Obstetricia integral Siglo XXI
capítulo 15 DISTOCIAS
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Manuel Esteban Mercado Pedroza
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DISTOCIAS, Manuel Esteban Mercado Pedroza.
Definición
T
radicionalmente se ha denominado con el término distocia (del griego dis: malo, difícil, y tocos: parto) el trabajo de parto o el parto difícil; concepto muy válido hace más de un siglo, cuando el obstetra se encontraba con dificultades generalmente de tipo mecánico para culminar un parto exitoso. Hoy, con el advenimiento de los avances tecnológicos, este término abarca además aquellas situaciones de estados fetales o maternos no satisfactorios o de eventos potencialmente adquiridos durante el trabajo de parto, que aumenten el riesgo para la madre o el feto (1,2). Las distocias pueden ser debidas a varias causas, entre las que se encuentran: • • • • • •
Distocias pélvicas óseas Distocias de tejidos blandos Distocias fetales Distocias debidas a los anexos ovulares. Distocias dinámicas Otras
tológicas de la pelvis, debido a mejor profilaxis, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la pelvis, de la columna vertebral y de las extremidades inferiores. Se han propuesto diferentes clasificaciones de la pelvis por criterios anatómicos, etiológicos y biopatológicos, siendo la más usada la anatómica según Caldwell, Molloy y D’Esopo, quienes han descrito clásicamente cuatro tipos de pelvis en la mujer, a saber (Figura 1): Pelvis ginecoide. Se caracteriza por tener un estrecho superior redondeado, el diámetro transverso máximo está aproximadamente a la mitad del conjugado verdadero y tanto el segmento anterior como el posterior son amplios. El arco subpúbico es mayor de 85º; las paredes de esta pelvis no convergen y las espinas ciáticas no son prominentes. Este tipo se encuentra con una frecuencia del 50%; por su nombre expresa el tipo de pelvis más adecuado para el parto vaginal.
Tipos de pelvis
Pelvis androide. En el estrecho superior la parte anterior es angosta y puntiaguda. El diámetro transverso máximo intercepta al conjugado verdadero más cerca del sacro, de modo que la superficie del segmento posterior es mayor que la del segmento anterior. El arco subpúbico es menor de 85º; las paredes laterales tienden a ser convergentes y las espinas ciáticas son prominentes. Este tipo de pelvis se observa en un 26% de las mujeres. Una pelvis androide presenta dificultades en el encajamiento y en la rotación en las variedades posteriores. Pelvis infundibuliforme según la clasificación de González-Merlo (3).
En las últimas décadas las incidencias de distocias a causa del canal óseo del parto han disminuido por el descenso en las alteraciones pa-
Pelvis antropoide. El estrecho superior tiene una forma ovoide cuyo diámetro anteroposterior es mayor que el transverso. El ángulo subpú-
Distocias pélvicas
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bico tiene una amplitud media, las paredes pelvianas a menudo convergen y las espinas ciáticas no son prominentes. La frecuencia es de un 18% y prevalece en la raza negra. Una pelvis antropoide presenta dificultades en el encajamiento y descenso en el estrecho inferior y en la rotación de las variedades transversa y posterior. Pelvis transversalmente estrecha, según el autor González-Merlo (3,4).
• • • •
Pelvis platipeloide o plana. El estrecho superior es ovalado pero, al contrario de la pelvis antropoide, en la pelvis plana el diámetro transverso es mayor que el anteroposterior. El ángulo subpúbico es mayor de 90º; las paredes laterales son amplias y las espinas ciáticas no son prominentes. Este tipo de pelvis se observa en un 5% de las mujeres. Una pelvis platipeloide dificulta la rotación interna y presenta dificultades en el período expulsivo. Esta pelvis es denominada, según González Merlo, como simétrica plana pura.
La estrechez pélvica
A menudo hay combinación de varios tipos de pelvis, pero lo más importante es que cualquier disminución de los diámetros, independientemente del tipo de pelvis, puede causar distocia pélvica. Por lo tanto, con respecto al trabajo de parto, tienen mucha mayor importancia los diámetros pélvicos en los tres planos (superior, medio e inferior), que la forma de la pelvis, por lo cual es indispensable evaluar correctamente las dimensiones de la pelvis teniendo en cuenta la semiología obstétrica (ver tomo I, capítulo 6), midiendo (3,5): • Diámetro conjugado diagonal. • Amplitud del ángulo subpúbico. • Tamaño de la escotadura sacrociática.
Características de las espinas ciáticas y diámetro interespinoso. Curvatura del sacro. Inclinación del cóccix. Diámetro intertuberoso.
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Puede presentarse en el plano de la entrada a la pelvis, en el plano medio, o en el plano de salida o estrecho inferior. Estrechez del plano de entrada o superior. Los diámetros importantes en el estrecho superior son el anteroposterior y el transverso. Se denomina diámetro conjugado verdadero la distancia que hay entre el promontorio sacro y el borde superior de la sínfisis púbica. El diámetro conjugado obstétrico es la distancia entre el promontorio sacro y el sitio más cercano de la cara posterior de la sínfisis púbica. Diámetro conjugado diagonal es la distancia entre el promontorio sacro y el borde inferior de la sínfisis (el único que se puede medir clínicamente). El diámetro obstétrico se calcula restando 1,5 a 2 cm al diámetro conjugado diagonal y es el menor del estrecho superior. Se considera estrechez pélvica en el plano superior un conjugado diagonal menor de 11,5 cm o un obstétrico menor de 10 cm. Grados leves de estrechez pueden permitir encajamiento mediante el mecanismo del asinclitismo. El asinclitismo anterior, en el cual la sutura sagital se
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encuentra más cerca del sacro, es más favorable que el posterior, donde la sutura sagital está más cerca del pubis. Estrechez del plano medio. El plano medio está limitado por el borde inferior de la sínfisis del pubis, las espinas ciáticas y el sacro, en la unión de la 4ª y la 5ª vértebra. Son causas de distocia a este nivel las espinas ciáticas prominentes (diámetro interespinoso menor de 10 cm), la convergencia de las paredes laterales y la escotadura sacrociática estrecha. Por lo general producen detención persistente del descenso y de la rotación en una variedad posterior o transversa profunda. Las estenosis del estrecho medio originan las distocias pélvicas más importantes.
