. El registro electromiográfico de los agonistas y antagonistas durante los movimientos aporta los siguientes resultados (fig. 12): 5
Principios de kinesiterapia activa
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Kinesiterapia
10 Tres formas de trabajo activo. A. Libre. B. Asistido (A). C. Resistido (R).
F
F F
P
P
A
A
B
P
11 Ley de la relajación muscular de Démeny. La fuerza de reacción del apoyo reemplaza a la acción del músculo.
F
R
C
músculo director participa también en la acción motora, puede decirse que existe una acción motora paralela. Por ejemplo, el músculo sartorio en el paso anterior, para ejecutar la abducción y la rotación, en flexión de la cadera (ángulo del paso).
P
■ R
P
— mediante el aprendizaje debe buscarse el movimiento relajado; — el movimiento rápido sirve para provocar la contracción refleja de los antagonistas paralizados; — para obtener la extensibilidad de un músculo deben utilizarse los movimientos con velocidad moderada que permitan estirarlo al máximo de su recorrido; para adquirir la flexibilidad (adaptación de la longitud en un tiempo reducido) se utiliza el movimiento alternativo con velocidad moderada, ya que si se realiza más rápido no permite alcanzar la amplitud completa de los movimientos articulares implicados.
Selección de la función del músculo en un grupo Incluso en un movimiento aparentemente simple, es decir, monosegmentario, el músculo no trabaja aislado sino en grupo. ACCIÓN LIMITADA A UNA SOLA ARTICULACIÓN
Pueden distinguirse diversas acciones: ■
Acción principal motora
El músculo realiza el movimiento con su contracción. En general son varios músculos. Se denominan agonistas y 6
actúan según su fuerza, que es proporcional a su superficie de sección (segunda ley de Borelli, Weber y Fick) y según su brazo de palanca. Según la fuerza de resistencia, el músculo puede encontrarse en modo de contracción concéntrica, estática o excéntrica. Por ejemplo, el deltoides abductor del brazo, en la articulación escapulohumeral. ■
Acción fijadora
A través de su contracción el músculo proporciona un punto fijo al músculo motor para evitar una compensación debida a la ley de las masas y para dirigir toda la fuerza al segmento que va a movilizarse. En el mismo ejemplo, el músculo serrato impide el movimiento de báscula y rotación interna del deltoides. También el trapecio, pero mediante su segmento superior, inclina la cabeza, necesitando de nuevo una acción fijadora del trapecio opuesto, que a su vez levanta el hombro (fig. 13). Esta necesidad de encontrar un punto fijo da origen a la noción de cadena cinética muscular y es la base del método de von Niederhoffer. ■
Acción directora
Durante su contracción el músculo da precisión al movimiento. Por ejemplo, en el golpe de derecha en tenis, el deltoides regula la altura de la raqueta cuando se percute la pelota. Cuando el
Acción antagonista
En anatomía, un grupo de músculos agonistas siempre tiene músculos antagonistas: flexores y extensores, abductores y aductores, rotadores internos y rotadores externos. En un movimiento, existe acción antagonista cuando el músculo con su contracción tiende a atraer al segmento en el movimiento inverso, sin que exista una fuerza exterior. En general, aparece con la velocidad a causa del reflejo miotático. ■
Acción neutralizadora
Se lleva a cabo mediante la contracción de un músculo para eliminar un componente «indeseable», en particular del músculo motor principal. Por ejemplo: en la supinación del antebrazo por el bíceps braquial, el tríceps neutraliza la flexión del codo. Cuando se trata de músculos que participan ya en la acción motora se habla de acción antagonista sinérgica, es decir, antagonista en un grado de libertad y agonista en otro grado de libertad. Por ejemplo: los flexores y rotadores internos con los flexores y rotadores externos para obtener la flexión de la rodilla. Cuando la articulación presenta tres grados de libertad, son necesarias dos acciones antagonistas para obtener un movimiento puro. Por ejemplo: el segmento inferior del trapecio y el romboides, para conseguir la aducción del omóplato. ■
Otras
Durante el movimiento pueden aparecer otras acciones que no dependen de la contracción muscular.
Principios de kinesiterapia activa
Kinesiterapia
Antagonistes Antagonistas
Resistencia Résistance elástica élastique
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Freno al comienzo frein au départ del movimiento du mouvement inverso inverse
Contracciones Contractions parásitas parasites Extensión Extension
(1)
Fl ex ió n
n io ex Fl
(2)
a
EExxte te ns ns io ió n n
a
Flexión Flexion
Agonistes Agonistas
Reflejo miotático Réflexe myotatique
Temps sans contraction
b
b
Rebond dû a Rebote debido la résistance laàresistencia élastique elástica
Rebond dû au
Rebote debido réflexe al reflejo myotatique miotático
c
Reflejo miotático = Réflexe myotatique = Frenoàallafinal frein fin del du movimiento mouvement inverso que impide la amplitud inverse empêchant completa l'amplitude complète
A c
12
A. Movimiento unidireccional. a. lento (1: relajado; 2: rápido); b. con velocidad moderada; c. rápido. B. Movimiento alternativo. a. lento; b. con velocidad moderada; c. rápido.
Acción «a distancia» Se dice que un músculo ejerce una acción a distancia cuando provoca un movimiento a nivel de una articulación que no cruza. Por ejemplo (fig. 14): en bipedestación, la flexión del muslo por el psoasilíaco provoca una flexión de la rodilla. La fuerza responsable se encuentra a distancia, es la gravedad. Asimismo, en decúbito lateral contralateral, con el miembro inferior en suspensión axial, la flexión de la rodilla por el segmento corto del bíceps femoral provoca una flexión del muslo: es la reacción de la pelvis sobre la cabeza femoral la que con el componente radial del bíceps imprime una rotación e impide la traslación del fémur.
ACCIÓN EJERCIDA SOBRE VARIAS ARTICULACIONES
13
Acción fijadora del músculo trapecio para impedir el movimiento de báscula y rotación interna del omóplato, durante la abducción del húmero por el deltoides.
Acción tendinosa Se debe a la resistencia que opone un músculo a su estiramiento pasivo. Por ejemplo: la flexión de la rodilla por los isquiotibiales durante la flexión de la articulación coxofemoral. La acción tendinosa no siempre ocurre con músculos poliarticulares. Por ejemplo: la elevación de la cintura escapular provoca una elevación de las costillas por los músculos intercostales.
