Cátedra de Microbiología, Parasitología e Inmunología
Dr. Gustavo E. Giusiano
MICOSIS OPORTUNISTAS
Gustavo G. Giusiano
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Dr. Gustavo E. Giusiano
MICOSIS OPORTUNISTAS En las dos últimas décadas se ha observado un inexorable aumento de las infecciones fúngicas oportunistas, en especial en pacientes inmunocomprometidos, con enfermedades de base severas, terapias prolongadas, o bien, con factores predisponentes al desarrollo de estas infecciones y con riesgo de posterior infección fúngica invasiva por lo que han emergido como una importante causa de morbi-mortalidad. Los agentes productores de este variado espectro de afecciones incluyen un amplio espectro de géneros y especies que año a año se va incrementado considerablemente. Estos son saprófitos de suelo, agua, aire y vegetales, abundan en restos de materia orgánica en descomposición y anteriormente consideradas inocuos, contaminantes de laboratorio, relegados a la fitopatología o a procesos industriales. Las micosis oportunistas se definen como afecciones producidas por hongos que se comportan como saprófitos o comensales del hombre, formando parte de su flora normal de piel, mucosas, tracto digestivo o respiratorio, o bien, por aquellos que integran la micótica ambiental (suelo, agua, aire). Estos hongos ante determinadas oportunidades que les ofrece el hospedador, al disminuir su capacidad defensiva, pueden colonizar, infectar y producir enfemedad. En ocasiones y según el estado inmunitario pueden invadir tejidos y producir alteraciones que pueden llevar a la muerte. Dentro de las micosis oportunistas se encuadran: Candidiasis Las de mayor frecuencia Aspergillosis Hialohifomicosis Feohifomicosis Zigomicosis Infecciones por otros hongos levaduriformes Esta definición lleva implícita tres conceptos: 1. Los hongos productores de micosis oportunistas poseen una amplia distribución en la naturaleza y pueden ser cultivados frecuentemente de materiales de personas sanas. 2. Su aislamiento per se no implica diagnóstico seguro de enfermedad. 3. La disminución de las defensas del hospedador, que se transforma prácticamente en un medio de cultivo y no el aumento de la virulencia del microorganismo constituye la causa principal que determina la aparición de la enfermedad. Las micosis oportunistas a diferencia de las micosis causadas por hongos patógenos primarios son cosmopolitas y la edad, sexo y profesión no son causas predisponentes de importancia. En general la aparición de las micosis y las diversas formas clínicas que adoptan son consecuencia de las alteraciones de los mecanismos de la inmunidad natural o innata y la inmunidad adquirida. Cuando se produce la penetración, los hongos son destruidos por factores solubles de la lisozima y la fagocitosis con digestión intracelular. La captación y digestión de los propágulos fúngicos son procesos asignados a dos tipos de células: los neutrófilos y los macrófagos.
Deficiencias en el número o función de las células fagocitarias están asociadas con una gran variedad de oportunistas levaduriformes y filamentosos. Deficiencias o desbalance en la función de los linfocitos T están relacionadas a afecciones por hongos dimórficos y hongos filamentosos oportunistas.