medidas iguales del lado izquierdo y derecho de la pelvis. Recordemos que la arquitectura formada por la columna, los miembros inferiores y la pelvis funciona como una sola unidad funcional y cualquier alteración de éstos repercute en la forma, los diámetros y la inclinación de la pelvis. Estas pelvis deformadas por diferentes causas como fracturas, debilidad muscular por polio, parálisis infantil, desviaciones de la columna, acortamiento de un miembro inferior o amputaciones, se traducen en alteraciones de los diámetros oblicuos del estrecho superior, favoreciendo una desigualdad que, si es mayor de 1 cm, dificulta el descenso, encajamiento y rotación de la presentación (Figura 2) (3).
Distocias de tejidos blandos
Estrechez del plano de salida o inferior. Casi siempre se asocia a estenosis del estrecho medio y debe sospecharse cuando hay espinas ciáticas prominentes (disminución del diámetro transverso), sacro inclinado hacia adelante, diámetro anteroposterior del estrecho inferior corto (este diámetro va desde el borde inferior de la sínfisis hasta la punta del sacro), o disminución de la distancia entre las tuberosidades isquiáticas (diámetro intertuberoso menor de 8 cm). Este tipo de pelvis se conoce como infundibuliforme.
Este grupo está constituido por todas aquellas distocias que tienen su origen en los tejidos músculo aponeuróticos que entran en contacto con el polo fetal durante el trabajo de parto y en orden descendente según su localización anatómica pueden ser de anexos del cuerpo uterino, del cuello uterino, la vagina, la vulva o el periné.
Otras alteraciones de la pelvis dependientes de la columna vertebral
Distocias ocasionadas por patologías del útero y anexos
Las pelvis descritas anteriormente se caracterizan por ser simétricas con respecto a un plano sagital medio, guardando proporcionalmente
Los miomas uterinos localizados en el segmento inferior del útero, y en especial los de la cara posterior, pueden quedar atrapados en la pel-
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vis menor y ocasionar obstrucción mecánica en el segmento uterino. Lo mismo puede ocurrir con los quistes ováricos pediculados grandes, mayores de 10 cm, que ocupen la parte inferior de la pelvis ocasionando la obstrucción mecánica y además el riesgo de ruptura del quiste durante el trabajo de parto. El uso de la ecografía permite identificarlos y la conducta es practicar operación cesárea; si la patología corresponde a miomas no se aconseja(n) la(s) miomectomía(s) durante la cesárea por el gran riesgo de sangrado durante estos procedimientos, a no ser que sea pediculado, ya que en estos tipos de miomas el riesgo de sangrado se minimiza; en cambio, en lo posible, siempre se deben extirpar los tumores ováricos patológicos (Figura 3). Rara vez los riñones ectópicos pélvicos o trasplantados pueden producir obstrucción, especialmente cuando la pelvis tiene dimensiones limítrofes. Igual puede ocurrir con los tumores retroperitoneales bajos (6).
Distocias cervicales El normal reblandecimiento del cuello por las acciones hormonales durante el embarazo y el trabajo de parto, y por ende la facilidad para acortarse y dilatarse, se alteran con las cicatrices cervicales posteriores a desgarros cervicales en partos anteriores, cirugías tipo conizaciones o amputaciones y cauterizaciones. Igualmente, el edema del cuello provocado por maniobras traumáticas durante el control del trabajo de parto o por la presión persistente de la presentación fetal en caso de una desproporción céfalo-pélvica, alteran este proceso de borramiento y dilatación. Dicha dificultad puede ser resuelta espontáneamente
por una buena dinámica uterina, maniobras suaves de ayudar a pasar el cuello por detrás de la presentación, o por analgesia peridural. El cáncer de cérvix in situ no genera distocia mecánica ni clínica. Sólo los estadios muy avanzados plantean problemas mecánicos, por obstrucción del cuello o riesgo de sangrado (Figura 4). En los demás estadios se define la vía según el riesgo clínico de diseminación o sangrado por medio de la cesárea seguida de otros procedimientos como histerectomías radicales o sus tratamientos correspondientes diferidos.
Distocias vaginales y vulvares Las cirugías vaginales previas pueden causar distorsión de los tejidos y riesgos de que la patología anteriormente corregida con el procedimiento quirúrgico vuelva a aparecer. Los quistes de Gardner grandes pueden extenderse hasta sitios altos de la vagina y causar obstrucción del trabajo de parto. Los tabiques vaginales son muy distensibles y la mayoría pueden incidirse durante el trabajo de parto y no constituyen generalmente un problema importante. Las grandes condilomatosis vulvovaginales o perineales pueden sufrir laceraciones y desgarros durante el nacimiento, ocasionando hemorragias severas, y en tal sentido pueden considerarse una franca distocia de tejidos blandos (Figura 5). Por último, las lesiones como las fístulas recto o vesicovaginales contraindican el parto vaginal por el riesgo de aumentar el daño preexistente, al igual que infecciones locales de transmisión que pongan en peligro al recién nacido.
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Distocias fetales Son ocasionadas por alteraciones en la situación, presentación, posición y actitud fetales; macrosomía fetal total o parcial (hidrocefalia, mielomeningoceles, higromas, tumores abdominales) o número de fetos (embarazo múltiple, siameses). Pueden considerarse como distocias absolutas aquellas que no permiten el nacimiento vaginal sin poner en riesgo la vida materna o fetal; entre éstas se encuentran: la situación transversa, la macrosomía fetal, la hidrocefalia y los gemelos unidos. Otras distocias fetales se consideran relativas puesto que no necesariamente evitan el nacimiento vaginal, entre ellas: la presentación de pelvis, malas posiciones fetales, distocia de hombros y las distocias corporales. A continuación se mencionan las más importantes.