Pocas veces los movimientos se limitan a una sola articulación, sino que suelen implicar varios elementos óseos. Cada uno de ellos puede representarse por su eje mecánico (segmento que une sus centros articulares). Forman cadenas articulares. ■
Cadenas articulares abiertas
Un extremo está fijo y el otro está libre. Son cadenas provistas de una movilidad tanto más importante cuanto mayor es el número de segmentos. En ergonomía se definen líneas, planos y volúmenes de accesibilidad, según los segmentos implicados y los grados de
B
libertad de su articulación proximal. Para alcanzar un punto por fuera de estos espacios deben activarse uno o varios eslabones diferentes. ■
Cadenas articulares cerradas (fig. 15)
Los dos extremos están fijos. Cuando sólo comprende dos segmentos no existe movilidad. Estas cadenas son útiles por su estabilidad. Sin embargo, a partir de tres eslabones adquieren una movilidad que aumenta con la cantidad de segmentos y, en cada plano, según el tipo de articulación agregado. No obstante, esta movilidad está limitada por las posibilidades articulares mínimas de cada una de las articulaciones implicadas. ■
Cadenas articulares semiabiertas o semicerradas
Son más difíciles de definir pues son cadenas abiertas que presentan una resistencia importante en su extremo libre o cadenas cerradas en las cuales uno de los extremos no es totalmente fijo. Esta resistencia representa cerca del 15 % de la resistencia máxima desarrollada por los músculos que actúan en este conjunto de segmentos. Equivale más o menos al resultado de un trabajo en carga de los miembros inferiores, o al trabajo en suspensión de los miembros superiores. En estas cadenas articulares actúan grupos de músculos que forman cadenas musculares [6]. 7
Principios de kinesiterapia activa
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Kinesiterapia FL
F
FT
F
Réaction
Reacción dula de bassin pelvis
PPlla a nno hhoo r irziz oonn t taal l
F
B C
A
14 Ejemplos de acción «a distancia». A. La gravedad provoca una flexión de la rodilla y una extensión del pie durante la flexión de la cadera en bipedestación. B. El frotamiento contra el suelo permite a los flexores de la rodilla realizar una extensión del pie. C. En decúbito lateral, el componente longitudinal (FL) del bíceps femoral y la reacción de la pelvis sobre la cabeza femoral forman un par que flexiona el muslo.
16
Ejemplos de cadenas musculares de flexión (en rojo), de extensión (en verde). Los músculos poliarticulares (en violeta) pertenecen a ambas.
A
B
15 Cadenas articulares: cerrada a nivel portador sin movilidad en el plano frontal (A), cerrada a nivel portador con una cierta movilidad (B), abierta (en rojo).
■
Cadenas musculares (fig. 16)
Existen en los miembros superiores e inferiores y en el tronco. En los miembros, los músculos se disponen de acuerdo con su fisiología en las articulaciones que movilizan como monoarticulares. Forman cadenas longitudinales 8
de flexión y extensión, frontales de abducción y aducción, transversas de rotación interna y externa. Los músculos poliarticulares armonizan y coordinan su acción. Sin embargo, como en los miembros inferiores los movimientos se definen alternativamente (flexión de la cadera hacia adelante, flexión de la rodilla hacia atrás, etc.), estos músculos poliarticulares pertenecen en el plano longitudinal a dos cadenas de flexión y de extensión, mientras que en los miembros superiores pertenecen a una sola. Únicamente el movimiento de pronación del antebrazo permite a los músculos dorsales de la muñeca y de la mano desplazarse en posición ventral. Estos mismos músculos poliarticulares cruzan las articulaciones que no tienen movimientos de lateralidad y aseguran la estabilidad. Puede
compararse nuevamente la estabilidad en el plano frontal a nivel del codo, garantizada por los músculos de la muñeca y de los dedos, con la de la rodilla, obtenida gracias a los músculos de la cadera. Las cadenas de rotación a nivel de las articulaciones que tienen este movimiento pocas veces son realizadas por músculos transversales a los segmentos sino por los componentes de rotación de los músculos longitudinales. Los movimientos obtenidos en el extremo de una cadena abierta pueden ser la traslación (triple retiro o propulsión) o una curva que pone en acción músculos que constituyen de este modo cadenas en serie o cadenas paralelas. En el tronco se encuentran las siguientes cadenas: — medianas ventrales de flexión a lo largo de la columna vertebral (excepto a nivel del segmento dorsal, más frágil) o a distancia, pasando de la cabeza al tórax y del tórax a la pelvis; — mediana dorsal en los surcos paravertebrales posteriores en forma continua del occipucio a la pelvis; — oblicuas ventrales y dorsales que parten de la pelvis al tórax. Estas cadenas se desdoblan a nivel del tórax en anterior o posterior para unir el brazo y la cintura escapular o para continuar en el esqueleto axial cervical formando espirales. ■
Relaciones y principios de utilización
De esta manera, gracias a los músculos del tronco puede asociarse la actividad de los miembros entre sí: — en forma simétrica, por delante o por detrás en una flexión o una extensión total de la persona; — en forma asimétrica, homolateralmente en una inclinación o contralate-
Kinesiterapia ralmente en una rotación por delante o por detrás. Su utilización puede facilitar la contracción de un músculo débil por solicitación proximal o distal de la cadena a la cual pertenece: técnicas de sensopercepción de la contracción para los músculos fatigados, paralizados o débiles. Para el fortalecimiento muscular, la fuerza de resistencia debe adaptarse al músculo más débil de la cadena. La utilización también puede ser inhibidora colocando el músculo en posición de insuficiencia funcional activa. Todos estos músculos, rodeados por su fascia aponeurótica y fijados por ella o por los tendones a los huesos, dan una continuidad a los tejidos no contráctiles que pueden estirarse activamente mediante movimientos globales. Si además se asocia la contracción, las inserciones se solicitan más en tracción.
Efectos del trabajo activo ESTRUCTURAS DEL APARATO LOCOMOTOR
Deben tenerse en cuenta los efectos del trabajo activo sobre las estructuras del aparato locomotor, respetando las leyes de adaptación funcional. ■
Para el hueso
— Ley de Delpech. «Los huesos crecen en proporción inversa a las presiones que soportan». El entrenamiento de la fuerza muscular antes del final del crecimiento puede alterar la morfología ósea. Asimismo, algunas contracciones bajo yeso pueden provocar desplazamientos a nivel de un foco de fractura aún no consolidado; otras contracciones (agonistas y antagonistas solicitados simultáneamente) proporcionan una compresión favorable a la consolidación gracias a sus componentes longitudinales. — Ley de Wolf. La tracción ejercida por los músculos en la periferia del hueso estimula las células subperiósticas y predispone el desarrollo del hueso en su grosor, de ahí la atrofia del esqueleto en los territorios paralizados y el efecto benéfico del trabajo muscular durante un período de permanencia en cama. ■
Para los tejidos articulares
— Ley de la extensión. La amplitud de los movimientos articulares es proporcional a la diferencia de la extensión de sus dos superficies. — Ley del grosor. El grosor del cartílago es proporcional a las fuerzas de compresión que soporta.
