Universidad Nacional del Nor Nordeste Facultad de Medicina

Maestría en Micología Médica

Director:

Dr. Ricardo Negroni

Co-Director:

Dr. Gustavo E. Giusiano

Coordinadora:

Dra. Alicia Arechavala

Unidad Temática

Micosis en pacientes inmunocomprometidos Infecciones fúngicas nosocomiales

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Candidiasis invasoras y candidemias Las candidiasis son las infecciones producidas por los hongos del género Candida. Estos microorganismos forman parte de la biota habitual del tubo digestivo de los seres humanos y otras especies de animales de sangre caliente. Las infecciones son habitualmente de origen endógeno. Las candidiasis invasoras han producido en las últimas tres décadas un aumento significativo de su morbilidad y de la tasa de mortalidad relacionada. Es la cuarta causa de infección del torrente sanguíneo en los E.E.U.U., y la quinta causa de este tipo de infecciones en España. Se la observa en adultos con enfermedades graves, en los neonatos de bajo peso, en los niños con enfermedades malignas de los órganos hemocitopoyéticos y en los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos (U.C.I.). Etiología: Los hongos del género Candida representan más de 160 especies que se caracterizan por producir elementos levaduriformes con blastoconidias, seudohifas y con menor frecuencia hifas verdaderas y clamidoconidias. Se diferencian entre sí por ciertos caracteres morfológicos y por sus propiedades de metabolizar carbohidratos en forma aerobia (asimilación, que se estudia mediante el auxanograma) o en forma anaerobia (fermentación, zimograma). En las últimas dos décadas, la aplicación de la biología molecular a los estudios micológicos ha permitido separar claramente nuevas especies con caracteres fenotípicos muy similares. En la mayor parte de los aislamientos procedentes de casos clínicos, estos hongos se presentan en su forma asexuada (anamorfa), sin embargo, varias especies patógenas poseen formas sexuadas (teleomorfa) que pertenecen al phylum: Ascomycota, subphylum: Ascomycotina, Orden Saccharomycetales, Familia Saccharomycetaceae, género Candida. Hasta el presente se han reconocido las fases teleomorfas de las siguientes especies de Candida: Issatchenkia orientalis de C. krusei; Kluyveromyces marxianus de C. kefyr; Picchia guilliermondii de C. guilliermondii, Picchia anomala de C. rugosa y Clavispora lusitaniae de C. lusitaniae. La mayor parte de las candidiasis humanas son producidas por un número reducido de especies de este género; las más frecuentes son: C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. dubliniensis, C. krusei, C. glabrata, C. kefyr (ex C. pseudotropicalis), C. lusitaniae, C zeilanoides, C. rugosa, C. guillermondii, C. famata y C. virwanatii (ésta última sólo en la India). Estos microorganismos desarrollan bien en los medios de cultivo habituales como agar-glucosado y agar-miel de Sabouraud, agar caldo glucosado, etc., incubados a 28º C ó 37º C. Produce colonias visibles en 48 horas a 72 horas, éstas son blancas o de color crema claro, consistencia pastosa y superficie lisa o plegada. En general se recomienda que los medios de cultivo no contengan cicloheximida ya que C. parapsilosis, C.tropicalis, C.krusei y C.zeilanoides son sensibles a esta antifúngico. En los medios ricos en monosacáridos o disacáridos producen numerosos elementos de thallo unicelular brotante, especialmente cuando son incubados a 37º C: por el contrario, en medios ricos en polisacáridos o proteínas forma numerosas seudohifas y dos de las especies, C. albicans y C. dubliniensis, presentan clamidoconidias. Con el propósito de observar estas estructuras se emplean el agar harina de maíz con Tween 80, agar-leche con Tween 80 y agar papa-zanahoria con bilis

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y la incubación se lleva a cabo a 28º C. C. glabrata y C. famata tienen genoma haploide y no producen seudohifas. C. albicans y C. dubliniensis presentan tubos germinativos después de 3 horas de incubación a 37º C en suero, albúmina de huevo o agua peptonada al 1 %. Ciertos medios cromógenos como CHROM agarR permiten una identificación preliminar de la especie aislada y reconocer cuando se ha aislado más de una especie de Candida de la muestra clínica. En este medio de cultivo C. albicans produce colonias de color verde, C. dubliniensis verde más intenso, C. tropicalis azul violáceo, C. glabrata rosa intenso o púrpura y C. krusei colonias plegadas de color rosa opaco. Hay también medios de CHROM agar con el agregado de fluconazol para detectar las cepas resistentes a este antifúngico. La identificación rápida de C. albicans puede realizarse en medios especiales como el Candida-ID R, con sustratos para hexosaminidasa que vira hacia el color azul en caso positivo. El diagnóstico final de la especie obtenida requiere el estudio de los auxanogramas de carbono y de nitrógeno (asimilación del N03K) y el zimograma. En la actualidad se dispone de varios equipos comerciales que facilitan esta tarea de diagnóstico como API 20 C, API 32, Candifast, ViteK R, Uni-Yeast-Tek R, Minitek R, Yeast-Ident R, MicroScan R, etc. Recientemente se han introducido en el comercio equipos de biología molecular con péptidos de ácidos nucleicos marcados con fluoresceína que permiten la identificación de C. albicans en 2 a 3 horas. El reconocimiento de C. dubliniensis suele ser difícil debido a la similitud de sus caracteres fenotípicos con C. albicans, en CHROM agar el color verde es más intenso, la producción de clamidoconidias es mayor y pueden observarse en el medio de Staib con semillas para pájaros y no crece a 45º C. Sin embargo la diferenciación segura puede hacerse por la ausencia de ß glicosidasa en C.albicans y por la cariotipificación. Candida parapsilosis forma un complejo integrado por tres sub-especies: Candida parapsilosis sensu stricto, Candida orthopsilosis y metapsilosis. Se han observado cuadros clínicos de infecciones semejantes a las candidiasis que son producidas por hongos levaduriformes de los géneros Trichosporon, Rhodotorula, Malassezia y Blastoschizomyces. Las más importantes son las tricosporonosis sistémicas en pacientes neutropénicos producidas por Trichosporon asahii en América y Blastoschizomyces capitatus en Europa. Epidemiología: Las especies del género Candida tienen una distribución geográfica universal. Su presencia en la naturaleza se relaciona con la colonización de la piel y las membranas mucosas de varias especies de animales de sangre caliente, entre las que se incluyen mamíferos y aves. En los seres humanos forman parte de la biota habitual del tubo digestivo, la mucosa vaginal y la piel. En los jóvenes sanos estos microorganismos son aislados en el 30 % de los exudados faríngeos, en el 65 % de los coprocultivos y en el 20 % de los cultivos de flujo vaginal. Pueden colonizar la piel normal y la uretra cuando está colocada una sonda vesical permanente. En los pacientes hospitalizados la colonización por Candida spp. se eleva al 76 %. Por las razones expuestas las fuentes de infección son endógenas en la mayor parte de los casos y dependen de la colonización previa.

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Sin embargo, la aplicación de técnicas de biología molecular a la epidemiología de estas micosis ha permitido demostrar que el 30 % de las candidiasis tienen un origen exógeno. El personal de salud puede ser portador de ciertas especies del género Candida, especialmente C. albicans y C. parapsilosis, y trasmiten con sus manos estas infecciones a los pacientes internados. Diversas técnicas de caracterización del ADN de estos microorganismos han permitido demostrar la existencia de brotes de transmisión horizontal y sus orígenes. En las últimas tres décadas se produjo un notable aumento de la morbilidad y la mortalidad debida a candidiasis invasoras. Los hongos del género Candida son aislados en el 8 % al 15 % de los hemocultivos, son responsables del 16% de las sepsis en UCI neonatales y, como señalamos, es una causa frecuente de infecciones del torrente sanguíneo. En las áreas críticas como UCI y las de atención de paciente oncohematológicos se producen 2,3 episodios de candidemia por 100.000 pacientes/ día. Las candidiasis invasoras representan más del 75 % de las micosis comprobadas en UCI y aquejan al 3 % de los internados en estas unidades. Las razones de este aumento de incidencia de las candidiasis están relacionadas al incremento de los factores de riesgo que comentaremos más adelante. Desde 1990 se produjo un cambio gradual en la frecuencia con la que las especies de Candida son aisladas de procesos patológicos. C. albicans, que antes era responsable de alrededor del 80 % de los casos, es actualmente encontrada en algo menos del 50 % de los hemocultivos, simultáneamente se produjo un aumento en las infecciones debidas a C. parapsilosis, C. krusei, C. glabrata y C. tropicalis. En general el complejo de C. parapsilosis se vincula a infecciones de los catéteres venosos y su frecuencia es más alta en América Latina (22 %) y en los neonatos de bajo peso. También este complejo ocasiona candidemias en enfermos que reciben nutrición parenteral y en receptores de trasplantes de células progenitoras hematológicas sometidos a profilaxis antifúngica con acetato de caspofungina. C. tropicalis suele afectar a los pacientes con leucemias y otras enfermedades graves de los órganos hemocitopoyéticos, en América Latina es responsable de más del 15 % de las candidemias. Tanto C. krusei como C. glabrata incrementaron su frecuencia en enfermos que recibieron profilaxis antifúngica con fluconazol. C. glabrata es responsable de más del 20 % de las candidiasis en los E.E.U.U. y produce infecciones con mayor frecuencia en adultos mayores que han sido sometidos a intervenciones quirúrgicas de las vías urinarias y en los receptores de trasplantes de órganos sólidos. En general puede afirmarse que el 95 % de los casos de candidiasis invasoras y candidemias es producido por cinco especies: C. albicans, C. parapsilosis, C. glabrata, C. tropicalis y C. krusei, el 5 % restante es producido por C. lusitaniae, C. guillermondii y C. rugosa. La identificación de los factores de riesgo para esta micosis es de gran importancia, ya que facilita la sospecha y el diagnóstico de las candidiasis. Las áreas más críticas en las instituciones de salud son: las clínicas de pacientes oncohematológicos, las de quemados, las UCI post-quirúrgicas, las UCI de neonatos y las unidades de pacientes críticos en general. En los pacientes oncohematológicos, los receptores de trasplantes alogénicos de células progenitores corren un gran riesgo de sufrir candidiasis invasoras durante el periodo de neutropenia y más tardíamente por la enfermedad injerto vs. huésped, que obliga a indicar un tratamiento inmunosupresor muy intenso. También suelen padecer candidiasis los enfermos con leucemia mieloide aguda o síndrome mielodisplásico durante los tratamientos de inducción a la remisión que les provoca neutropenia y mucositis del tubo digestivo. 4

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Entre los receptores de trasplantes de órganos sólidos, aquellos que reciben trasplante hepático tienen mayores posibilidades de sufrir esta micosis, debido a la difícil manipulación quirúrgica del tubo digestivo y su frecuente colonización previa. Entre los enfermos no oncohematológicos los factores de riesgo son los siguientes: tratamientos con antibióticos antibacterianos de amplio espectro, en especial cuando se rotan más de dos esquemas, nutrición parenteral total, corticosteroides en dosis superiores a los 20 mg/día o 1mg/Kg./día de metilprednisona, asistencia mecánica respiratoria, insuficiencia renal, hemodiálisis, diabetes mal compensada, estadía en UCI por un lapso superior a los 8 días, cirugía abdominal, en especial sobre tubo digestivo, índice APACHE II mayor a 20 y colonización por Candida en más de un sitio no contiguo. Los cultivos de vigilancia tienen mucha importancia para la sospecha de candidiasis en los pacientes internados en unidades de alto riesgo, actualmente se utiliza el índice de colonización que es la cantidad de sitios con cultivos positivo sobre la cantidad total de sitios estudiados, cuando este índice es igual o mayor a 0,5 debe considerarse al paciente en serio riesgo de padecer candidiasis diseminada. También la colonización por especies de Candida en situaciones especiales pueden incrementar la posibilidad de presentar formas invasoras de estas micosis; por ejemplo cuando se aisla C. tropicalis en pacientes con leucemia mieloide aguda durante la neutropenia o C. krusei y C. glabrata en enfermos oncohematológicos que reciben profilaxis antifúngica con fluconazol. Particularmente predispuestos a candidiasis invasora son los neonatos de bajo peso, menos de 1,500 g al nacer, debido a la necesidad de recibir corticosteroides para madurar su aparato respiratorio, la nutrición parenteral, los tratamiento con antibióticos de amplio espectro y a que su piel es permeable a las blastoconidias de Candida, permitiendo la translocación desde la capa córnea al torrente sanguíneo. La mayor parte de los recién nacidos se infecta a partir de la vagina materna. La candidiasis vaginal afecta al 56 % de las gestantes en el tercer trimestre del embarazo. Sin embargo, casi todas estas infecciones son debidas a C. albicans y no producen brotes entre los niños internados en unidades de neonatos. Los brotes observados en estos lugares tiene comúnmente su origen en las manos del personal de salud y son debidos con mayor frecuencia al complejo C. parapsilosis. En estos neonatos de bajo peso la detección de urocultivos positivos para Candida spp. con recuento de colonias > a 104 UFC/mL. Los adictos a la heroína “marrón” por vía intravenosa presentan con frecuencia candidemias transitorias, cuya fuente de infección es el jugo de limón empleado para disolver esta droga. Patogenia: Las fuentes de infección de las candidiasis son, como ya fue señalado, tanto endógenas como exógenas. Entre los primeros se sitúan el tubo digestivo, la mucosa vaginal, la uretra y en menor medida la piel. La colonización masiva del intestino, así como el daño producido en las mucosas del aparato digestivo por la medicación antiblástica, pueden conducir al pasaje de elementos levaduriformes a través de las mucosas hacia los vasos linfáticos y de éstos al torrente sanguíneo, con la producción de fungemias. La interrupción de la barrera epitelial por causas traumáticas o quirúrgicas permite a veces la penetración de los microorganismos del género Candida en la circulación, como se observa en la cirugía abdominal, en especial la del tubo digestivo, en los catéteres venosos y urinarios. Entre las infecciones de origen exógeno deben señalarse las ocasionadas por soluciones de nutrición parenteral contaminadas, las candidiasis oftálmicas post-quirúrgicas producidas por soluciones intravitreas y la infección de válvulas cardíacas protésicas. 5

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El funcionamiento normal de múltiples mecanismos defensivos permiten mantener la colonización por Candida spp. dentro de los límites que no perjudican la salud. La integridad anatómica de la barrera epitelial, en las mucosas y en la piel. En la primera la adecuada secreción de IgA y en el tegumento la preservación del sebo cutáneo, que contiene sustancias fungistáticas como el ácido undecilénico. La piel funciona además como un órgano muy activo en la inmunidad innata a través de la acción de los queratinocitos y las células de Langerhams que funcionan como presentadores de antígenos y colaboran en la etapa inicial de la inflamación, liberando citoquinas pro-inflamatorias como TNF-alfa e IL2, así como mediante la activación del complemento por la vía alternativa, produciendo incremento de la concentración de C5a. En el tubo digestivo es importante la preservación de la biota normal, en especial las bacterias anaerobias, que ocupan los receptores celulares e impiden de esta forma la colonización masiva por Candida spp. y por otros hongos levaduriformes. El adecuado funcionamiento de la inmunidad mediada por células, en especial la producción de citoquinas del tipo Th1, (IL2, INF-γ y TNF-α) desempeña un papel importante en el control de la colonización de las mucosas y la piel. La inmunidad innata, representada por las células de la epidermis que ya comentamos, los fagocitos profesionales como los polimorfonucleares neutrófilos y los macrófagos, las células dendríticas (presentadoras de antígenos), las células NK y los receptores celulares para patrones químicos asociados a patógenos (“toll-like receptors”2 y 4 y las Dectinas -1 y 2). En el suero hay sustancias que inhiben el desarrollo de Candida, representadas por las proteínas relacionadas al hierro como las transferrinas y las lactoferrinasas. También pertenecen a la inmunidad innata los factores estimulantes de colonias de granulocitos y de macrófagos cuya importancia en la protección frente a las infecciones fúngicas está bien documentada. La inmunidad adaptativa humoral, a través de los anticuerpos antiCandida IgM e IgG, ejercen un papel importantísimo en el control de las infecciones del torrente sanguíneo. La presentación de candidiasis depende fundamentalmente de las condiciones del huésped. Así las alteraciones de la barrera cutánea pueden conducir a candidiasis de la piel, paroniquias, infecciones de catéteres y candidiasis de decúbito. Los antibióticos de amplio espectro y las drogas antiblásticas generan candidiasis intestinal; las fallas graves de la inmunidad mediada por células, observadas en las infecciones avanzadas por el HIV y en las candidiasis mucocutáneas crónicas, producen micosis extensas de las mucosas aerodigestivas superiores, piel y uñas y los neutropénicos o los tratados con drogas inmunosupresoras que impiden el adecuado funcionamiento de la inmunidad innata, están predispuestos a padecer candidiasis diseminadas agudas. Los factores de virulencia de las especies del género Candida son su capacidad de desarrollar a 37º C, el dimorfismo, las proteínas de superficie de las hifas, la hidrofobicidad de su superficie celular (estos tres últimos factores promueven su adherencia a las células del huésped). Otras sustancias que incrementan su virulencia son las mananoproteínas de superficie y la producción de enzimas como proteinasas, lipasas, fosfolipasas y otras enzimas hidrolíticas y que facilitan la invasión de los tejidos. El dimorfismo es muy importante, ya que la proteína Hwp 1 producida en la superficie celular de las hifas que ha sido reconocida como un factor de virulencia dominante. Su producción está codificada por el gen INT1. Las hifas tienen además mayor capacidad de adhesión a las células del huésped porque están dotadas de mayor