Situación transversa Ocurre una situación transversa cuando el eje longitudinal del feto es perpendicular al eje longitudinal de la madre. Ocurre en 1 de cada 300 partos, y como causas se invocan: prematuridad, multiparidad, tumores uterinos, úteros con alteraciones anatómicas, inserción baja de placenta y fetos con malformaciones o tumores. El diagnóstico se hace por palpación abdominal con las maniobras de Leopold y el tacto vaginal, siendo fácil la confirmación por ecografía obstétrica, que además aporta otros datos sobre el feto y la placen-
ta. Se considera una distocia absoluta ante la imposibilidad del parto normal aun con fetos pequeños y es necesario practicar operación cesárea siempre. La situación transversa con dorso superior y ruptura de membranas debe considerarse una urgencia ante la posibilidad del prolapso del cordón al iniciarse la dilatación del cuello.
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Presentación de pelvis En estos casos el feto presenta el polo pélvico en vez del polo cefálico para el mecanismo del parto. Ocurre en un 3 a 4% de todos los partos y se asocia con prematurez, malformaciones fetales, miomatosis uterina y placenta previa. El diagnóstico se hace mediante la palpación abdominal al identificar el polo cefálico localizado en la parte superior del abdomen, la auscultación de ruidos cardíacos por encima del ombligo, y por el tacto vaginal al precisar el polo pélvico. El estudio ecográfico o, en su ausencia, el radiológico, confirman el diagnóstico.
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Se consideran tres modalidades de presentación de pelvis: Presentación de pelvis completa. Ocurre cuando se conserva la actitud fetal: los muslos están flejados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos. Al tacto vaginal se palpan el sacro y los dos pies del feto. Cuando en la presentación de pelvis se pierde la actitud fetal se denomina presentación de pelvis incompleta. Esta presentación puede ser: franca de nalgas o incompleta mixta:
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Presentación franca de nalgas. En este caso los muslos se encuentran flejados sobre el abdomen y las piernas extendidas sobre el tronco. Al examen vaginal solamente se palpan el sacro y los glúteos del feto. También se conoce como pelviana franca. Presentación incompleta mixta. En estos casos uno o ambos muslos, o una o ambas piernas, se encuentran extendidas. Al examen vaginal se puede encontrar el sacro y un solo pie o ambos pies descendidos (podálica). Cuando se presenta deflexión de los miembros inferiores del feto, suele acompañarse de deflexión de la cabeza fetal y por lo tanto existe mayor riesgo de retención de cabeza. La complicación más grave durante el parto en presentación de pelvis es la retención de la cabeza. Esto ocasiona asfixia perinatal severa, hemorragia intracraneal asociada a lesiones de la tienda del cerebelo y traumatismo de la médula espinal. También puede ocurrir asfixia e hipoxia severas por prolapso o compresión del cordón umbilical entre el tórax o la cabeza fetales y la pelvis materna. Además, durante el desprendimiento de los hombros pueden presentarse fracturas del húmero o la clavícula y lesiones del plexo braquial. El aumento de la morbimortalidad fetal durante el parto en presentación de pelvis hace que se le considere una presentación distócica y la tendencia, en la mayoría de las escuelas, es a practicar cesárea electiva. La cesárea, sin embargo, no garantiza un parto atraumático ya que es necesario conocer el mecanismo de parto de la presentación de pelvis y dominar esa técnica. Durante ésta se recomienda realizar una incisión mediana en la pared abdominal y transversal en el segmento uterino, con prolon-
gación en J hacia los lados cuando se considere necesario; la formación de segmento facilita la intervención y debe permitirse el adelanto en el trabajo de parto para lograrlo. En el momento de la extracción del feto siempre se debe llevar el dorso fetal hacia el vientre materno, para facilitar la extracción, la cual debe ser cuidadosa y rápida (7, 8).
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La atención del parto por vía vaginal, cuando se decide hacerlo, debe reunir una serie de condiciones para optimizar el resultado: • Hacerse en medio hospitalario y por personal médico experimentado. Esto incluye por lo menos otro obstetra, anestesiólogo, pediatra y personal de enfermería. • Estudio ecográfico previo que, además de confirmar el diagnóstico, permita determinar edad gestacional, tamaño y peso fetal aproximados, diámetros y grado de flexión de la cabeza fetal, presencia de malformaciones fetales, implantación y características de la placenta y anormalidades uterinas.
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• Valoración pélvica materna: tamaño, conformación y diámetros. Para fines de parto vaginal con feto a término se ha de tener la certeza de pelvis de tipo ginecoide, de tamaño promedio o mayor al normal. • Los casos de mejor pronóstico para el nacimiento vaginal son: la modalidad franca de nalgas o la presentación de pelvis completa, peso fetal calculado entre 2.000 y 3.200 g, cabeza flejada y de tamaño normal, pelvis ginecoide amplia, encajamiento temprano de la presentación, membranas íntegras hasta el expulsivo y cuello blando y bien borrado.