Principios de kinesiterapia activa — Ley de los tejidos capsulares y ligamentosos. Estos tejidos en posición relajada se retraen. Esta ley justifica los movimientos activos para preservar la función dinámica de las articulaciones, manteniendo estos tejidos en su longitud normal, y para conservar así las amplitudes. ■
Para los músculos
— Leyes de Borelli, Weber y Fick Principios relativos al entrenamiento de la fuerza del músculo: el incremento de la fuerza de un músculo se obtiene por aumento de la cantidad de sarcómeros. Puede lograrse por alargamiento de las miofibrillas y, por lo tanto, de las fibras que las contienen o por creación de nuevas miofibrillas en el sarcoplasma. La modificación de la estructura del músculo estriado depende de la forma del trabajo solicitado, según el recorrido o la intensidad del trabajo. Según el recorrido Borelli, Weber y Fick indican que la longitud del vientre de un músculo estriado es aproximadamente igual al doble del acortamiento que produce su contracción. Cuando disminuye la amplitud del trabajo del músculo de una unidad, la longitud de las fibras disminuye dos unidades y la nueva amplitud es menor. Por ejemplo: longitud de las fibras 8 cm, acortamiento 4 cm. Acortamiento de 3 cm, longitud de las fibras 6 cm. Cuando durante un trabajo se utiliza un acortamiento de 3 cm en lugar de 4 cm, es decir, una unidad menos, la longitud de las fibras pasa de 8 a 6 cm, es decir, disminuye dos unidades. La longitud de las fibras musculares condiciona la amplitud del movimiento activo y la amplitud del movimiento modifica la longitud del vientre del músculo. Las modificaciones de la relación longitud del vientre y longitud de los tendones (cuadro I) son: — en recorrido total: del estiramiento completo a la contracción completa y con ello a la amplitud completa, la longitud del músculo permanece idéntica
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pese al alargamiento de las fibras pues la porción tendinosa disminuye. La nueva amplitud es mayor, lo cual permite al músculo al final del movimiento tener aún una posibilidad de contracción para la estabilidad. Ejemplo: el bloqueo activo de la rodilla por el músculo cuádriceps; — en recorrido externo: del estiramiento completo a la contracción incompleta y con ello a la amplitud incompleta, la longitud del músculo aumenta pese a la disminución de la de sus fibras gracias a un aumento importante de la longitud de los tendones. La nueva amplitud es menor, lo cual lo vuelve ineficaz en posición corta. Ejemplo: flexión activa insuficiente de la rodilla por los músculos isquiotibiales; — en recorrido interno: del estiramiento incompleto a la contracción completa, la longitud del músculo disminuye por la disminución de la longitud de sus fibras. La nueva amplitud es menor y el músculo se vuelve hipoextensible. Ejemplo: los flexores del codo, trabajados con mucha frecuencia en recorrido interno, no permiten más la posición de extensión completa. Esta ley de adaptación funcional es válida tanto en trabajo estático como dinámico. Principio: un músculo demasiado largo e ineficaz se trabaja primero en recorrido interno para acortarlo y luego en recorrido total para recuperar la amplitud activa. Un músculo demasiado corto e hipoextensible se trabaja en recorrido externo para alargarlo y luego en recorrido total para recuperar la amplitud activa. El recorrido mediano sería el más desfavorable para el vientre del músculo en lo que respecta a su longitud, pero suele corresponder a la posición de fuerza, favorable al desarrollo de la superficie de sección del músculo. Estas modificaciones son el resultado de un trabajo durante períodos prolongados, de varias semanas o meses. Según la intensidad del trabajo En el entrenamiento de la fuerza muscular se incorporan diferentes técnicas y
Cuadro I. – Efectos de la amplitud del trabajo sobre la longitud de los músculos. Recorrido
Estiramiento Contracción
Amplitud
Lf
Lt
LT
Nueva amplitud
Total
Completo
Completa
Completa
Ê
Ì
Æ
Aumentada
Externo
Completo
Incompleta
Incompleta
Ì
ÊÊ
Ê
Disminuida
Interno
Incompleto
Completa
Incompleta
Ì
Æ
Ì
Disminuida
Mediano
Incompleto
Incompleta
Incompleta
ÌÌ
Ê
Ì
Muy disminuida
Lf: longitud de las fibras; Lt: longitud de los tendones; LT: longitud del músculo.
9
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Principios de kinesiterapia activa
métodos de musculación, así como las modalidades de contracción en las diferentes formas de trabajo utilizadas en kinesiterapia activa.
Kinesiterapia
17
Regulación del tono por el circuito gamma. ME: médula espinal; TA: tensión activa.
Corteza
Zona subcortical
FUNCIONES DEL APARATO LOCOMOTOR ■
Estática del cuerpo y de sus segmentos: función tónica
El tono muscular es un estado de tensión activa, permanente, involuntario y de intensidad variable, según factores que lo inhiben o refuerzan. Se pueden distinguir varias clases de tono muscular. — Tono de reposo. En ocasiones se denomina residual. Se produce cuando los músculos no deben vencer ninguna fuerza. El tono de alerta se diferencia (en la espera de un acontecimiento) del tono de reposo por el estado psicológico particular de inquietud (estrés). La relajación que busca disminuir el tono forma parte de las técnicas activas en kinesiterapia. En las técnicas activas para ganancia de amplitud, como la de mantenimiento y relajación y la de contracción y relajación, se busca disminuir el tono de los antagonistas antes de poner en tensión pasiva (postura) los elementos capsulares y ligamentosos. — Tono de postura. Se trata de todas las contracciones musculares necesarias para sostener los segmentos o el cuerpo entero contra la acción de la gravedad. Su intensidad se relaciona con la fuerza, en particular la de los músculos de función tónica predominante (músculos rojos). Esta fuerza debe desarrollarse en una actitud corregida por la gimnasia. — Tono de apoyo de las actividades dinámicas. Son todas las contracciones necesarias para proporcionar un punto fijo a los músculos implicados en el movimiento efectuado. Regulación del tono La regulación del tono es involuntaria, se lleva a cabo a nivel medular y subcortical. Depende de circuitos activadores e inhibidores (fig. 17). El predominio de uno de ellos provoca un estado de hipotonía o hipertonía que se puede tratar de mejorar mediante la kinesiterapia activa [7, 10]. En el primer caso mediante entrenamiento de la fuerza y en el segundo, relajando a la persona mediante posiciones y palabras tranquilizadoras. La calidad tónica de los músculos evoluciona con la edad (fig. 18) y esto debe 10
Reticulada
en permanencia
en permanencia sobre γ
permanente involuntaria variable en intensidad
Tono muscular
adultez adulte
Función Fonction tónica tonique
18
Evolución de la función tónica.
adolescencia adolescence
vejez vieillard
pubertad puberté infancia enfance
0
7
10
12
20
tenerse en cuenta para la gimnasia: no se hace musculación en el niño, sino juegos que desarrollen la coordinación (gimnasia natural, de Georges Hébert), ni en el anciano, en quien debe conservarse el gesto funcional sin ocasionar demasiada fatiga. En la corrección de una actitud o una deformación se procede por etapas para automatizarla: — toma de conciencia de la postura inadecuada o de la deformación mediante las informaciones exteroceptivas, que son más sencillas (visuales, a través de un espejo; táctiles, contra un plano de referencia, etc.); — toma de conciencia de la posición corregida mediante las sensibilidades propioceptivas (en particular, las tensiones musculares) para crear nuevamente el patrón motor. Por supuesto, en caso de deformaciones irreducibles espontáneamente es necesario trabajar la flexibilidad [11] entre ambas etapas;
?
