Infecciones bacterianas de la piel C. González Melián*, J.M. Rojo García** *Centro de Salud Campo de las Beatas. Alcalá de Guadaira. Sevilla. **Sección de Dermatología. Hospital Universitario de Valme. Sevilla

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Las infecciones bacterianas de la piel causan una patología variada en el niño. Incluyen el impétigo, la foliculitis, el ectima estreptocócico, el forúnculo, el ántrax, la erisipela, la celulitis y otras enfermedades cutáneas producidas por el estreptococo y el estafilococo. Existen también procesos menos frecuentes y más graves causados por toxinas producidas por el estafilococo Aureus. Puede ser necesario un estudio bacteriológico y, a veces, biopsia de las lesiones cutáneas para un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado. Debemos elegir los antibióticos administrados tópicamente y vía sistémica con la dosis y el tiempo adecuados según el tipo de lesión cutánea a tratar. Algunos niños deben ser atendidos por dermatólogos y pediatras y ser ingresados en el hospital para mejor diagnóstico y tratamiento. Infecciones bacterianas de la piel; Diagnóstico; Tratamiento.

SKIN BACTERIAL INFECTIONS Skin bacterial infections cause a varied pathology in children, including impetigo, follicular infections, furuncles, anthrax, ecthyma (ulcerative impetigo), erysipelas, cellulites and other bacterial skin infections caused by group A haemolytic streptococci and staphylococci. There are also less frequent and more serious skin infections caused by staphilococcical toxins. Bacteriological study and biopsy might be necessary for early diagnosis and treatment. Topical and systemic antibiotics must be chosen and we must determine the adequate dosage and time span depending on the skin disorder we are treating. Some children must be seen by dermatologists and paediatricians and hospitalised for a more thorough diagnosis and treatment. Skin bacterial infections; Diagnosis; Treatment.

Pediatr Integral 2004;VIII(4):281-286.

INTRODUCCIÓN Las infecciones bacterianas de la piel pueden ser primarias y secundarias, superficiales y profundas. Ello condiciona el diagnóstico y el tratamiento. La piel es el órgano más extenso y visible de nuestro organismo. En ella pueden aparecer infecciones primarias, causadas principalmente por estafilococos y estreptococos, y manifestaciones secundarias por infección sistémica o de otro órgano (corazón, riñón, etc.) La piel tiene mecanismos propios para su defensa: queratinización, descamación fisiológica, acidez, manto graso y flora cutánea habitual, que dificultan el crecimiento de bacterias patógenas. Frente a estos microbios, el tejido cutáneo opo-

ne una respuesta defensiva inflamatoria con participación de enzimas y toxinas citolíticas procedentes de la flora cutánea normal. Si la respuesta local es insuficiente, se desencadena una respuesta inmunitaria generalizada. También, influyen en la evolución de las infecciones bacterianas de la piel: la edad del niño, la nutrición, su estado inmunológico, déficits vitamínicos, ingestión de fármacos por procesos tumorales, clima, vestidos, grado de higiene, etc. IMPÉTIGO COMÚN, SUPERFICIAL O CONTAGIOSO (Fig. 1) Etiología Los gérmenes responsables suelen ser los estreptococos del grupo A y estafilococos Aureus. Influyen también: la edad

del niño, grado de higiene, lesiones por picaduras, por rascado por dermatitis atópica, diabetes, infección por VIH, varicela, quemaduras, úlceras, etc. Clínica Es una infección altamente contagiosa en escolares, que pueden extenderla a otras partes de su cuerpo por autoinoculación mediante el rascado. Las lesiones consisten en vesículas pequeñas con halo eritematoso con posterior evolución a pústulas y tras rotura originan costras melicéricas. Son indoloras y no dejan cicatriz. Pueden estar presentes adenopatías regionales en la mayoría de los casos. Las lesiones se localizan con mayor frecuencia en la cara (boca y nariz), cuero cabelludo y en zonas accesibles al rascado.

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— Eccema numular: por su morfología de una moneda.

FIGURA 1. Impétigo superficial

Tratamiento — Medidas generales: eliminar las costras con compresas húmedas (sulfato de cobre al 1/1.000), higiene, etc. — Casos leves: antisépticos y antibióticos en aplicación tópica: mupirocina al 2%, gentamicina o ácido fusídico cada 12 horas durante 7-10 días. — Casos con lesiones extensas o enfermedades sistémicas: cloxacilina 50 mg/kg/día o macrólidos durante una semana.