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• Durante el trabajo de parto han de extremarse controles de frecuencia cardíaca fetal, idealmente efectuar monitoría permanente para detectar sufrimiento fetal o compresión oculta del cordón, y el partograma debe ser normal. Son indicaciones de cesárea: una presentación de pelvis con detención de la dilatación o el descenso (sacro por encima de las espinas ciáticas cuando la dilatación es completa), o un período expulsivo prolongado (más de una hora en la paciente nulípara o de media hora en la multípara). En el caso de presentación de pelvis incompleta mixta y membranas rotas también debe considerarse la intervención cesárea (peligro de prolapso del cordón). En caso de distocia dinámica debe corregirse sin hiperestimulación por el peligro de forzar el parto del cuerpo con cuello incompletamente dilatado y ocasionar atrapamiento de la cabeza, teóricamente más probable en las multíparas. Cuando se decide el parto vaginal en presentación de pelvis el desprendimiento del polo pélvico debe suceder en forma completamente espontánea, sin intervención del profesional que atiende el parto, hasta que el ombligo fetal llegue al periné materno y la espalda rote hacia la posición anterior. Hasta ese momento únicamente se sostiene el polo presentado con una compresa en forma de hamaca y evitar la estimulación del feto. Luego se hace descender un asa del cordón umbilical, con el objeto de evitar compresión funicular, y cuando el ángulo inferior del omoplato fetal llega a nivel de la sínfisis púbica se inicia la intervención del obstetra sosteniendo la pelvis fetal y dirigiéndola hacia abajo para permitir el desprendimiento del hombro anterior, luego se levanta la pelvis fetal hacia arriba y adelante para el parto
del hombro posterior. Posteriormente se efectúa la rotación externa de los hombros de manera que el dorso siempre permanezca hacia arriba, y se tracciona el feto hacia abajo y adelante hasta que aparezca el occipucio sobre la sínfisis. En este momento se empalman los muslos del feto y se flejan sobre su abdomen (maniobra de Bracht) y se levanta haciendo tracción suave hasta prácticamente acostarlo de espaldas sobre el vientre materno, para desprender la cabeza fetal (Figura 6) (7). Se realiza limpieza de secreciones tan pronto como la boca aparece en el periné, después de la salida de los orificios nasales; el desprendimiento de la cabeza debe ser suave y espontáneo para evitar cambios bruscos de presión. En caso necesario, realizar episiotomía amplia, especialmente en las primigestantes, o utilizar en casos extremos de retención de cabeza los fórceps de Piper.
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Modalidades de bregma, frente y cara Son aquellas en las cuales se pierde la actitud fetal normal de flexión de la cabeza. La deflexión altera los diámetros cefálicos que se van a presentar en el estrecho superior de la pelvis (9, 10). En la presentación de bregma hay una ligera deflexión de la cabeza de manera que el diámetro que se presenta es el fronto-occipital, que mide 12 cm; el punto de reparo es el bregma (B) y el tacto vaginal permite reconocer la fontanela mayor en el centro de la pelvis. En la presentación de frente la deflexión es más acentuada, el diámetro de la presentación es el mento-occipital, que mide 13,5 cm; y el punto de reparo es la nariz
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(N). En la presentación de cara la deflexión es total. Puede ocurrir en la variedad mento-anterior, cuyo diámetro de presentación es el submento-bregmático, el cual mide 9,5 cm, permitiendo el parto vaginal, y en una variedad mento-posterior, cuyo diámetro sería el preesternosincipital, que mide de 13,5 a 15 cm, el cual impide el parto vaginal normal. Los signos clínicos que deben hacer sospechar el diagnóstico de la presentación de cara son: que la fontanela posterior no pueda identificarse y en cambio sí se identifica la fontanela anterior o una de las órbitas, la base de la nariz o el mentón. Se asocian con desproporción cefalopélvica, prematuridad y ruptura prematura de las membranas circulares del cordón y anomalías fetales. Cursa con progresión anormal del trabajo de parto por falta de encajamiento, excepto en fetos muy pequeños. En algunos casos (de bregma y frente) durante el trabajo de parto el feto puede flexionar la cabeza, convirtiéndose en un vértice. El tratamiento es terminar el parto mediante operación cesárea.
Mala posición fetal La forma más frecuente de mala posición fetal es la variedad occípitoposterior persistente, que puede tener una frecuencia de 10 a 15% de los casos y en la cual la rotación interna no sucede (9, 11). Como causa se invoca estrechez pélvica relativa del estrecho medio y desproporción cefalopélvica. Debe sospecharse en casos de progreso lento de la fase activa del parto, dolor exagerado irradiado hacia la región dorsal, persistencia del reborde anterior del cuello y prolongación del descen-
so. Se confirma al tacto vaginal por la persistencia del punto de reparo en posición posterior. El diagnóstico de variedad posterior persistente obliga a una evaluación cuidadosa de la pelvis materna y del estrecho medio, y vigilancia del estado fetal. Puede intentarse la rotación manual o instrumental, pero si la rotación es difícil debe practicarse operación cesárea.
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Asinclitismo Distocia por mala posición de la cabeza fetal, en la cual la sutura sagital no se sitúa en el plano medio de la distancia entre el promontorio y el pubis (sinclitismo), sino que se inclina sobre uno de los parietales. Si la sutura sagital se encuentra más cerca de la sínfisis se denomina asinclitismo posterior (se presenta más el parietal posterior); y si está más cerca del promontorio, asinclitismo anterior (se presenta el parietal anterior) (7,9).
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En casos de asinclitismo debe sospecharse desproporción fetopélvica; cuando el asinclitismo no corrige el encajamiento se retarda. En caso de persistir requiere operación cesárea.
Presentación compuesta Son situaciones que se presentan en el 0,1% de los partos, en las que una o dos extremidades fetales entran simultáneamente con la parte fetal que se presenta en el canal pelviano. La más común es la cefálica-
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mano, seguida de la nalgas-mano y la cabeza-brazo/pie. Se le conoce también con el nombre de procidencia de miembro cuando las membranas están rotas, y procúbito de miembros cuando están intactas. Su complicación más frecuente es el prolapso de cordón, que sucede en el 20% de los casos (5,10). Si se diagnostica en el comienzo del trabajo de parto se debe dejar evolucionar y no romper las membranas, porque en la mayoría de los casos el miembro prolapsado se devuelve espontáneamente a medida que el parto progresa. Si se consigue en etapas más avanzadas del trabajo de parto se puede tratar de reducir sin hacer muchos esfuerzos ya que su presencia generalmente no ocasiona problemas durante éste, sobre todo en pelvis amplia con fetos pequeños, mientras que la reducción se puede acompañar de trauma fetal, prolapso de cordón, etcétera. En caso de que la presentación sea cefálica-mano, que es la más frecuente, el recién nacido puede presentar edema de la mano por 48 a 72 horas posteriores al parto. Rara vez es necesario practicar una cesárea por esta condición.
