Gérmenes productores deInfecciones Hospitalarias

Universidad Nacional del Nordeste - Facultad de Medicina - Microbiología, Parasitología e Inmunología DEFINICION La infección hospitalaria o nosocomial constituye una patología grave que se presenta durante o después de la internación de un paciente y que no estaba presente ni incubándose al momento de la admisión. Se extiende además a la infección que aparece en el paciente luego de haber sido dado de alta cuando se ha realizado una instrumentación en heridas quirúrgicas o en el tracto genitourinario. Epidemiológicamente entre el huésped y el germen debe existir un equilibrio el cual puede ser alterado por diferentes mecanismos que se constituyen en factores predisponentes para la aparición de infecciones nosocomiales. (Cuadro 1) Cuadro 1: Factores predisponentes de infecciones hospitalarias ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗

Edad (más frecuentes en neonatos y ancianos) Estado nutricional, metabólico e inmunológico Patologías asociadas (Diabetes, leucemias, mielomas,etc) Procedimientos invasivos (Catéteres, sondas, intubación) Cirugía invasiva (Principalmente abdominal) Internación prolongada Alteración de la barrera cutáneo-mucosa (Quemaduras, úlceras de decúbito) Terapéutica inmunodepresora Antibioticoterapia irracional (Selección de mutantes resistentes) Movilización de nichos ecológicos

ETIOLOGIA DE LAS INFECCIONES HOSPITALARIAS En relación a los microorganismos implicados en infecciones hospitalarias, las bacterias grampositivas que en la década del ‘60 eran las predominantes, fueron sustituidas en los años ‘70 por bacterias gramnegativas (Cuadro 2), coincidiendo con el desarrollo de antibióticos ß-lactámicos resistentes a penicilinasa. Finalmente, a partir de la década del ‘80, coincidiendo con la aparición de ureídopenicilinas y cefalosporinas de 3ra generación, se observa una disminución de la morbimortalidad por gramnegativos quienes son reemplazados por gérmenes grampositivos (Cuadro 3). Cuadro 2: Bacterias gramnegativas implicadas en infecciones nosocomiales Más frecuentes • Klebsiella, Enterobacter, Serratia • Escherichia coli • Providencia, Morganella • Pseudomonas aeruginosa • Acinetobacter baumannii Menos frecuentes • Otras enterobacterias • Aeromonas hydrophila • Stenotrophomonas maltophilia • Burkholderia cepacia • Especies de Pseudomonas • Alcalígenes spp

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Universidad Nacional del Nordeste - Facultad de Medicina - Microbiología, Parasitología e Inmunología Las bacterias grampositivas como Estafilococos, Enterococos y Corinebacterias han desarrollado nuevos mecanismos de resistencia a los antibióticos y se aíslan cada vez más como agentes etiológicos de nuevos procesos clínicos. Se evidencia también un aumento de las infecciones por Cándida albicans y otras levaduras relacionada al aumento de tratamientos inmunosupresores en los pacientes. Cuadro 3: Bacterias grampositivas implicadas en infecciones hospitalarias Más frecuentes • Staphylococcus aureus • Staphylococcus coagulasa negativo • Especies de Enterococcus Menos frecuentes • Streptococcus viridans • Corynebacterium JK y D2 • Especies de Bacillus

Ciertas características del microorganismo aislado de una infección permiten en la mayoría de los casos sospechar, y a veces hasta confirmar, el carácter nosocomial de la misma. En efecto, ciertas especies bacterianas sólo excepcionalmente ocasionan infecciones en la comunidad mientras que son responsables de infecciones oportunistas en el medio hospitalario. Son ejemplos de ello Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, etc., quienes se caracterizan por presentar multirresistencia a frente a la mayoría de los antimicrobianos de uso común. Sin embargo, debe insistirse sobre el hecho de que especies típicamente hospitalarias no son responsables de la mayoría de las infecciones nosocomiales. En efecto, la mayor parte de las especies bacterianas implicadas en infecciones de pacientes ambulatorios, como E. coli, S. aureus, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus, etc., que son especies comensales, son además responsables de la mitad de las infecciones hospitalarias. Pero lo que las diferencia de las cepas aisladas de pacientes ambulatorios, son ciertos perfiles de resistencia a antimicrobianos que son típicamente hospitalarios como los que se muestran en el cuadro 4. Cuadro 4: Perfiles de resistencia de bacterias nosocomiales Escherichia coli Proteus y Klebsiella S. aureus Enterococcus