Âge Edad (années) (años)
— repetición de la corrección activa voluntaria mediante el componente fásico de los músculos implicados, aumentando progresivamente en la intensidad del ejercicio para obtener con el tiempo una actitud correcta y espontánea. No debe descuidarse la psicología del paciente. Por ejemplo, un niño tímido realiza perfectamente sus ejercicios durante la sesión, pero cuando vuelve a su entorno, adopta de nuevo su propia actitud. ■
Dinámica del cuerpo y de sus segmentos
Se trata de adquirir un estilo con el mejor rendimiento posible, es decir, la mayor eficacia con el menor gasto de energía. Se deben crear automatismos, procediendo por etapas sucesivas cada vez más elaboradas, sin pasar a la etapa siguiente si no se ha automatizado la
Kinesiterapia anterior. De este modo, se obtiene el mejor patrón motor posible. Ejemplo: en el aprendizaje de la escritura se comienza con palotes y redondeles y luego con bucles unidos y desligados para hacer las letras, las cuales luego se encadenan para formar palabras y frases. Con frecuencia, para escribir rápido conservando la legibilidad se olvida una etapa y se obtiene como consecuencia una escritura completamente ilegible a partir de la enseñanza secundaria. En la rehabilitación se aprende de nuevo el gesto, por ejemplo la marcha, cuyo patrón motor no se ha conservado durante la inmovilización. El procedimiento es el mismo de la postura y comprende: — la toma de conciencia de la cojera, primero mediante referencias exteroceptivas facilitadoras: marcha con pasos iguales en el espacio sobre un damero (vista) y en el tiempo, al ritmo de un metrónomo (oído); — la toma de conciencia de la marcha correcta mediante el análisis voluntario de las sensibilidades propioceptivas (presión de los apoyos, amplitud de los movimientos articulares y contracciones), que permite suprimir progresivamente las ayudas exteroceptivas; — la repetición voluntaria del movimiento corregido para obtener su automatización involuntaria. Para apreciar la adquisición de la marcha debe llamarse la atención del paciente mediante una actividad suplementaria (recibir una pelota lanzada a algunos metros de distancia y mirar si su desplazamiento es correcto). Al igual que para una postura, la persona suele realizar bien la corrección durante la sesión pero al salir cojea, hasta que alcance el automatismo. FUNCIONES VITALES DEL ORGANISMO
El músculo es el motor del aparato locomotor osteoarticular y las funciones vitales están al servicio del músculo. Un músculo que se contrae consume oxígeno (O2) en proporción al trabajo desarrollado y hasta un determinado límite. Los esfuerzos pueden clasificarse teniendo en cuenta este consumo. Los criterios de un esfuerzo muscular son la intensidad, la duración, la velocidad y la cantidad de músculos que trabajan. Cuando este trabajo es localizado, sólo implica al sistema musculoosteoarticular. Sin embargo, cuando es generalizado, como en la gimnasia y la rehabilitación funcional, activa las funciones vitales del organismo, en particular las que contribuyen al aporte de O2, cuyas reservas son bajas. El O2 se toma del aire mediante la respiración y la circulación lo lleva a los músculos. La adaptación cardiorrespiratoria al es-
Principios de kinesiterapia activa fuerzo y sus consecuencias promueven las demás funciones y todas evolucionan siguiendo tres fases. ■
Tres fases del movimiento activo (fig. 19)
Cada función se caracteriza por una o varias constantes fisiológicas (pulso, tensión arterial, diuresis, etc.) que presentan valores de reposo y cuya evolución puede analizarse durante el trabajo muscular. Si se estudia por ejemplo el consumo de O2, se observan varias fases: — fase de iniciación o de adaptación. Los mecanismos del aporte de oxígeno no pueden variar de forma instantánea y sólo progresivamente se ajustan a las necesidades. Durante este período, el organismo tiene una deuda de O2 con un límite cercano a 10 o 20 litros. Este límite se alcanza tanto más rápido cuanto más importante es el esfuerzo y menos entrenada está la persona o cuando al no haber calentamiento no se han preparado los mecanismos de aporte; — meseta de trabajo o meseta constante. Cuando los mecanismos de aporte del O2 corresponden a las exigencias del trabajo. Esta fase no existe cuando la deuda se alcanza antes (trabajo inadaptado a las posibilidades individuales), cuando no dura el tiempo previsto (trabajo parcialmente adaptado) o cuando la deuda se incrementa a causa de la duración; — fase de recuperación o retorno al reposo, así se trate de un esfuerzo adaptado o inadaptado, con recuperación de la deuda. La recuperación de la constante debe alcanzarse, en general para los tres cuartos de su modificación, en el primer cuarto del tiempo de recuperación y para el cuarto restante en los tres cuartos del tiempo restante. Estas variaciones en tres fases se aplican a las otras constantes, pero a veces se encuentran desfasadas con respecto a la duración del trabajo. Ejemplo: durante un trabajo intenso con gran carga durante un tiempo corto (desplazar un mueble, carrera de velocidad de 100 metros, etc.), el aumento de la sudoración sólo aparece después
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del esfuerzo. Es necesario respetar el tiempo de reposo entre dos esfuerzos para que la persona se «recupere» completamente, de lo contrario su rendimiento es menor o no termina el segundo trabajo. ■
Adaptación cardiorrespiratoria al esfuerzo
Desde el punto de vista respiratorio • Ventilación Se caracteriza por un flujo ventilatorio producto del volumen entre la inspiración y la espiración por la frecuencia o el número de ciclos en la unidad de tiempo. En reposo corresponde a 0,5 x 10 a 12 = 5 a 6 litros de aire por minuto. El O2 sólo representa el 21 % de este volumen. Durante un trabajo, la ventilación aumenta (14 en la marcha o 43 en la carrera, hasta 80 a 100 litros de aire por minuto en un esfuerzo máximo). Al comienzo, este aumento se consigue mediante movimientos más amplios y mayor frecuencia, pero más allá de una cierta frecuencia disminuye el volumen movilizado. La respiración es rápida (36 ciclos/min) y superficial: la disnea. Corresponde a un exceso de dióxido de carbono (CO2) en la sangre que desencadena por vía refleja una inspiración cuando la espiración acaba de comenzar. Para que desaparezca se necesitan espiraciones prolongadas y voluntarias con el fin de disminuir la concentración de CO2. Normalmente, en reposo hay hipoxia e hipocapnia y durante un esfuerzo hiperoxia e hipercapnia. Deben evitarse dos estados: la hipoxia con hipercapnia, manifestación de la asfixia por un trabajo sin respiración, y la hiperoxia con hipocapnia, debido a una ventilación importante no justificada por la cantidad de trabajo. Por ejemplo, en los ejercicios de ampliación torácica, los ejercicios de desarrollo de la caja torácica deben intercalarse con ejercicios de mayor intensidad que puedan consumir el O2 acumulado en las inspiraciones de gran amplitud. La ventilación debe adaptarse al trabajo, para que el aporte de O2 de la respiración sea consumido y se exhale proporcional-
19
Tres fases del movimiento activo. i: intensidad del trabajo; MB: metabolismo basal; W: trabajo; 1. comienzo; 2. meseta de trabajo; 3. recuperación.