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hidrofobicidad. También se adhieren mejor a los hematíes, producen hemólisis y son capaces de aprovechar el hierro de la hemoglobina. Otro factor de virulencia importante es la capacidad de producir cambios fenotípicos que facilitan la supervivencia de estos hongos y la evasión de las defensas del huésped. Manifestaciones clínicas Candidiasis orofaríngea Conocida en nuestro medio como “muguet” en los países de habla inglesa como “oral thrust” y en portugués como “sapinho”, es una de las infecciones debidas a Candida de mayor frecuencia. La incidencia es alta en los recién nacido por parto vaginal, debido a la infección de la madre. Su aparición se debe tanto a causas locales como generales. Entre las primeras debe mencionarse al uso de prótesis dentarias, la reducción de la distancia vertical en los ancianos con la aparición de boqueras, la irritación del tabaco y el empleo de corticosteroides inhalatorios. Entre las causas generales se observan la desnutrición, el uso de antibióticos de amplio espectro, la radioterapia maxilofacial, los corticosteroides, la diabetes mal controlada, la quimioterapia antiblástica, los receptores de trasplantes, tanto de órganos sólidos como de precursores hemocitopoyéticos y, sobretodo, la infección avanzada por el HIV, con recuentos de células CD4 inferiores a los 200/µL. En estos últimos casos la aplicación del TARV redujo la frecuencia de la candidiasis oral del 80 % al 4 %. Entre los enfermos con procesos malignos tratados con antiblásticos la estomatitis por Candida presenta una incidencia del 28 % al 38 %. Clínicamente se observan estomatitis seudomembranosas, candidiasis oral atrófica e hipertrófica y las boqueras. La forma seudomembranosa se acompaña de eritema de las mucosas, seudomembranas blanquecinas, sialorrea y moderado dolor. Las seudomembranas se desprenden fácilmente y dejan ver una mucosa congestiva y a veces sangrante. La forma atrófica produce ageusia, ardor en la mucosa, eritema, ausencia de papilas linguales, xerostomia y odinofagia. Entre las formas atróficas está la glositis romboidal, esta afección produce una depapilación de la línea media de la lengua, en sus dos tercios posteriores y suele presentar en la superficie pequeñas seudomembranas. En las formas hipertróficas se observa macroglosia, lengua escrotal, lesiones blanquecinas y salientes en diversas partes de la mucosa orofaríngea, que pueden simular el liquen plano oral, la leucoplasia, o la papilomatosis florida. Las boqueras o queilitis angular pueden verse tanto en niños como en ancianos, se sitúan en las comisuras labiales, producen fisuras de la semimucosa, seudomembranas y pápulopustulas alrededor de la zona. Subjetivamente genera prurito y ardor. Candidiasis esofágica Continúa siendo una de las infecciones más frecuentes asociadas al SIDA, alrededor del 15 % de los enfermos con recuentos de células CD4 positivas inferiores a 50/µL la padecen, un tercio de ellos puede no tener manifestaciones de candidiasis orofaríngea y hay casos asintomáticos, que sólo se descubren mediante la fibroendoscopía digestiva alta.

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También se la observa en pacientes con enfermedades malignas de los órganos hemocitopoyéticos, con síndrome mielodisplásico y neutropenia grave. Un 7% de los casos se presenta en personas inmunocompetentes con reflujo gastroesofágico. Los síntomas habituales son dolor retroesternal y disfagia. En los estudios contrastados del esófago se comprueban defectos de relleno (esófago en empedrado) que no son patognomónicos. El diagnóstico de certeza sólo se obtiene mediante el examen endoscópico y la realización de biopsias de las lesiones seudomembranosas o ulceradas. Estas muestras clínicas deben ser sometidas a estudios histopatológicos y micológicos, ambos indispensables. Las manifestaciones clínicas de la candidiasis esofágica suelen confundirse con las producidas por infecciones herpéticas, por el citomegalovirus y las aftas. Además esta micosis puede coexistir con las infecciones herpéticas y las producidas por el CMV, por esta razón el estudio histopatológico es necesario. Candidiasis gastro-intestinal Es una forma clínica de candidiasis de difícil diagnóstico, que no debe ser confundida con la colonización por Candida del intestino. Esta última puede ser comprobada en un porcentaje variable de personas sanas y asintomáticas. El número, tanto de portadores intestinales de estos microorganismos, como la intensidad de la colonización, aumentan en los climas cálidos y en personas cuya dieta es rica en frutas y carbohidratos. Estas personas pueden padecer dispepsias fermentativas. La única forma de diagnosticar la candidiasis intestinal es mediante la comprobación histopatológica de levaduras y seudohifas que invaden la pared intestinal. Esta afección es más común en el intestino delgado y puede producir ulceraciones, seudomembranas y, más raras veces, lesiones exofíticas. A partir de estas lesiones se producen perforaciones intestinales, diseminaciones hematógenas, con metástasis en otros órganos y peritonitis. En los enfermos neutropénicos las lesiones son extensas y pueden abarcar desde la boca hasta el ano. En los casos en que el colon esté afectado, puede ser causa de diarrea crónica y debe solicitarse una fibroendoscopía digestiva baja para diagnosticarla. Los enfermos con infección por el HIV muy avanzada padecen con frecuencia candidiasis intestinal que no es diagnosticada porque se la confunde con diarreas producidas por parásitos o enterobacterias. Laringitis por Candida Es una localización poco frecuente, se la observa en pacientes que emplean corticosteroides inhalados, en enfermos con SIDA y en neutropénicos. Produce dolor, disnea, disfonía, tos y eliminación de secreción mucosa con seudombranas blanquecinas como leche coajada. Su curso suele ser grave y requiere tratamiento antifúngico enérgico. Candidiasis urinaria El aislamiento de especies de Candida en la orina de pacientes internados en UCI la mayor parte de las veces representa contaminación de sondas urinarias y sólo en raras oportunidades infección. Las candidurias transitorias y asintomáticas suelen observarse en enfermos que presentan los factores de riesgo generales para las 8

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infecciones graves por Candida, a los que se suman las causas predisponentes locales como catéteres urinarios permanentes, obstrucción de las vías urinarias, instrumentación e intervenciones quirúrgicas sobre las mismas. El diagnóstico de las infecciones urinarias bajas no es fácil, ya que la presencia de piuria y de recuentos de colonias de Candida > 103 UFC/mL no son criterios totalmente seguros. La candiduria asintomática tiene una prevalencia que varía entre el 2 % y el 11 % de los pacientes graves y es mayor en los internados en UCI y en las clínicas de enfermos oncohematológicos. La cistitis es más común en la mujer, debido a la uretra recta y corta que favorece la progresión ascendente de estos microorganismos desde la mucosa vaginal, frecuentemente colonizada. Otras condiciones que predisponen a la infección urinaria baja por Candida son la diabetes, la hipertrofia prostática, el uso de sondas vesicales permanente, los tratamientos con antibióticos antibacterianos, la irradiación pelviana por carcinoma de cuello uterino y el cáncer de vejiga, las malformaciones urinarias, la exploración endoscópica y la vejiga neurogénica. Cuando es sintomática, las cistitis por Candida no presentan signos o síntomas característicos, estos son lo que cualquier cistitis aguda. En la exploración endoscópica se observa una mucosa congestiva, edematosa y con seudomembranas blanquecinas en la superficie, éstas son blandas, elevadas y friables. Como complicaciones de la cistitis candidiásica pueden producirse absceso prostático y cistitis bullosa. La infección urinaria alta se manifiesta como un cuadro de pielonefritis similar al producido por bacterias. Se originan tanto por la propagación de la infección por vía hematógena (candidemia), como por la vía ascendente canalicular. En este último caso las malformaciones urinarias y la colocación de catéteres persistentes desempeñan un papel preponderante como factores de riesgo. Debe tenerse en cuenta que el 80 % de los pacientes con candidemias transitorias y una elevada proporción de los que sufren candidiasis diseminadas presentan localizaciones renales o pielocaliciales de su infección. Los síntomas son dolor lumbar, fiebre, puño percusión dolorosa, dolor en los puntos uretrales, orinas turbias y hematurias. Se acompaña a veces de hipertensión arterial y manifestaciones clínico-laboratoriales de insuficiencia renal. Los estudio de tomografía computadorizada o resonancia magnética suelen mostrar abscesos en la cortical de los riñones, necrosis de las papilas renales, dilatación de las pelvis renales (uronefrosis), obstrucción de las vías urinarias en distintos niveles y formación de bolas fúngicas Estas últimas producen cólicos renales y necrosis de las papilas. En la pielonefritis ascendentes el ataque es predominantemente unilateral y la sintomatología general es más leve. La candidemia es muy poco frecuente en estos casos y habitualmente hay antecedentes de manipulación de las vías urinarias o patologías previas de las mismas. El examen del sedimento urinario muestra cilindros granulosos y hialinos, piocitos y hematíes. Los recuentos de colonias de Candida en orina son > 103/mL y deben pedirse siempre hemocultivos, por dos técnicas diferentes (por ejemplo, sistemas automatizados y técnicas de lisis-centrifugación) y en los adultos sembrar más de 20 mL entre las tres muestras de sangre obtenidas. En el significado que debe atribuirse a una candiduria pesa mucho los factores de riesgo, tanto generales como locales, la clínica del paciente, los hemocultivos, las pruebas de suficiencia renal, los estudios por imágenes y el sedimento urinario.

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Candidiasis pulmonar Es una localización rara y muy difícil de diagnosticar. Con frecuencia es una neumonía aspirativa en pacientes graves que aspiran su propio vómito o por progresión canalicular desde la faringe, la laringe, la tráquea y los bronquios. Las manifestaciones clínicas y radiológicas son idénticas a las producidas por una bronconeumonía bacteriana. Su presentación es más común en enfermos terminales y en neonatos de bajo peso (< 1.500 g). Es frecuente la colonización por Candida de las secreciones bronquiales de pacientes con mucoviscidosis o enfermos con bronquiectasias, en general adultos mayores. En estos enfermos produce bronquitis crónica. El diagnóstico de bronconeumonía por Candida es difícil debido a que el hallazgo de Candida en las secreciones bronquiales no permite distinguir colonización de infección. La prueba irrefutable es la comprobación histopatológica de la invasión del parénquima pulmonar por las seudohifas de estos hongos. Para ello es necesario efectuar biopsias pulmonares, práctica que es difícil llevar a cabo en enfermos muy graves y en neutropénicos, debido al alto riesgo de hemorragias, infecciones y otras complicaciones. Las pleuresías purulentas por Candida son poco frecuentes, se observan en pacientes con patologías pulmonares previas, en especial cáncer de pulmón y fístulas broncopleurales. A veces son precedidas por una candidemia. Clínicamente es semejante a los empiemas de origen bacteriano y a veces la infección es mixta. La observación microscópica directa de levaduras y seudohifas en el exudado pleural, así como el aislamiento de colonias de Candida son pruebas suficientes para el diagnóstico por tratarse de un líquido habitualmente estéril. Candidiasis peritoneal Puede producirse como complicación de la colonización por Candida spp de un catéter persistente utilizado para la diálisis peritoneal ambulatoria o puede ser consecuencia perforación gastrointestinal debida a úlceras, diverticulitis, cirugía o tumores malignos del aparato digestivo. En este último caso la infección es siempre mixta. Puede haber también peritonitis localizadas, en la zona del hipocondrio derecho, como consecuencia de colecistitis por Candida spp. Los síntomas son los habituales de cualquier peritonitis, fiebre, dolor abdominal, defensa abdominal e íleo paralítico. En los pacientes con diálisis peritoneal ambulatoria el líquido del dializado se torna turbio, las células presentan recuentos > 100/mL y se cultivan colonias de Candida spp. En los otros casos el diagnóstico se efectúa por el examen del líquido peritoneal obtenido por punción o exploración quirúrgica. Candidiasis cardiovascular La endocarditis fúngica representa 2% a 4% de todas las endocarditis infecciosas, de ellas el 65 % son debidas a Candida spp. Las causas predisponentes más importantes son endocarditis bacteriana previa, tratamientos prolongados con antibióticos antibacterianos, existencia de un catéter venoso central durante un lapso prolongado, válvula cardíaca protésica, drogadicción intravenosa, candidemia transitoria y daño valvular previo.

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Entre las causas de endocarditis bacteriana que facilitan la endocarditis por Candida spp. se destacan las debidas a Staphylococcus spp. y Enterococcus spp. Las endocarditis candidiásicas representan el 2 % al 10 % de las infecciones en válvulas protésicas y el 25 % de los pacientes portadores de válvulas protésicas que sufren candidemias desarrollan una endocarditis. En los adictos a drogas ilegales por vía venosa Candida spp son responsables del 14 % de las endocarditis. Las válvulas aórtica y mitral son las más frecuentemente afectadas; en los pacientes adictos a drogas también la válvula tricúspide suele estar comprometida. Las manifestaciones clínicas son fiebre prolongada, soplo cardíaco cambiante, insuficiencia cardíaca, esplenomegalia y embolias. Cuando está comprometida la válvula tricúspide suele presentarse como un cuadro de tromboembolismo pulmonar. La ecocardiografía bidimensional muestra vegetaciones de gran tamaño. El rasgo más característico y peligroso son los fenómenos embolígenos de arterias medianas o grandes, que pueden afectar a órganos vitales como el cerebro, los riñones, el bazo, el hígado, los ojos y las arterias coronarias. Las endocarditis por Candida spp. se sospecha por los antecedentes del paciente, la falta de respuesta al tratamiento con antibióticos antibacterianos, la gravedad de las embolias y la observación de vegetaciones grandes en la ecocardiografía. El diagnóstico se confirma por los hemocultivos, que no son muy sensibles y el estudio microbiológico de las piezas quirúrgicas de las válvulas o las embolectomías. Las pruebas de inmunodifusión con antígenos citoplasmáticos de Candida albicans suelen dar resultados positivos, pero es poco usada actualmente. La miocarditis es una complicación de las candidiasis diseminadas agudas graves, producen insuficiencia cardíaca, arritmias y shock, lo que ensombrece el pronóstico de esta infección. La pericarditis es una localización muy rara, como la anterior puede ser la consecuencia de una candidiasis diseminada por vía hematógena, pero también puede producirse por la propagación desde focos vecinos en el mediastino. Esta última posibilidad suele ser una complicación de la cirugía cardíaca y de las mediastinitis por Candida spp. La pericarditis es purulenta y puede ocasionar taponamiento cardíaco con falla hemodinámica súbita. Requiere pericardiocentesis o la realización de una ventana pericárdica. Candidiasis del S.N.C. y oculares Las candidiasis del sistema nervioso central (SNC) son de presentación infrecuente, pueden manifestarse como meningitis de LCR claro, abscesos cerebrales o accidentes vasculares cerebrales. El ataque al S.N.C. es debido a candidiasis diseminadas por vía hematógena, intervenciones quirúrgicas, particularmente la colocación de shunts ventrículo-atriales o ventrículo-peritoneales y embolias séptica a partir de focos de endocarditis. Las meningitis son más comunes en los niños, en especial en los neonatos, en tanto que en los adultos, además de ser menos frecuentes, sus manifestaciones son menos llamativas y suelen pasar inadvertidas en el cuadro séptico grave. En este tipo de meningitis el cuadro clínico es similar al de la meningitis tuberculosa o la producida por otros hongos, hay hiperproteinorraquia, pleocitosis leucocitaria con predominio de neutrófilos y los cultivos raras veces son positivos. Debido a que el LCR tiene una carga fúngica baja se requiere sembrar una muestra clínica con gran volumen para aislar el agente causal.

