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Principios de la kinesiterapia pasiva F. Bridon, A. Bertin, P. Déat Las aplicaciones de las técnicas pasivas se iniciaron en el contexto de la prevención o la restauración de las restricciones de la movilidad articular. Sin embargo, hay que reconocer sus contribuciones al campo de la patología neuromuscular. Cada técnica produce efectos biomecánicos y fisiológicos sobre los componentes de la articulación y las estructuras periarticulares. Siempre que sea posible, requiere la participación mental del paciente, acción que implica la activación de las zonas corticales. Estos conceptos son los requisitos previos o principios académicos del acto terapéutico. Los principios metodológicos son los que aseguran la buena práctica del acto de movilización efectuado por el terapeuta. Se basan, entre otros elementos, en la colocación del paciente y la posición del kinesiterapeuta, en el conocimiento de las diversas técnicas pasivas y sus modalidades prácticas. La técnica pasiva puede ser manual (movilización global, analítica o específica, postura) o instrumental (poleoterapia o movilización pasiva continua). Los objetivos del acto terapéutico deben fijarse de antemano para obtener el mejor resultado posible. Para ello se sigue un protocolo diagnóstico (evaluación cuantitativa y cualitativa) que permita identificar los objetivos de la movilización pasiva para cada caso en particular. Este proceso requiere también la validación de la técnica para las condiciones clínicas en las que el kinesiterapeuta la aplica (práctica basada en la evidencia). © 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Movilización pasiva; Articulación; Movilidad articular

Plan ■

Introducción Principio fundamental Kinesiterapia pasiva Campos de aplicación

1 1 2 2

■

Principios académicos Grados mayores y grados menores Respuesta biomecánica a la carga

2 3 4

■

Principios metodológicos Principios generales Principios de realización

5 5 6

■

Principios terapéuticos Procedimiento diagnóstico Orientaciones terapéuticas

9 9 10

■

Conclusión

11

 Introducción Principio fundamental El principio fundamental de la rehabilitación parece tan obvio que a veces se desdibuja, tanto para el estudiante como para el profesional, y se llegan a confundir principios, objetivos y modalidades. EMC - Kinesiterapia - Medicina física Volume 36 > n◦ 2 > abril 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(15)70759-0

El concepto general de principio implica una partida, un comienzo, la génesis de un proceso. Se refiere no sólo al estado inicial de una cosa o acción, sino también a las reglas de su desarrollo, lo que da lugar al «principio de hecho» y al «principio de derecho». A pesar de todo, los principios científicos o filosóficos tienen orígenes metadisciplinares que elevan cualquier principio a un estado filosófico [1] . Si es científico, el principio es una afirmación verdadera o falsa (principio de la lógica clásica de Aristóteles): el principio sería entonces una verdad del momento. En realidad, el principio debería aparecer como la validez que permite atribuirle un carácter evolutivo o de progreso. En el aspecto filosófico, el principio suele volcarse hacia el fundamento y el origen de la cosa o del pensamiento, al estilo del núcleo casi biológico del pensamiento de Bergson [2] . Así, el principio puede ser el origen y el final, el punto de partida de una deducción (para la ciencia) o la «idea seminal de una interpretación significante de nuestras experiencias» (para la filosofía). Las ciencias humanas han de inspirarse en las dos corrientes, y no pueden ni deben dirigirse en una sola dirección. En medicina, los principios son muy variables. Aunque rara vez pueden apoyarse en verdades, no deben dejar demasiado margen para la incertidumbre científica, social y política de la persona a la que se dirige (enfermo, paciente, cliente).

1

E – 26-135-A-10  Principios de la kinesiterapia pasiva

“ Punto importante • La idea inicial y semántica de que la kinesiterapia pasiva se basa en la falta de participación del paciente en el acto terapéutico ha sido siempre refutada por la de una participación mental del paciente en el movimiento inducido por el kinesiterapeuta. Las neurociencias han demostrado en los últimos a˜ nos la importancia de la participación cognitiva del paciente en las técnicas pasivas. El objetivo de este artículo es describir la complejidad de los elementos sujetos a la movilización y los criterios de evaluación o de tratamiento de las técnicas pasivas de rehabilitación. La técnica pasiva debe ser precisa y rigurosa, sean cuales sean los propósitos de su indicación. • Se analizará el estado actual a través de los principios, las modalidades de aplicación y los alcances en la práctica diaria del kinesiterapeuta.

• • • •

Los principios actuales en medicina general son: el enfoque en el paciente y su entorno; la capacidad para efectuar el seguimiento del paciente; la coordinación de los cuidados; el análisis de las patologías y la influencia en la vida del paciente.

excluyendo cualquier concepto de «manipulación» en el sentido de una movilización rápida por fuera de los límites fisiológicos del movimiento. Explorar más allá del aspecto cuantitativo articular es abrirse a la evaluación y a los conceptos neuromusculares de las técnicas pasivas. También implica admitir que, además de la incidencia mecánica articular y periarticular, participan la génesis y la transmisión de datos neuromotores conscientes e inconscientes que permiten mantener o mejorar la calidad del movimiento. Entonces, los campos de aplicación de las técnicas pasivas se amplían y superan las evidencias de la traumatología y la reumatología (por sus deficiencias de movilidad inducidas) para explorar los campos de la neurología, de la vigilancia neuromuscular y de los aprendizajes motores. Las técnicas pasivas de rehabilitación pueden abordarse entonces según se consideren: • las modalidades de su realización; • los efectos y los objetivos (de evaluación o de terapéutica).

Campos de aplicación La variedad de las técnicas pasivas se extiende de la movilización específica hasta la automovilización y el uso de artromotores. Se aplican a todos los campos de la kinesiterapia como la traumatología, la reumatología, la ortopedia, la neurología, la neumología, etc. Conviene establecer los límites y los principios para comprender mejor y definir las modalidades de aplicación y, así, poder determinar el tipo de técnica pasiva más eficiente.