Consumo de O2 (l/min)
Deuda
Restitución de la deuda
Reposo
11
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mente el CO2 en la espiración. La educación ventilatoria es necesaria, con frecuencia para evitar la respiración paradójica o en ocasiones para utilizarla. La ventilación se realiza con el movimiento de la caja torácica que, a través de las pleuras, moviliza el volumen pulmonar. Este volumen depende de tres dimensiones (a veces denominadas diámetros): longitudinal, frontal y vertical. Normalmente, los tres aumentan durante la inspiración y disminuyen durante la espiración, de lo contrario se produce la respiración paradójica. Existen dos tipos de ventilación: — ventilación de reposo o de baja actividad, denominada corriente, abdominodiafragmática, automática; — ventilación forzada, que implica voluntariamente a los músculos torácicos o automáticamente por el contenido de CO2, que la regula en proporción al trabajo efectuado, hasta un cierto límite. • Intercambios gaseosos El principal elemento es la fijación del O2 a la sangre, con la condición de que la circulación también esté adaptada. Desde el punto de vista circulatorio La adaptación se alcanza en niveles diferentes. • A nivel local, en el músculo Para recibir más O2, el músculo debe aumentar su volumen sanguíneo mediante una vasodilatación. Los metabolitos de la contracción, principalmente el CO2 liberado en proporción al trabajo de los músculos, desencadenan esta vasodilatación. Como la masa sanguínea del cuerpo es constante, se produce un balance circulatorio, es decir, una vasoconstricción en los órganos que no participan en el esfuerzo. Esta vasodilatación es más difícil durante un trabajo estático o dinámico lento con una gran carga. No es razonable realizar un trabajo muscular de cierta intensidad durante la digestión. • A nivel cardíaco El músculo puede recibir más sangre, pero para ello esta última debe llegar a él. Es la función del corazón, cuya acción se caracteriza por el gasto cardíaco, producto del volumen sistólico por la frecuencia. En reposo es de 0,06 x 75 = 4,5 l/min. Durante un esfuerzo debe aumentar. Al comienzo, el gasto y el ritmo pueden aumentar simultáneamente, pero pronto predomina el aumento de la frecuencia (taquicardia de 180 a 200/min), provocando una disminución del gasto. El trabajo físico genera trabajo cardíaco y el corazón, al ser un músculo estriado, se desarrolla con los esfuerzos solicita12
Principios de kinesiterapia activa dos y puede batir más lentamente en reposo (bradicardia), pues con cada contracción envía un volumen más importante. Durante un esfuerzo, su amplitud de adaptación es mayor, pasando de 40 a 200 contracciones/min, como en el deportista, en lugar de 75 a 200/min en la persona sin entrenamiento. La kinesiterapia activa desarrolla las posibilidades cardíacas, pero debe tenerse cuidado en las personas que presentan trastornos del ritmo. • A nivel arterial Las arterias soportan la presión sanguínea máxima en el momento de la sístole ventricular y la mínima durante la diástole, en forma perpendicular a su pared, mientras que la fuerza tangencial propulsa la sangre en los vasos. La relación normal es: mínima = (máxima: 2) + 1. El elemento que más afecta a la pared es la presión diferencial entre la máxima y la mínima, que tolera gracias a su elasticidad. Pueden encontrarse dos anomalías a este nivel: hipotensión e hipertensión, esta última por razones variables como la disminución de la luz arterial por depósitos de grasa. En este caso, los vasos no resisten la presión y se produce la hemorragia nasal, retiniana, cerebral o coronaria. El trabajo muscular aumenta el trabajo del corazón, que se contrae con más fuerza, lo cual provoca un aumento de la presión máxima y, cuando están obstruidas, las coronarias pueden romperse durante el esfuerzo. La presión mínima varía menos, y con ello la presión diferencial aumenta; cuando las arterias han perdido elasticidad para soportar estas variaciones de presión ocurre el incidente o el accidente. Por lo tanto, el trabajo muscular de esfuerzo debe prohibirse en las personas hipertensas. Al contrario, cuando durante el trabajo se observa una disminución de la presión mínima, significa el fallo cardíaco. Los latidos cardíacos (frecuencia) pueden percibirse sobre el trayecto de las arterias y es posible tomar el pulso a distancia así como la tensión arterial, pues la fuerza de propulsión de la sangre dada por la contracción sistólica disminuye lejos del corazón, la superficie de sección de las arterias disminuye también; entonces p = f/s permanece constante. Además, esto permite el establecimiento de algunas pruebas de esfuerzo o de adaptación cardíaca al esfuerzo (prueba de Lian). • A nivel del retorno venoso y linfático El trabajo muscular promueve el retorno venoso y linfático mediante la acción mecánica de las contracciones en el músculo y en los vasos que corren entre los músculos en trabajo y también por el aumento del trabajo cardíaco (aspiración diastólica) y diafragmático (aspira-
Kinesiterapia ción torácica). No obstante, debe señalarse que el efecto mecánico varía según el modo de contracción: las contracciones isométricas tienden a provocar un bloqueo, mientras que las contracciones dinámicas facilitan el retorno mediante una especie de bombeo por la alternancia de presiones y depresiones en el seno del músculo. • A nivel de los músculos que trabajan La combustión del O2 conlleva un aumento de la temperatura local y, cuando la actividad se prolonga, aumenta la temperatura sistémica por vía sanguínea. En caso de fiebre, se debe buscar el reposo. Esfuerzo y apnea La apnea es un paro respiratorio al final de la inspiración, al final de la espiración o en cualquier momento del ciclo. El esfuerzo es un reflejo de apnea inspiratoria que vuelve rígido el conjunto tórax y abdomen, proporcionando un punto fijo a los músculos que realizan el esfuerzo en los miembros superiores o inferiores. Para llevar a cabo un esfuerzo, primero se debe hacer una inspiración profunda y cerrar la glotis y luego contraer enérgicamente los músculos espiratorios. Esto comprime el aire intratorácico, se vacía el corazón y la cava colapsada no le aporta más sangre. Al final del esfuerzo, se abre bruscamente la glotis y la sangre llega súbitamente al corazón, que resiste, y a las coronarias, que pueden romperse frente a este empuje. El riesgo existe sobre todo en las personas con problemas cardíacos. Para evitarlo, en caso de esfuerzo (en particular durante la gimnasia), se debe respirar despacio para que la presión torácica se restablezca más lentamente. En la rehabilitación segmentaria debe dejarse libre la respiración. Es necesario proporcionar los puntos fijos necesarios para los músculos mediante contratomas. En conclusión, la adaptación cardiocirculatoria al esfuerzo es indispensable. Es automática y refleja, sobre todo para la liberación del CO2 durante el trabajo muscular, que regula la vasodilatación muscular y los ritmos cardíaco y ventilatorio. De esta manera se comprende que haya un límite a la realización de los esfuerzos, pues existen límites a la vasodilatación, al ritmo cardíaco y a la ventilación. Sin embargo, el verdadero límite se encuentra entre estas dos funciones vitales, es decir, en la posibilidad de la sangre para fijar el O2, lo cual determina el límite del consumo de O2 por el organismo. Más allá de dicho límite se crea la deuda, que también tiene sus propios límites.