Clínicamente se encuentra crecimiento uterino por encima de los parámetros normales y debe sospecharse en casos de diabetes mellitus u obesidad materna o antecedente de fetos macrosómicos; en lo posible, se debe confirmar por ecografía. Al iniciarse el trabajo de parto no se presenta el descenso de la presentación, la cabeza se encuentra por encima del borde superior del pubis y puede desplazarse con facilidad. De prolongarse el trabajo de parto se puede llegar a la inercia uterina, distensión del segmento, ruptura uterina e hipoxia o muerte fetal (13). El tratamiento, en el caso de comprobarse la desproporción fetopélvica por macrosomía, es la operación cesárea.
Distocia de hombro
Macrosomía fetal
Se presenta por impactación del hombro anterior detrás de la sínfisis del pubis materno, en lugar de sobrepasarlo. Es ocasionada frecuentemente por macrosomía fetal con una pelvis amplia que permite el parto hasta la expulsión de la cabeza; otro factor de riesgo es cuando se practica extracción instrumental rápida de la cabeza fetal (3,9,14).
Se considera que alrededor del 5% de los recién nacidos pesan más de 4.000 gramos y un 0,05% más de 4.500 gramos, y se denominan macrosómicos. El feto macrosómico, por su mayor volumen, puede causar distocia del estrecho superior al no permitir el descenso y el encajamiento, o en el estrecho inferior, dando origen a la distocia de hombros (12,13).
La distocia de hombros suele ser imprevista. Debe considerarse su posibilidad en fetos macrosómicos y cuando, por ecografía, el diámetro toracoabdominal es 1,5 cm mayor que el diámetro biparietal o cuando la circunferencia del tórax está 1,6 cm o más por encima de la circunferencia cefálica. La distocia de hombros puede ocasionar muerte fetal y alta morbilidad, que incluye: fracturas de húmero y clavícula, lesiones
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severas del plexo braquial, asfixia intraparto y secuelas neurológicas tardías. En la madre puede causar hemorragia intensa, hematomas, ruptura uterina y laceraciones cervicales o vaginales.
• Se requiere solicitar de inmediato la cooperación de un anestesiólogo, un pediatra y un ayudante. Se debe drenar la vejiga si está distendida.
Es una complicación que se presenta en el 0,2% al 2% de los partos y representa una emergencia obstétrica, porque puede causar lesiones permanentes o muerte del neonato (1). Ocurre cuando el descenso del hombro anterior es obstruido por la sínfisis del pubis o, en un pequeño número de casos, cuando el hombro posterior es obstruido por el promontorio (Figura 7). El diagnóstico se hace porque una vez que emerge la cabeza fetal el resto del cuerpo queda atrapado y no sale con las maniobras normales de parto eutócico. Se observa que la cabeza fetal se retrae contra el periné y no hace la rotación externa, lo que se ha llamado el signo de la tortuga. La distocia de hombros ocurre porque hay una desproporción entre el tamaño fetal y la capacidad pélvica materna, y se presenta más frecuentemente en las siguientes condiciones: edad gestacional mayor o igual a 42 semanas, diabetes mal controlada, peso materno mayor de 90 kg, antecedentes de feto voluminoso y de distocia de hombros, feto masculino y peso fetal estimado mayor de 4.000 g (14).
• Ampliar la episiotomía.
Una vez que se hace el diagnóstico, el manejo debe ser rápido y delicado para evitar lesiones como la parálisis del plexo braquial, daño neurológico o fracturas de clavícula. Se han descrito muchas maniobras para el manejo de las distocias de hombros; lo ideal es estar preparado con una secuencia de medidas y maniobras, que son las siguientes:
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• Realizar una maniobra de Kristeller suave, que consiste en la presión sobre el fondo uterino, conjuntamente con maniobra de McRoberts: soltar las piernas de la madre, de la mesa ginecológica; flexionarlas fuertemente y desplazarlas hacia afuera con el fin de que se desencaje el hombro anterior. • Maniobra de Woods: introducir la mano por la espalda fetal y rotar el hombro posterior 180°, con el objetivo de que se desencaje el hombro anterior.
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• El parto del hombro posterior, que consiste en introducir la mano para tomar el brazo posterior fetal y pasarlo por delante del tórax y cara fetal, para luego extraerlo, con lo que se disminuye el diámetro interescapular y se desencaja el hombro. • Maniobra de Rubin: introducir la mano con el fin de desplazar uno de los hombros hacia el tórax. • Maniobra de Zavanelli: desplazar la cabeza hacia arriba, para luego realizar una cesárea. • Se ha descrito el uso de la cleidotomía, la sinfisiotomía y la embriotomía, pero sólo en caso de que fracasen las maniobras anteriores, y preferiblemente en caso de feto muerto.
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De las maniobras referidas, la de McRoberts, acompañada de presión suprapúbica, es la de primera elección para el manejo de la disocia de hombros, porque ha mostrado mayor eficacia y menor morbilidad al compararla con el resto de ellas (15,16). En la distocia de hombros no debe realizarse la compresión enérgica del útero ni la tracción fuerte de la cabeza fetal, pues conducen a mayor lesión fetal o ruptura uterina. Las maniobras señaladas son difíciles de realizar y requieren excelente pericia obstétrica; por ello, cuando se sospecha la posibilidad de distocia de hombro antes del parto (por análisis clínico y ecográfico), lo mejor es la operación cesárea.