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Factores relacionados al huésped En adultos Enfermedad de base grave Sida Inmunodeficiencias primarias – neutropenia Leucemias y linfomas en quimioterapia Radioterapia Síndrome de malnutrición crónica Trasplante de médula y órganos sólidos Tratamiento esteroideo y citotóxico prolongado Antibioticoterapia de amplio espectro Colonización previa Cirugía abdominal extensa – Quemaduras Persistencia de catéteres endovasculares Hospitalización prolongada Nutrición parenteral
Facilitan la ruta de infección
En recién nacidos Bajo peso al nacer - Prematurez Inmadurez del Sistema Inmunitario Estructura epitelial inmadura Las fuentes de infección son endógenas y exógenas: Inhalación Penetración traumática a través de mucosas y piel Alimentos contaminados Transmisión de hongos a través del personal de salud y elementos médicos Los signos clínicos de una infección micótica en inmunocomprometidos están frecuentemente ausentes. No hay síntomas distintivos y la fiebre es el signo más frecuentes y generalmente el único. Luego de la recuperación de neutrófilos, algunos hallazgos clínicos como lesiones hepatoesplénicas o pulmonares pueden hacer sospechar una micosis invasiva. Es por ello que el diagnóstico depende de una combinación de manifestaciones clínicas, aparición de imágenes radiológicas, resultados microbiológicos, histológicos y serológicos. Los hongos productores de micosis oportunistas poseen una amplia distribución en la naturaleza y pueden ser aislados frecuentemente de personas sanas, ya son comensales del hombre o contaminantes habituales de los medios de cultivo. Por lo tanto, su aislamiento a partir de ciertos materiales clínicos no significa forzosamente enfermedad, puesto que puede tratarse de contaminaciones o presentarse como gérmenes agregados a otros procesos patológicos principales. Por lo tanto, los criterios para el diagnóstico de estas enfermedades debe basarse en: 1. Hallazgo repetido del mismo hongo en exámenes microscópicos directos de los materiales obtenidos de las lesiones con la máxima asepsia. 2. Confirmación reiterada de su presencia en los cultivos. 3. Reconocimiento de factores predisponentes que faciliten la agresión del hongo. 4. Cuadro clínico compatible con el diagnóstico presentado Un gran número de geofílicos y patógenos de plantas, de insospechada capacidad patogénica para el hombre y los animales domésticos, están siendo hallados cada día con mayor frecuencia causando enfermedad en el hombre. Estos criptopatógenos (hongos oportunistas) son capaces, en ciertas circunstancias, de causar infecciones que van desde las
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cutáneas y subcutáneas hasta aquellas que se inician en los pulmones y pueden diseminarse a otros órganos vitales. CANDIDIASIS Agentes etiológicos: Candida albicans y otras especies del género Candida, entre las más frecuentes: C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei, C. guilliermondii, C.glabrata. Candida es una levadura comensal de piel, mucosas, tracto respiratorio alto, tracto digestivo y genito urinario; lo que determina la adquisición de candidiasis es la presencia de factores que predisponen al individuo . Los hongos del genero Candida son levaduras redondeadas u ovaladas de 3-7 um de diámetro que se reproducen por blastoconidios, con la capacidad de forman seudomicelio la mayoría de sus especies. Localización: pequeños y grandes pliegues de la piel, uñas, mucosas. Diseminada o afectando algún órgano de la economía. Diagnóstico Se solicita como examen micológico directo y cultivo de la o las lesiones que tuviera el paciente o de las muestras a estudiar. Material para el diagnóstico: raspado de uñas, de lesiones cutáneas y mucosas. Esputo, lavado bronquial, materia fecal, orina, sangre, biopsias, etc. Examen microscópico directo: con azul de lactofenol o hidróxido de potasio al 40%. Coloraciones de Gram y Giemsa. INFORME: Se observan elementos levaduriformes (con pseudomicelios si los hubiere) Cultivo: en medio de Sabouraud con antibióticos, a 28ºC y 37ºC, desarrolla entre las 48 a 72hs. Identificación: Siembra en agar arroz para observación de las características micromorfológicas típicas de cada especie. Candida albicans presenta clamidoconidios: estructura de resistencia, producida como respuesta a condiciones adversas del medio. Son células globosas u ovoides, de pared doble y gruesa, que se localizan a nivel terminal, proximal e intercalar. Prueba del suero para obtención de tubos germinativos, también llamada prueba de filamentización. Candida albicans es la única especie que desarrolla tubos germinativos. Se observa como una proyección del citoplasma en forma de filamento, sin constricción en la pared de la célula madre.
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Auxonograma: determinación del patrón de asimilación de compuestos nitrogenados y carbonados Zimograma: fermentación de azúcares. Existen también medios comerciales más prácticos y de aplicación al laboratorios de rutina. CRYPTOCOCOSIS Agentes etiológicos: especies del Género Cryptococcus Actualmente se conocen dos especies de Cryptococcus patógenos, Cryptococcus gattii (serotipos B y C) y Cryptococcus neoformans con dos variedades, C. neoformans var. grubii (serotipo A) y el C. neoformans var. neoformans (serotipo D).