FIGURA 2. Impétigo ampollar

IMPÉTIGO AMPOLLAR (Fig. 2) Etiología Staphilococcus aureus. Clínica Se presenta como vesícula o ampolla flácida en zonas expuestas con contenido transparente y rotas ofrecen aspecto de costra melicérica.

FIGURA 3. Erisipela

Complicaciones • La glomerulonefritis postestreptocócica que es poco frecuente en nuestro medio. • Linfangitis y linfadenitis supurativa. • Osteomielitis y artritis séptica. • Escarlatina.

Se caracteriza por vesículas y ampollas flácidas, de paredes lisas, con halo eritematoso y con contenido transparente que evoluciona a turbio. Fácilmente se rompen, dejando una superficie erosiva que se cubre de una costra de aspecto melicérico. Se agrupan en zonas expuestas de la cara, alrededor de los orificios nasales, boca y extremidades. Habitualmente, curan sin dejar cicatriz residual, pero pueden causar una hipopigmentación residual. Diagnóstico

Diagnóstico Generalmente, la clínica es suficiente para hacer el diagnóstico. La práctica de frotis del líquido de las vesículas-pústulas y el posterior cultivo bacteriológico darán a conocer el germen o los gérmenes responsables.

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Diagnóstico diferencial — Herpes simple: vesículas y distinta evolución morfológica. Es posible la impetiginización secundaria. — Herpes circinado: palidez central, bordes elevados y descamación superficial.

Orienta mucho el aspecto mencionado de la lesión y la zona de localización.

ERISIPELA (Fig. 3) Es una inflamación superficial de la piel de rápida extensión y que se acompaña de diversos signos y síntomas generales. Etiología — Estreptococo beta-hemolítico del grupo A. — Estafilococo Aureus. — Haemophilus influenzae con menos frecuencia. Clínica La lesión presenta aspecto de placa cutánea roja circunscrita y sobreelevada, en cara y extremidades. Síntomas generales. La lesión se caracteriza por una placa cutánea roja, con borde bien delimitado y sobreelevado, que se disemina rápidamente. Su localización habitual es la cara y extremidades, donde cualquier lesión por picaduras, arañazos, etc., constituye la puerta de entrada del germen responsable. Diagnóstico Por la morfología de la lesión y síntomas acompañantes. Diagnóstico diferencial — Celulitis: hay afectación del tejido celular subcutáneo y sus bordes son menos nítidos. Se asocia a linfangitis y adenopatías regionales dolorosas. — Herpes zoster: no hay fiebre pero sí puede existir dolor previo a la aparición de la lesión. — Erisipeloide: no hay fiebre alta ni estado tóxico. Tratamiento

Debe hacerse diagnóstico diferencial con otras lesiones ampollosas. Tratamiento — Tópico: antisépticos y antibióticos tópicos. — Sistémico: antibióticos orales según la extensión de la lesión. Deben usarse los antibióticos tópicos y sistémicos mencionados en el impétigo contagioso.

Se basa en dos pilares: medidas generales (reposo, compresas, antisépticos y antibióticos tópicos) y antibióticos sistémicos. — Medidas generales: reposo en cama, compresas frías con solución estéril para aliviar el dolor. En lesiones costrosas, se usan antisépticos para eliminar las costras y mupirocina al 2% en pomada.

— Antibióticos: penicilina V oral (fenoximetilpenicilina) 50 mg/kg/día, en 3 tomas durante 10 días. — Penicilina G procaína (bencilpenicilina) 600.000 u.i. cada 12-24 horas vía i.m. — Macrólidos en caso de alergia a la penicilina. CELULITIS (Fig. 4) Es una inflamación aguda, subaguda o crónica que afecta especialmente al tejido celular subcutáneo. Puede ser el resultado de una complicación de una herida o de otra lesión de la piel. Etiología Los gérmenes que causan la celulitis son principalmente los estreptococos, especialmente del grupo A, y los estafilococos Aureus. En los neonatos tienen importancia los estreptococos del grupo B y en los escolares el H. influenzae tipo B en la celulitis facial. Clínica La celulitis periorbitaria en los niños puede tener un pronóstico grave por la posibilidad de diseminarse en el espacio intraorbitario y afectar al SNC. En los niños, la celulitis puede localizarse fundamentalmente en la cara. De especial gravedad es la celulitis periorbitaria (Fig. 4). Se caracteriza por el edema y enrojecimiento de los tejidos blandos de la periórbita. Puede cursar con caída del párpado y oftalmoplejía. La posibilidad de diseminarse en el espacio intraorbitario y afectar al SNC hace que estemos alertas por su gravedad. En la celulitis facial hay tumefacción, enrojecimiento de la mejilla y dolor. Estos síntomas suelen estar precedidos de 2448 horas de fiebre y síntomas de vías respiratorias altas.Puede existir afectación del estado general secundaria a bacteriemia y meningitis.