Hidrocefalia La hidrocefalia congénita consiste en un aumento del líquido cefalorraquídeo en el sistema ventricular y los espacios subaracnoideos. Como causas se han demostrado factores genéticos, infecciones virales y congénitas del sistema nervioso central, especialmente lesiones obstructivas en el sistema ventricular. Puede presentarse asociada a otras anomalías intra o extracraneanas en más del 50% de los casos, siendo las más frecuentes: con cefalocele, quiste aracnoideo, agenesia del cuerpo calloso, malformaciones arteriovenosas, mielomeningocele, escoliosis y anomalías de los cuerpos vertebrales; y malformaciones del aparato urinario, cardiovascular y gastrointestinal, respectivamente. Un 11% de los fetos con hidrocefalia presentan anomalías cromosómicas.
El diagnóstico debe sospecharse clínicamente al hacer la palpación de la cabeza fetal, la cual está francamente aumentada. La ecografía permite comprobar el diagnóstico al demostrar sistema ventricular dilatado y valorar la presencia de otras malformaciones asociadas. En casos de hidrocefalia no complicada el embarazo debe mantenerse hasta lograr madurez pulmonar. Existe controversia acerca de la relación entre el grosor del manto cortical y el pronóstico neurológico. En los casos de hidrocefalia sin macrocefalia (aproximadamente 60%) se puede permitir una prueba de trabajo de parto. La cesárea se debe realizar en casos de fetos macrocefálicos sin malformaciones severas asociadas o por otras indicaciones obstétricas. Se efectúa en algunos casos cefalocentesis suprapúbica bajo control ultrasonográfico, en casos de fetos macrocefálicos con malformaciones severas asociadas que tienen mal pronóstico, con lo cual puede presentarse parto vaginal sin dificultad.
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Parto múltiple Generalmente el parto múltiple cursa sin problemas, aunque son posibles ciertas complicaciones como: colisión y enganche en el estrecho superior y el parto de gemelos unidos.
Gemelos unidos o siameses Su frecuencia es de 1 por 25.000 partos. El diagnóstico se hace por estudio ecográfico y el nacimiento debe darse por medio de la intervención cesárea.
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Distocia corporal fetal
Circulares del cordón
Algunos casos de patología fetal ocasionan distocias absolutas, entre las cuales deben considerarse la hidropesía fetal y los tumores fetales.
Debe sospecharse cuando hay desaceleraciones variables en la monitoría fetal, durante el trabajo de parto asociadas a signos de sufrimiento fetal sin causa aparente, o falta del descenso de la presentación, y se diagnóstica con la ecografía obstétrica, al observarse el cordón alrededor de la nuca fetal. Cuando no hay encajamiento o existe sufrimiento fetal el tratamiento es la intervención cesárea. Los casos en los cuales se produce encajamiento pueden ocasionar sufrimiento fetal agudo en el período expulsivo que obliga a terminar el parto rápidamente con aplicación de fórceps o espátulas.
Hidrops fetal. Puede ser ocasionada por problemas inmunológicos o de otro origen (hidrops inmune o no inmune). Presentan distocia por dificultad para la extracción del abdomen fetal, produciéndose un atrapamiento del feto. El tratamiento es la operación cesárea. Tumores fetales. Otra causa de distocia absoluta es la presencia de grandes tumores fetales como el tumor de Wilms, la poliquistosis renal bilateral, los teratomas sacrococcígeos, los tumores sólidos del hígado, los quistes de ovario, los higromas quísticos, etcétera. El diagnóstico se establece por medio de ultrasonido y, en la mayoría de los casos, el manejo obstétrico consiste en la operación cesárea.
Distocias por anomalías de los anexos ovulares Brevedad del cordón Un cordón demasiado corto impide el descenso de la presentación o provoca el desprendimiento de la placenta normalmente insertada, puede prolongar el trabajo de parto u ocasionar un abruptio placentae. Es necesario sospecharlo cuando se comprueban signos de anoxia fetal sin causa aparente, falta de encajamiento o dolor uterino localizado, o se produce el desprendimiento prematuro de placenta. El tratamiento es la operación cesárea.
Procúbito, laterocidencia y procidencia del cordón No es una verdadera distocia, pero ponen en peligro la vida fetal. Conocida también como prolapso de cordón, es cuando éste se convierte en la parte que se presenta en el estrecho superior. Cuando las membranas están intactas se denomina procúbito de cordón; en estos casos, se puede tratar de rechazar cuidadosamente el cordón y permitir que el polo cefálico o podálico ocupen el estrecho superior. Si se logra, se pueden romper las membranas, en el caso de presentación cefálica, para permitir la entrada de la cabeza en el estrecho superior; si no se logra reducir el cordón, está indicada la cesárea. Cuando las membranas están rotas se denomina procidencia de cordón y constituye una emergencia obstétrica porque se acompaña de alta mortalidad fetal, sobre todo en casos de procidencia de cordón y presentación cefálica.
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En estos casos la cesárea se debe realizar de inmediato, con un operador manteniendo elevada la presentación con los dedos introducidos por vía vaginal y la paciente en posición de Trendelenburg (12).
Alteraciones de la placenta Placenta previa. Cuando la placenta está implantada total o parcialmente en el segmento uterino inferior, en la zona de borramiento y dilatación del cérvix, constituye una obstrucción para el descenso de la presentación. Durante el embarazo el principal signo clínico es el sangrado indoloro; actualmente el diagnóstico se comprueba mediante ultrasonografía. La conducta es la intervención cesárea electiva. Desprendimiento de la placenta normalmente inserta. Es una emergencia obstétrica caracterizada por sangrado proveniente de la cavidad uterina, acompañado de dolor intenso, ocasionado por un desprendimiento de la placenta que no está localizada en el segmento. Hay que definir rápidamente la vía del parto, regularmente por cesárea si no hay inminencia de parto vaginal, para evitar la cascada de complicaciones de esta entidad. Insuficiencia placentaria. Cuando funcionalmente la placenta no es capaz de aportar la oxigenación y nutrición fetal es necesario evitar el trabajo de parto normal porque durante las contracciones se aumentaría el riesgo de asfixia neonatal.