Kinesiterapia Readaptación o reentrenamiento al esfuerzo Cuando una persona ha interrumpido durante un tiempo más o menos prolongado por razones diversas la práctica de esfuerzos, pierde las posibilidades automáticas de adaptación [3]. Es necesario ayudarle a recuperarlas proponiéndole esfuerzos progresivos y adaptados a sus posibilidades, mediante una regulación de las diferentes variables: intensidad del ejercicio, duración y velocidad de la ejecución y cantidad de músculos utilizados (de ahí la diferencia entre gimnasia y kinesiterapia segmentaria local). El efecto del trabajo activo sobre las demás funciones vitales se debe al hecho de que todo el organismo recibe sangre más rica en O2, lo cual mejora el funcionamiento de los órganos gracias a un mejor metabolismo celular. Además, la acción mecánica de las contracciones puede tener efectos directos a determinados niveles. Función digestiva La función digestiva comprende el conjunto de fenómenos químicos de transformación de los alimentos y el tránsito intestinal. Es facilitada por la acción muscular abdominodiafragmática y el aporte de O2, el cual es necesario para el buen funcionamiento de los músculos lisos del intestino y permite una mejor elaboración de jugos digestivos. Función excretora Se lleva a cabo a nivel de los riñones y de las glándulas sudoríparas. Aumenta la eliminación de las toxinas mediante una mayor producción de orina y de sudor. Sistema nervioso El sistema nervioso está constituido por células muy sensibles al O2. Su funcionamiento mejora con el trabajo activo. Este beneficio para las células «intelectuales» es la base de la gimnasia obligatoria durante la escolaridad. Además, las sensibilidades que se estimulan y se registran contribuyen a mejorar los patrones motores y el gesto futuro.
CONSECUENCIA NEGATIVA: LA FATIGA ■
Fatiga general y fatiga muscular
La fatiga es la disminución de la capacidad funcional de un órgano como consecuencia de su propia actividad. Esta disminución es reversible. Basta con la interrupción de la función para recuperar la capacidad funcional inicial. Esta
Principios de kinesiterapia activa es la diferencia primordial con el desgaste, que es irreversible. Esta definición se aplica al músculo, pero se considera que la fatiga muscular es el estado en el cual el estímulo (la carga) con el cual se venía trabajando se percibe cada vez más fuerte e insoportable. Ejemplo: el trabajo de extensión de la rodilla con el cuádriceps con una carga de 3 kg, determinada para la evaluación muscular. Poco a poco, los 3 kg parecen cada vez más pesados y conducen a la interrupción de las contracciones y del trabajo. Después de un tiempo de reposo suficiente, el músculo comienza de nuevo sus contracciones.
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Impulso nervioso Influx nerveux
Z
X +Y sangre Sang
20 Causas circulatorias de fatiga.
1
ME α
■
Causas o teorías sobre la fatiga muscular
Las teorías sobre la fatiga muscular son variadas. Esquemáticamente (fig. 20), el trabajo muscular necesita productos de base X e Y que bajo el control nervioso se combinan (química de la contracción) para producir los metabolitos o desechos Z. Para que la contracción continúe, se deben reemplazar por vía sanguínea los productos de base y eliminar los desechos por oxidación. De ahí las causas circulatorias de la fatiga, por agotamiento de las reservas (glucógeno, ácidos grasos, etc.) o por acumulación de desechos (CO2, ácido láctico, etc.). Mediante esta teoría puede explicarse la fatiga durante un trabajo estático o dinámico lento con una carga pesada, por el obstáculo circulatorio que provoca. Sin embargo, no puede referirse durante un trabajo dinámico con carga leve, durante el cual mejora la circulación. Se debe considerar una teoría neurológica asociada con la transmisión del impulso o fatiga de las sinapsis. Ejemplo (fig. 21): durante un trabajo de baja intensidad del cuádriceps, la contracción se interrumpe después de un cierto tiempo de utilización de la vía piramidal (1): la persona está fatigada. Se utiliza entonces la vía refleja tendinosa (3); la contracción se restablece (el músculo no estaba fatigado) y luego se interrumpe de nuevo. Si se estimula eléctricamente el nervio motor (2), el músculo se contrae durante cierto tiempo y cesa la contracción. Es necesario entonces estimular directamente el vientre del músculo (4) para que la contracción se reanude y luego se detenga. En cada etapa se trata de la fatiga propia de la sinapsis utilizada, que no transmite más el impulso (fatiga de coordinación). ■
Fatiga subjetiva y fatiga objetiva
A medida que se desarrolla el trabajo se fatigan los receptores y envían cada vez menos informaciones necesarias para la
2
4
3
21 Fatiga de las sinapsis. ME: médula espinal.
continuación del trabajo. Los impulsos motores disminuyen y la persona percibe una sensación de fatiga frente a este trabajo que ahora le parece difícil. Es necesario hacer un esfuerzo voluntario para solicitar suficientes UM. Sin embargo, las neuronas envían cada vez menos información y se instala una incoordinación en la ejecución del gesto. Esta sensación de fatiga es sensible a la sugestión (efecto placebo) y depende del carácter de la persona (algunos se consideran fatigados antes de trabajar). El profesional debe tener una actitud psicopedagógica para estimular a la persona perezosa y frenar el entusiasmo de la persona demasiado emprendedora. La sensación de fatiga sigue siendo un punto de referencia importante, pues en ese momento la persona debe ejecutar un esfuerzo para vencerla, solicitando voluntariamente las UM. Sin embargo, no se debe alcanzar y con mayor razón sobrepasar el umbral de la fatiga verdadera, objetiva. En la fatiga objetiva el músculo está agotado y varios signos anuncian este estado: crispamiento, rictus, compensaciones por difusión del esfuerzo, sincinesias, disminución de la amplitud y alteración del ritmo del movimiento, bloqueo respiratorio, sudoración abundante, rubicundez o palidez del rostro, etc. El terapeuta debe ejercer un control permanente. 13
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Fatiga local y fatiga general
Desde el punto de vista local muscular, las toxinas acumuladas irritan las terminaciones sensitivas, se retiene agua y el músculo se vuelve rígido y duele. Un instante breve de reposo es suficiente para eliminar estos fenómenos. La sobrecarga de las fibras musculares por una actividad demasiado intensa o inusual genera dolor muscular. Pareciera que éste es un criterio de trabajo suficiente. Este dolor puede disminuir con una vasodilatación pasiva, por ejemplo mediante un baño caliente después del esfuerzo, que elimina las toxinas por aumento del flujo circulatorio. Cuando el trabajo continúa sin reposo la fatiga se generaliza, pues las toxinas se distribuyen en el organismo a través de la circulación y alcanzan diferentes órganos. Puede provocar disnea y taquicardia, disminución de la resistencia térmica, disminución del tono y de la destreza (causa de accidentes de trabajo) y hasta dolores musculares febriles, fallo hepático o renal o incluso agotamiento (el soldado de Maratón). ■
Fatiga física y fatiga intelectual
Se oponen con frecuencia pero el proceso es similar. En particular, la sensación de fatiga que aparece más o menos rápido y que requiere un esfuerzo voluntario para continuar la actividad. Como el trabajo muscular oxigena las células, la actividad física puede mejorar el trabajo intelectual al eliminar las toxinas.