tar una meningitis inaparente. Por lo dicho, debemos valorar todo traumatismo en cara o picaduras de insectos. FOLICULITIS (Fig. 5) Consiste en una piodermitis localizada en el interior del folículo piloso. Sobre dicha lesión se forman pústulas amarillentas centradas por un pelo y rodeadas de un halo eritematoso. Etiología Sobresale el estafilococo Aureus, pero pueden influir los estreptococos, proteus y pseudomonas. Hay foliculitis no infecciosas causadas por pañales oclusivos de plástico, aceites para el baño, etc.

Es preciso ingreso hospitalario y medicación parenteral. A veces hay que recurrir al drenaje quirúrgico. En determinadas circunstancias, hay que hacer punción lumbar para descar-

FIGURA 5. Foliculitis

Clínica Hay lesiones foliculares que curan espontáneamente pero otras pueden causar un forúnculo.

FIGURA 6. Forúnculo

Las lesiones papuloeritematosas y pustulosas, generalmente no dolorosas, tienden a secarse y curar espontáneamente en poco tiempo. Pueden, no obstante, ser el punto inicial de una infección más profunda, originando un forúnculo. Las lesiones se localizan en cuero cabelludo, cara, extremidades y nalgas. Tratamiento — Baños antisépticos con permanganato potásico al 1/10.000. — Antibióticos tópicos: mupirocina al 2%, eritromicina, ácido fusídico o gentamicina. FORÚNCULO (Fig. 6) Es una infección más profunda del folículo, en forma de nódulos dolorosos y eritematosos. Pueden fluctuar y drenar espontáneamente material purulento. Su localización en el labio superior es peligrosa porque puede causar una tromboflebitis del seno cavernoso. Tratamiento

Tratamiento

FIGURA 4. Celulitis

Antisépticos tópicos, antibióticos sistémicos y antiinflamatorios. Antibióticos sistémicos: cloxacilina (50 mg/kg/día), macrólidos, etc. Actualmente y en determinadas zonas, existe una gran resistencia a la penicilina y debemos usar

amoxicilina-ácido clavulánico, cefalosporinas (cefalexina, cefuroxima acetilo, etc.). En ocasiones, hay que recurrir al drenaje quirúrgico. ECTIMA ESTREPTOCÓCICO Se considera como una variedad de un impétigo más profundo. Etiología Estreptococo pyogenes, aunque puede encontrarse el estafilococo Aureus. Clínica Aparece con aspecto de impétigo o como lesión sobreinfectada que evoluciona a costra o a úlcera de bordes cortados. Inicialmente tiene aspecto de una lesión impetiginosa en piel sana o sobreinfectando lesiones previas: úlceras, picaduras y lesiones de rascado. Predisponen al ectima: déficits inmunológicos, nutritivos e higiene deficiente. Las lesiones ini-

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No es raro encontrar un cultivo faríngeo positivo para el estreptococo betahemolítico del grupo A. El diagnóstico diferencial debe comprender la dermatitis candidiásica, la dermatitis seborreica, infestación por oxiuros, etc.

FIGURA 7. Piel escaldada

Tratamiento Antibióticos o macrólidos por vía oral. Penicilina oral a las dosis habituales durante 10 días. ciales, vesiculopustulosas con halo eritematoso, evolucionan a una costra amarillenta algo deprimida o a una úlcera más irregular de bordes cortados a pico con exudado purulento. Una vez curada deja una cicatriz deprimida. La evolución es muy lenta. El ectima se localiza con más frecuencia en glúteos y en extremidades inferiores. Diagnóstico Por la clínica descrita, estudio del exudado y los adecuados estudios bacteriológicos. Diagnóstico diferencial — Con las úlceras presentes en la septicemia por pseudomonas. — Con el pioderma gangrenoso o dermatitis ulcerosa. — Con la ectima gangrenosa o fascitis necrotizante. Tratamiento — Tópico: antisépticos y antibióticos como en el impétigo. — General: se emplean los antibióticos recomendados en el impétigo aunque a dosis más altas y durante más tiempo. OTRAS ESTREPTOCOCIAS CUTÁNEAS: DERMATITIS O ENFERMEDAD PERIANAL ESTREPTOCÓCICA Se caracteriza por una placa eritematosa perianal, bien delimitada, dolor rectal, especialmente en la defecación, prurito perianal y estrías de sangre en las heces. Diagnóstico

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Cultivo del exudado de la región perianal.