Kinesiterapia pasiva Sean griegos, romanos, historiadores de la medicina, pioneros franceses o escandinavos, son múltiples los testimonios y relatos históricos relativos a la práctica de las técnicas pasivas de rehabilitación. La reputación de la kinesiterapia pasiva provenía de la recuperación de la movilidad articular. Los traumatismos graves necesitaban según los casos inmovilizaciones prolongadas y/o cirugías invasivas. Estos tratamientos indujeron amplias restricciones de movilidad y secuelas funcionales. La kinesiterapia pasiva se orientaba a poner en tensión los elementos capsulares y ligamentosos con el propósito de recuperar una movilidad articular óptima. Con el tiempo, los adelantos médicos y quirúrgicos permitieron prácticas kinesiterapéuticas más precoces y exigencias mecánicas menos agresivas y más eficaces. Inducidas por el movimiento pasivo, las técnicas pasivas actuales se dirigen a los aspectos musculares, neuromusculares y cerebrales. Más allá de esta lista forzosamente no exhaustiva, conviene comprender la evolución de los objetivos, los principios y las modalidades prácticas. Hoy no es posible pensar en acciones mecánicas únicamente centradas en la aplicación de cargas articulares a efectos de recuperar una amplitud articular. Las técnicas pasivas son más precisas, con frecuencia manuales y guiadas por un objetivo no sólo terapéutico sino también de evaluación clínica. Desde un objetivo centrado en la amplitud articular, ha avanzado hacia otro más bien neuromuscular y orientado por la recuperación del movimiento pasivo y activo. La terapia manual se interesa en estos términos no sólo en la amplitud articular cuantificada, sino también en la calidad del movimiento (fluidez, tensión, percepción, etc.) y de su interrupción (tipo de tensión de las estructuras articulares y periarticulares en modo pasivo y activo). Los autores de este artículo se mantienen, evidentemente, dentro de los límites de la fisiología articular,

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 Principios académicos El estudio de las técnicas pasivas de kinesiterapia implica el de la amplitud articular y el movimiento humano. Debe precisarse entonces cuáles son los componentes de la articulación tipo del aparato locomotor. Aparte de las articulaciones de tipo fibroso (tibioperonea distal) o cartilaginoso (sínfisis púbica o disco intervertebral), la articulación del aparato locomotor es ante todo una articulación de tipo sinovial que, por cómo está compuesta, permite un movimiento de deslizamiento que optimiza la función del cuerpo humano [3] . Tiene elementos de deslizamiento (cartílago y líquido sinovial), de protección y estabilidad (cápsula, ligamentos, congruencia articular, meniscos, etc.) y de amortiguación (deformación del cartílago, movimientos del líquido sinovial, estructuras de adaptación). Los tipos y las amplitudes de una articulación dependen de su estructura y de la magnitud de los elementos periarticulares. En el aspecto funcional, la articulación es movilizada por fuerzas extrínsecas (gravedad, cargas adicionales, inercia) y fuerzas intrínsecas como las generadas por la contracción y la viscoelasticidad muscular. En el aspecto neuromuscular, la articulación y las estructuras periarticulares actúan como fuentes periféricas que informan al sistema nervioso central (SNC) sobre las tensiones, las posiciones y los movimientos de los diversos segmentos gracias a los receptores periféricos y a los receptores del huso neuromuscular (HNM) (Cuadro 1) [4, 5] . Los receptores informan al SNC sobre la posición, los movimientos, las vibraciones, las tensiones y las presiones de las articulaciones y las estructuras periarticulares. Estos datos, transmitidos a las áreas somestésicas primarias y secundarias de la corteza parietal, participan en la elaboración y el mantenimiento del homúnculo sensitivo [4] . También hacen posible las adaptaciones relativas a los EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Principios de la kinesiterapia pasiva  E – 26-135-A-10

Cuadro 1. Principales receptores somestésicos que informan al sistema nervioso central sobre los estados articulares (posición, movimiento, tensión, presión, vibración) [4, 5] .

Piel

Tipo de receptor

Función

Sensación

Adaptación

Localización

Receptores de los folículos pilosos

Indentación de la piel

Tacto grueso

Rápida

Alrededor de los folículos pilosos

Fibra

Movimiento del pelo

Músculos y tendones

Nociceptores

A␤

Disco de Merckel o mecanorreceptores cutáneos de tipo 1

Indentación de la piel

Tacto fino y presión

Lenta

Base epidermis, dermis

A␤

Corpúsculo de Meissner o corpúsculo táctil encapsulado

Indentación de la piel

Tacto, presión y vibración lenta

Rápida

Papila de dermis de la piel sin vello

A␤

Corpúsculos de Ruffini o mecanorreceptores de tipo 2

Sensación cutánea estática y dinámica

Tacto fino y presión, estiramiento de la piel

Lenta

Dermis

A␤

Corpúsculo de Pacini o corpúsculos laminares

Tensión, vibración

Presión, vibración rápida

Rápida

Dermis, fascia superficial y tejido adiposo

A␤

Terminación primaria y secundaria del huso neuromuscular

Grado y velocidad de alargamiento del músculo

Estiramiento del músculo

Muy lenta

Huso neuromuscular (primario = anuloespiral [Ia] y secundario [II])

Ia II

Órgano tendinoso de Golgi

Tensión del músculo

Tensión del músculo

Lenta

Unión tendón-músculo

Ib

Mecanorreceptores articulares (Ruffini-Pacini)

Estatestesia Cinestesia

Posición y movimiento articular

Rápida

Periostio, cápsula articular, ligamento, tendón y membrana sinovial

II-III

En rafe o nociceptores

Nocicepción

Pinchazo, pellizco, quemadura, dolor

Ninguna o muy lenta

Terminaciones libres en todos los tejidos del organismo (salvo encéfalo)

A␦ y C

reflejos de protección, al permitir la contracción del músculo antagonista al final de la amplitud del movimiento y los ajustes posturales o la regulación de éste.

Rodamiento

Móvil

Grados mayores y grados menores La configuración estructural y, sobre todo, la congruencia de las superficies articulares es imperfecta, debido a las deformaciones sistemáticas del cartílago al recibir cargas y a su función de amortiguamiento. En consecuencia, el rodamiento de una superficie articular sobre otra se define alrededor de un centro instantáneo de rotación (CIR). En busca de un centrado pasivo y activo permanente, la articulación combina a cada instante el rodamiento (grado mayor) con movimientos de deslizamiento y/o de traslación (grado menor). Esta combinación de cantidad de movimiento permite optimizar la estructura de la articulación con el fin de concentrar al máximo los CIR. También está condicionada por las tensiones periarticulares pasivas (capsulares y ligamentosas) y activas (contracción y viscoelasticidad muscular). En el contexto de un movimiento en el que participan dos superficies articulares de conformación contraria, hay dos escenarios posibles (Fig. 1). • La superficie articular móvil es cóncava y la superficie articular fija es convexa. En este caso, las cantidades de movimiento de rodamiento y deslizamiento se desarrollan en el mismo sentido. Por ejemplo, durante la movilización mediante flexión de la pierna sobre el muslo, tanto el rodamiento como los deslizamientos se efectúan hacia atrás. • La superficie articular móvil es convexa y la superficie articular fija es cóncava. En este caso, el rodamiento (grado mayor) y los deslizamientos (grados menores) se EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Rodamiento

Fijo

Figura 1. articular.