Elección de los medios técnicos La rehabilitación puede orientarse hacia la búsqueda de la precisión del gesto, al entrenamiento de la fuerza de la ejecución [1] o hacia la repetición. TÉCNICAS MANUALES
Son necesarias a nivel de las articulaciones en las cuales el movimiento es complejo y no siempre permite la utilización de instrumentos (inversión aislada del calcáneo en la articulación astragalocalcánea), o cuando se quiere aislar una de las acciones de un músculo (el descenso de la cabeza del primer metatarsiano por el peroneo lateral largo, para aumentar el arco mediano de la bóveda plantar, sin provocar la eversión y la extensión del pie, propias de la acción de este músculo). Las ayudas y resistencias manuales tienen además la ventaja de adaptarse mejor durante el movimiento, en dirección, sentido e intensidad. Desde el punto de vista psicológico, el paciente aprecia la presen14
Principios de kinesiterapia activa cia del rehabilitador, quien además puede estimularlo en todo instante.
TÉCNICAS INSTRUMENTALES
Suelen ser necesarias para prolongar el tiempo de la sesión de rehabilitación o para evitar la fatiga inútil del kinesiterapeuta. Sin embargo, no dispensan al profesional del control de la buena ejecución del ejercicio y de las reacciones del paciente. ■
Trabajo activo asistido
Los circuitos de autoayuda exigen que el paciente evalúe perfectamente la ayuda necesaria precisa para no efectuar una movilización insuficiente pasiva o activa. La ayuda suele venir del miembro opuesto para un trabajo simétrico o asimétrico, pero puede provenir de otra región y él la adaptará durante el movimiento. Los circuitos de ayuda mediante cuerdas, pesas y poleas facilitan el trabajo de un grupo muscular contra el peso de los segmentos. Teniendo en cuenta el tipo de estudio, el profesional escoge la intensidad de la carga indirecta. Esta ayuda no puede modularse durante el movimiento. Las suspensiones axiales que suprimen el efecto de la gravedad para el movimiento, en particular de los segmentos pesados, pueden reforzarse con un circuito de ayuda para movilizar un segmento en contra de su inercia. Las suspensiones excéntricas y los planos inclinados suprimen una fracción del peso que debe movilizarse, según el ángulo de inclinación. En balneoterapia, el empuje de Arquímedes ayuda a los músculos en los movimientos verticales hacia arriba. Algunos instrumentos de rehabilitación (mecanoterapia), permiten también este trabajo activo asistido: barras paralelas, volantes de inercia, etc. No obstante, se emplean más para el trabajo resistido. ■
Trabajo activo resistido
Generalmente se emplean las mismas fuerzas: resistencias manuales del kinesiterapeuta o autooposición por parte del paciente, resistencias dadas por cargas directas (pesos agregados a los segmentos, halteras, etc.), indirectas con sistemas de poleas y material isocinético, pero se emplean también algunas fuerzas que sólo pueden ser de resistencia como resortes, cargas directas, la inercia, el frotamiento o la resistencia al avance en el agua. El principio de aplicación de estas resistencias en un trabajo analítico consiste, como en el trabajo pasivo, en no interponer otra articulación entre ellas y la contratoma.
Kinesiterapia Sin embargo, en un trabajo más global o para reforzar un músculo en sus diferentes acciones, en particular la rotación interna o externa, puede obviarse esta regla, con la condición de que las articulaciones interpuestas puedan estabilizarse en el plano del movimiento ejecutado mediante contracciones suficientes. De lo contrario, las estructuras ligamentosas sufren esfuerzos de tracción que conllevan su elongación a largo plazo con inestabilidad articular. Las resistencias aplicadas suelen tener un componente longitudinal o radial, que según su sentido puede ser compresivo para el cartílago o descompresivo para el sistema capsular y ligamentoso. Puede tratarse de un efecto buscado. Ejemplo: utilización de la acción descompresiva de la gravedad bajo la horizontal, pasando por la articulación. Este efecto puede ser perjudicial cuando los músculos motores no responden con suficiente eficacia. Ejemplo: en el fortalecimiento de los abductores de la cadera, una resistencia colocada en el tobillo o en el borde lateral del pie solicita los estabilizadores laterales de la rodilla, pero también el ligamento colateral externo lo cual, después de varias semanas de rehabilitación, puede provocar una lateralidad en esta articulación. Las resistencias también pueden cambiar el punto de apoyo articular y solicitar indirectamente estructuras en forma indeseada. El ejemplo más notable por la gravedad de sus consecuencias se produce en el trabajo del cuádriceps (fig. 22): sobre todo en contracción máxima, el músculo desplaza el centro articular a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia, lo cual tiende a hacer deslizar la extremidad superior de la tibia hacia adelante, solicitando al ligamento cruzado anterior en tracción; no es raro encontrar el signo del cajón anterior de la rodilla después de una rehabilitación de varias semanas. Por esta razón se debe aplicar una resistencia distal para el trabajo y proximal para proteger el ligamento. En este entrenamiento de la fuerza, los instrumentos [9] permiten localizar la mayor resistencia a nivel de la tuberosidad, con lo cual se evita esta complicación. SEGÚN LOS OBJETIVOS BUSCADOS ■
A nivel del músculo
Elección de los métodos de musculación En la elección se da preferencia al entrenamiento de: — la fuerza, mediante resistencias máximas (100 %), un tiempo de mantenimiento corto (3 s), pocas repeticiones (5) y un tiempo de reposo doble del tiempo de trabajo;
Principios de kinesiterapia activa
Kinesiterapia
22 F
LCA A A
Estiramiento del ligamento cruzado anterior de la rodilla durante el trabajo del cuádriceps. LCA: ligamento cruzado anterior; R: resistencia; F: fuerza del cuádriceps; A: apoyo.