OTRAS ESTREPTOCOCIAS CUTÁNEAS: DACTILITIS DISTAL AMPOLLOSA Se caracteriza por una ampolla superficial en el pulpejo de los dedos. Está llena de pus y presenta un halo eritematoso y en el cultivo del exudado se encuentran los estreptococos mencionados. Tratamiento Penicilina o macrólidos durante 10 días con la correspondiente incisión y drenaje. OTRAS ESTAFILOCOCIAS CUTÁNEAS: ABSCESOS SUPERFICIALES Hay que destacar los del recién nacido, con tres localizaciones frecuentes: cuero cabelludo, región mamaria y región periungueal o paroniquia. Periporitis supurada del lactante. Es una estafilodermia supurada de las glándulas sudoríparas ecrinas. Hidrasadenitis supurada del adolescente. Es una estafilodermia de las glándulas sudoríparas apocrinas (“golondrinos”), que muchas veces precisan intervención quirúrgica. SÍNDROMES CAUSADOS POR TOXINAS BACTERIANAS Síndrome estafilocócico de la piel escaldada (SSSS: Staphylococcal Scalded Skin Syndrome) (Fig. 7) Es un síndrome causado por exotoxinas estafilocócicas o toxinas exfoliativas A y B (TEA y TEB) responsables de alteraciones epidérmicas similares a una escaldadura por agua hiviendo. Etiología Cepas de estafilococos pertenecientes en su mayoría al fagogrupo II, fagotipos 3A, 3B, 3C, 55 ó 71. También pueden

participar cepas pertenecientes al fagogrupo I y II. Formas de presentación 1. Forma localizada o SSSS localizado: impétigo bulloso o ampollar en zona perineal, periumbilical y zonas descubiertas de la piel. 2. Forma generalizada o SSSS generalizado. Clínica del SSSS generalizado Se caracteriza por eritrodermia difusa y dolorosa con formación de grandes ampollas,signo de Nikolsky positivo,descamación y evolución grave. Se presenta en niños con edad entre 6 meses- 6 años. Comienzo brusco, con fiebre alta y escalofríos después de infección local estafilococica en ombligo, faringe, quemadura infectada, etc. A las 24-48 horas, se ve eritrodermia difusa y dolorosa con predominio en pliegues y zonas periorificiales con respeto de las mucosas. Se forman posteriormente ampollas intraepidérmicas grandes, flácidas con despegamiento epidérmico (capa granulosa) y signo de Nikolsky positivo y descamación generalizada a los 3-4 días con ausencia de fiebre. Diagnóstico — Por la clínica comentada. — Por demostración de cepas estafilocócicas productoras de TEA y TEB. — Por raspadura de la base de las ampollas (Técnica de Tzank) y presencia de células acantolíticas sin inflamación. — Por estudio histológico de la piel exfoliada o biopsia cutánea. — Por técnicas inmunológicas: radio e inmunoensayo, hemaglutinación de látex y electrosinéresis. — Por técnicas de biología molecular: PCR (reacción en cadena de la polimerasa). Diagnóstico diferencial — Enfermedad de Kawasaki: se acompaña de fiebre alta, estomatitis, adenopatías y descamación pero no despegamiento de la piel. — Necrolisis epidérmica tóxica: se relaciona con la ingesta de un fármaco y suele verse en adultos.

— Quemaduras provocadas: debemos valorar otros datos que orienten al síndrome del niño maltratado. — Exantemas virales, medicamentosos o autoinmunes. — Enfermedad de injerto contra huésped. Tratamiento — Eliminación del estafilococo del foco infeccioso. — Asepsia estricta para evitar sobreinfecciones añadidas. — Antibióticos penicilín-resistentes, vía endovenosa: cloxacilina 100-200 mg/kg/día, en 4-6 dosis con práctica sistemática de cultivos y antibiogramas. — Control hidroelectrolítico y calórico y control de la temperatura ambiental para compensar la alteración de la termorregulación producida por la piel denudada. SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO ESTAFILOCÓCICO Etiología Toxina TSS-1 del estafilococo Aureus. Se presenta en niños mayores de 5 años con procesos estafilocócicos del área otorrinolaringológica. Clínica Fiebre, exantema escarlatiniforme sin prurito, hipotensión y síntomas multisistémicos. Los CDC (Centers for Disease Control) definen el cuadro basándose en cinco criterios diagnósticos mayores, aunque es probable cuando se cumplen sólo cuatro de los mencionados criterios.