Móvil D e s l i z a m i e n t o

Fijo

Deslizamiento y rodamiento durante el movimiento

efectúan en sentido opuesto. Por ejemplo, durante la movilización del brazo en abducción (cabeza humeral convexa), el rodamiento de la cabeza humeral se efectúa hacia arriba, y el deslizamiento (de centrado), hacia abajo. Pensar en estos dos movimientos genera una reflexión sobre las consecuencias prácticas. Los grados mayores se usan preferentemente en el mantenimiento y/o el «rodaje articular» (incluso en lo que se refiere a la nutrición del cartílago). Los grados menores son primordiales en el contexto de la recuperación de una amplitud articular disminuida, ya sea en una posición laxa o cerrada de la articulación [6] .

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E – 26-135-A-10  Principios de la kinesiterapia pasiva

Respuesta biomecánica a la carga Respuesta por la resistencia de los materiales Sean intrínsecas (contracción muscular, tensión de los elementos periarticulares) o extrínsecas (gravedad, carga adicional, inercia, etc.), las fuerzas ejercidas sobre las estructuras generan cargas de forma sistemática. Se caracterizan por cargas simples en compresióntracción (en un plano perpendicular a la superficie) o en deslizamiento/cizalladura (en el plano de la superficie), o bien por pares de fuerzas (flexión, torsión). Estas cargas inducen deformaciones de las estructuras articulares y periarticulares según tres fases: elástica (recuperación del estado normal), plástica (deformación residual) o ruptura. La tipología de carga (compresión, tracción, deslizamiento, flexión, torsión) determina la curva de deformación del material en función de sus especificidades (características del material). Aunque el aumento del valor de carga induce una deformación mayor y afecta a todas las fases de deformación de la estructura, otros factores también influyen en el comportamiento mecánico del material. La fluencia representa el efecto del factor tiempo sobre la deformación, aunque la intensidad de la carga sea constante. El tiempo necesario para recobrar las características mecánicas iniciales al cesar la carga es la fase de recuperación. El tiempo de reposo entre dos acciones mecánicas y la velocidad de aplicación de la carga son otros parámetros que deben tenerse en cuenta al analizar el comportamiento mecánico del material. Así, una postura instrumental eficiente mantiene a las estructuras pasivas bajo tensiones constantes. Aunque facilita la relajación muscular, el mantenimiento prolongado (unos 30 minutos) facilita la fluencia de los materiales e influye no sólo en la elasticidad de las estructuras, sino también en la organización de sus fibras en función de las líneas de cargas en tracción. Se nadir otras variables en relación con verá que es preciso a˜ los comportamientos viscosos de las estructuras. El colágeno es el elemento central de la resistencia de las estructuras a la puesta en tensión. Se infiere fácilmente que asegura la estructura capsular, ligamentosa y tendinosa, pero resulta difícil imaginarlo como un elemento mayor de la resistencia a la tensión periférica del cartílago articular. Una de las características de la fibra de colágeno es la escasa deformación frente a la tracción [7, 8] . El cartílago articular es una estructura compleja (tejido conjuntivo especializado) que debe asegurar el amortiguamiento de las cargas recibidas y el deslizamiento de las superficies articulares. De forma paradójica a estas funciones de primer orden, el cartílago articular no tiene inervación ni vascularización. Esto hace que dependa de las estructuras adyacentes. Su troficidad depende del líquido sinovial, así como de las fuerzas de compresión/descompresión y de deslizamiento a las que está sometido, lo que produce gradientes de presión propicios para los movimientos líquidos desde y hacia ambos lados del cartílago. Se comprende que estas modulaciones de compresión y de fricción son esenciales para la mecanobiología del cartílago. Por eso, la movilización o la tensión generan fuerzas intraarticulares que inducen los movimientos líquidos en la articulación. El cartílago ejerce de forma permanente la resistencia a la compresión (o a la indentación), que correlaciona con el contenido de glucosaminoglucanos, y la resistencia a la tensión periférica, que depende del contenido de colágeno.

Respuesta por la mecánica de los fluidos: viscoelasticidad Los elementos pasivos y activos del aparato locomotor son considerados con demasiada frecuencia en el regis-

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tro de la resistencia de los materiales. La simple presencia de sangre y agua confiere a todas las estructuras vivas del aparato locomotor una parte de comportamiento viscoelástico (poco significativo para el hueso, muy significativo para el músculo). En el seno de la articulación, la presencia de líquido sinovial confiere a la mecánica articular un carácter viscoelástico que no depende tanto de la cantidad de líquido como de su viscosidad. No sólo asegura la nutrición y la lubricación del cartílago, sino que también optimiza la modulación de las propiedades reológicas, sobre todo en función de la velocidad del movimiento articular. Aparte de la cantidad de líquido, del contenido y de la viscosidad de éste, el carácter viscoelástico de las estructuras depende de la velocidad de la acción y de la tensión de la estructura de la que se trate. La velocidad de la acción puede cambiar la viscosidad elástica del fluido, pero sobre todo interviene en la curva de deformación del material, con más razón si tiene un potencial de deformación máximo. Por ejemplo, la tracción ligamentosa a baja velocidad privilegia el arrancamiento óseo, pero la acción rápida favorece la ruptura del ligamento [9] . Así, los modelos mecánicos admitidos están compuestos por un resorte de Hooke (resistencia mecánica elástica a la tracción) y un amortiguador lineal viscoso de Newton (resistencia hidráulica) dispuesto en serie en el modelo de Maxwell (elemento capsular y ligamentoso) o en paralelo como en el modelo de Zener (elemento muscular) o en el simplificado de Shorten [10] que ha venido a completar el de Hill (con la adición de los elementos elásticos en paralelo). La tensión interna de la estructura viscoelástica crece de manera exponencial. El ejemplo típico es la tensión muscular antagonista, que es mínima al principio del movimiento (músculo acortado) y después aumenta en el transcurso del movimiento. Puede constituir el factor limitante de la movilización principal al final del movimiento (músculo estirado), como en el caso de la tensión de los músculos isquiosurales al estirar la pierna con la cadera en flexión. La viscoelasticidad justifica la histéresis, es decir, la tendencia de un material a conservar su estado en ausencia de la causa de su deformación inicial. En realidad, esta propiedad se usa ampliamente en los estiramientos pasivos del músculo. Aparte de la viscoelasticidad, hay otros factores más anatómicos que condicionan la extensibilidad pasiva del músculo. Por ejemplo, la forma, la masa, la orientación de las fibras y la configuración de la unión musculotendinosa [11] . Además, algunos estudios [12] confirman que los estiramientos pasivos inducen una disminución de la viscoelasticidad (mecánica de los fluidos) sin que aumente la elasticidad (mecánica de los materiales) de la estructura tendinosa. El par «cartílago articular-líquido sinovial» también es un modelo de funcionamiento viscoelástico por sus excepcionales propiedades de deslizamiento (coeficiente de fricción). Por una parte, se deben a la superficie cartilaginosa, y, por otra, a la presencia del líquido sinovial. Las formas de lubricación del cartílago dependen principalmente de la interfase líquida entre las dos superficies articulares. El coeficiente de fricción excepcionalmente bajo es producto de la interposición de una lámina líquida entre las dos superficies articulares en movimiento. Una lámina líquida se interpone según la magnitud del apoyo (en compresión) asociado a la fricción. Esto ocurre, sobre todo, cuando el movimiento se produce lentamente y recibe mucha carga. En ese momento, la viscosidad del líquido sinovial es mayor y permite, a pesar de la carga, la interposición de un fluido (lubricación límite). Durante el apoyo se produce también una deformación del cartílago que provoca movimientos líquidos (sobre todo de agua) entre los espacios intra y extracartilaginoso. La EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Principios de la kinesiterapia pasiva  E – 26-135-A-10