C. neoformans tiene una amplia distribución mundial. No tiene predilección por algún grupo etáreo, racial ni ocupacional. La mayoría de las criptococosis se observan en pacientes inmunocomprometidos principalmente pacientes con SIDA y son producidas por la variedad neoformans. Su reservorio principal son las deyecciones de palomas y otras aves. Las infecciones debidas a C. gattii son más frecuentes en áreas tropicales y subtropicales y ha sido aislado de varias especies Eucaliptos, de guano de murciélago y otros árboles. Actualmente C. gattii se considera endémico en Latinoamerica, con la mayor prevalencia en el norte y nordeste del Brasil. En esta zona se informan aprox. 42 casos anuales y es la 8va causa de meningitis y, además, es importante destacar que el 22% de los casos se refieren a menores de 14 años e inmunocompetentes. Cryptococcus es una levadura de 2 a 7µ de diam. rodeada por una cápsula la cual es su principal factor de patogenicidad ya que bloquea fagocitosis, inhibe la migración de leucocitos e inhibe la producción de citoquinas La cápsula está compuesta por un hetero-polisacárido de manosa, ramnosa, xilosa y ac. glucurónico, que determinan su virulencia por el deterioro de la fagocitosis. La infección es adquirida por inhalación de propágulos (levaduras) que están en el ambiente. En casi el 90% de los casos, después de la inhalación de las levaduras, la infección se resuelve espontáneamente. Cuando el estado inmunológico del paciente es deficiente la enfermedad se hace manifiesta, casi siempre con mal pronóstico. Las formas pulmonares se parecen a otras afecciones de este órgano, por lo que en muchas ocasiones pasan inadvertidas. Si bien pueden diseminarse a cualquier órgano tienen afinidad por las meninges y el cerebro, provocando una sintomatología igual a la meningitis. Localización: Pulmón, meninges, mucosas, ósea, visceral, piel. Diagnóstico Material para el diagnóstico: Esputo, lavado bronquial, LCR, orina, sangre, biopsias, etc. Secreción de lesiones cutáneas y mucosas. Se solicita como examen micológico directo y cultivo de la o las lesiones que tuviera el paciente o de las muestras a estudiar. Examen microscópico directo: El test de la tinta china es el método de elección para la observación de las levaduras capsuladas de Cryptococcus.
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Las muestras a estudiar se montan con tinta china diluida al medio con agua destilada estéril, lo que permite la clara observación de levaduras capsuladas. Coloraciones: extendidos del material se colorean con Giemsa, Gram, Ziehl Neelsen, para observar no solo elementos de hongos, sino también para descartar otros posibles agentes de infección. En preparaciones histológicas se emplea PAS y Grocott, esta última permite la coloración selectiva de los elementos de hongos que aparecen negros. INFORME: Se observan levaduras capsuladas compatibles con Cryptococcus spp. Cultivo: en medio de Sabouraud con antibiótico, a 25-28º y 35-37º, desarrolla entre las 72hs a 1 semana. Se observan levaduras capsuladas, con la técnica de la tinta china. Inoculación en ratón, intracerebral, 1 mes. Test inmunológicos: El de mayor sensibilidad y especificidad es el test de aglutinación de partículas de látex sensibilizadas para la detección de antígeno. ASPERGILOSIS Agentes etiológicos especies del género Aspergillus. Las más frecuentes: Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans, A. terreus. Aspergillus es un hongo filamentoso hialino. Es un hongo ubicuo, y por lo tanto, uno de los más frecuentemente aislados en el laboratorio como contaminante. Localización: Las aspergilosis incluyen un amplio espectro de infecciones que varían desde afecciones a nivel cutáneo, ungueales, lesiones corneales hasta infecciones profundas localizadas o diseminadas. Por lo tanto la muestra de elección y toma de la misma dependerá de la entidad clínica a la cual nos enfrentamos. Las muestras pueden ser esputo (muestras seriadas), lavado bronquial, aspiraciones, biopsias, raspado de lesiones cutáneas, materiales de punción, etc. Diagnóstico Se solicita como examen micológico directo y cultivo de la o las lesiones que tuviera el paciente o de las muestras a estudiar. Examen microscópico directo Coloca una parte de la muestra entre porta y cubreobjetos con Azul de Lactofenol. Observar al microscopio con óptica seca 10X y 40X. Se evidencia la presencia de hifas hialinas tabicadas. Coloraciones: extendidos del material se colorean con Giemsa, Gram, Ziehl Neelsen, para observar no solo elementos de hongos, sino también para descartar otros posibles agentes de infección. En preparaciones histológicas se emplea PAS y Grocott, esta última permite la coloración selectiva de los elementos de hongos que aparecen negros.