1. Fiebre de 38,9° C o mayor. 2. Descamación 1 a 2 semanas después del inicio de la enfermedad, especialmente de las palmas y plantas. 3. Presencia de una eritrodermia macular difusa. 4. Hipotensión por debajo del percentil 5 en los niños menores de 16 años o una caída ortostática de la tensión arterial diastólica de 15 mmHg o más al pasar del decúbito a la posición de sentado, mareos ortóstáticos o síncope ortostático. 5. Afectación de tres o más de los siguientes sistemas orgánicos: mucoso, gastrointestinal, muscular, renal hepático, hematológico y sistema nervioso central. Deben ser negativos los cultivos del líquido cefalorraquídeo y de sangre, excepto si el último es positivo para S. aureus. Diagnóstico diferencial Con la enfermedad de Kawasaki, escarlatina y otros procesos mucocutáneos febriles. Tratamiento Ingreso en UVI, antibióticos antiestafilocócicos, reposición de líquidos, etc. BIBLIOGRAFÍA Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor. 1.***

Delgado A. Síndrome del Shock Tóxico. Bilbao: Ed. UPV. Pediatría clínica 2003, 12.

Comprende la exposición de una historia clínica de una niña que ha padecido el síndrome

del shock tóxico estafilocócico. Expone después diversas tablas de casos publicados en España, anomalías de laboratorio, diagnóstico clínico, diagnóstico diferencial, criterios diagnósticos según CDC y principales medidas terapéuticas. Es una revisión acompañada de amplia bibliografía. 2.***

Gary L, Darmstad M. Antibiotics in the management of pediatric skin disease. Dermat Clin 1998; 16: 509-25. Plantea cuestiones relacionadas con las infecciones bacterianas de la piel: uso de más antibióticos, aumento de resistencia a los mismos, reducción de gastos en la sanidad, etc. Muestra una tabla con diversos antibióticos a usar en infecciones cutáneas pediátricas. En el sumario indica los antibióticos de primera y segunda línea a usar en infecciones cutáneas bacterianas pediátricas 3.**

Gómez JA, Navarro ML, García-Montañés F, Aranjuez G, Casanova A. Celulitis orbitarias y periorbitarias en la infancia. Revisión de 116 casos. An Esp Pediatr 1996; 44: 29-34. La celulitis orbitaria y periorbitaria pueden aparecer por infecciones dentarias, oculares, traumatismos y como complicación de una sinusitis paranasal. Es preciso un diagnóstico precoz valorando su extensión con la TAC y RM. El cultivo de las secreciones determinará el tratamiento etiológico. Para prevenir complicaciones de la celulitis orbitaria se recurrirá a hospitalización y tratamiento I.V. 4.*

Jiménez AI, Ayala FJ, Gracia R, Sierra E, Santana C. ¿Cuál es su diagnóstico?. Eritema vulvar y perianal. An Esp Pediatr 2001; 54: 303-4. Hecha una observación clínica de un eritema vulvar y perianal en una niña de 3 años, se recomiendan pruebas complementarias para el diagnóstico: frotis vaginal y perianal, cultivo de exudado, que es positivo para el estreptococo beta hemolítico del grupo A, y tratamiento específico con penicilina oral 10 días. Pueden existir recaídas tardías. 5.**

Zambrano A, López-Barrantes V. Dermatología Pediátrica. Atlas. Barcelona: Editorial Jims; 1991.

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Caso clínico Niño de 5 años de edad, procedente de un medio social deficiente, tiene la costumbre de meterse los dedos en la nariz. Desde hace varios días presenta erosiones y posteriormen-

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te vesículas indoloras y con halo eritematoso en ambas fosas nasales. Estas lesiones se aprecian también en algunos compañeros de su clase. Las mencionadas vesículas se han con-

vertido posteriormente en ampollas y pústulas. Una vez rotas, han aparecido costras de color amarillo. Han mejorado con la limpieza adecuada y aplicación de mupirocina al 2%.