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La meningitis post-quirúrgica debida a Candida spp. se confunde con las meningitis bacterianas y debe hacerse siempre la punción lumbar con cultivos para establecer el diagnóstico de certeza. La candidiasis ocular puede manifestarse como queratitis, endoftalmitis o coriorretinitis. La primera es consecuencia de un traumatismo, accidental o quirúrgico y las segundas son habitualmente localizaciones de una candidiasis diseminada, con menos frecuencia se presenta como una infección post-quirúrgica, particularmente en las operaciones de cataratas. En las endoftalmitis se produce una abrupta disminución de la agudeza visual, que en casos graves llega a la ceguera, el examen de fondo de ojos muestra exudados algodonosos en el humor vítreo y focos de coriorretinitis. Algunos pacientes presentan además cogestión conjuntival periquerática y secreción purulenta en la cámara anterior del ojo. La frecuencia con que las endoftalmitis por Candida spp. se observan en el total de las candidiasis sistémicas ha disminuido debido al incremento de enfermos gravemente inmunocomprometidos con leucopenia, que no presentan esta complicación. Las endoftalmitis son comunes en las candidiasis diseminadas postquirúrgicas y en los adictos a drogas por vía venosa. Candidiasis intra-abdominal Además de la peritonitis ya mencionada, los hongos del género Candida pueden infectar la vesícula y las vías biliares. La frecuencia de esta complicación es baja, se observa siempre en el contexto de una forma diseminada por vía hematógena, puede producir colecistitis purulenta o gangrenosa, así como obstrucción del colédoco por bolas fúngicas. El diagnóstico se sospecha cuando sólo se aislan colonias de Candida spp. en el drenaje de la vesícula o el colédoco, es deseable confirmar el diagnóstico por estudio histopatológico de piezas quirúrgicas o biopsias, pero con frecuencia no es posible. Candida spp. son responsables del 10 % de las infecciones pancreáticas consecutivas a una pancreatitis necrosante. La formación de colecciones purulentas bloqueadas en las zonas vesiculares y subfrénicas, pueden ser la consecuencia de intervenciones quirúrgicas en la zona, en pacientes diabéticos o con cáncer. Los estudios por imágenes, como la ecografía y la tomografía computadorizada, permiten efectuar la punción de estas lesiones y el aislamiento del agente causal en la secreción obtenida. Candidiasis congénita neonatal La candidiasis congénita se origina en la infección pre-parto del endometrio materno y puede ser causa de aborto. El recién nacido presenta una erupción cutánea pápulo vesiculosa generalizada. Este proceso es casi siempre superficial y suele desaparecer en pocos días. En los neonatos de menos de 1500 g al nacer y en los prematuros, la candidiasis suele presentarse como un cuadro febril o un síndrome séptico con inestabilidad térmica, sin respuesta a antibióticos antibacterianos. Son habitualmente neonatos que están en unidades de cuidados intensivos, en incubadoras, con canalizaciones venosas, algunos reciben corticosteroides para madurar el aparato respiratorio, alimentación parenteral y con frecuencia son tratados con antibióticos. En aquellos que tienen malformaciones del aparato digestivo, se produce una meningitis con LCR claro, con hiperproteinorraquia y pleocitosis con predominio de neutrófilos. El compromiso del 12

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sistema urinario es frecuente presenta hematuria, piuria y obstrucción uretral por bolas fúngicas. La artritis purulenta puede ser otra manifestación, aunque menos frecuente. En los neonatos los hemocultivos son casi siempre positivos, al igual que los cultivos de LCR, orina y secreción purulenta de las articulaciones. Candidemias en pacientes no neutropénicos En los enfermos inmunocompetentes pueden producirse candidemia, habitualmente transitorias y de curso benigno, que pueden dar origen a la aparición de focos secundarios, varios días después, en algunos casos. Las causas que favorecen su presentación son el uso de catéteres venosos, la cirugía abdominal, en especial sobre el tubo digestivo, y la adicción a la heroína marrón .por vía intravenosa. Clínicamente se caracteriza por un episodio febril inicial, que llega a los 39º C ó 40º C y dura 48 h a 72 h y luego de un período de latencia de alrededor de 2 semanas, aparecen los focos secundarios. Estos se exteriorizan como osteofoliculitis o nódulos cutáneos en las regiones pilosas del cuerpo, condritis en los cartílagos costales, con la aparición de abscesos paraesternales, osteomielitis de las costillas o las vértebras y endoftalmitis. Las lesiones oculares próximas a la mácula producen un deterioro importante de la agudeza visual. Los hallazgos del examen de fondo de ojos ya han sido expuestos. La proporción de hemocultivos positivos es muy baja en estos pacientes y el diagnóstico suele hacerse por el estudio histopatológico de las biopsias de los focos secundarios o por el examen micológico de las muestras obtenidas por punción de los abscesos o de las biopsias. El material extraído por punción del humor vítreo o el de las vitrectomías, permiten hacer el diagnóstico con elevada frecuencia. Candidiasis diseminada aguda Esta forma clínica se presenta en enfermos graves, con varias causas favorecedoras de candidiasis, como estadías prolongadas en UCI (mayores a los 8 días) y, especialmente en neutropénicos. Es una infección grave, con una tasa de mortalidad atribuida mayor al 40 %. Se manifiesta como síndrome febril de causa desconocida que no responde a antibióticos antibacterianos. En los casos más graves se acompaña de un cuadro séptico, con hipotensión arterial, disnea, lesiones cutáneas de vasculitis y deterioro grave del estado general. En los pacientes oncohematológicos con neutropenia aparecen en la piel nódulos, lesiones de vasculitis en forma de púrpura palpable y ectima gangrenoso. Las formas más graves son fulminantes, con falla multiorgánica y schock, semejante al que producen las sepsis por bacterias Gram-negativas. Este cuadro clínico no presenta hallazgos característicos, el diagnóstico se ve dificultado además por el bajo rendimiento de los hemocultivos. Pese a las mejorías técnicas introducidas en los hemocultivos en los últimos años con el advenimiento de los sistemas de lectura radiométrica o fotocolorimétrica y los procedimientos de lisis-centrifugación, sólo el 50 % de los casos de candidiasis diseminada presenta hemocultivos positivos. Este pobre rendimiento puede incrementarse en un 5 a 10 % si se emplea más de un sistema de hemocultivos y se siembran al menos 20 mL de sangre en el total de tres muestras. Los exámenes micológicos e histopatológicos de las biopsias obtenidas de lugares accesibles es una herramienta de diagnóstico importante, pero sólo pueden ser realizados en un reducido número de casos.

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Los métodos indirectos de diagnóstico son múltiples, sin que ninguno de ellos sea totalmente satisfactorio. La detección de metabolitos de Candida spp en líquidos orgánicos, como Darabinosa y manosa, no proporcionan resultados confiables. Dado que hay múltiples afecciones que pueden aumentar los niveles de estas sustancias. El valor de otras pruebas como la búsqueda de antígenos específicos o de anticuerpos o la detección del glucano serán expuestos más adelante.

Candidiasis diseminada crónica Esta forma clínica fue también denominada candidiasis hepatosplénica. Se presenta en pacientes con leucemias agudas, mieloides o linfoides, que cursaron neutropenias prolongadas durante el tratamiento de inducción a la remisión y que tuvieron catéteres venosos centrales para la administración de la quimioterapia antiblástica. La sintomatología se inicia cuando el paciente recupera los leucocitos y éstos se acercan a los niveles normales. Se presenta con fiebre, dolor abdominal, en especial en el hipocondrio derecho, nauseas, vómitos e ictericia, se palpa hepato y esplenomegalia. Los exámenes de laboratorio muestran elevación de las enzimas hepáticas, en especial de la fosfatasa alcalina y alteraciones del sedimento urinario con piocitos, cilindros granulosos, hialinas y hematíes. Los estudios de imágenes son importantes para el diagnóstico. La ecografía abdominal pone en evidencia alteraciones hepáticas muy definidas; en los primeros días muestra lesiones focales múltiples con aspecto en dos ruedas concéntricas, en los días siguientes adquieren la imagen de un ojo de buey, luego las lesiones se tornan más definidas y homogéneas y, finalmente, adquieren un aspecto sólido por la cicatrización fibrosa. La tomografía computadorizada sólo permite observar estas dos últimas etapas. La resonancia magnética es el procedimiento más sensible, durante las primeras dos semanas las lesiones focales se muestran bien definidas, de menos de 1 cm de diámetro y con alta intensidad en T2; en la fase subaguda (de las semanas 2 a la 12) las lesiones tienen el mismo tamaño, son hiperintensas en T1, con un halo periférico y finalmente, en la fase crónica, tienen un diámetro de 1 a 3 cm, con márgenes irregulares y disminución del realce después del gadolineo Candidemia relacionada al catéter Se conoce como tal a las candidemias que se presentan en pacientes que tienen un catéter venoso central, que ha estado colocado durante un tiempo prolongado, y se presume que está infectado. Esta candidemia se considera primariamente vinculada al catéter cuando es ésta la fuente de la candidemia y secundariamente relacionado al mismo, cuando el catéter se infectó en el curso de una candidemia. La primera forma se produce por la infección a partir de la piel, es la menos frecuente y la más difícil de comprobar, para considerar como válida su existencia se requieren los siguientes hallazgos: 1) si el catéter es extraído, el cultivo de la punta del catéter debe presentar el desarrollo de más de 15 ufc de Candida spp por el método de rotación en placa de Petri; 2) si se efectúan hemocultivos con recuentos de colonias, las muestras obtenidas a través del catéter deben presentar 10 veces más ufc que las extraídas de otra vena periférica y 3) debe excluirse la colonización de otro foco por la misma especie de Candida, especialmente 14

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del foco intestinal. Este diagnóstico es muy importante porque implica la necesidad de la extracción del catéter venoso central. Las candidemias secundariamente relacionadas a los catéteres se producen por la infección del mismo durante la candidemia. Pueden dar origen a una tromboflebitis séptica que produce nuevos episodios de fungemias. La zona afectada se torna dolorosa y edematosa, puede palparse un cordón venoso y, con menos frecuencia produce múltiples focos abscedados a lo largo del trayecto de la vena. Cuando están afectadas las venas centrales las manifestaciones focales son más difíciles de percibir y los hemocultivos persisten positivos después de dos semanas de tratamiento, pese a haber extraído el catéter central. Diagnóstico Los materiales útiles para el diagnóstico de las candidiasis invasoras y diseminadas son las muestras de sangre para hemocultivos, las biopsias de piel y de los órganos profundos, el L.C.R, los líquidos de cavidades normalmente estériles como exudados pleurales, peritoneales, pericárdicos y articulares y piezas quirúrgicas de válvulas cardíacas o embolectomías. En los materiales no fijados en formol al 10 % se llevan a cabo los estudios microscópicos. Estos pueden realizarse al estado fresco, entre porta y cubreobjetos con una gota de solución salina isotónica o OHK al 10 %. Aún más sensible es cuando se monta la preparación con blanco Calcoflúor y se examina en microscopio de fluorescencia. También pueden observarse extendidos teñidos con los métodos de Gram, Giemsa o metenamina de plata de Grocott. La observación de los preparados al estado fresco se hace con 400 X y la de los extendidos con 1.000 X. En estas preparaciones el hallazgo más importante es la presencia de elementos unicelulares brotantes y seudohifas, éstos se tiñen de violeta con la coloración de Gram, de negro o marrón oscuro con el Grocott y pueden ser visualizados fácilmente en los extendidos usados en citología como el Giemsa. La presencia de ambos elementos, blastoconidias y seudohifas, en las muestras clínicas son un argumento a favor de su importancia como responsables de la patología del paciente. En las colonizaciones de las superficies cutáneas o mucosas suelen observarse sólo un reducido número de blastoconidios. Sin embargo, en el examen de secreciones bronquiales no son una prueba suficiente para el diagnóstico de candidiasis pulmonar, ya que pueden observarse blastoconidias y seudohifas en la colonización de las bronquiectasias o en enfermos con fibrosis quística. Tampoco en la orina son una prueba irrefutable de candidiasis invasora de las vías urinarias. En los materiales fijados e formol se llevan a cabo los estudios histopatológicos, los cortes son teñidos con hematoxilina-eosina, P.A.S. y metenamina de plata de Grocott. La presencia de seudohifas invadiendo los tejidos profundos es una prueba indiscutible de candidiasis invasora. El desarrollo de colonias de Candida en los medios de cultivos sembrados con materiales obtenidos a partir de muestras clínicas de sitios habitualmente estériles, permiten el diagnóstico de candidiasis. Los hemocultivos son los elementos de diagnóstico de mayor importancia en el reconocimiento de candidiasis diseminada sin foco aparente o con focos de difícil acceso. Tienen el problema que sólo son positivos en el 50 % de los casos reales de candidiasis diseminada. Su rendimiento puede aumentar cuando se emplean dos técnicas modernas de hemocultivos, tales como lisis-centrifugación (IsolatorR, Wampole) y métodos automatizados como BacT/Alert (Bio Merieux) o Bactec (Becton15

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Dickinson) o los frascos de cultivo con medios bifásicos de Ruiz Castañeda con agar y caldo. Aún con estas mejoras el rendimiento de los hemocultivos no es totalmente satisfactorio. Debido a estas limitaciones se ha recurrido a métodos de diagnóstico no basados en cultivos. Las técnicas de ELISA para buscar antígenos mananos de Candida y anticuerpos antimananos de Platelia. Estas pruebas tienen una eficacia mayor al 70 % y se tornan positivas antes de los hemocultivos. El equipo para detectar antígenos mananos se llama Platelia Candida Ag, usa un anticuerpo monoclonal EBCA1 y su límite de detección es de 0,25 ng/ ml, las concentraciones de mananos superiores a los 0,5 ng/ ml son consideradas positivas. Se recomienda efectuar esta prueba siempre con la búsqueda de anticuerpos anti manano. Un resultado negativo no excluye la posibilidad de candidiasis invasora, los pacientes tratados con Expafusin pueden dar reacciones falso positivo debido a la reactividad cruzada del anticuerpo monoclonal con al almidón. El equipo para buscar anticuerpos se llama Platelia Candida Ab Ac Ak y detecta anticuerpos anti manano, cuya concentración se mide en densidad óptica, concentraciones mayores a 10 AU /ml son consideradas positivas. El resultado positivo indica una infección presente o pasada por Candida y debe confirmarse con los datos clínicos del paciente. Un resultado negativo no excluye la posibilidad de una candidiasis invasora, siempre debe complementarse con la detección de antígeno. Otros antígenos cuya detección en sangre predicen la existencia de una candidiasis invasora son la enolasa, una glucoproteína de 47 kDa, y un fragmento de la proteína de shock térmico de 90 kDa. Sin embargo, el mayor inconveniente de la detección de estos antígenos es la corta duración de antigenemia, que reduce la sensibilidad del diagnóstico. Las pruebas serológicas para detectar anticuerpos se realizan mediante dos tipos diferentes de técnicas. Presentan el inconveniente de la existencia de anticuerpos de tipo IgM producidos por la colonización por especies de Candida en el tubo digestivo. Por otra parte, la evolución aguda de muchas de estas infecciones y la extrema inmunodepresión de algunos de los enfermos, conspira en contra de la producción de un buen nivel de anticuerpos específicos. La inmunodifusión o contrainmunoelectroforesis con antígenos citoplasmáticos de células rotas de Candida detecta anticuerpos IgG en enfermos que sufren o han sufrido candidemias. Estas pruebas dan resultados positivos aun en enfermos que han tenido candidemias transitorias por intervenciones quirúrgicas en el tubo digestivo o por colonización importante de estos órganos, con translocación de elementos fúngicos al torrente sanguíneo. Por el contrario la inmunodifusión suele ser negativa en pacientes gravemente inmunocomprometidos y en los que tienen formas muy agudas de candidiasis diseminada. Estos hallazgos han hecho disminuir el valor diagnóstico de estas reacciones serológicas. Recientemente se ha lanzado al mercado un equipo para la detección de anticuerpos IgG anti-tubo germinativo de C. albicans por inmunofluorescencia indirecta. El equipo se denomina Anticuerpos Antimicelio Vircell. Los resultados positivos iguales o mayores a la dilución del suero 1/160 son un indicio de candidiasis invasora en enfermos inmunocompetentes. Los estudios mostraron una sensibilidad del 84,4 % y una especificidad del 94,7 %, el valor predictivo positivo es del 77,8 % y el negativo del 97,2 % en pacientes con candidemia o candidiasis invasora. A pesar de este buen comportamiento el equipo sólo está disponible en España. Aconsejan su empleo en conjunto con la detección de glucanos.

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La determinación de ß D-13 glucanos en suero se lleva a cabo por procedimientos químicos, el equipo más empleado es el FungitellR (Associated Cape. Cod. MA. U.S.A.). Esta sustancia química se presenta en el torrente sanguíneo en micosis angioinvasoras producidas por Candida spp., Aspergillus spp. y Fusarium spp., no es capaz de detectar las infecciones producidas por Mucorales o Cryptococcus. Mantiene niveles altos por varios días. Su punto de corte es 60 pg/mL y la mediana de las concentraciones detectadas en los pacientes con micosis invasoras es de 200 pg/mL. El tenor de glucanos desciende durante el tratamiento antifúngico. Cuando se realiza una sola determinación su sensibilidad es del 78 % y su especificidad es superior al 90 %. La asociación de esta prueba con la detección de anticuerpos anti tubo germinativo por inmunofluorescencia indirecta para IgG, presentó una sensibilidad del 100% en candidiasis diseminadas probadas y probables. Las reacciones falso negativas se observan en pacientes con hiperbilirrubinemia o hipertrigliceridemia. Las pruebas falsas positivas se producen por la exposición a gasas con alto contenido de glucano, en hemodiálisis con membranas de celulosa, por la aplicación de inmunoglobulinas o albúmina por vía venosa, así como de ciertos antibióticos como imipenem y gentamicina. La realización de dos determinaciones consecutivas mejora el rendimiento de esta prueba. Su costo es elevado y no está disponible en la Argentina. En síntesis la confirmación del diagnóstico de candidemias o candidiasis invasoras se basa en la obtención de hemocultivos positivos o el aislamiento de colonias de Candida spp. de sitios normalmente estériles y mediante los estudios histopatológicos y micológicos de biopsias de órganos profundos, huesos o tejidos blandos. Estos últimos procedimientos son cruentos y difíciles de realizar en pacientes graves. La necesidad de instaurar lo más rápidamente posible un tratamiento antifúngico, a fin de aumentar las posibilidades de supervivencia de los pacientes, ha llevado al uso empírico de drogas como la anfotericina B y el fluconazol. Con el fin de reducir el empleo de tratamientos empíricos se han procurado fijar normas que tengan en cuenta los factores de riesgo del paciente, las manifestaciones clínicas, incluyendo los hallazgos de los estudios por imágenes y la colonización por Candida spp. en sitios como la mucosa oral, el hisopado rectal, la piel periorificial, las heridas quirúrgicas, las secreciones bronquiales, la orina y las heces. En algunas UCI se han fijado sistemas de puntuación que permitan la indicación del tratamiento antifúngico sobre bases más sólidas y sin demoras. Pronóstico Es extremadamente variable, depende de la forma clínica, el estado inmunitario del enfermo y las patologías subyacentes. Las candidemias presentan una tasa de mortalidad global del 40 % y aumentan considerablemente los costos de la atención. Las candidemias en pacientes neutropénicos son extremadamente graves y las asociadas a catéteres tienen un curso benigno. Tratamiento En los últimos decenos se han propuesto conductas terapéuticas especiales para pacientes con alto riesgo de padecer infecciones fúngicas invasora, a fin de evitarlas o tratarlas con mejores perspectivas de éxito.