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INFORME: Se observan hifas hialinas tabicadas Cultivo: Las muestras se siembran en medio de Sabouraud con antibiótico y se incuban por lo menos 2 tubos a 25 - 28ºC y 2 a 35 - 37ºC, durante un tiempo variable con cada especie estudiada. Hacer observaciones periódicas. Diagnóstico inmunológico: Detección de anticuerpos por Inmunodifusión en gel de agar, Contrainmunoelectroforesis, Intradermorreacciones con antígeno específico. Solo existen en el mercado un reducido espectro de especies que pueden ser diagnosticadas. Detección de galactomananos, polisacáridos constituyentes de la pared celular (probado hasta ahora en Aspergillus). Mayor especificidad y sensibilidad. Aglutinación de partículas de látex La positividad de la antigenemia aparece con una media de 3 días antes de la aparición de los signos clínicos – radiológicos . Sensibilidad del 30-40% ELISA La positividad es más precoz, 5-6 días antes. Sensibilidad del 50-60%, Especificidad 84-95%. HIALOHIFOMICOSIS Con el término Hialohifomicosis se designan las micosis causadas por hongos filamentosos hialinos, este término fue acuñado para agrupar a todos los hongos oportunistas que se presentan in vivo en forma de micelio hialino septado o elementos miceliales. Hongos más frecuentemente informados como agentes de hialohifomicosis Género y especie
Género y especie
Género y especie
Acremonium A. alabamense A. curvulum A. falciforme A. kiliense A. potronii A. recifei A. roseogriseum A. strictum Aphanoascus A. fulvescens Beauveria B. bassiana Colletotrichum C. atramentum Coprinus C. cinereus Cylindrocarpon C. lichenicola(C.tonkinense) C. vaginae Engyodontium E. album Fusarium F. chlamydosporum F. dimerum
F. moniliforme F. napiforme F. nivale F. oxysporum F. proliferatum F. sacchari F. solani F. verticillioides Lecythophora L. hoffmannii L. mutabilis Microascus M. cinereus Myriodontium M. keratinophilum Paecilomyces P. farinosus P. fumoso-roseus P. lilacinus P. marquandii P. variotii Penicillium P. chrysogenum P. citrinum P. expansum
P. griseofulvum P. marneffei P. purpurogenum P. rubulosum Phialomonium P. curvatum Pseudallescheria P. boydii Scedosporium S. inflatum Shizophyllum S. commune Scopulariopsis S. acremonium S. brevicaulis Scytalidium S. hyalinum S. japonicum Tritirachium T. vulgaris Tubercularia T. oryzae Volutella V. cinerescens
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FEOHIFOMICOSIS El término Feohifomicosis fue propuesto por Ajello en 1974 para definir micosis producidas por hongos dematiáceos, que en su forma parasitaria se presentan bajo el aspecto de hifas septadas, células esféricas o elementos levaduriformes con paredes de color marrón oscuro. Esta definición excluye a la Cromomicosis y los Eumicetomas que también son causadas por hongos dematiáceos. Hongos más frecuentemente informados como agentes de feohifomicosis Género y especie
Género y especie
Género y especie
Acrophialophora A. fusispora Alternaria A. alternata A. chartarum A. chamydospora A. dianthicola A. infectoria A. stemphyloides A. tenuissima Anthropsis A. deltoidea Arnium A. leporinum Arthrinium A. phaeospermum Aureobasidium A. pullulans Bipolaris B. australiensis B. hawaiiensis B. oregonensis B. spicifera Botryomyses B. caespitosus Chaetomium C. funicola C. globosum C. purpulchrum Chaetophoma C. dermo-unguis Cladorrhinum C. bulbillosum Cladosporium C. bantianum C. carrionii C. cladosporioides C. devriesii C. elatum C. herbarum C. oxysporum C. sphaerospermum C. trichoides Colletotrichum C. dematium Coniothyrium C. fuckelii Curvularia C. clavata C. geniculata C. lunata