lubricación se vuelve entonces de tipo elastohidrodinámica presurizada [12] . En el caso de un movimiento sin apoyo, la interposición de una lámina líquida entre las dos estructuras en movimiento (mayor efecto nutritivo) se produce con más facilidad. En definitiva, puede decirse que el comportamiento mecánico de los materiales (articulares y periarticulares) resulta de la combinación de una carga elástica, una carga viscoelástica y una carga de relajación [11] .

Estados articulares La función primordial de las superficies articulares es amortiguar y permitir los movimientos en las mejores condiciones (muy bajo coeficiente de fricción). Esta cualidad fundamental está condicionada por la presencia del líquido sinovial, que confiere al complejo articular un comportamiento mecánico elastohidrodinámico variable según el estado de carga. La elasticidad depende de la hidrofilia de los proteoglucanos, y la rigidez depende del colágeno. Por eso, es posible distinguir cuatro estados articulares. Compresión articular básica Existe en los movimientos articulares sin apoyo. El estado de compresión es moderado y está inducido por las contracciones musculares y la tensión de las estructuras periarticulares. Con esta carga compresiva débil (< 15 megapascales [MPa]), el cartílago articular se deforma poco y aprovecha plenamente los intercambios con el líquido sinovial (agua y proteínas). La índole cíclica (compresión/relajación) de la compresión potencia los intercambios y estimula el anabolismo de los condrocitos. Además, hay estudios que revelan el aspecto estimulante de la matriz cartilaginosa en las movilizaciones pasivas continuas sin apoyo considerable [13] . Compresión articular con apoyo El apoyo de las superficies articulares influye en la biomecánica del complejo cartílago/líquido sinovial. Esto prevalece en los miembros inferiores durante la bipedestación prolongada y la marcha. Para estos valores de carga que superan ampliamente los 15 MPa, los intercambios líquidos son menores si la carga se mantiene de forma prolongada. Una lámina líquida se interpone entre las dos superficies articulares para reducir al máximo el coeficiente de fricción y mantener un comportamiento mecánico viscoelástico. Si la carga es considerable o se mantiene de forma prolongada, la compresión puede inducir una reducción del metabolismo de los proteoglucanos y los condrocitos, así como fisuras de la red de colágeno. Descompresión articular Puede estar provocada por el peso del segmento, por una tracción axial ejercida por el kinesiterapeuta o por una técnica instrumental (por ejemplo, poleoterapia). En esta configuración, las superficies articulares se mantienen en contacto. La función mecánica y metabólica del líquido sinovial es escasa. La permanencia prolongada en cama puede asimilarse a este contexto en la medida en que los movimientos y la motricidad del paciente están muy reducidos. Esto justifica la movilización regular y las compresiones con técnicas pasivas, desarrolladas anteriormente, con el fin de limitar las incidencias deletéreas de la falta de compresión articular. Descoaptación articular El estado de descoaptación se menciona a menudo en las publicaciones, aunque se lo reserva a las situaciones en que dos superficies articulares ya no entran en contacto. Esta situación es bastante infrecuente y se limitaría a articulaciones poco voluminosas y laxas. Los autores de este artículo prefieren el término de descompresión articular al genérico de descoaptación articular. EMC - Kinesiterapia - Medicina física

En resumen, la compresión moderada y cíclica de las superficies articulares facilita la nutrición del cartílago y la lubricación articular.

 Principios metodológicos La aplicación de cualquier técnica de kinesiterapia pasiva supone respetar una metodología estricta para no no al paciente y, además, realizar una práctica causarle da˜ eficaz.

Principios generales Enfoque cognitivo Para efectuar cualquier tratamiento se necesita un conocimiento profundo del contexto clínico, del paciente y de su entorno. Respecto a la patología, el terapeuta debe movilizar conocimientos relativos a las lesiones, a su semiología y a los tratamientos prescritos por el cuerpo médico. Los conceptos de evolución (favorable o desfavorable por complicaciones) son fundamentales para el proceso terapéutico. El pronóstico del contexto clínico es un elemento esencial. Permite escoger las técnicas y las prácticas que deben aplicarse con el fin de recuperar, mantener o prevenir para garantizar el mejor pronóstico funcional posible [12] .

Relación En la aplicación de técnicas pasivas de kinesiterapia se recurre a la relajación del paciente, en parte resultante de la confianza en su terapeuta. La génesis de esta confianza se relaciona a menudo con razones afectivas interpersonales. Cada vez que la situación lo permite, la técnica pasiva narse de una participación cognitiva activa debe acompa˜ del paciente. Este compromiso permite movilizar las imágenes motoras inducidas por el movimiento. «El hecho nar el movimiento pasivo con una tentativa de acompa˜ de activación voluntaria, aunque sea mecánicamente inoperante, es más eficaz en términos de activación cerebral puesta de manifiesto mediante tomografía por emisión de positrones (PET) que la activación pasiva aislada» [14] . Para ello, el terapeuta debe tener habilidades táctiles y relacionales que le permitan explicar al paciente el tratamiento y comprometerlo a participar a través del control de la aprensión y los temores, así como del aumento de las percepciones.

“ Punto importante Colocar al paciente en la postura de «actor pasivo» durante la práctica de las técnicas de kinesiterapia pasiva.