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Profilaxis primaria Es el tratamiento que se indica al paciente que presenta un alto riesgo de sufrir una micosis invasora, pero que aun no tiene manifestaciones clínicas ni laboratoriales de padecerla. En general se adopta en ciertas instituciones de salud de acuerdo a recomendaciones del comité de infecciones de las mismas. En candidiasis suele indicarse a pacientes con leucemias agudas o síndromes mielodisplásicos cuando van a padecer neutropenia por el tratamiento de inducción a la remisión; en receptores de células progenitoras hemocitopoyéticas y de trasplante hepático alogénicos y en aquellos enfermos que deberán permanecer más de 3 días en UCI después de una intervención quirúrgica sobre aparato digestivo. Como la mayor parte de las infecciones institucionales son producidos por C. albicans o C. parapsilosis, en especial en Latinoamérica, el tratamiento de elección es el fluconazol, a razón de 400 mg/día; el lapso de administración es desde 3 días antes de la situación de riesgo hasta 7 días después de cesada la misma. Esta conducta produjo una reducción del total de infecciones fúngicas, pero generó un incremento porcentual de las micosis producidas por especies de Candida resistentes o poco sensibles al fluconazol como C. krusei y C. glabrata y por hongos miceliales (Aspergillus, Fusarium y Mucorales). Alternativas terapéuticas al fluconazol son: voriconazol oral 400 mg/día o posaconazol 600 mg/día o equinocandinas por vía venosa en dosis de 50 mg/día a 100 mg/día, según la droga elegida. Tratamiento empírico Tradicionalmente se aplica desde 1983 a pacientes neutropénicos, con fiebre, sin respuesta a antibióticos antibacterianos después del quinto día de tratamiento. Es también frecuentemente usado en enfermos internados en UCI, con factores de riesgo para candidiasis y cuya fiebre no desaparece cuando se usan antibióticos. Inicialmente se indicó anfotericina B- desoxicolato por vía intravenosa, en dosis crecientes desde 0,2 mg/kg/día hasta 0,7 mg/kg/día; en la actualidad es más común emplear fluconazol 400 mg/día en enfermos no neutropénicos y equinocandinas en los enfermos oncohematológicos con neutropenia o enfermedad injerto vs. huésped, las dosis indicadas son para caspofungina intravenosa 70 mg el primer día y 50 mg los siguientes, para anidulafungina 200 mg el primer día y 100 mg los días subsiguientes y micafungina 100 mg/día. La duración media de estos tratamientos es de 14 días. El inconveniente de esta conducta es que reciben tratamiento antifúngico muchos enfermos que no lo necesitan, aumenta así los costos de la atención e incrementan los riesgos de efectos colaterales e interacciones medicamentosas. Tratamiento anticipado Es el tratamiento que se indica a pacientes que tienen factores de riesgo para padecer una infección fúngica invasora, criterios clínicos de micosis, incluyendo imágenes sospechosas y algún marcador biológico, como prueba de glucanos, hallazgo de mananos o anticuerpos antimananos, colonización por Candida spp. en más de un sitio no contiguo, pero que no tienen una prueba definitiva de su diagnóstico, por no

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presentar hemocultivos positivos o estudios de biopsias de lugares profundos que certifiquen la infección. Es considerada la estrategia terapéutica más acertada, se la emplea en la evaluación de drogas antifúngicas en enfermos oncohematológicos, pero su realización sólo está reservada a centros de alta complejidad y los costos de su práctica son muy elevados. Las drogas habitualmente empleadas son: anfotericina B en formulaciones lipídicas, dosis media 4 mg/kg/día; equinocandinas por vía intravenosa en las dosis indicadas en el punto anterior, voriconazol, en pacientes en los que se sospeche infecciones debidas a C. krusei y C. glabrata, inicialmente por vía venosa, el primer día en dosis de 6 mg/kg cada 12 horas y los días subsiguientes a razón de 4 mg/kg cada 12 horas, después de una semana se pasa a la vía oral en dosis de 400 mg/día; finalmente el fluconazol es también empleado en este tipo de tratamiento en dosis de 600 a 800 mg/día. Tratamiento indicado Es el tratamiento que se da a pacientes en los que se ha podido comprobar la candidiasis invasora; diversas drogas se indican según las formas clínicas. En candidiasis orofaríngea y esofágica el tratamiento de elección es el fluconazol. Para las formas orales la dosis es de 100 a 200 mg/día durante 7 días; las esofágicas la dosis es de 200 mg/día durante 14 días, en casos de respuestas parciales pueden emplearse dosis de 400 mg/día durante 21 días. Cuando el fluconazol fracasa o está contraindicado las alternativas son: itraconazol en solución oral 200 mg/día durante 7 días para candidiasis orofaríngea y 14 días para las esofágicas; caspofungina 50 mg/día o anidulafungina 150 mg/día o micafungina 100 mg/día, durante dos semanas y anfotericina B-desoxicolato 50 mg/día, 2 ó 3 veces por semana. En candidemia sin alteraciones hemodinámicas y en pacientes no neutropénicos el tratamiento de elección es el fluconazol intravenoso, 400 mg/día hasta 14 días después de cesados los síntomas y con hemocultivos negativos. Cuando la candidemia es producida por C. krusei, C. glabrata o C. tropicalis deben indicarse equinocandinas (caspofungina, anidulafungina o micafungina) o voriconazol por vía intravenosa, 6 mg/kg cada 12 horas el primer día y 4 mg/kg cada 12 horas los días subsiguientes, para pasar a la vía oral 400 mg/día después de la primera semana o anfotericina B desoxicolato 0,3 a 0,7 mg/kg/día por vía intravenosa. En pacientes neutropénicos o con fallas hemodinámicas, así como en aquellos que han recibido profilaxis con fluconazol; la droga de elección es la anfotericina B desoxicolato o sus formulaciones lipídicas. Las equinocandinas han dado también muy buenos resultados en estos casos, pero la experiencia es aun escasa. En las candidiasis de las vías urinarias se indican por orden de frecuencia fluconazol, voriconazol y anfotericina B desoxicolato, las dosis diarias son las ya referidas para las candidiasis diseminadas y los lapsos de aplicación varían con la forma clínica y la evolución. Las equinocandinas tienen una escasa eliminación urinaria. Candidiasis del SNC y oculares, en ambas localizaciones el fluconazol es muy útil, las dosis medias son de 800 mg/día y los lapsos de tratamiento son muy variables. Como alternativas se usan el voriconazol o la anfotericina B liposomal. En las endocarditis la conducta varía con la ubicación de las lesiones; en las infecciones de las válvulas aórtica y mitral, se deben reemplazar las válvulas quirúrgicamente para evitar el peligro de las embolias de grandes y medianas arterias. El antifúngico más frecuentemente usado en estos casos es la anfotericina B desoxicolato 19

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o sus formulaciones lipídicas. En las endocarditis de las válvulas tricuspídeas no es necesaria la eliminación de la válvula y el tratamiento antifúngico debe ser prolongado, por esta razón el fluconazol en dosis de 600 a 800 mg/día por vía intravenosa y más tarde oral, suele ser el tratamiento de elección, administrado durante 6 o más meses.

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Aspergilosis Las aspergilosis son las infecciones del hombre y otras especies de animales producidas por los hongos del género Aspergillus. Son afecciones muy diversas, en su mayoría de origen respiratorio, que comprometen en el hombre los senos paranasales y los pulmones y son producidas por los complejos de especies A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus y A. nidulans o los teleomorfos de estas especies. Etiología Los hongos del género Aspergillus son mohos ambientales que viven en la tierra, sobre sustancias orgánicas en descomposición como restos de vegetales, de preferencia en lugares húmedos y sombríos. Los hongos de este género producen colonias vellosas o pulverulentas con diversos colores: verde ceniza, verde amarillento, ocre, pardo, negro, etc. Presentan un micelio hialino y septado de 3 a 5 µm de diámetro, la fructificación asexuada (estado anamorfo) consiste en un esporóforo largo, liso o rugoso, que presenta en su base una célula pie (en forma de zapato) y en el extremo distal una dilatación vesiculosa, esférica o subglobosa, con ramificaciones en una o dos series (métulas y esterigmas) y el extremo distal de los esterigmas da origen por brotación a cadenas de conidias, esféricas o ovales, lisas o rugosas y de diversos colores, la conidia más nueva es la que se está gestando en el esterigma y la más vieja está en el extremo distal de la cadena. La forma sexuada (teleomorfa) se produce en algunas especies del género, por copulación heterotálica. En general producen cleistotecios globulosos, de alrededor de 150 µm de diámetro, que contienen ascos globulosos con 8 ascosporos elípticos, muchas de ellos con crestas ecuatoriales. Los teleomorfos de Aspergillus pertenecen a los géneros Emericilla y Neosartorya, que se encuentran en el phylum Ascomycotina. La identificación preliminar de los complejos de especies más comunes se efectúa por la descripción de los caracteres macromorfológicos y micromorfológicos de las colonias, pero la identificación definitiva de la especie requiere la realización de técnicas de biología molecular. Aspergillus fumigatus (Sección fumigati): Presenta colonias de color verde ceniza oscuro, micelio aéreo aterciopelado o velloso, con zonas blanco grisáceo, reverso incoloro, sin pigmento difusible al medio de cultivo. El conidióforo es corto, de aproximadamente 300 µm de largo por 6 a 10 µm de ancho, la dilatación distal tiene forma de cúpula o maza y posee una sola serie de esterigmas, dispuestos en empalizada en los dos tercios distales de la dilatación, las conidias son esféricas, rugosas y de color verde oscuro, de 3 a 4 µm de diámetro. La fase teleomorfa pertenece al género Neosartorya. Es termófilo, crece en forma óptima entre los 37º C y los 50º C. Incluye las siguientes especies de interés clínico: A. fumigatiaffinis, A. fumigatus, A. lentulus, A. fumisynnematus, A. veridimutans, Neosartorya hiratsukae, N. indagawe, N. fischeri, N. pseudofiacheri, N. femelliae, N. spinosa y N. coreana. Produce la mayor parte de las infecciones que sufre el género humano, alrededor del 70 %.

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Aspergillus flavus (Sección flavi): Produce colonias vellosas o pulverulentas, de color verde amarillento, con reverso incoloro o amarillento. El esporóforo es largo y rugoso, de más de 500 µm de largo por 7 a 9 µm de ancho, el extremo distal es esférico y posee métulas y esterigmas (biseriado), las conidias son verde claro, globulosas o piriformes, de 5 a 7 µm de diámetro. Puede producir esclerotes oscuros de 1 mm. de diámetro. No se conoce su fase teleomorfa. Crece en forma óptima a 37º C. La sección está integrada por las siguientes especies de interés clínico: A. alliaceus, A. flavus y A. parasiticus. Produce alrededor del 10 % de las infecciones humanas. Aspergillus niger (Sección negri): Las colonias son vellosas, de aspecto punteado y de color negro, con reverso amarillo. Los conidióforos son largos, llegan a tener más de 1,5 mm de largo, por 7 a 10 µm de ancho, el extremo distal es globoso y posee métulas y esterigmas (biseriado) las conidias son esféricas, negras, con pigmento dispuesto en gránulos, miden 6 a 8 µm de diámetro. No se conoce fase teleomorfa. Su crecimiento s óptimo a 37º C. Incluye las siguientes especies de interés clínico, que son responsables del 2 a 3 % de las infecciones humanas: A. awamori, A. carbonarius, A. foetidus, A. japonicus y A. niger. Aspergillus terreus (Sección terrei): Las colonias son aterciopeladas, de color marrón achocolatado y el reverso presenta el mismo color. El conidióforo es liso, de más de 300 µm de largo, por 6 a7 µm de ancho, erecto y con el extremo distal hemisférico de 10 a 16 µm de diámetro, es biseriado, forma cadenas de conidias en forma de columna que ocupan las dos terceras partes de la dilatación vesiculosa. Las conidias son pardas, ligeramente rugosas y de 3 a 5 µm de diámetro. La fase teleomorfa es desconocida, crece en forma óptima en los 25º y 37º C y es responsable del 1 % de las infecciones humanas, con mayor incidencia entre los enfermos oncohematológicos. Hasta ahora posee sólo una especie de interés clínico: A. terreus. Aspergillus nidulans (Sección nidulantes): Las colonias son planas, aterciopeladas, con zonas granulosas, color verde amarillento o pardusco, con formación globulosas más claras, reverso de color rojo púrpura. El esporóforo mide hasta 600 µm de largo por 6 a 7 µm de ancho, liso y de color café, la dilatación distal es hemisférica, pequeña y biseriada, las conidias son globulosas, rugosas y de color verde. La forma sexuada presenta cleistotecios de color pardo claro, de 100 a 150 µm de diámetro, globulosos, con células de Hülle en la pared peridial, los ascos son globulosos, de 20 µm de diámetro y con 8 ascosporos elípticos, que presentan una doble cresta ecuatorial. Crece en forma óptima entre los 30º C y 37º C y es responsable del 1 % de las infecciones humanas. La sección está integrada por dos especies de interés clínico: Emericella nidulans y E. quadrilineata.

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Aspergillus versicolor: Colonias aterciopeladas, de colores cambiantes, azul verdoso, amarillo o pardo claro, reverso incoloro o rojo amarillento. Conidióforo liso, de alrededor de 600 µm de largo por 6 a 7 µm de ancho, con extremo distal elíptico que posee 2 series concéntricas de ramificaciones (biseriado), las conidias cubren la totalidad de la dilatación son esféricas, rugosas y de color verde. No se conoce su fase teleomorfa. Es un agente poco común de infecciones humanas y crece en forma óptica entre los 25º C y los 37º C.