Dichotomophthoropsis D. nymphaearum Dichotomophytora D. portulaca Dissitimurus D. exedrus Drechslera D. cactivora Exophiala E. castellanii E. jeanselmei E. moniliae E. pisciphila E. salmonis E. spinifera Exerohilum E. longirostratum E. mcginnisii E. rostratum Fonsecaea F. pedrosoi Hendersonula H. toruloidea Hormonema H. dematioides Lasiodiplodia L. theobromae Monilliella M. suaveolens Mycocentrospora M. acerina Nigrospora N. sphaerica Ochroconis O. gallopava O. humicola O. tshawytschae Peyronellaea P. glomerata Phaeoannellomyces P. elegans P. werneckii Phaeosclera P. dematioides Phaeotrichoconis P. crotalariae Phialemonium P. obovatum Phialophora P. bubakii P. repens
Phoma P. cava P. cruris-hominis P. eupyrena P. herbarum P. hibernica P. minutella P. oculo-hominis Phyllosticta P. citricarpa Phyllostictina P. species Pleurophoma P. pleurospora Pseudomicrodochium P. suttonii Pyrenochaeta P. unguis-hominis Ramichloridium R. schulzeri Sarcynomyces S. phaeomuriformis Sarcinosporon S. inkin Scedosporium S. apiospermum Scytalidium S. lignicola Stenella S. araguata Taeniolella T. boppii T. stilbospora Tetraploa T. aristata Trichomaris T. invadens Ulocladium U. chartarum Wangiella W. dermatitidis Xylohypha X. bantiana X. emmonsii
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C. pallescens C. senegalensis C. verruculosa
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P. richardsiae P. verrucosa P. parasítica
Las hialohifomicosis y feohifomicosis incluyen un amplio espectro de infecciones que varían desde afecciones a nivel cutáneo y subcutáneo, ungueales, lesiones corneales hasta infecciones profundas localizadas o generalizadas. Por lo tanto la muestra de elección y toma de la misma dependerá de la entidad clínica a la cual nos enfrentamos. 1) Punción de abscesos subcutáneos 2) Punción de nódulos 3) Aspiración de quistes 4) Raspados de placas o costras 5) Material de raspado corneal (raspado con espátula) 6) Material de biopsias 7) Materiales pulmonares (BAL, esputo, etc) 8) LCR, etc. Diagnóstico Se solicita como examen micológico directo y cultivo de la o las lesiones que tuviera el paciente o de las muestras a estudiar. Examen microscópico directo El examen directo de estos materiales se realiza con KOH 10-20% o Azul de Lactofenol para la búsqueda de elementos fúngicos. Al observar al microscopio con óptica seca 10X y 40X. Feohifomicosis: Pueden observarse: - Filamentos/ hifas oscuras, tabicadas, regulares, ramificadas - Pero en ocasiones vesiculosas, moniliformes, deformadas, hinchadas. - Como elementos levaduriformes - Semejantes a seudohifas Hialohifomicosis: en todos los casos se observan solamente hifas hialinas tabicadas.
Coloraciones: extendidos del material se colorean con Giemsa, Gram, Ziehl Neelsen, para observar no solo elementos de hongos, sino también para descartar otros posibles agentes de infección. En preparaciones histológicas se emplea PAS y Grocott, esta última permite la coloración selectiva de los elementos de hongos que aparecen negros. Cultivo: se realiza en tubos con Sabouraud con antibióticos sin inhibidores como la cicloheximida, ya que estos agentes son sensibles. El tiempo de cultivo a 25-28ºC es variable según el género. La mayoría de los hongos hialinos tiene un promedio de 7 a 10 días, los dematiáceos pueden tener mayor tiempo de cultivo.