Como el objetivo de las técnicas pasivas es recuperar la amplitud articular, el paciente debe relajarse y limitar lo máximo posible todos los mecanismos musculares de defensa contra la terapia. La educación respecto a la relajación forma parte integrante de las competencias del kinesiterapeuta. «La relajación y la adhesión del paciente facilitan la activación de los arcos sensoriomotrices implicados en la imagen motora del movimiento e inhiben las reacciones de defensa» [12] .

Ausencia de dolor Cualquier tratamiento que genera o incrementa el dolor debe interrumpirse. El dolor despierta reacciones reflejas

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E – 26-135-A-10  Principios de la kinesiterapia pasiva

A

B

Figura 2. Movilizaciones globales. A. Movilización global del miembro inferior con contratoma ilíaca. Flecha: apoyo; punta de flecha: contraapoyo. B. Movilización global del miembro superior en una diagonal de facilitación neuromuscular propioceptiva con seguimiento de la mirada.

de defensa (contractura muscular, inflamación tisular) que conduce a tensiones musculares, disminución de la confianza y de la participación del paciente y, por tanto, una limitación de «la amplitud consentida». En algunos casos, como después de una artrólisis o de una movilización con anestesia, el dolor inducido por la técnica pasiva debe asociarse a técnicas analgésicas como la electroterapia [15] o un tratamiento farmacológico de protección.

Técnicas La colocación del paciente es esencial para obtener la adhesión y la relajación que contribuyan a asegurar la eficacia de la técnica. Tanto para evaluación como para tratamiento, la posición debe ser cómoda (en busca de la estabilidad con el menor esfuerzo), indolora, tranquilizadora y reproducible por el paciente. Debe permitir al terapeuta una vía de acceso eficaz y con la menor cantidad posible de compensaciones. La localización de las técnicas depende de los efectos que se persiguen, pero aun así debe evitar todos los movimientos «parásitos» no deseados en las articulaciones adyacentes (denominados genéricamente compensaciones). Para que no se produzcan, el terapeuta aplica contratomas manuales o instrumentales. Los agarres movilizadores y las contratomas (inmovilizadores) son firmes, amplias, cómodas e indoloras. También permiten sostener un segmento para asegurar la relajación del paciente. La preparación es útil cuando el objetivo de las técnicas pasivas es terapéutico. Conviene preparar el tejido articular y periarticular con técnicas como masaje, fisioterapia, termoterapia y/o trabajo muscular de baja intensidad. Los autores de este artículo consideran que el término clásico «calentamiento» es poco apropiado en este contexto y prefieren referirse a «técnicas preparatorias». Se destinan a aumentar la circulación de la sangre, disminuir la viscoelasticidad del líquido sinovial y convertir al paciente en «actor pasivo» de las técnicas que van a aplicarse. La progresión y la graduación son dos principios que el terapeuta debe usar de forma sistemática en función del paciente, su patología, las reacciones y los efectos que se persiguen. La tensión progresiva de los tejidos permite al paciente percibir, dominar y expresar sus sensaciones (participación activa) y guiar al terapeuta. Éste puede adaptar y graduar la intensidad de las fuerzas movilizadoras y de las contratomas, la velocidad de movilización y las cuatro etapas de las técnicas pasivas [12] : • puesta en tensión progresiva; • tiempo de mantenimiento más o menos prolongado en función del efecto buscado; • regreso progresivo a la posición inicial;

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• tiempo de reposo con inclusión del análisis de las sensaciones con el paciente.

“ Punto importante Principios generales Pueden resumirse en seis puntos: • conocimiento de los fundamentos; • conocimiento del paciente; • participación de éste en el tratamiento; • buena colocación del paciente; • ausencia de dolor; • técnica precisa.

Principios de realización Reúnen los principios de realización y las modalidades prácticas de las diversas técnicas pasivas (manuales o instrumentales) que el terapeuta puede usar en función de los objetivos y sus efectos.

Aplicación a las técnicas manuales La movilización pasiva manual supone poner en movimiento una o varias articulaciones mediante una fuerza externa ejercida por el terapeuta. • La movilización pasiva global es el movimiento de una articulación en varios planos o el de varias articulaciones (movilización plurisegmentaria) en uno o más planos. Necesita agarres amplios que incluyan varios segmentos, evitando soportes inestables. No autoriza la ausencia de contratomas. Por ejemplo, la movilización del miembro inferior en triple flexión/triple extensión sin generar cargas en la región lumbosacra necesita una contratoma ilíaca y un agarre movilizador que asegure una movilización sin riesgo de recurvación para la rodilla. Este tipo de movilización permite mantener amplitudes después de una movilización «funcional» que responda a los esquemas motores básicos. Son muy útiles en los pacientes de la unidad de cuidados intensivos o el servicio de neurología. También permiten percibir las diversas zonas corporales y evitan o favorecen modificaciones de las zonas corticales somestésicas [14] (Fig. 2). • La movilización pasiva analítica (grado mayor) consiste en movilizar una articulación en un plano alrededor de EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Principios de la kinesiterapia pasiva  E – 26-135-A-10

Figura 3. Movilización pasiva analítica de la articulación glenohumeral. Flecha: apoyo; punta de flecha: contraapoyo.

un eje. Necesita una contratoma precisa que permita detener el movimiento cuando aparecen las compensaciones y un agarre que permita una palanca de diversas longitudes sin intercalación articular. La finalidad es básicamente de evaluación y de mantenimiento de la movilidad articular (sobre todo en vaivén) o del esquema del movimiento en la zona cortical (Fig. 3). • La movilización específica (grado menor) aprovecha los movimientos menores de la articulación: deslizamiento, bostezo, tracción. De amplitud baja, permite colocar en el eje los centros instantáneos de rotación de las articulaciones y la tensión selectiva de las estructuras periarticulares con trabajos de deslizamiento, bostezo o tracción en una posición «cerrada» de la articulación (close pack position de Mac Conaill) [16] . También permite una descompresión articular mediante tracción en posición «laxa» de la articulación (loose pack position de Mac Conaill) [16] . Esta descompresión y la movilización en amplitudes bajas permiten limitar las estimulaciones nociceptivas y la tensión a distancia (piel). Se usa sobre todo para la evaluación, el aumento de amplitud y la nutrición del cartílago. Para buscar estos micromovimientos, hay que aplicar un agarre corto (cerca de la articulación) que «no aplaste» los tejidos y efectuarlo de forma lenta (Fig. 4). Estas técnicas, no realizables de modo activo, pueden provocar al paciente sensaciones inusuales. Estas movilizaciones no deben confundirse con las «manipulaciones», que sí superan los límites fisiológicos de la articulación y suelen aplicarse a velocidad rápida (thrust) [17] . • La movilización combinada asocia los grados mayores y menores para volver a armonizar la cinemática articular. Combina las cantidades de movimiento en función de la cinesiología de la articulación. • La postura osteoarticular es el mantenimiento de una o más articulaciones en una posición de tensión de los elementos periarticulares. Se usa para los ligamentos, la cápsula, los planos de deslizamiento, la piel y los músculos periarticulares. En las modalidades prácticas se recurre a los apoyos y a los contraapoyos (Fig. 5). Los principios de aplicación no han sido objeto de estudios específicos, pero, con base en la experiencia profesional, se recomienda: ◦ privilegiar el tiempo de sostenimiento de la postura a la intensidad de la fuerza (20 minutos es la duración usual). Por eso, las posturas instrumentales o las autoposturas se usan más que las posturas manuales. Se trata de respetar los deslizamientos, evitar las compensaciones (colocación del paciente, apoyos y contraapoyos), respetar los principios de los agarres y contratomas y relajar los músculos poliarticulares si la postura se refiere a una sola articulación; ◦ asociar técnicas analgésicas (cf «Principios generales»), sobre todo después de artrólisis; EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Figura 4. Movilización pasiva específica de la articulación glenohumeral. Flecha: apoyo; puntas de flecha: contraapoyo.