Epidemiología Los hongos del género Aspergillus están ampliamente distribuidos en el medio ambiente, en todas partes del mundo. Como ya se indicó son saprobios del suelo y sus lugares predilectos son húmedos, sombríos y con restos de vegetales. Sus esporos pasan al aire y forman parte de la biota anemófila, debido a su pequeño tamaño son inhalados por los seres humanos y otras especies de animales y con frecuencia llegan al parénquima pulmonar donde son fagocitados y lisados por los macrófagos alveolares. La aspergilosis suele ser una enfermedad grave en las aves, en las que produce la invasión de los pulmones y los sacos aéreos y a veces procesos diseminados, es también agente causal de aborto en los bovinos y en el hombre produce diversas afecciones que van desde infecciones leves cromo la otomicosis, hasta las muy graves como la aspergilosis pulmonar invasora aguda y la aguda diseminada en pacientes neutropénicos. No se contagia de persona a persona, ni de los animales al hombre. En los lugares donde se encuentran internados pacientes inmunocomprometidos, neutropénicos, que reciben tratamientos de inducción a la remisión de leucemias agudas o receptores de células progenitoras hematopoyéticas con enfermedad injerto vs. huésped, etc; deben cumplir con ciertas normas para evitar las infecciones por Aspergillus spp. y otros hongos miceliales. Estas son: no deben penetrar en la habitación vegetales crudos u ornamentos florales, no deben estar próximos a obras en construcción o remodelaciones edilicias, tampoco cerca de lugares donde se efectúe remoción de tierra, deben limpiarse periódicamente los tanques de agua y los pacientes no usarán duchas ni W.C.. En las instituciones sanitarias de alta complejidad, este tipo de pacientes suele ser alojado en habitaciones con aire filtrado de alta eficiencia (filtros HEPA) y presión positiva, llegando en casos especiales al uso de flujo laminar. Los pacientes que reciben corticosteroides u otras drogas inmunodepresoras tienen que evitar la exposición a fuentes de infección como el trabajo en agricultura, los laboratorios de micología o industria donde se manejen cultivos de Aspergillus spp. los silos donde se almacene forraje o cereales, etc. Patogenia Como ya fue señalado los esporos de estos hongos penetran por vía inhalatoria. Llegan habitualmente al parénquima pulmonar o a los senos paranasales. La inmunidad innata desempeña un papel de importancia en el control de estas infecciones. Cuando los esporos llegan al pulmón son fagocitados y lisados por los macrófagos alveolares, si alcanzan las mucosas de los senos paranasales son eliminados mecánicamente por la secreción de mucus y los movimientos de la cilias del epitelio seudoestratificado ciliado. Por lo tanto, para que se produzcan procesos patológicos se requiere la falla de estos mecanismos defensivos. El papel de la inmunidad innata en la relación entre el hongo y el huésped es, como señalamos, fundamental. El galactomanano es el antígeno dominante de Aspergillus y es requerido para la adherencia a las células del huésped y 23

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para la fagocitosis. Para que esta última se lleve a cabo en forma eficiente deben intervenir los receptores Toll like 2 y la proteína MyD88, una vez consumada la fagocitosis la conidia es destruida por mecanismos oxidativos. Si a pesar de haber sido fagocitados por los macrófagos alveolares los esporos llegan a germinar y sobrepasan esta primera barrera, los polimorfonucleares neutrófilos destruyen las hifas por mecanismos no fagocitarios, como metabolitos oxidativos, péptidos catiónicos y defensinas. La inmunidad adaptativa mediada por células es también muy importante en el control de las infecciones por Aspergillus, la producción de citoquinas de tipo Th1, como el interferón gamma y su predominio sobre los niveles de IL10, es considerada fundamental para la defensa del huésped. La pérdida grave de la capacidad fagocitaria de los macrófagos y polimorfonucleares neutrófilos se observa en enfermos neutropénicos, con leucemias agudas o síndrome mielodisplásicos sometidos a tratamientos antiblásticos, así como en los receptores de trasplantes de células progenitoras hematológicas, ya sea durante la neutropenia en los períodos temprano o más tardíamente por la enfermedad injerto vs. huésped. En estos casos los esporos de Aspergillus germinan en el parénquima pulmonar, sus hifas invaden el tejido, penetran y trombosan los vasos sanguíneos y producen de esta forma el infarto hemorrágico de las áreas vecinas al foco de infección y dan origen a metástasis en otros órganos como la piel, el SNC, el miocardio, etc. En los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica, los polimorfonucleares neutrófilos están presentes, pero su capacidad fagocitaria es deficiente y se produce una forma de aspergilosis invasora subaguda. En casos con deterioro de la inmunidad adaptativa mediada por células, como la que se observa en pacientes ancianos con EPOC, que reciben bajas dosis de corticosteroides durante largos períodos o en pacientes con infección por HIV avanzada, con bajos recuentos de células CD4 – positivas, se producen formas crónicas de aspergilosis. En estos enfermos está deteriorada la cooperación entre las células CD4 – positivas y los macrófagos, en los pulmonares dan origen a neumopatías crónicas excavadas, muy parecidas a la tuberculosis fibrocaseosa y en los senos paranasales produce una sinusitis crónica, que ulcera las mucosas y destruye parcialmente las paredes óseas de estas cavidades. En los pacientes atópicos con hiper-IgE y secreciones respiratorias muy viscosas, los esporos quedan atrapados dentro de los bronquios o los senos paranasales y no pueden ser eliminados mecánicamente. Suelen germinar dentro del mucus y formar bolas de micelio de distintos tamaños, de acuerdo a si se encuentran dentro de los bronquios o en las cavidades sinusales. Esta masa de hifas libera antígenos del hongo infectante que dan origen a una respuesta inmunoalérgica con incremento de los niveles de IgE e IgG específicas y la producción de citoquinas proinflamatorias, con predominio de las de tipo Th2 (IL5, IL10, TNF-α). De esta forma se producen la sinusitis fúngicas en pacientes alérgicos y la aspergilosis broncopulmonar alérgica. Por último los esporos de Aspergillus spp. pueden penetrar en una cavidad pulmonar preformada, ésta puede ser debida a una tuberculosis curada, a sarcoidosis, a silicosis, a quistes congénitos, a bronquiectasias, etc. Estas cavidades están revestidas de epitelio bronquial seudoestratificado ciliado o éste ha sido sustituido por una metaplasia con epitelio plano estratificado (“malpighiano”) y suelen tener más de 4 cm de diámetro. En estas condiciones las conidias no son eliminadas del interior de la cavidad y éstas emiten tubos germinativos, que luego se transforman en hifas, las que ocupan su interior sin invadir las paredes de la cavidad, ni el parénquima pulmonar vecino. Suele

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designarse como aspergilosis intracavitaria, saprofítica o aspergiloma. Los antígenos y toxinas liberados por el hongo producen inflamación broncopulmonar y sangrado. Manifestaciones clínicas

Sinusitis por Aspergillus spp. Incluye varias formas clínicas que dependen principalmente el estado inmunitario del huésped. Sinusitis aspergilar en pacientes atópicos (bola fúngica intrasinusal): Son observadas en pacientes atópicos, con episodios reiterados de rinosinusitis alérgica, infecciones bacterianas secundarias y formación de pólipos nasales. Produce los siguientes signos y síntomas: obstrucción nasal, rinitis purulenta, dolor malar y epistaxis. Los estudios de imágenes suelen mostrar opacidad de un seno maxilar y, a veces, etmoidal, hipertrofia de los cornetes, pólipos y engrosamiento de la mucosa sinusal, con paredes óseas de los senos paranasales indemnes. La endoscopía rinosinusal revela mucosa congestiva, con secreción purulenta, bloques de secreción mucosa muy espesa, pólipos nasales y masas de micelios constituyendo bolas fúngicas adheridas a la secreción mucosa espesa. Los datos de laboratorio presentan elevación de los niveles de IgE total y específica (anti-Aspergillus). Histopatológicamente se comprueba hiperplasia mucosa, con metaplasia del epitelio seudoestratificado ciliado a pavimentoso estratificado (metaplasia malpigiana), inflamación crónica incaracterística en el corion, pólipos mucosos, la luz del seno paranasal se presenta ocupada por secreciones mucosas densas, con hifas hialinas, ramificadas y septadas en su interior, las hifas no invaden los tejidos. Además de los hongos del género Aspergillus, pueden encontrarse otros géneros de hongos anemófilos que producen cuadros clínicos semejantes, especialmente Alternaria, Bipolaris, Curvularia y Cladosporium. El diagnóstico se efectúa mediante la obtención del contenido del seno paranasal por vía endoscópica. La muestra clínica es enviada en recipiente estéril con solución salina isotónica. El examen microscópico directo, al estado fresco con OHK al 10 % o blanco Calcofluor, permite la observación de hifas hialinas ramificadas y septadas. También pueden ser vistas en los extendidos teñidos con Giemsa o con metenamina-plata de Grocott. En las preparaciones en fresco se ven numerosos cristales de Charcot-Leyden y en los extendidos teñidos con Giemsa se observan eosinófilos. Los cultivos en medios con antibióticos, pero sin cicloheximida, permiten el aislamiento de los agentes causales. La especie más frecuentemente identificada es Aspergillus fumigatus. Las pruebas serológicas de inmunodifusión en gel de agar o contrainmunoelectroforesis con antígenos de Aspergillus spp. suelen dar resultados negativos. El tratamiento de esta forma clínica es quirúrgico y consiste en la evacuación y limpieza de la cavidad sinusal, ampliación del antro y extirpación de los pólipos. No hay pruebas que permitan afirmar que el tratamiento con antifúngicos sistémicos o su aplicación local, mejoran los resultados de la cirugía.

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La evolución de esta forma clínica es benigna, pero hay recidivas con frecuencia. Sinusitis crónica invasora Se presenta habitualmente en pacientes con alteraciones de la inmunidad adaptativa mediada por células. Se observa en casos de infección avanzada por HIV, con recuentos bajos de células CD4- positivas, enfermos con linfomas que reciben tratamiento antiblástico, diabéticos tipo I, pacientes tratados con corticosteroides u otros inmunodepresores y personas con fuerte tendencia a la producción de citoquinas de tipo Th2. Los signos y síntomas son: obstrucción nasal, cefalea, rinorrea purulenta, epistaxis, a veces eliminación de trozos de mucosa o cartílagos necrosados y más raras veces se ve la salida de secuestros óseos. Los estudios de imágenes, en especial tomografía computadorizada de alta resolución o resonancia magnética muestran la opacificación de la luz de varios senos paranasales y la destrucción de las paredes óseas de alguno de ellos. El estudio histopatológico permite observar úlceras de la mucosa sinusal cubiertas por costras oscuras, en el corion se aprecia una reacción inflamatoria granulomatosa rodeando a hifas hialinas, ramificadas en ángulo agudo y septadas. Los granulomas pueden ser epitelioides, con células gigantes. Las tinciones con P.A.S. y metenamina-plata de Grocott permiten una mejor visualización de las hifas. Estas no invaden los vasos sanguíneos. El diagnóstico se obtiene mediante la observación microscópica de las hifas en las muestras clínicas obtenidas por vía endoscópica y el aislamiento de una especie de Aspergillus en los cultivos. Las pruebas serológicas clásicas, como la inmunodifusión en gel de agar y la contrainmunoelectroforesis, con antígenos de Aspergillus spp., dan con frecuencia resultados positivos, con la formación de varias bandas de precipitación. El agente causal más común es A. fumigatus. El tratamiento de esta forma clínica es médico y quirúrgico. Consiste en eliminar los secuestros óseos y las zonas de mucosa o cartílagos necrosados y limpiar la luz del seno. En los casos graves debe indicarse voriconazol intravenoso en dosis de 6 mg/kg/ cada 12 horas, el primer día y continuar los días subsiguientes con dosis de 4 mg/kg/cada 12 horas, hasta el 7º día, seguidamente se pasa a suministrar el tratamiento por vía oral a razón de 200 mg cada 12 horas, en tomas alejadas de las comidas, durante 2 a 3 meses. En los casos más leves se indica inicialmente anfotericina B-desoxicolato por vía intravenosa, en dosis crecientes de 0,3 mg/kg/día a 0,7 mg/kg/día, después de 2 semanas, se reemplaza por itraconazol 200 mg cada 12 horas por vía oral, después del almuerzo y de la cena, durante 4 a 5 meses.. Es una forma clínica grave cuyo pronóstico depende en gran medida de la enfermedad de base. Una variante de sinusitis crónica granulomatosa que afecta a personas inmunocompetentes y se comporta como una enfermedad endémica, es observada en Sudan, Medio Oriente y subcontinente Indio. El agente causal es Aspergillus flavus; produce la invasión bilateral de los senos paranasales, se propaga a los tejidos vecinos, como las partes blandas del centro de la cara y las órbitas. Raras veces invade el seno cavernoso y el cerebro. 26

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Sinusitis aspergilar invasora aguda Esta forma clínica muy grave, se observa en pacientes neutropénicos, con leucemias mieloides o linfoides agudas, síndrome mielodisplásico, sometidos a tratamientos antiblásticos, en receptores de células progenitoras hematopoyéticas y en aquellos que reciben tratamientos inmunosupresores para controlar la enfermedad injerto vs. huésped en los receptores de trasplantes alogénicos de médula ósea. Los síntomas son variables, debido a la inmunodepresión de estos enfermos y a su incapacidad de producir una respuesta inflamatoria, hay 25% de los casos que son asintomáticos. Los signos y síntomas más frecuentemente detectados son: fiebre, cefaleas, epistaxis y aparición de úlceras con escaras necróticas en el tabique nasal, los cornetes o las alas nasales. A veces puede presentar un síndrome sinuso-órbito-cerebral semejante al producido por las zigomicosis y otras infecciones debidas a hongos miceliales angioinvasores. Las tomografías computadorizadas y las resonancias magnéticas muestran la opacidad de los senos paranasales de un lado (pansinusitis unilateral) y la destrucción parcial de las paredes óseas de estas cavidades o de los cornetes nasales. En los casos más graves se observa trombosis del seno cavernoso, invasión de la órbita ocular y focos de infarto cerebral o cerebritis. No es rara la existencia del compromiso pulmonar concomitante, por lo que se recomienda efectuar siempre estos estudios de imágenes en los senos paranasales y el tórax. El diagnóstico de certeza requiere el hallazgo de hifas hialinas, ramificadas y septadas invadiendo los tejidos y, en especial, los vasos sanguíneos, en los estudios histopatológicos de las biopsias y el aislamiento de una especie del género Aspergillus en los cultivos. Estos requisitos son difíciles de cumplir por la imposibilidad de realizar exploraciones quirúrgicas en los pacientes graves y neutropénicos, por los peligros de hemorragias e infecciones. Sólo es posible obtener muestras clínicas útiles en las lesiones de la mucosa nasal o la piel de las alas de la nariz. Las pruebas serológicas clásicas para detectar anticuerpos suelen ser negativas. Por las razones expuestas se recurre a métodos de diagnóstico alternativos como el dosaje de ß1-3 D- glucano en suero, de galactomanano en suero por la técnica de ELISA (Platelia, Aspergillus) y el reconocimiento del ADN de Aspergillus fumigatus por técnicas de PCR anidada o real time. Todas estas pruebas tienen reacciones falsopositivas o falso-negativas y su utilidad es mayor en instituciones en las que estas infecciones son más frecuentes y donde no se indican tratamientos profilácticos con antifúngicos. En enfermos con factores de riesgo, estudios de imágenes compatibles y alguno de estos marcadores biológicos positivo, está justificado iniciar el tratamiento antifúngico. El tratamiento de elección es el voriconazol por vía venosa durante la primera semana, para luego continuar con el tratamiento por vía oral, en las dosis citadas en el punto anterior. Las alternativas son la anfotericina liposómica o en dispersión coloidal a razón de 3 a 5 mg/kg/día por vía venosa y las equinocandinas (caspofungina o anidulafungina) por la misma vía. Es una forma clínica grave, con serio riesgo de vida, la tasa de mortalidad es de alrededor del 60 %, puede invadir la órbita ocular y el encéfalo. El pronóstico depende en gran medida de la rápida administración de antifúngicos en dosis útiles y de la

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recuperación de neutrófilos, por esto último la administración de factores estimulante colonias de granulocitos y/o macrófagos tiene gran importancia como coadyuvante del tratamiento antifúngico.

Aspergilosis pulmonar crónica Esta forma clínica incluye dos tipo de aspergilosis pulmonar que se consideraban en forma separadas, la aspergilosis intracavitaria y la invasora crónica o necrotizante o semi-invasora. Si bien la patogenia, factores de riesgo y aspectos histopatológicos de estas dos formas clínicas difieren, las manifestaciones clínicas y radiológicas son muy similares, en la práctica son difíciles de distinguir. En la aspergilosis intracavitaria, conocida también como aspergiloma o bola fúngica, los esporos de Aspergillus germinan y producen hifas en la luz de una cavidad pulmonar o bronquial preformada y las hifas no invaden el parénquima pulmonar vecino. La mayor parte de los casos tienen antecedentes de una tuberculosis pulmonar excavada previa, que curó, dejando una secuela cavitaria de más de 4 cm. de diámetro, otras causas menos frecuentes pueden ser quistes congénitos, secuelas excavadas de sarcoidosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, bronquiectasias, neumatoceles de neumocitosis, etc. Las zonas vecinas a las cavidades infectadas presentan una reacción inflamatoria crónica incaracterística, vasodilatación neoformación de vasos sanguíneos con comunicaciones arterio-venosas y áreas de hemorragia. En la aspergilosis invasora crónica hay con frecuencia antecedentes de deterioro de la inmunidad adaptativa mediada por células o alteraciones importantes de la arquitectura pulmonar. Es común en pacientes diabéticos, alcoholistas y tabaquistas crónicos, en los que reciben tratamientos prolongados con bajas dosis de corticosteroides, en pacientes con EPOC, infección por HIV avanzada y anormalidades de la manosa ligada a lectinas y en la enfermedad granulomatosa crónica. La infección por esporos de Aspergillus spp. se inicia en una zona pulmonar previamente lesionada, progresa tanto hacia el interior de la cavidad pulmonar, como hacia las paredes de la misma, a las cuales invade, atraviesa y penetra en el parénquima pulmonar vecino. Las hifas invaden el pulmón en zonas vecinas a las cavidades o bronquios donde se inició la infección y producen una respuesta inflamatoria granulomatosa, con células epitelioides y gigantes, que a veces determina necrosis caseosa. Esto último genera la expansión progresiva de las lesiones, ampliación de las áreas excavadas, cicatrización parcial fibrosa y engrosamiento de las pleuras vecinas a las lesiones. No produce invasión de los vasos sanguíneos, ni vasculitis, ni metástasis en otros órganos. Las manifestaciones clínicas más comunes son: tos, expectoración mucopurulenta, hemoptisis, disnea, dolor torácico, hipertermia (febrícula) no constante y pérdida de peso. Las hemoptisis son más voluminosas y reiteradas en las formas intracavitarias, en tanto que los síntomas generales son más notables en la aspergilosis invasoras crónicas. Los estudios complementarios de laboratorio suelen presentar anemia, leucocitosis neutrófila, aceleración de la eritrosedimentación e hipergammaglobulinemia policlonal. Los exámenes de imágenes como las radiografías de tórax y la tomografía computadorizada de alta resolución presentan los siguientes hallazgos: • Alteraciones de la forma y el tamaño de cavidades pre-existentes (engrosamiento de las paredes, aparición de niveles líquidos, aumento o disminución de la luz de la cavidad) y fibrosis pericavitaria. 28