Aminoglucósidos Cefalosporinas de 3ra generación (ß-lactamasas de espectro extendido) Meticilina, quinolonas, macrólidos, aminoglucósidos Glicopéptidos y Altos niveles de aminoglucósidos

LOCALIZACIONES DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES Las localizaciones más frecuentes de infecciones hospitalarias en servicios de adultos son las urinarias (50%), las heridas quirúrgicas (15-25%), broncopulmonares (10-15%) y sepsis (5%) con una mortalidad global del 1-2% siendo las neumonías la causa más frecuente de muerte. Sin embargo, en los servicios pediátricos las localizaciones más frecuentes son las broncopulmonares y las bacteriemias.

FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LAS INFECCIONES HOSPITALARIAS 3

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Las infecciones nosocomiales pueden aparecer en diferentes formas: Esporádica: infección ocasional que aparece sólo en un paciente. Endémica: infección frecuente en un servicio específico durante un período determinado. Epidémica: infección más frecuente que el nivel esperado que puede afectar varios servicios. Brotes: infección frecuente de tipo endémico. DETECCION DE BROTES Y EPIDEMIAS NOSOCOMIALES La detección de situaciones epidémicas hospitalarias puede ser facilitada en gran medida por el laboratorio de microbiología. En efecto, existe un conjunto de técnicas de laboratorio que permiten estudiar marcadores epidemiológicos en las cepas bacterianas a fin de determinar: • • • •

Si un proceso infeccioso es una reinfección o una recidiva en pacientes ya tratados; La identidad entre distintas cepas de una misma especie obtenidas de distintos sitios anatómicos de un mismo paciente La identidad de cepas bacterianas de la misma especie obtenidas de distintos pacientes. Vías de transmisión y fuentes de infección

Los sistemas de tipificación epidemiológica se basan en que los aislamientos relacionados clonalmente comparten características por las que pueden diferenciarse de otros aislamientos no relacionados, siempre con mayor valor excluyente de identidad que incluyente. Los métodos de tipificación epidemiológica usados actualmente se clasifican en fenotípicos que son aquellos que detectan características expresadas por las bacterias y los métodos genotípicos que son los basados en el análisis del ADN cromosómico o extracromosómico y del ARN ribosomal (Cuadro 5). Cuadro 5: Marcadores epidemiológicos bacterianos • • • • •

FENOTÍPICOS Antibiotipo Biotipo Bacteriocinotipo Perfil de proteínas de membrana ext. Perfil enzimático

• • • • •

GENOTÍPICOS Perfil plasmídico Fragmentos de ADN cromosómico Polimorfismo de un gen Ribotipo PCR

Cuadro 5 CONTROL Y VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES En vista de todos los aspectos mencionados anteriormente, se debe enfatizar que la única manera de mejorar el pronóstico de las infecciones hospitalarias es el estricto cumplimiento de ciertas normas, como ser: 1. Conocimiento de la flora hospitalaria y su sensibilidad antibiótica en forma periódica y actualizada. 2. Normatización de esquemas terapéuticos y rotación de los mismos. 3. Procesamiento de las muestras en el laboratorio de microbiología según servicios médicos. 4. Realización de pruebas sensibilidad a antimicrobianos en las cepas aisladas (antibiograma/CIM) 5. Difusión de prácticas higiénicas. 4

Universidad Nacional del Nordeste - Facultad de Medicina - Microbiología, Parasitología e Inmunología 6. Uso racional de los antimicrobianos 7. Educación permanente del personal de salud. Concluyendo, se puede afirmar que la multirresistencia encontrada en agentes etiológicos de infecciones hospitalarias refleja en gran parte el comportamiento humano dentro del hospital, expresada por la mayor o menor adhesión a rutinas de trabajo. Se ve con optimismo la utilización de técnicas inherentes a la psicología para la sensibilización de los trabajadores de la salud en la adopción de medidas de control que en principio parecerían simples y obvias: lavado de manos y control del uso abusivo de antimicrobianos.

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