Distocias dinámicas La contractibilidad uterina inadecuada se denomina distocia disfuncional o dinámica. La distocia dinámica puede ser de tipo cuantitativo o cualitativo. A su turno, las distocias de tipo cuantitativo pueden ser por aumento de la actividad uterina (hiperdinamias) o por disminución de la actividad uterina (hipodinamias) (17). Las hiperdinamias pueden ocurrir desde el inicio del trabajo de parto; en tal caso se atribuyen a mayor excitabilidad uterina, al aumento de la secreción de oxitocina y a la contextura vigorosa del miometrio. También pueden ocurrir hiperdinamias cuando ya se ha iniciado del trabajo de parto, y su origen puede ser iatrogénico (administración exagerada de oxitócicos) o provocadas por obstrucción del parto. El síntoma principal es el aumento exagerado del dolor durante la contracción, el signo clínico es aumento de la consistencia del útero (leñosa) y se evidencia mediante monitoría electrónica por aumentos de la duración de la contracción (mayor de 70 segundos), de la intensidad (mayor de 50 mmHg) y, secundariamente, del tono uterino. Las hiperdinamias pueden provocar hipoxia y sufrimiento fetal, parto precipitado, ruptura uterina, desprendimiento prematuro de placenta, desgarros del canal del parto y atonía posparto. Si no se establece ninguna medida terapéutica también puede ocurrir hipodinamia hipertónica (tétanos uterino) o hipodinamia hipotónica secundaria por cansancio de la fibra muscular. El tratamiento de las hiperdinamias debe ser etiológico; se debe identificar si existe un obstáculo que ocasione obstrucción y en tal caso se resolverá el nacimiento por cesárea; en el caso de la ad-
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ministración inadecuada de oxitócicos se deben suprimir inmediatamente y colocar a la paciente en decúbito lateral. En el caso de que ocurra sufrimiento fetal agudo éste puede revertirse con el tratamiento anterior y la administración de oxígeno; si persiste o está asociado a desprendimiento de placenta, está indicada la cesárea.
do se descartan otras distocias, están indicados los oxitócicos para mejorar la dinámica uterina.
Las hipodinamias pueden presentarse desde el comienzo o después de iniciado el trabajo de parto. En el primer caso las causas suelen ser inmadurez cervical, psicógenas (por aumento de la secreción de adrenalina), desarrollo insuficiente del músculo uterino, patología concomitante del miometrio (adenomiosis, miomatosis) y sobredistensión uterina. La hipodinamia puede ser secundaria a trabajo de parto prolongado por cansancio de la fibra muscular o por obstáculo mecánico. En la hipodinamia la paciente no percibe las contracciones uterinas, la palpación permite comprobar que el útero es flácido y con la contracción apenas se endurece. En la monitorización electrónica se comprueba que la intensidad de la contracción disminuye a menos de 20 mmHg, la frecuencia a menos de 2 en 10 minutos y la duración es de 10 a 15 segundos. Las hipodinamias traen como consecuencia una prolongación o detención del trabajo de parto, y puede ocurrir sufrimiento fetal, fatiga y ansiedad materna, aumento del riesgo de infección y alteraciones del alumbramiento. El tratamiento de las hipodinamias debe ser etiológico; la paciente debe ser hidratada y, en caso necesario, sometida a sedación. En los casos de sobredistensión uterina por polihidramnios puede ser útil la evacuación cuidadosa y parcial de líquido amniótico; en los casos de parto obstruido hay que reevaluar el caso y redefinir la vía del parto; cuan-
Son las distocias dinámicas en las cuales se altera el tono uterino, la frecuencia o la intensidad de las contracciones uterinas (17).
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Distocias dinámicas cuantitativas
Alteraciones del tono uterino. El tono uterino normal durante el trabajo de parto oscila entre 8 y 12 mmHg. Cuando el tono uterino sobrepasa de 12 mmHg constituye una hipertonía uterina. Desde el punto de vista clínico, en la hipertonía uterina se observa que no ocurre la relajación normal entre una contracción uterina y otra y, en consecuencia, para el examinador ofrece la sensación de contracción uterina continua. Se puede verificar al efectuar una monitoría electrónica del trabajo de parto, en donde se observa que, después de la contracción, no hay retorno al tono basal. La hipertonía uterina se presenta cuando hay: a) hiperdinamia uterina por aumento de la intensidad o de la frecuencia de las contracciones; b) incoordinación de segundo grado; c) sobredistensión uterina, y d) en casos de desprendimiento prematuro de placenta. La hiperdinamia uterina se asocia por lo general con el parto obstruido y la hiperestimulación iatrogénica. El restablecimiento del flujo sanguíneo uteroplacentario ocurre durante el tiempo de relajación uterina con tono normal; la hipertonía
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uterina altera este mecanismo, ocasionando diversos grados de hipoxia fetal. Se define hipotonía uterina cuando el tono uterino es menor de 8 mmHg. Con frecuencia la hipotonía uterina no ocurre en forma aislada, sino que se asocia a otras distocias dinámicas por defecto (hipodinamias) tales como bradisistolia e hiposistolia. Cuando esto se presenta ocurre prolongación del trabajo de parto, agotamiento materno y aumento del riesgo de infección. Alteraciones de la frecuencia de las contracciones uterinas. Las alteraciones de la frecuencia de las contracciones uterinas pueden ser por defecto o por exceso. La ausencia absoluta de contracción uterina se denomina asistolia o inercia. La asistolia puede ser primaria, como en algunos casos de gestación prolongada, o secundaria, cuando aparece después de haberse iniciado el trabajo de parto. La asistolia secundaria se observa en pacientes con infección amniótica, deshidratación o desequilibrio electrolítico y agotamiento. La frecuencia menor de dos contracciones uterinas en diez minutos se denomina oligosistolia o bradisistolia. El aumento de la frecuencia, más de cinco contracciones uterinas en diez minutos, se denomina polisistolia o taquisistolia. Cuando la frecuencia se incrementa, el tono también se eleva, pues la relajación uterina se hace cada vez menos completa. Con frecuencias hasta de seis contracciones en diez minutos, se afecta solamente la fase de relajación lenta y en consecuencia el tono aumenta poco. Cuando la frecuencia es mayor de seis contracciones en diez minutos se acorta también la fase de relajación rápida (que tie-
ne mayor pendiente) y como consecuencia el tono aumenta aún más. Al crecer la frecuencia de las contracciones, disminuye su intensidad éstas porque el miometrio tiene menos tiempo para recuperarse entre una contracción y la siguiente, disminuye la duración útil de la contracción y, en consecuencia, se altera la evolución del trabajo de parto.