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Engrosamiento de las pleuras vecinas a las cavidades pulmonares (habitualmente paquipleuritis biapical). • Aparición de imágenes sólidas en forma de bola móvil en la luz de la cavidad. • Infiltrados pulmonares heterogéneos con formación de cavidades pulmonares y paquipleuritis. • Infiltrados pulmonares densos y localizados de aspecto seudotumoral, solo se ve en la aspergilosis pulmonar invasora crónica. La progresión tanto clínica como radiológica es muy lenta en ambas formas de aspergilosis pulmonar crónica. El diagnóstico se confirma mediante el examen micológico de las secreciones bronquiales y la demostración de anticuerpos IgG específicos en las pruebas de inmunoprecipitación en geles de agar o agarosa. El examen micológico se realiza en muestras de expectoración espontánea o de secreciones obtenidas por lavado broncoalveolar. Estas muestras pueden ser difíciles de obtener en enfermos con hemoptisis graves. El examen microscópico, al estado fresco, con solución salina isotónica, permite la observación de hifas hialinas, septadas y ramificadas en ángulo agudo. La visualización de las hifas puede facilitarse con el empleo de OHK al 10 % y blanco Calcoflúor, realizando la observación en microscopía de fluorescencia a 400 X. Los cultivos en medios de agar glucosado de Sabouraud, lactrimel y agar infusión de cerebro y corazón, con el agregado de antibióticos e incubados a 37º C, sin cicloheximida, permiten el aislamiento de una misma especie de Aspergillus en diferentes muestras clínicas. Las pruebas de inmunodifusión en gel de agar y contrainmunoelectroforesis en agarosa, suelen mostrar varias bandas de precipitación cuando los sueros de los pacientes son probados con antígenos de especies de Aspergillus. Estas reacciones serológicas son específicas de especie fúngica, por este motivo deben emplearse antígenos de A. fumigatus, A. flavus y A. niger, para cubrir más del 90 % de estas infecciones. Raras veces estas pruebas dan resultados negativos en enfermos con aspergilosis pulmonar activa. El tratamiento debe adaptarse a las características del paciente. Alrededor del 10 % de las formas intracavitarias involucionan espontáneamente. El tratamiento quirúrgico está indicado en enfermos que sufren hemoptisis serias y reiteradas, cuando presentan lesiones localizadas y unilaterales, que pueden ser totalmente extirpadas con una lobectomía. Estos pacientes deben tener un estudio funcional respiratorio y exámenes cardiológicos, que no contraindiquen esta intervención quirúrgica. Si bien el tratamiento quirúrgico es con frecuencia eficaz y conduce a la cura definitiva de las formas intracavitarias, la operación suele ser difícil, por la fibrosis pulmonar y las hemorragias en napa del parénquima pulmonar vecino a los bronquios, también puede complicarse con la aparición de fístulas broncopleurales. En los casos con hemoptisis graves y reiteradas, en pacientes que no puedan recibir tratamiento quirúrgico, se indica la embolización de las arterias que irrigan la zona afectada. El tratamiento antifúngico recomendado es el empleo de triazoles activos por vía oral y que puedan ser administrados durante varios meses. Se indica itraconazol en cápsulas, 200 mg después de almuerzo y cena, durante 6 meses o voriconazol en comprimidos, en dos tomas diarias de 200 mg cada una, alejadas de las comidas y durante el mismo lapso. El tratamiento médico produce mejoría de los síntomas, reducción de la hemoptisis, detención de la progresión radiológica, pero raras veces conduce a la cura definitiva. La reaparición de manifestaciones clínicas y radiológicas

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es particularmente frecuente en las formas intracavitarias. Cada reactivación debe ser tratada con triazoles por vía oral en la misma forma. El pronóstico depende de la extensión de las lesiones pulmonares, la frecuencia y volumen de la hemoptisis, la insuficiencia respiratoria, la hipertensión de la arteria pulmonar y de las enfermedades concomitantes. Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) Esta forma clínica se presenta en pacientes atópicos con crisis asmáticas intensas y reiteradas y en enfermos con fibrosis quística. Se calcula que entre el 1 % y 2 % de los asmáticos padecen ABPA y lo mismo sucede en el 2 al 15 % de los enfermos con fibrosis quística. En los asmáticos la ABPA se presenta con crisis asmáticas graves, tos con expectoración mucopurulenta, a veces pequeñas hemoptisis e hipertermia leve. En los estudios de laboratorio se comprueba eosinofilia sanguínea y niveles elevados de IgE. El estudio microscópico del esputo muestra eosinofilia, tapones o moldes bronquiales con mucus, eosinófilos degenerados e hifas, fuera de los tapones pueden observarse cristales de Charcot-Leyden y espirales de Curshman. Los estudio radiológicos de pulmón así como las tomografías computadorizadas de alta resolución permiten comprobar infiltrados pulmonares de ubicación cambiante en diferentes días, atelectasias distales, con impactos mucosos en la luz bronquial, bronquiectasias proximales, adenomegalias hiliares y peritraqueales y fibrosis de los vértices pulmonares. Los exámenes micológicos permiten observar la presencia de hifas hialinas, ramificadas y septadas en el 70 % de los casos y el aislamiento en los cultivos de una especie de Aspergillus, en general Aspergillus fumigatus. Las pruebas de inmunodifusión en gel de agar y contrainmunoelectroforesis en gel de agarosa con antígenos de A. fumigatus dan resultados positivos en la mayor parte de los pacientes, demostrando la existencia de anticuerpos IgG específicos. Para demostrar IgE anti-A. fumigatus debe recurrirse a las técnicas de ELISA o al radioinmunoensayo. La reacción intradérmica con aspergilina produce en 15 minutos una roncha urticariana y a las dos horas una pápula eritematosa y pruriginosa, cuyo estudio histopatológico presenta una vasculitis leucocitaria similar al fenómeno de Arthus. En los enfermos con fibrosis quística se comprueba empeoramiento del estado general que no puede ser atribuido a otras causas, incremento de la expectoración y la disnea, aparición de infiltrados peribronquiales que no desaparecen con la administración de antibióticos antibacterianos. Se comprueban en los estudios de imágenes la aparición de nuevas bronquiectasias, el dosaje de IgE total sube por encima de la 500 U/mL, presenta anticuerpos anti-Aspergillus de tipo IgE y pruebas cutáneas de respuesta inmediata a la aspergilina. Pronóstico La ABPA evoluciona por episodios críticos más o menos prolongado, que duran varias semanas, seguidos de remisión. Esta en general se obtiene con la administración de corticosteroides sistémicos. La reiteración de los episodios conduce a la fibrosis pulmonar y a la insuficiencia respiratoria. En los casos más graves los enfermos se tornan dependientes del uso de corticosteroides con los problemas generados por los efectos colaterales producidos por estas drogas como osteoporosis, diabetes metacorticoidea y síndrome de Cushing. 30

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Tratamiento Los episodios serios se tratan con prednisona en dosis iniciales de 1 mg/kg/día, la que debe mantenerse hasta la mejoría clínica y la desaparición de los infiltrados pulmonares, luego se reduce progresivamente a la mitad, luego a la cuarta parte, hasta alcanzar dosis mínimas o su supresión total. La administración conjunta de itraconazol, en cápsulas, a la dosis de 200 mg dos veces por día, después de las comidas, reduce la dosis necesaria de corticosteroides. Para reducir la frecuencia de episodios graves es aconsejable el uso de broncodilatadores inhalados, corticosteroides en aerosol y drenajes posturales.

Aspergilosis pulmonar invasora subaguda y aguda Esta forma clínica se observa en pacientes con deficiencias del sistema inmune de diferente gravedad. Los pacientes con hemopatías malignas, durante los periodos de neutropenia, son los más predispuestos. La neutropenia crítica (menos de 100 neutrófilos por µL) y prolongada (más de 10 días) son factores de riesgo de gran importancia. Las formas agudas de aspergilosis pulmonar invasora afectan con mayor frecuencia a pacientes con leucemia mieloide aguda o síndrome mielodisplásico en tratamiento de inducción a la remisión con drogas antiblásticas y a receptores de trasplantes alogénicos de células progenitoras hematopoyéticas, durante el periodo de neutropenia o más tarde, cuando presentan enfermedad injerto vs. huésped. Entre los pacientes que reciben injertos de órganos sólidos, esta forma de aspergilosis suele observarse en los trasplantes de hígado, de pulmón y de corazón-pulmón. La enfermedad granulomatosa crónica es un factor de riesgo importante en los pacientes jóvenes. Otras causas favorecedoras son los tratamientos prolongados, con altas dosis de corticosteroides y otras drogas inmunosupresoras, las infecciones por citomegalovirus y la colonización previa de las vías aéreas por Aspergillus spp. En los pacientes leucopénicos las lesiones se originan principalmente por la invasión de los vasos sanguíneos, tanto arteriales como venosos, se produce la trombosis de los mismos, el infarto con necrosis de la zona distal irrigada y las embolias sépticas hacia otros órganos. El curso es agudo y la respuesta inflamatoria es mínima. En los pacientes no neutropénicos se produce una reacción inflamatoria supurativa y granulomatosa, el curso es subagudo y se presentan clínicamente como neumonías, cavidades pulmonares y empiemas pleurales. No hay signos o síntomas patognomónicos de la aspergilosis pulmonar invasora, 25 % de los casos pueden cursar sin sintomatología clínica, las manifestaciones más frecuentes son fiebre sin respuesta a antibióticos, tos seca, disnea, dolor torácico, especialmente puntada de costado acompañada de frotis pleural, hemoptisis y neumotórax. Las alteraciones radiológicas y de las tomografías computadorizadas de alta resolución, son una importante guía para el diagnóstico presuntivo. En los pacientes neutropénicos suelen observarse lesiones infiltrativas de forma triangular con base pleural y rodeadas de un infiltrado con aspecto de vidrio molido, corresponden a un infarto hemorrágico de pulmón, nódulo pulmonar, único o múltiple, rodeado de un infiltrado con forma de vidrio molido, puede corresponder a la primera fase del infarto y el signo del creciente, cuando el nódulo se colapsa y deja ver una medialuna de aire. Estas manifestaciones radiológicas no son específicas, sólo aproximan al diagnóstico. 31

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En los enfermos no neutropénicos se pueden observar imágenes de neumonía o bronconeumonía, infiltrados que se cavitan y cavidades pulmonares de aspecto quístico que con el tiempo presentan una bola fúngica. En las pleuras se observan imágenes de derrame pleural y neumotórax. Aproximadamente el 30 % de las aspergilosis pulmonares invasoras dan origen a focos metastásicos en otros órganos. En el sistema nervioso central producen embólicas, que causan isquemia cerebral e infartos. Los síntomas son cefalea, alteraciones de la conciencia, convulsiones, parálisis y otros signos de foco. La tomografía cerebral o la resonancia magnética muestran signos compatibles con vasculitis o infartos cerebrales. El L.C.R. presenta pleocitosis, hematíes, proteínas elevadas y glucosa normal. En los pacientes no neutropénicos presentan abscesos cerebrales. El compromiso del cerebro puede producirse también por progresión desde los focos sinusales y muy raramente como consecuencia de la infección directa en casos que complican intervenciones quirúrgicas o traumatismos accidentales. La piel puede ser atacada en las aspergilosis diseminadas, produce lesiones vasculíticas en forma de púrpura palpable, infiltrados nodulares rojo-violáceos que se necrosan, ulceran y se cubren de una costra negra, dando el cuadro de ectima gangrenoso. Los hongos del género Aspergillus pueden invadir todas las estructuras del ojo. En las infecciones diseminadas el ojo puede ser atacado por vía hematógena o por contigüidad. La endoftalmitis produce una pérdida aguda de la visión y en el examen de fondo de ojos se observan focos de hemorragia, necrosis y desprendimiento de retina. En los enfermos no neutropénicos se producen abscesos en la coroides y vitreitis. Cuando la infección ocular es producida por propagación a partir de los senos paranasales se observa una triada sintomática: neuritis óptica, proptosis y oftalmoplejía, en el 25 % de los casos invade el cerebro y suele ser fatal. La endocarditis por Aspergillus suelen observarse en enfermos gravemente inmunocomprometidos, en válvulas protésicas o nativas previamente dañadas, como complicación del “by pass” coronario y adictos a drogas por vía intravenosa. Es una de las causas de endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos, las vegetaciones son grandes y se sitúan tanto en las válvulas como en el endocardio de las cavidades (endocarditis mural). Produce embolias que obturan arterias medianas o grandes y pueden ser fatales. Las miocarditis pueden verse como consecuencia de la propagación desde el endocardio en las endocarditis murales o por metástasis en el miocardio en las formas diseminadas agudas de aspergilosis, aproximadamente el 15 % de los casos presenta miocarditis con insuficiencia cardíaca y alteraciones diversas del electrocardiograma. El compromiso óseo es visto con mayor frecuencia en niños con enfermedad granulomatosa crónica y afecta preferentemente las costillas, por propagación directa desde los focos pulmonares. Se han documentado casos de espondilitis por Aspergillus spp. producidas por propagación desde prótesis aórticas infectadas. Cuando el ataque vertebral se genera por vía hematógena produce infección de los discos intervertebrales, las vértebras y la duramadre (epiduritis) con formación de abscesos. Por lo habitual son enfermos con hemopatías malignas o adictos a drogas por vía venosa.

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Diagnóstico El diagnóstico de la aspergilosis invasora aguda es particularmente difícil, los hemocultivos sólo son positivos en menos del 10 % de los casos, la demostración histopatológica de la invasión de los tejidos profundos por las hifas es difícil de obtener, porque raras veces se puede efectuar una biopsia de una víscera o un tejido profundo en estos pacientes graves, neutropénicos y plaquetopénicos, lo mismo puede decirse de la obtención de cultivos a partir de muestras clínicas tomadas de sitios habitualmente estériles. El examen micológico del lavado broncoalveolar presenta una sensibilidad cercana al 50 % de los casos. La búsqueda de anticuerpos anti-Aspergillus por las técnicas clásicas, como la inmunodifusión en gel de agar o la contrainmunoelectroforesis en agarosa, es habitualmente negativa debido a la extrema depresión de la inmunidad de estos pacientes y al curso agudo de esta forma clínica. Dentro de las pruebas de laboratorio pueden utilizarse la demostración de galactomanano (GM) en suero y lavado broncoalveolar, el dosaje de ß 1-3 glucano en suero y las pruebas de PCR para detectar ADN fúngico o de Aspergillus fumigatus, en general se emplean técnicas de PCR anidada para el ADN fúngico (panfungal PCR) o de PCR “real time” cuantitativa para la demostración de ADN de Aspergillus fumigatus. Determinación de GM, se lleva a cabo mediante una técnica de ELISA doble sandwich, no competitivo, con el empleo de un anticuerpo monoclonal EBA-2, que reconoce los galactomananos de A. fumigatus, A. niger y A. flavus. Se emplea un equipo estandarizado Platelia Aspergillus EIA (Bio-Rad). El punto de corte considerado actualmente es de 0,8 ng/mL de suero. La realización de esta prueba debe efectuarse en un lugar cerrado, alejado de posibles contaminaciones fúngicas del ambiente y siguiendo estrictamente los procedimientos indicados por los fabricantes. No hay actualmente un consenso sobre el punto de corte para considerar una prueba de GM positiva, para Europa es 1,5 ng/mL y para los E.E.U.U. es 0,5 n/mL. Hay una tendencia mundial a aceptar este criterio o una intermedio 0,8 ng/mL de suero. Dos muestras consecutivas que presenten niveles de GM iguales o mayores a 0,5 mg/mL se considera un resultado significativo y presenta una sensibilidad del 96,5 %, la especificidad es del 98,6 %, el valor predictivo positivo es del 98,6 % y el negativo de 98,4 %. Los niveles GM pueden disminuir en la enfermedad granulomatosa crónica y en pacientes con síndrome de Job. Suele presentar reacciones cruzadas con antígenos de Penicillium, Alternaria y Paecilomyces. Sucede lo mismo con el GM de alimentos como cereales, pastas, pollos y productos lácteos que son absorbidos por los niños y por los pacientes con mucositis del tubo digestivo; los antibióticos ß lactámicos como amoxicilina- clavulámico y piperazilina-tazobactam también generan resultados falsopositivos. Los tratamientos antifúngicos, tanto profilácticos como empíricos reducen la sensibilidad de la prueba. La determinación de GM no ha sido estudiada suficientemente en enfermos con otras formas clínicas de aspergilosis, así como en pacientes no oncohematológicos. Lo mismo puede decirse de la utilidad del dosaje de GM en lavado broncoalveolar y LCR. El primero parece ser útil en el diagnóstico de las formas crónicas de aspergilosis pulmonar, asociado a la citología y al examen micológico (estudios microscópicos y cultivos).