“ Punto importante • La movilización pasiva global moviliza una articulación en varios planos o varias articulaciones en un plano. • La movilización pasiva analítica moviliza una articulación en un plano. • La movilización pasiva específica moviliza los grados menores de la articulación. • La movilización pasiva combinada moviliza los grados mayores y menores para volver a armonizar la cinemática articular. ◦ respetar un tiempo de regreso progresivo a la posición inicial con el fin de limitar los dolores. • Las automovilizaciones y autoposturas son efectuadas y controladas por el paciente. Se usan de forma activa uno o varios segmentos corporales para movilizar o posicionar otro. El paciente debe aprender a hacerlas y a respetar los principios de realización. Esta «autorrehabilitación» asegura la continuidad y la eficacia del tratamiento. El terapeuta debe verificar con regularidad que se efectúe de forma correcta. • Los estiramientos musculares y tendinosos y los autoestiramientos permiten poner la estructura musculotendinosa en tensión pasiva máxima por alejamiento de los puntos de inserción. En los músculos poliarticulares, se trata de generar una insuficiencia funcional pasiva (estiramiento máximo). Este estiramiento se efectúa con una posición inicial en pretensión del conjunto de los componentes espaciales de las articulaciones. La optimización de la tensión se realiza en modo analítico en una de ellas, con el fin de controlar con precisión el avance de la puesta en tensión. Los principios de realización son estrictos.

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E – 26-135-A-10  Principios de la kinesiterapia pasiva

A

B

C

D

Figura 5. Posturas por apoyos (flechas blancas) y contraapoyos (puntas de flecha) y el movimiento inducido (flechas negras). A-C. Aumento de la extensión. D. Aumento de la flexión.

◦ Primer principio: antes de cualquier movilización, los estiramientos necesitan un trabajo activo de preparación para obtener un movimiento de amplitud máxima gracias al efecto analgésico de los estiramientos [18] . Sin embargo, el estiramiento anterior a la actividad no previene el riesgo de lesión, sea cual sea la fase de calentamiento [18, 19] . Antes de la actividad, el alargamiento del músculo aumenta su umbral de tolerancia al estiramiento y lo expone aún más al riesgo de lesión. También disminuye los resultados en términos de fuerza y no por ello se reducen los dolores [19] . ◦ Segundo principio: el estiramiento se efectúa en los tres planos del espacio para respetar la anatomía del músculo. Los agarres y contratomas evitan las compensaciones, pues se controlan los dos extremos del músculo. ◦ Tercer principio: el estiramiento en un músculo relajado facilita la tensión preferente de los componentes elásticos paralelos. En un músculo contraído, la tensión se produce sobre todo en los componentes elásticos en series [19] . ◦ Cuarto principio: durante el estiramiento pasivo, el terapeuta debe poder distinguir clínicamente una tensión pasiva (o una contracción controlada) de una contracción de defensa. Por último, durante el estiramiento, la espiración activa del paciente (no forzada) puede facilitar la relajación (a menos que la inspiración produzca un mayor estiramiento del músculo). Los estiramientos y sus resultados se resumen en el Cuadro 2.

Aplicación a las técnicas instrumentales La evolución tecnológica de los últimos a˜ nos ha vuelto obsoletos los aparatos de mecanoterapia clásicos. Los actuales permiten no sólo afinar el movimiento inducido, sino también asegurar las modalidades de aplicaciones

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Cuadro 2. Modalidades prácticas de los estiramientos musculares [18, 19] . Estiramiento

Autoestiramiento

Modalidades de aplicación

Tensión: variable Duración: 15-30 s Número de repeticiones: 1-3 veces

Tensión: en recorrido externo Duración: 15-30 s Número de repeticiones: 1-3 veces

Efectos fisiológicos

Disminución de la rigidez y de la viscoelasticidad del sistema musculoesquelético Disminución de la fuerza máxima Disminución de la tensión pasiva musculotendinosa

Disminución de la rigidez y de la viscoelasticidad de la unión miotendinosa y del tendón (en caso de estiramiento activo)

Efectos terapéuticos

Aumento de la amplitud del movimiento Aumento de la flexibilidad Mejor drenaje circulatorio Diminución de la fuerza muscular

Idéntico a los estiramientos Desarrollo de la concentración y de la participación del paciente

como las amplitudes, los diversos tiempos de la movilización, el tiempo de mantenimiento/relajación y la velocidad del movimiento. En primer lugar, conviene referirse a las técnicas de movilización inducidas por «un material de funcionamiento mecánico, manual o eléctrico, destinado a movilizar o a mantener la amplitud articular de una articulación» [20] . Este aparato posibilita una movilización pasiva continua (MPC). Reproduce las condiciones de una EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Principios de la kinesiterapia pasiva  E – 26-135-A-10