R
— la resistencia a un esfuerzo breve e intenso, mediante resistencias importantes (75 %), mayor número de repeticiones (15 a 20 por serie), durante un tiempo más largo (10 a 15 s) con un reposo doble del tiempo de trabajo; — la resistencia a un esfuerzo de intensidad moderada pero prolongado, mediante fuerzas de resistencia menores (del 30 al 50 %), gran cantidad de repeticiones, en grandes amplitudes, con el mayor tiempo de mantenimiento posible y un tiempo de reposo igual al tiempo de trabajo. El músculo activa el sistema de adaptación cardiorrespiratorio. ■
Adquisición de la flexibilidad
Se utilizan ejercicios dinámicos con velocidad moderada en amplitudes máximas o el estiramiento musculotendinoso, contracción en posición de estiramiento del músculo. ■
Rapidez de la respuesta muscular
Las técnicas progresivas de rehabilitación propioceptiva permiten resolver los problemas neuromotores. ■
Coordinación
La coordinación implica todo el sistema psiconeuromotor. Debe reintegrar el grupo muscular en los gestos funcionales de la vida cotidiana, la actividad profesional o deportiva, para adquirir un estilo, es decir, producir un gesto con buen rendimiento: el mejor resultado para un esfuerzo mínimo.
Respeto de ciertos principios El respeto de determinados principios es indispensable para poner en práctica todas las técnicas activas. Su observación rigurosa evita las consecuencias nefastas de la aplicación inadecuada de estas técnicas.
PRINCIPIOS GENERALES
— Conocer al paciente de la forma más completa posible en todos los aspectos (físico, afectivo, social, intelectual, etc.) y su enfermedad (lesiones, tratamiento, evolución, etc.). Esto explica la necesidad de las evaluaciones (historia clínica, anamnesis, estudio del dolor, del trofismo, articular, muscular, sensitivo, funcional, etc.). — Buscar y conseguir la participación del paciente en diferentes formas, con su relajación general o local facilitadora o con su concentración pensando el movimiento o ejecutándolo del lado opuesto cuando es posible. — Poner en confianza al paciente, lo cual constituye una condición para su participación, mediante la explicación del objetivo buscado, de los métodos empleados y sus razones y lo que se espera de él. Esta confianza requiere un buen sentido pedagógico por parte del profesional y permite liberar la aprensión de algunos pacientes, quienes tienen una imagen «enérgica» de la kinesiterapia. — Respetar el umbral del dolor, que constituye una señal de alerta que no debe sobrepasarse, sobre todo a nivel articular pues se corre el riesgo de desencadenar reacciones inflamatorias o alteraciones hísticas irreversibles. Además, el paciente que sufre durante un ejercicio trata de evitar ese sufrimiento, modificando la ejecución y empleando «engaños». Ese dolor tiene un carácter subjetivo y el comportamiento varía de un paciente a otro. Algunos pacientes débiles lo señalan en forma precoz y verbal, pero otros, pensando que «hay que sufrir para curarse», no lo mencionan y sólo lo manifiestan tardíamente. Estas actitudes extremas podrían poner al terapeuta en situación de ineficacia o de riesgo. En este punto, la confianza obtenida mediante las explicaciones permite al profesional ser eficaz sin representar un peligro. — Respetar la progresión y la dosificación del trabajo activo, ajustándolo al estado del paciente y a su evolución, durante toda la sesión y el tratamiento, según
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las reacciones de la sesión anterior. Para ello se requieren indicaciones razonables y una posología precisa, elementos que exigen competencia y experiencia por parte del kinesiterapeuta. — Principios relacionados con la pedagogía y la psicología: la rehabilitación debe continuar en el domicilio sin la presencia del kinesiterapeuta, pues con frecuencia la duración y la periodicidad de las sesiones son insuficientes. Se debe indicar al paciente los errores que deben evitarse y los medios técnicos disponibles mejor adaptados. La orden del ejercicio de gimnasia debe ser breve y precisa. El lenguaje debe ser sencillo para que el paciente lo comprenda. Es necesaria la estimulación mediante el refuerzo positivo para conseguir su motivación y su participación, pues sin su voluntad sólo pueden emplearse movimientos activos reflejos, que son insuficientes. El profesional elabora un programa de rehabilitación y debe adaptarse a la psicología del paciente para que él lo acepte.
PRINCIPIOS DE APLICACIÓN TÉCNICA
— La instalación del paciente debe ser cómoda pero eficaz, sin obstaculizar la precisión del ejercicio. — La preparación del trabajo muscular puede valerse de diferentes medios técnicos de calentamiento de la región mediante un trabajo analítico (masaje, baños calientes, rayos infrarrojos, cubrimientos, etc.) o del paciente mediante una gimnasia regional o general (flexibilidad, trabajo activo de baja intensidad, etc.). — La localización del trabajo muscular depende del ejercicio. En el trabajo analítico local (por ejemplo: fortalecimiento del cuádriceps en descarga), se inmoviliza el segmento proximal para evitar las compensaciones suprayacentes, mediante una contrafijación. La reacción del plano estable de la mesa o de la silla (a veces denominada contrafijación pasiva) se completa con el antebrazo del profesional o una cincha (contrafijación activa). Esta fijación no impide la contracción de los músculos de la región (la cadena trabaja en estática), pero localiza la acción buscada, aplicando la ley de las masas (noción de punto de apoyo estático). En el trabajo semiglobal o en cadena abierta, la inercia del tronco generalmente proporciona un apoyo suficientemente estable y eficaz. En el trabajo en carga (ejemplo del cuádriceps en posición de rodillas, el paciente inclina globalmente el resto del cuerpo recto hacia atrás, la reacción del suelo sobre sus piernas fija el segmento distal). En el trabajo regional (trabajo en cadena o en carga) o en un ejercicio general de 15
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tipo funcional, la fijación de los segmentos que no deben moverse se lleva a cabo mediante contracciones estáticas controladas voluntariamente por la persona. Para localizar el trabajo también debe tenerse en cuenta la toma, que puede ser la ayuda, el peso de los segmentos o la resistencia adicional. La toma debe
Principios de kinesiterapia activa ser amplia, cómoda, no dolorosa para el paciente y lo menos fatigante posible para el kinesiterapeuta. Las tomas manuales son más adaptables para un trabajo asistido o preciso y las proporcionadas por diferentes técnicas instrumentales son más eficaces en el fortalecimiento intensivo.
Kinesiterapia — Respetar la fisiología de las articulaciones implicadas utilizando también los planos funcionales (hombro), facilitando la cinemática articular (deslizamientos asociados) y respetar la fisiología muscular predominante (estática o dinámica) y la fisiología general indispensable para su realización.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Chavanel R, Janin B, Allamargot T, Bedel Y et Maratrat R. Principes de la kinésithérapie active. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-045-A-10, 2002, 16 p.
Bibliografía
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