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Tratamiento Profilaxis: Se aplica a pacientes oncohematológicos o a aquellos que por su grave immunosupresion tienen un alto riesgo de sufrir micosis invasoras. La aspergilosis es, después de la candidiasis, la infección fúngica invasora más frecuente y su incidencia ha crecido en las últimas dos décadas en casi todas las instituciones de salud de alta complejidad. Cuando el comité de infecciones indique que debe instalarse una profilaxis antifúngica contra hongos miceliales el antifúngico de elección es el posaconazol. Este triazol de segunda generación se administra por vía oral a razón de 200 mg cada 8 horas, con un alimento rico en lípidos. El tratamiento profiláctico debe iniciarse de preferencia, tres días antes del comienzo de la quimioterapia antiblástica y mantenerse hasta 10 días después de recuperar neutrófilos. Tiene la ventaja de su amplio espectro de acción que incluye Aspergillus spp, Fusarium spp, Scedosporium spp, cepa de Candida spp resistentes al fluconazol y Mucorales, su tolerancia es buena, pero su absorción puede disminuir en casos de mucositis digestiva, presenta interacciones medicamentosas con drogas que se metabolizan a través de enzimas de citocromo P450 y su precio es muy elevado. También se ha usado con éxito el itraconazol en forma de solución por vía oral, en la dosis de 200 mg después de almuerzo y cena. Como el posaconazol tiene el problema de su absorción errática en enfermos con mucositis digestiva y las interacciones con múltiples medicamentos. Su precio es más económico, pero no protege frente a Mucorales. Las equinocandinas, caspofungina 50 mg/día y micafungina en igual dosis han demostrado ser tan eficaces como los triazoles frente a Aspergillus y Candida, su tolerancia es muy buena, sin embargo su espectro de acción se limita a estos dos géneros de hongos. La anfotericina B liposómica puede ser administrada por vía inhalatoria a razón de 12,5 mg 2 veces por semana y simultáneamente por vía intravenosa, 50 mg cada 48 horas. Tiene las ventajas de su buena tolerancia, amplio espectro de acción, alta eficacia y la desventaja de su precio elevado. Debe recordarse que, salvo en el caso del trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas, la profilaxis antifúngica no está indicada universalmente, es una decisión de cada institución de acuerdo a las indicaciones del comité de control de infecciones. Las medidas ambientales y de higiene del personal de salud son siempre obligatorias. Tratamiento empírico: Es el que se indica a un paciente neutropénico después del quinto día de fiebre sin respuesta a antibióticos, aunque no presente otros indicadores de infección invasora por Aspergillus. Se indican anfotericina B en formulaciones lipídicas, a razón de 5 mg/kg/día o equinocandinas en las dosis señaladas a propósito del tratamiento de candidiasis. La caspofungina es la equinocandina con mayor experiencia clínica en esta indicación; el voriconazol no es considerado una droga aconsejable para el tratamiento empírico. Tratamientos anticipados y dirigidos: Es el tratamiento que se brinda a enfermos con aspergilosis invasora probable o probada, son pacientes que tienen, además de los factores de riesgo, las manifestaciones 34

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clínicas y radiológicas compatibles y semi-pruebas o pruebas completas de infección fúngica invasora por Aspergillus spp. Se considera como droga de elección al voriconazol, el primer día se indican 6 mg/kg de peso cada 12 horas por vía venosa; los seis días siguientes la dosis se baja a 4 mg/kg de peso cada 12 horas y después se pasa a la vía oral, suministrando un comprimido de 200 mg cada 12 horas, alejados de las comidas. Este tratamiento se prolonga hasta que el paciente recupere neutrófilos y se hayan cumplido al menos 14 días sin fiebre, ni otras manifestaciones clínicas y radiológicas. Las ventajas del voriconazol son su eficacia, la posibilidad de su aplicación por vía oral e intravenosa, su tolerancia es relativamente buena, las desventajas son su absorción errática por vía digestiva, la imposibilidad de usar la vía venosa en pacientes con insuficiencia renal y las interacciones con otras drogas que utilizan las enzimas del citocromo P 450 para su metabolismo. Segunda elección son las formulaciones lipídicas de la anfotericina B, en especial ala anfotericina B liposómica. Se aplica por vía intravenosa en dosis de 3 a 5 mg/kg/día, disueltas en solución glucosada al 5 %. Tienen como ventaja sus buenos niveles plasmáticos, aún en pacientes con mucositis, la ausencia de interacciones con otros medicamentos y su amplio espectro de acción; como desventajas su elevado costo y la eficacia, que demostró ser inferior a la del voriconazol, tanto en respuestas clínicas como en supervivencia. De tercera elección son las equinocandinas. El acetato de caspofungina fue aprobado para el tratamiento de enfermos con aspergilosis invasora probable o probada, que no hubiesen respondido o tolerado la anfotericina B o el itraconazol. Se comprobaron 49 % de respuestas favorables que aquellos enfermos que recibieron el tratamiento durante por lo menos una semana. Se administra por vía venosa, la dosis inicial es de 70 mg/día y las subsiguientes de 50 mg/día. Las otras dos equinocandinas se suministran también por vía intravenosa, la anidulafungina se indica una dosis de carga de 200 mg/d, el primer día y se reduce a la mitad los días siguientes y la micafungina se da en dosis de 100 mg/d, disuelta en solución glucosada al 5 % o salina isotónica, en goteos de 1 a 2 horas de duración. Las equinocandinas tienen una excelente tolerancia, escasas interacciones con otras drogas, no tienen problemas con los niveles de biodisponibilidad en enfermos con mucositis, la desventaja es la menor experiencia clínica en el tratamiento de aspergilosis invasora. El número de enfermos de aspergilosis invasora tratados con otros dos compuestos triazólicos ha sido reducido, el itraconazol intravenoso, en dosis de 200 mg cada 12 horas y el posaconazol oral, en cuatro tomas diarias de 200 mg con alimentos grasos. Este último es el triazol de mayor espectro de acción, alta eficacia y buena tolerancia en tratamientos prolongados. Sus desventajas son el alto precio, la absorción digestiva irregular en presencia de mucositis, la ausencia de formulaciones para uso parenteral y las interacciones con numerosas drogas. Como ya señalamos la recuperación de neutrófilos es fundamental para la supervivencia de estos pacientes, por lo tanto la administración de factores estimulantes de colonias de macrófagos y/o granulocitos, es un importante coadyuvante del tratamiento antifúngico. Sin embargo, su aplicación puede producir un empeoramiento aparente y temporario de las manifestaciones clínicas y radiológicas, que se debe a un síndrome inflamatorio de restauración de la inmunidad. En estos casos el descenso de las concentraciones de GM y/o glucanos, permite reconocer que el empeoramiento es sólo aparente.

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El tratamiento quirúrgico está indicado en los enfermos que hayan recuperado neutrófilos y que presenten cavidades pulmonares cercanas a grandes vasos sanguíneos o bolas fúngicas intracavitarias. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5.

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Hialohifomicosis Hialohifomicosis es un término que se emplea para referirse a micosis invasoras producidas por hongos miceliales hialinos, que se presentan en los tejidos como hifas hialinas ramificadas y septadas. Este nombre es usado cuando el agente causal no ha sido identificado por cultivos y, por lo tanto, es desconocido. Los agentes productores de hialohifomicosis pertenecen a varios géneros de hongos ambientales. Fusarium, Scedosporium, Acremonium, Paecilomyces, etc.

Fusariosis Los hongos del género Fusarium son microorganismos ambientales de amplia distribución en la naturaleza, viven en el suelo, sobre vegetales y en el agua de las cañerías. Son conocidos como importantes parásitos y patógenos de vegetales y pueden producir enfermedad en el hombre por medio de las micotoxinas y como agente de infecciones. Las micotoxinas de Fusarium spp. producen un grave deterioro de la inmunidad a través de los tricotecenos. Las infecciones en los pacientes inmunocompetentes comprometen la córnea, la piel de los pies, generando intertrigos, y las uñas, los agentes de onicomicosis debidas a hongos miceliales no-dermatofitos, también pueden producir infecciones secundarias de quemaduras y heridas accidentales o quirúrgicas. Con menor frecuencia contamina materiales protésicos y catéteres venosos. En los pacientes inmunocomprometidos, en especial en los enfermos oncohematológicos, determina micosis diseminadas con localizaciones predilectas en la piel, los senos paranasales y los pulmones. Etiología Los hongos de este género presentan colonias de crecimiento rápido y extenso, que abarcan casi toda la placa de Petri, el micelio aéreo es velloso o agamuzado, de color blanco grisáceo y en muchas especies aparecen zonas de color violeta o rojo. Desarrollan bien en medios comunes como agar-glucosado de Sabouraud, agar papa glucosado y lactrimel de Borelli, crecen tanto a 28º C como a 37º C y son inhibidos por la cicloheximida. Microscópicamente presentan un micelio vegetativo hialino, ramificado y septado, de 4 a 6 µ m de diámetro, puede producir clamidoconidias de paredes rugosas intercalares o terminales, aisladas o de a dos o tres elementos juntos. Las macroconidias son el elemento más característico, tienen forma de banana, miden de 25 a 35 µm de largo por 2 a 3 µm de ancho, presentan una célula pie en el punto de implantación en el esporóforo y poseen 2 a 3 tabiques transversales. Se observan además mesoconidias en forma de salchicha con un septo transversal y microconidias no septadas, cilíndricas u ovales, dispuestas en cabezuelas o cortas cadenas. La identificación de las especies del género es difícil y requiere con frecuencia del empleo de técnicas de biología molecular. Las especies de Fusarium aisladas con mayor frecuencia de infecciones humanas son: F. solani, F. oxysporum y F. moniliforme y más raras veces F. chlamidosporum, F. anthophylum, F. saccheri y F. verticillioide.

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Fusarium se diferencia de Acremonium por las macroconidias típicas y de Cylindrocarpon porque este último tiene macroconidias más rectas y sin célula pie. Fusarium presenta varios factores de virulencia como su capacidad de crecer a 37º C, la producción de proteasas y colagenasas, la posibilidad de adherirse a materiales protésicos y la producción de pequeñas blastoconidias en los tejidos que facilitan su diseminación por vía sanguínea. En los exámenes histopatológicos el aspecto de las hifas de Fusarium es idéntico al de las hifas de Aspergillus spp y de los restantes agentes hialohifomicosis. Epidemiología y espectro clínico Las diferentes formas clínicas de fusariosis dependen del estado inmunitario del huésped y de la puerta de entrada de la infección. En las personas inmunocompetentes las infecciones más comunes son las queratitis y las onicomicosis. Las primeras se producen habitualmente en personas que usan lentes de contacto y las onicomicosis son más frecuentes en las uñas de los pies, especialmente en el hallux y suelen infectar a uñas previamente dañadas. Otras infecciones en huéspedes inmunocompetentes son las de las heridas y quemaduras, las peritonitis en pacientes con diálisis ambulatoria continua, debido a la infección del catéter, las fungemias asociadas a catéteres, neumonías, artritis sépticas, sinusitis, tromboflebitis, fungemias sin localizaciones secundarias, endoftalmitis y osteomielitis. Cabe destacar que Fusarium spp. pueden ser agentes poco comunes de micetomas maduromicósicos de granos blancos. En esta década se detectaron dos epidemias de queratitis por Fusarium debidas al uso de una solución para lentes de contacto, en la de E.E.U.U., se registraron 164 casos y en la de Singapur 66. Los pacientes con neutropenia o fallas de la inmunidad mediada por células T, CD4 – positivas, presentan un alto riesgo de padecer fusariosis grave. Alrededor del 80 % de los casos se observan en enfermos con enfermedades malignas, en especial leucemias agudas y la mayoría está neutropénico en el momento del diagnóstico. Los pacientes receptores de trasplantes alogénicos de células progenitoras hematopoyéticas presentan tres picos de incidencia de fusariosis, el primero durante el período de neutropenia inicial post-trasplante, el medio, alrededor de los 70 días después de trasplante, debido a la enfermedad injerto vs huésped aguda, tratada con altas dosis de corticosteroides y el tercero, más de un año después del trasplante debido a la forma crónicas de enfermedad injerto vs huésped, en la cual se produce una grave inmunodeficiencia de las células T, CD4- positivas. La incidencia de fusariosis en los trasplantes alogénicos es 20 por 1.000 casos, en tanto que los que reciben células autólogas es de 1,5 por 1000 casos. En los pacientes receptores de trasplantes de órganos sólidos se observan lesiones localmente invasoras, en forma de nódulos subcutáneos de evolución crónica, que pueden supurar y fistulizarse hacia la piel o ulcerarse. La frecuencia de este tipo de invasión es muy baja. Las puertas de entrada de estas infecciones son los senos paranasales, los pulmones y la piel. Por lo tanto la inhalación del aire contaminado con esporos de Fusarium spp. o la penetración de estos esporos a través de la piel son las principales causas de estas infecciones. Dada la amplia distribución de estos hongos en la naturaleza, las infecciones pueden ser adquiridas tanto en la comunidad como en los hospitales. Al comienzo de esta década se demostró que Fusarium spp. son capaces de producir biopelículas en los caños y tanques del agua corriente de los hospitales. Los 38

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pacientes inmunocomprometidos pueden adquirir la fusariosis por inhalar los aerosoles contaminados con Fusarium spp., producidos por el uso de duchas o de W.C. Los estudios de biología molecular demostraron que los aislamientos de las cañerías de agua eran idénticos a los obtenidos de los pacientes.

Manifestaciones clínicas Infecciones oculares Se puede presentar como queratitis o como endoftalmitis. Como ya señalamos la queratitis es más frecuente y afecta a personas que usan lentes de contacto o que sufren traumatismos con restos de vegetales o polvo, también puede presentarse en córneas previamente dañadas, en especial si recibieron colirios con antibióticos y corticosteroides. La queratitis por Fusarium no tiene ninguna característica típica, sin embargo, suele ser rápidamente invasora y produce con mayor frecuencia perforación de córnea. El diagnóstico se efectúa mediante la obtención de muestras clínicas por raspado de las úlceras, bajo control con lámpara de hendidura y con el material obtenido se efectúan extendido sobre portaobjetos estériles, que son teñidos por las técnicas de Gram y Giemsa y el bisturí es sembrado en placas de Petri con medio de agar glucosado de Sabouraud. Las endoftalmitis pueden producirse por la perforación de la córnea debida a queratitis o a traumatismos accidentales o por infección de operaciones de cataratas y por diseminación hematógena en los enfermos inmunocomprometidos con fusariosis diseminas. Sinusitis Las infecciones de los senos paranasales debidas a Fusarium spp. presentan las mismas formas clínicas que las producidas por Aspergillus spp., formas crónicas no invasoras en personas alérgicas, formas invasoras en pacientes con inmunodeficiencias leves y las sinusitis invasoras de evolución aguda en enfermos con inmunodeficiencias graves. En esta última forma de presentación la mayor parte de los casos padecen enfermedades malignas, en especial leucemias mieloide aguda y presentan neutropenia producida por la medicación antiblástica. Los senos paranasales son en estos casos la posible puerta de entrada de la infección y forman parte de una fusariosis diseminada. Las características clínicas son indistinguibles de la sinusitis aspergilar aguda, con obstrucción nasal, secesión purulenta y necrosis de las mucosas de los cornetes o los senos paranasales. La infección puede propagarse a los tejidos blandos vecinos y a la órbita ocular. En los pacientes con compromiso más leve de la inmunidad, la evolución se prolonga durante meses o años, con cefalea, otalgia, obstrucción nasal, secreción purulenta y alteraciones radiológicas indistinguibles de las encontradas en las sinusitis aspergilares crónicas. El diagnóstico puede hacerse mediante la obtención de biopsias de la mucosa nasal, los cornetes o los senos paranasales o de la piel vecina, cuando se observen úlceras o escaras necróticas. Con el material extraído deben efectuarse estudios histopatológicos y exámenes micológicos, incluyendo la observación microscópica y los cultivos.