Cuadro 3. Distintas sensaciones de final de movimientos. Tipo de parada Dura

Percepción clínica

Origen de la parada

Parada brusca, seca

Tope óseo, osteoma, bloqueo meniscal

Plástica

Parada firme que puede prolongarse algunos grados

Capsuloligamentoso, hipertonías/espasmos musculares Fibrosis cutáneas

Elástica

Parada con una resistencia progresiva y sensación de rebote

Musculotendinoso Excesos líquidos Tensión cutánea

Parada más allá de la amplitud fisiológica

Ninguna parada dentro de los límites fisiológicos articulares

Laxitud articular

Dolorosa

Movimiento interrumpido por el dolor del paciente

Por definir

Blanda

movilización analítica o global a partir de parámetros previamente determinados por el kinesiterapeuta (amplitud, velocidad, tiempo de mantenimiento, tiempo de reposo, duración global de la movilización, etc.). La MPC sería sobre todo útil en el postoperatorio de la cirugía ortopédica [21, 22] . Además, facilita el metabolismo de los condrocitos y, por tanto, participa en la mecanobiología del cartílago [13] . Sin embargo, necesita una práctica rigurosa, sobre todo en lo que se refiere a la duración (2-4 h/d por sesión de unos 30 min) [21] y a la colocación del paciente (para asegurar la coherencia de los centros de rotación). Por otra parte, la MPC sería interesante en el contexto de la prevención de los trastornos tromboembólicos en pacientes que no pueden recibir tratamiento farmacológico anticoagulante [23] . En cambio, sería más controvertida en la cirugía del manguito de los rotadores del hombro [24] . Sea como sea, la MPC no sólo necesita ajustes minuciosos, sino asociarse a las técnicas manuales de movilización. Gracias a la adaptación permanente de la técnica manual a la combinación afinada de los grados mayores y menores, la sinergia entre la terapia manual y la MPC permite muy a menudo obtener resultados eficientes. También están empezando a surgir nuevas indicaciones. El movimiento provocado por la MPC es uno de los vectores de elección de informaciones sensitivas. Algunos autores recomiendan su uso en el contexto de algunos dolores articulares por falta de motilidad [25] . En el aspecto neuromuscular, la MPC disminuye la hipertonía y favorece la actividad de las zonas corticales [14] , con efectos distintos en función de la velocidad de movilización. Las técnicas instrumentales de «vaivén» autopasivo [12] en poleoterapia tienen la ventaja de ofrecer numerosas variantes, como la movilización por medio de otro miemnadir bro o por el miembro contralateral. Es posible a˜ un efecto compresivo (por suspensión axial) o descompresivo (por suspensión pendular, sobre todo de tipo excéntrico) [12] . Aun cuando para algunos estas técnicas puedan resultar obsoletas, se siguen usando ampliamente, sobre todo en los centros de rehabilitación. En 2003, Green [26] se refirió a ellas en el contexto de la rehabilitación del hombro. Utilizada con precisión y vigilancia, esta herramienta sigue siendo muy útil para los autores de este artículo en el contexto del rodaje articular con poca carga. Permiten hacer movilizaciones analíticas y globales. Sin embargo, serían inciertas para las movilizaciones específicas o combinadas. Deben ser consideradas y utilizadas como complementos de las técnicas manuales, sin prescindir en ningún caso del kinesiterapeuta que formula la indicación, los principios de realización y las modalidades prácticas de aplicación. Éstas deben ser precisas y compartidas con el paciente. Bien usadas, las técnicas de automovilización permiten una movilización de duración prolongada, propicia para el rodaje articular y la nutrición cartilaginosa. En ningún caso deben ser fuente de dolor y/o de inflamación de las estructuras sobre las que se ha trabajado. EMC - Kinesiterapia - Medicina física

 Principios terapéuticos Cuando el kinesiterapeuta aplica una técnica a un paciente, recurre a dos facetas de su actividad: la actividad diagnóstica (evaluación) y la actividad terapéutica (tratamiento). Estos dos conceptos, si se aplican de forma conjunta, deben ser especificados e individualizados. Respecto al examen articular, se remite al lector al artículo de M. Dufour [27] dentro de esta obra. El tecnicismo manual de la movilización pasiva interpela tanto a la validez de la fase evaluativa como de la terapéutica y cuestiona el nivel de fiabilidad (prueba) de la maniobra.

Procedimiento diagnóstico Cualquier movilización pasiva proporciona datos valiosos que van a permitir al terapeuta definir sus objetivos y modalidades de tratamiento. Además de la clásica evaluación cuantitativa (medida del valor angular), la evaluación cualitativa de la movilización pasiva se orienta sobre todo hacia «la sensación de final de recorrido articular» [27–29] . Los calificativos para definir la sensación difieren, pero el razonamiento (modelo hipotético-deductivo o analítico explicado por Eva [30] ) es el mismo: a cada tipo de sensación le corresponde un tipo de estructura deficitaria identificado (Cuadro 3). La identificación de la estructura afectada permite comprender el origen de la restricción de movilidad articular. La palpación, las percepciones del paciente y los estudios por imagen son indicadores pertinentes que enriquecen el procedimiento diagnóstico y precisan las causas de las disfunciones; permiten definir los medios más apropiados para resolver el problema. La validez de la calidad del final del movimiento choca con la subjetividad clínica del médico. A efectos de limitar este tipo de sesgos, Cleland [31] elaboró pruebas regionales que han sido validadas. Así, para apreciar los ruidos articulares de la temporomandibular o el momento de aparición del dolor en la columna lumbar durante la prueba de extensión, se ha analizado el grado de desacuerdo entre los evaluadores y se llegó a la conclusión de que era dispar (los coeficientes de Kappa, de 0,16 ± 0,28, respectivamente, y de 0,85 en modo intraexaminador y 0,42 en modo interexaminador, subrayan la diversidad del desacuerdo entre los evaluadores). Estos ejemplos ilustran el problema de la reproducibilidad interexaminador. Argyris y Schön [32] han estudiado el procedimiento diagnóstico con relación a los gestos profesionales. La experiencia profesional, si bien afina la percepción y las maniobras, debe integrarse y formalizarse en el protocolo terapéutico. No se debe reemplazar ni ignorar con el pretexto de otro gesto que ha demostrado su validez a lo largo del tiempo. Para afinar este gesto, la formación es una fuente de mejora de las habilidades motrices del terapeuta.

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E – 26-135-A-10  Principios de la kinesiterapia pasiva

de la sensibilidad propioceptiva a partir de la velocidad y la amplitud del estiramiento muscular. Así, efectuada a velocidades distintas, la movilización pasiva posibilita el diagnóstico de una flacidez o de una hiperreactividad refleja. Especifica la lesión piramidal por la expresión de una contracción muscular más o menos rápida durante el estiramiento, debida a la activación del reflejo miotático y del arco reflejo gamma, al igual que permite demostrar una rigidez de origen extrapiramidal. Un desequilibrio postural posterior, global y rápido del paciente permite demostrar una exclusión del cuádriceps por defecto de los reflejos de equilibración [33] .