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Alteraciones de la intensidad de la contracción uterina. Se define hiposistolia si la intensidad de las contracciones uterinas es menor de 25 mmHg e hipersistolia cuando la intensidad es mayor de 50 mmHg. Las alteraciones del tono, la frecuencia y la intensidad de las contracciones ordinariamente no se presentan en forma aislada, sino que pueden combinarse.
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Distocias dinámicas cualitativas Son aquellas en las que se altera el triple gradiente descendente o el sitio de origen de la contracción uterina. Pueden ser: inversión parcial o total del triple gradiente e incoordinación uterina. Inversión parcial o total del triple gradiente. Los componentes del triple gradiente descendente de la contracción uterina son: la duración, la intensidad y el sentido. Cuando la inversión afecta un solo componente del triple gradiente se denomina inversión parcial; si la inversión del gradiente afecta los tres componentes, inversión total. Se le llama inversión del gradiente de intensidad (segmento inferior hipertónico)
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cuando las contracciones del segmento inferior son más intensas que las del cuerpo. Si las contracciones uterinas se inician en el segmento inferior del útero y se propagan hacia arriba (ondas ascendentes) con duración de la onda contráctil mayor en el segmento inferior que en el cuerpo, se denomina inversión del gradiente de propagación y duración. Y se define inversión total de gradientes cuando las ondas al comenzar son más intensas, tienen mayor duración en el segmento inferior del útero y se propagan en forma ascendente. Los cuadros de inversiones de gradiente pueden ocasionar falta de dilatación y borramiento del cuello. Incoordinación uterina. Se denomina marcapaso a la zona uterina en la que nace la contracción. En el útero humano normal existen marcapasos a nivel de los cuernos uterinos; en condiciones normales el marcapaso derecho es dominante y las contracciones provienen de uno solo, sin ocurrir interferencia entre ambos. Cuando existen estas interferencias ocurre la incoordinación uterina, que es anormal. La incoordinación uterina puede ser de primer grado cuando los dos marcapasos uterinos difieren en el ritmo y se interfieren mutuamente, o de segundo grado (fibrilación uterina) cuando aparecen además de los dos marcapasos cornuales otros marcapasos en diferentes zonas del útero. Las incoordinaciones se diagnostican mediante monitoría con tocodinamómetro y se pueden sospechar clínicamente cuando hay aumento de la frecuencia de las contracciones y éstas tienen distinta duración e intensidad. Tradicionalmente las distocias dinámicas cualitativas se han tratado con despegamiento de membranas y amniotomía. Actualmente se in-
dica la hidratación adecuada de la madre, sedación con meperidina, administración de analgesia peridural y, de acuerdo con la evolución de la actividad uterina, conducción del trabajo ajustado al partograma con oxitócicos y monitoría fetal permanente.
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Otras distocias Infección por VIH en la madre Las recomendaciones durante el parto van dirigidas a decidir sobre la realización de la cesárea, la prevención del parto pretérmino, la reducción del tiempo entre la ruptura prematura de membranas y el parto a menos de cuatro horas, y a minimizar la exposición fetal a la sangre materna (ver Tomo I, capítulo 15).
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En todos los casos se deben ajustar las decisiones según las condiciones de cada paciente; sin embargo, con una carga viral reciente mayor de 1.000 copias puede estar indicada la cesárea, ya que la probabilidad de transmisión perinatal durante el parto vaginal es mayor. Por esta razón se recomienda realizar una carga viral a las 34-36 semanas de gestación (18). Cuando las cargas virales son menores de 1.000 copias/mm3 y la gestante recibe tratamiento, no ha sido posible determinar la utilidad de la cesárea en comparación con el parto vaginal, ya queda la probabilidad de transmisión perinatal con esta carga viral, es menor de 2%.
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Es de resaltar que en mujeres no infectadas con VIH el riesgo de complicaciones y muertes poscesárea es 6 a 7 veces mayor que en posparto vaginal; sin embargo, datos recientes sobre mujeres infectadas con VIH no identificaron un riesgo mayor. Para disminuir este riesgo se recomienda el tratamiento de la vaginosis o la cervicovaginitis bacteriana, o bien, el uso de antibióticos profilácticos. En la decisión de realizar una cesárea se debe considerar el acceso, la adherencia y el tipo de terapia antirretroviral, el antecedente de control prenatal adecuado, la eficacia en la disminución de la carga viral y la edad gestacional a la captación.
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Figura 1 Esquema de los diferentes tipos de pelvis según Caldwell, Molloy y D’Esopo.
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Figura 2 Pelvis asimétrica. DOL: Diámetro oblicuo largo. DOC: Diámetro oblicuo corto. DAP: Diámetro anteroposterior
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Figura 3 Masas uterinas (izquierda) y ováricas (derecha) que pueden producir distocias por su tamaño o por la localización.
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Figura 4 Cuello sano lado izquierdo y cuello infiltrado por carcinoma lado derecho.
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Figura 5 A la izquierda, gran masa perineal por condiloma acuminado, y gran fístula vesicovaginal al lado derecho
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Figura 6 Intervención del obstetra en el expulsivo del parto en pelvis. Maniobra de Bracht
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Hombro anterior impactado detrás de la sinfisis púbica
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Figura 7 Mecanismo de distocia de hombros.
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