Recursos disponibles Para el kinesiterapeuta

Para el paciente

Conocimientos

Oído, vivido Patología Contexto Pronóstico Exploración física

Hipótesis

Percepción

Hipótesis

Creencias

Proyecto

Análisis

Diagnóstico kinesiterápico

Problematizar

Orientaciones terapéuticas El acto terapéutico es guiado por el diagnóstico kinesiterapéutico (Fig. 6). Permite identificar las estructuras deficitarias, tomando la precaución de adaptar las modalidades técnicas, por ejemplo, en las patologías inflamatorias o el síndrome doloroso regional complejo. Además, antes de efectuar una movilización, hay que asegurarse de la ausencia de contraindicaciones que requieran pruebas complementarias (insuficiencia de la arteria vertebral, sutura nerviosa reciente, fractura inestable). El acto de movilización se orienta hacia el sistema musculoesquelético o hacia el sistema nervioso.

Comprender

Objetivos

Métodos disponibles

Tratamiento Preventivo-Curativo-Paliativo

Participación

Proyecto terapéutico concertado

Figura 6.

Objetivo musculoesquelético

Proyecto terapéutico concertado.

Los objetivos orientados hacia el sistema musculoesquelético son preferentemente la recuperación o el mantenimiento de una amplitud articular (Fig. 7). En este sentido, la precocidad de la movilización pasiva tras fractura del codo produce resultados similares en cuanto al

La movilización pasiva en el campo de la evaluación no se limita a la búsqueda de la restricción de movilidad. También permite evaluar el tono muscular y los trastornos

Determinar la factibilidad de la movilización pasiva Determinar el final de recorrido articular

Proceso de decisión

Plantear un objetivo terapéutico

Topografía de la zona que se va a movilizar Precauciones que necesitan la adaptación de las modalidades

Calidad de la parada del movimiento Dura

Plástica

Elástica

Recuperar la amplitud articular

Mantener la amplitud articular y la nutrición del cartílago

Mantener la extensibilidad muscular

Fijar las modalidades de la movilización

Tipo

Movilización Postura o Poleoterapia específica autopostura

Velocidad

Rápida (tixotropía) Lenta (fluencia)

Posición articular según Mac Conaill

Cerrada (aumento) Laxa (nutrición)

Criterios de parada del movimiento Duración

Variable

Laxa o cerrada

Movilización Movilización Movilización pasiva global o Automovilización analítica continua estiramiento

Lenta

Rápida (tixotropía) Lenta (fluencia)

Lenta

Lenta

Variable

Cerrada

Laxa

Laxa

Laxa

Laxa

Restauración de la cinemática articular, aparición de dolor y/o ausencia de freno a la movilización Corta (< 10 min)

Figura 7.

10

Contraindicaciones que necesitan una prueba complementaria previa

Variable

20 min

Hasta seis sesiones de 30 min/d

Variable

Variable

Variable

Movilizaciones pasivas con objetivo musculoesquelético.

EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Principios de la kinesiterapia pasiva  E – 26-135-A-10

Determinar la factibilidad de la movilización pasiva

Proceso de decisión

Determinar el final de recorrido articular Plantear un objetivo terapéutico

Figura 8. Movilizaciones pasivas con objetivo neurosensoriomotor.

Topografía de la zona que se va a movilizar Precauciones que necesitan la adaptación de las modalidades

Contraindicaciones que necesitan una prueba complementaria previa

Calidad de la parada del movimiento Resalto

Elástica

Ausente

Estimular un reflejo miotático o de equilibración

Limitar un reflejo miotático articular o muscular

Reintegrar y mantener las zonas corticales y la imagen corporal

Fijar las modalidades de la movilización

Tipo

Movilización analítica

Movilización global (funcional)

Postura o autopostura

Automovilización

Velocidad

Rápida Lenta

Rápida Lenta (limitar o reintegrar)

Rápida

Variable

Criterios de parada del movimiento Duración

Aparición de dolores, aparición de signos de cansancio y/o aparición de frenos a la movilización Variable

Variable

20 min

dolor, la movilidad y la función en cualquier momento del tratamiento [34] . Además, las técnicas de mantenimiento articular ayudan a mantener la extensibilidad muscular.

Variable

De evaluación o terapéutica, la técnica debe encontrar su fuente en el conocimiento y la buena práctica sobre las estructuras afectadas, integrando y respetando la historia del paciente a efectos de personalizar su aplicación.

Objetivo neurosensoriomotor Las movilizaciones pasivas se orientan también a conservar la representación cortical del movimiento y a nutrir el esquema corporal (Fig. 8). La eficacia de la terapia del espejo [35, 36] , practicada en relación con el miembro superior tras un accidente cerebrovascular, ilustra el potencial de reorganización cortical consecutivo a estimulaciones de movilización, por la visión y por la propiocepción, con el fin de rehabilitar la activación motora deficitaria. Esta estimulación supone la participación mental del paciente en el movimiento inducido. Los resultados actuales son alentadores y abren numerosas perspectivas; sin embargo, deben ser confirmados. La movilización pasiva también puede estimular la respuesta motora refleja al combinar el grado y la velocidad del estiramiento (Fig. 8).

 Conclusión El hilo conductor de este artículo ha sido la evolución de las técnicas pasivas en kinesiterapia. Aunque no deben perder sus bases articulares y periarticulares, las técnicas pasivas se abren hoy hacia los aspectos neuromusculares. La libertad de movilidad supone la integridad de las estructuras y de las capacidades de deslizamiento. El futuro de las técnicas pasivas de rehabilitación se afianza en la identificación y la formalización del protocolo diagnóstico y terapéutico que permita vincular la técnica de evaluación con la de tratamiento en kinesiterapia. La práctica será adecuada y eficaz si se sigue nutriendo el círculo virtuoso de estas dos dimensiones. Además de escoger la técnica, cada terapeuta debe definir las modalidades de su aplicación en función de los efectos que pretende obtener. EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Agradecimientos: A Violette Bruyneel, Thierry Lassalle, Jean-Michel Levadoux por las búsquedas de documentos, a Marion Cnudde, Christophe Blanc y nuestros pacientes por el material iconográfico, y a Nathalie Bernardo y Cécile Cnudde por las revisiones.

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F. Bridon, Directeur ([email protected]). A. Bertin, Cadre formateur, responsable pédagogique. P. Déat, Cadre formateur, responsable pédagogique. Institut de formation en massokinésithérapie, Centre hospitalier Jacques-Lacarin, boulevard Denière, 03200 Vichy, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Bridon F, Bertin A, Déat P. Principios de la kinesiterapia pasiva. EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2015;36(2):1-12 [Artículo E – 26-135-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es Algoritmos

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