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Neumonía La infección pulmonar por Fusarium spp. en huéspedes inmunodeficientes, se observa en más de la mitad de los casos de fusariosis diseminada. Los enfermos presentan fiebre, tos seca, disnea y dolor torácico. Radiológicamente se observan infiltrados alveolares o intersticiales, nódulos y cavidades. Tanto los caracteres clínicos como los radiológicos son similares a los de la aspergilosis. La localización pulmonar es más frecuente en los enfermos con déficit inmunitario grave. La mayor parte de los diagnósticos fueron realizados mediante el estudio de materiales de autopsia, pero en casi el 40 % de los casos el hongo fue observado y cultivado a partir de muestras respiratorias, esputo, lavado broncoalveolar y biopsia de pulmón. La tasa de mortalidad global de esta forma clínica supero el 70 %. Además de esta forma clínica, los hongos del género Fusarium puede producir cuadros alérgicos semejantes a la aspergilosis broncopulmonar alérgica. Lesiones cutáneas En los huéspedes inmunocompetentes y en los receptores de trasplantes de órganos sólidos las lesiones cutáneas suelen ser localizadas y únicas, se presentan como nódulos subcutáneos, que se necrosan y ulceran o como celulitis alrededor de heridas infectadas Las onicomicosis son más frecuentes en los lugares de clima templado o tropical y húmedo, se sitúan de preferencia en las uñas de los pies, en especial en las uñas del hallux y se presentan como lesiones distales o laterales subungueales, similares a las producidas por dermatofitos. Su frecuencia es mayor en personas que padecen problemas ortopédicos que pueden dañar las uñas. Estas lesiones deben ser evaluadas por un especialista en pacientes que deban ser sometidos a tratamientos antiblásticos, ya que pueden ser el punto de partida de infecciones diseminadas en enfermos neutropénicos. En los casos en que esto se produce, aparece una celulitis en las zonas vecinas a la uña afectada, que rápidamente se extiende y se necrosa, dando lugar a la producción de escaras negruzcas. En la fusariosis diseminada se observan lesiones cutáneas en el 70 % de los casos. Inicialmente se producen pápulas o nódulos eritematosos, que se ulceran y se cubren de una costra negra, toman con frecuencia el aspecto de ectima gangrenoso. Estas lesiones suelen ser múltiples, en distintos estados evolutivos y predominan en los miembros. Se acompaña con frecuencia de mialgias. También se observan nódulos violáceos y flictemas hemorrágicas. La celulitis orbitaria se acompaña de edema, eritema, proptosis y oftalmoplejía y se produce como parte de un síndrome sinuso-órbito-cerebral.

Fungemias y fusariosis diseminada Fiebre sin respuesta a antibióticos y hemocultivos positivos para Fusarium spp., puede ser la única manifestación de esta infección en 9,5 % de los casos de fusariosis. Generalmente son enfermos con catéteres centrales infectados. En los enfermos oncohematológicos la fusariosis diseminada debe sospecharse enfermos con neutropenia prolongada (> 10 día), crítica (< 100 granulocitos/µL), con lesiones cutáneas múltiples, sinusitis o neumonías. En este contexto los hemocultivos son positivos en la mayor parte de los casos. La tasa de mortalidad de estas infecciones es alta, supera el 70 %

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Diagnóstico Se basa en los hemocultivos, las biopsias de lugares accesibles, con estudio micológicos e histopatológicos y la determinación de ß 1-3 glucano. Un paciente con afecciones malignas, neutropénico febril, con prueba de glucano positiva y galactomanano de Aspergillus negativa, es una fuerte presunción de fusariosis. Pronóstico La evolución y el pronóstico dependen de la forma clínica y del estado inmunitario del huésped. En las fusariosis invasoras en huéspedes inmunocompetentes la supervivencia es muy alta, en los que reciben corticosteroides en altas dosis es del 30 % y en los neutropénicos con enfermedades malignas de los órganos hemocitopoyéticos o en los receptores de trasplantes alogénicos de médula ósea la supervivencia es del 13 %. La neutropenia prolongadas, la infección pulmonar o diseminada son datos que indican una alta posibilidad de evolución fatal. Tratamiento Tiene tres componentes, la reducción de la inmunodepresión, incluyendo el uso de factores estimulantes de colonias de granulocitos y macrófagos; la indicación de antifúngicos y el debridamiento de los tejidos necrosados. Tres antifúngicos han sido empleados en las formas graves de fusariosis, la anfotericina B liposómica, en dosis de 5 mg/kg/día, el voriconazol en dosis y vías de administración idénticas a las indicadas para la aspergilosis invasora aguda y el posaconazol en solución oral, administrado a razón de 200 mg, cuatro veces por día, con alimentos grasos. Los índices de respuesta favorable de estos tratamientos han sido 32 %, 45 % y 24 % respectivamente. Por lo tanto no hay hasta ahora un tratamiento de elección. Es posible que la asociación de anfotericina B liposómica con voriconazol o posaconazol mejore los resultados, pero el costo del tratamiento es muy elevado.

Infecciones por Scedosporium spp. Los hongos del género Scedosporium son mohos ambientales que viven en la tierra de áreas rurales, en los charcos contaminados y en las heces de animales sobre la tierra, en especial bosta de bovinos y heces de aves de corral. Se reconocen dos especies patógenas para el hombre S. apiospermum (su fase teleomorfa es Pseudallescheria boydii) y S. prolificans (ex S. inflatum), cuya fase teleomorfa es desconocida. La primera de estas especies es la más frecuentemente aislada en todo el mundo y la responsable de las infecciones por los hongos de este género en el continente americano, S. prolificans es más común en España. Ambas especies pueden producir infecciones tanto en huéspedes normales como en inmunocomprometidos. Generalmente las vías de penetración son los traumatismos cutáneos con soluciones de continuidad y la inhalación de conidias, las puertas de entrada pueden ser la piel, la córnea, los catéteres, los senos paranasales y los pulmones. En los pacientes inmunocomprometidos se producen infecciones diseminadas por vía hematógena, que, como en el caso de las fusariosis, presentan una alta proporción (> 70 %) de hemocultivos positivos.

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S. apiospermum produce una amplia gama de procesos infecciosos en personas inmunocompetentes. En la piel se han observado micetomas maduromicósicos, que comprometen la piel, los tejidos blandos, los huesos y las articulaciones. Se ubican en las partes expuestas del cuerpo, producen nódulos, fístulas y zonas de induración leñosa y, como todos los micetomas, eliminan por las fístulas una secreción purulenta con granos, en este caso de color blanco. Con menor frecuencia se han relatado casos de síndrome linfangítico-nodular, de evolución subaguda o crónico, localizados en los miembros y cuyos nódulos evolucionan a gomas, dando salida a material purulento cuando se fistulizan o ulceran. La penetración por vía inhalatoria puede dar origen a tres cuadros clínicos diferentes: la colonización de cavidades pulmonares o bronquiales pre-existentes, con producción de bolas fúngicas; la aparición de neumopatías crónicas, con imágenes radiológicas diversas y el llamado síndrome de los casi ahogados. Este último se produce como consecuencia de accidentes automovilísticos, la persona cae inconciente, con la cabeza sumergida en un charco contaminado y presenta una neumonía aguda aspirativa. Es tratado con antibióticos antibacterianos, mejora tanto su cuadro general como la neumopatía, pero ésta lo hace sólo parcialmente y pocos días después el paciente presenta convulsiones, deterioro de la conciencia, cefalea y signos de foco variables. La tomografía computadorizada y la resonancia magnética con godolineo muestran la presencia de varios abscesos cerebrales. Este cuadro clínico tiene muy mal pronóstico, ya que la tasa de mortalidad supera el 80 %. La colonización de cavidades pre-existentes presenta un cuadro clínico semejante al de la aspergilosis pulmonar intracavitaria; debe sospecharse en casos que presenten serología negativas para Aspergillus spp. Las formas pulmonares crónicas, con invasión del parénquima, presentan aspectos clínicos y radiológicos que pueden ser confundidos con la tuberculosis, otras micosis pulmonares y el cáncer de pulmón. Fueron descriptos casos alérgicos, semejantes a la aspergilosis broncopulmonar alérgica, producidas por este hongo. También son raras las sinusitis no invasoras en pacientes atópicos y las otitis externas por infección del tapón de cera. En los pacientes gravemente inmunocomprometidos, en especial los enfermos con leucemias agudas que están neutropénicos o los receptores de células progenitoras hematopoyéticas, presentan infecciones diseminadas por S. apiospermum. La incidencia de esta micosis es baja, pero ha aumentado en las últimas dos décadas. Se presenta como un proceso febril, sin respuesta a los antibióticos y con múltiples focos de infección, neumonía, sinusitis, abscesos cerebrales y lesiones cutáneas nodulares que evolucionan a úlceras necróticas cubiertas por costras negras. En este cuadro la penetración se produce habitualmente por vía inhalatoria y las puertas de entrada son los pulmones o los senos paranasales. Las hifas son angioinvasoras, atacan a las arteriolas y las venas de los tejidos, producen trombosis, infartos y necrosis de los tejidos afectados. Estas formas clínicas son idénticas a las producidas por Aspergillus spp. y Fusarium spp. en estos pacientes. En los enfermos receptores de órganos sólidos, con dadores no relacionados también se han observado infecciones por S. apiospermum, sobre 23 casos registrados entre 1976 y 1999, 8 presentaron enfermedad diseminada, 4 neumopatías, 3 infecciones cutáneas invasoras, 2 casos abscesos cerebrales, 2 bolas fúngicas intracavitarias y los restantes enfermos sufrieron meningitis, endoftalmitis, infecciones oculares con absceso cerebral y aneurisma micótico.

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S. prolificans causa infecciones localizadas en heridas accidentales o quirúrgicas en personas inmunocompetentes, éstas afectan tanto los tejidos blandos vecinos como los huesos. En los pacientes neutropénicos, con afecciones oncohematológicas, produce enfermedad diseminada, caracterizada por fiebre que no responde a antibióticos, infiltrados pulmonares, glomerulonefritis y compromiso neurológico con meningitis, ventriculitis e infartos cerebrales. Con menor frecuencia produce lesiones cutáneas con necrosis central. Los hemocultivos son frecuentemente positivos. S. apiospermum desarrolla rápidamente en medio de agar glucosado de Sabouraud, lactrimel de Borelli y agar-papa glucosado con antibióticos antibacterianos. Produce colonias circulares, grandes, que pueden abarcar toda la placa de Petri, el micelio aéreo es velloso, abundante, inicialmente blanco y más tarde gris claro o ligeramente pardo, por el reverso, los bordes de las colonias presentan un pigmento gris oscuro o pardo. El examen microscópico muestra un micelio vegetativo hialino, septado y ramificado, de 3 a 5 µm de ancho, los esporóforos son cortos, salen en ángulo recto de micelio vegetativo y presentan anélidos en su extremo distal por los que se originan conidias piriformes, con una faceta plana de implantación de color gris o pardo, de 7 a 11 µm de largo por 3 a 5 µm de ancho. La forma sexuada, P. boydii, presenta cleistotecios de 150 a 200 µm de diámetro, de color pardo, con ascos globulosos que contienen 8 ascosporos elípticos. S. prolificans es semejante al anterior, salvo que el esporóforo tiene una base dilatada y termina en un extremo distal afilado. Como señalamos su fase sexuada es desconocida.

Diagnóstico Los estudios histopatológicos y micológicos de muestras clínicas obtenidas de sitios de fácil acceso facilitan el diagnóstico, al igual que el estudio micológico de las secreciones bronquiales y del material extraído por punción de los nódulos o gomas cutáneos. Tratamiento Los hongos del género Scedosporium son sensibles a los compuestos azólicos y resistentes a la anfotericina B, S. apiospermum ha presentado buenas respuestas clínicas al itraconazol, voriconazol y posaconazol. Aunque la experiencia clínica es escasa, el voriconazol parece ser la droga de elección. S. prolificans es menos sensible a los triazoles y los resultados del tratamiento antifúngico suelen ser malos. Actualmente se aconseja el empleo de asociación de antifúngicos como voriconazol y terbinafina oral o la asociación de ambos con caspofungina intravenosa. Debe hacerse el debridamiento o drenaje quirúrgico de las lesiones abscedadas o necróticas, siempre que sea posible.

Infecciones por Paecilomyces spp. Los hongos del género Paecilomyces son agentes infrecuentes de infecciones humanas. Se han observado casos de queratitis por traumatismo con vegetales asociados a implantes de córnea, también producen endoftalmitis en estos pacientes, endocarditis de válvulas protésicas, después del reemplazo, peritonitis por contaminación de los

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catéteres en enfermos que están bajo diálisis continua ambulatoria, infecciones cutáneas y sinusitis. Las formas diseminadas con localizaciones cutáneas, pulmonares y renales se ven en enfermos neutropénicos. Las especies aisladas son P. lilacinus y P. variotii. Son hongos vecinos del género Penicillium, se diferencian por tener los esterigmas con una dilatación en la base y un extremo distal fino, forma cadenas de conidias ovoides, a veces entrelazadas con las vecinas. P. variotii produce colonias de color pardo oliva y con micelio aéreo aterciopelado, en tanto que P. lilacinus presenta colonias con micelio aéreo velloso y de color lila vinoso. Las infecciones por Paecilomyces spp. han sido exitosamente tratadas con anfotericina B, itraconazol y voriconazol.

Infecciones por Acremonium spp. Los hongos de este género son microorganismos ambientales que se encuentran en el suelo, sobre restos vegetales o en alimentos en descomposición. Varias especies del género han sido señaladas como agentes esporádicos de infecciones humanas: A. alabamensis, A. falciforme, A. kiliense, A. roseogriseum, A. strictum, A. potroni y A. recifei. Pueden producir diferentes tipos de micosis: micetomas maduromicósicos de granos blancos, onicomicosis similares a las ocasionadas por dermatofitos, queratitis postraumática y por implante de córnea, peritonitis en pacientes en diálisis continua ambulatoria, osteomielitis, endocarditis sobre válvulas protésicas, meningitis secundaria a anestesia raquídea, focos de cerebritis en adictos a drogas ilegales por vía venosa y neumopatía subagudas en la infancia. La mayoría de estas infecciones fúngicas se producen en enfermos inmunocompetentes y sólo ocasionalmente se han registrado en casos con enfermedades subyacentes graves. Se han obtenido éxitos terapéuticos en casos tratados con anfotericina B, itraconazol y voriconazol. Estos tratamientos suelen fracasar en los micetomas debidos a Acremonium spp. El posaconazol ha sido usado en pocos pacientes con buenos resultados. La cirugía y la eliminación de los catéteres infectados deben ser tenidas en cuenta como parte importante del tratamiento. Bibliografía 1. Fleming R.V., Walsh T.J., Anaissie E.J.: Emerging and less common fungal pathogens. Infect. Dis. Clin. N.Amer. 2002; 16: 915-934. 1. Hernandez M., Pasculini F., Serra M., Garay I., Kurpis M., Ruiz Lascano A. : Fusariosis diseminada en un paciente inmunocomprometido. Arch. Argent. Dermatol. 2011; 209-212. 2. Hidalgo Parra I., Garaguso G., Galimberti G, Galimberti R., Kowalczuk A. Fusariosis disemina en síndrome linfoproliferativo. Presentación de dos casos. Dermatología Argentina. 2008; 14: 191-195. 3. Karoll Cortez, Roilides E., Queiroz-Telles F., Meletiadis J. et al:: Infection caused by Scedosporium spp. Clin. Microb. Rev. 2008; pp. 157-197. 4. Nucci M., Anaissie Emerging Fungi. Infect. Dis. Clinic. N. Amer.. 2006; 20: 563-579. 5. Nucci M., Anaissie E.J.: Hyalohyphomycosis. In: Anaissie E.J., Mc Ginnis M.R., Pfaller M.A.: Clinical Mycology. 2nd. Edition. Churchill Levingstone, Elsevier. 2009; pp. 309-328.

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Zigomicosis Se designa con este nombre a las infecciones fúngicas del hombre y otras especies de animales producidas por hongos de la clase Zygomycetes. Los agentes causales de estas micosis se agrupan en dos órdenes Mucorales y Entomophtorales. Los primeros producen las mucormicosis, que son infecciones oportunistas, de distribución geográfica universal, que ataca a huéspedes que presentan diversas causas de inmunodepresión, tienen un curso agudo o subagudo, invaden los vasos sanguíneos y presentan una alta tasa de mortalidad. Las entomoftoromicosis son infecciones endémicas, que se presentan en huéspedes inmunocompetentes, presentan un curso crónico, atacan los tejidos blandos de los miembros o las partes centrales de la cara, pese a que algunas formas clínicas son graves, la tasa de mortalidad no es alta y no invaden los vasos sanguíneos.

Mucormicosis Las mucormicosis son las infecciones fúngicas producidas por Mucorales, se caracterizan por su rápida evolución, la invasión de los vasos sanguíneos y la necrosis de los tejidos. Se presentan en huéspedes con factores de riesgo bien definidos como alteraciones de la capacidad funcional o la cantidad de los polimorfos neutrófilos, la acidosis metabólica o el aumento de los niveles de hierro en el suero. Producen diversas formas clínicas de las cuales nos ocuparemos más tarde. Los Mucorales son hongos ambientales que viven en la tierra, sobre desechos orgánicos, en los frutos y alimentos. Presentan un micelio vegetativo con hifas anchas, que tienen focos tabiques (micelio cenocítico), el diámetro de las hifas es irregular y se ramifican en ángulo recto. La fructificación sexuada consiste en la formación de zigotes, células multinucleadas, de pared gruesa y a veces rugosa, que con frecuencia es pigmentada y es el resultado de la unión de dos hifas fértiles, llamadas gametangios, que son morfológicamente iguales (isogámicas) y que pueden pertenecer al mismo micelio (homotálicas) o a micelios diferentes, sexualmente compatibles (heterotálicas). Rodeando al zigote puede haber hifas, que parten de las bases de los gametangios y envuelven al esporo sexuado, llamadas hifas protectoras (zigotes envueltos). La fructificación asexuada consiste en la formación de esporangios, que son cavidades llenas de esporos asexuados, que se ubican en una dilatación vesiculosa del extremo distal de hifas fértiles, llamadas esporangióforos. Estos microorganismos son termófilos, crecen bien a 37º C y a temperaturas superiores, tiene propiedades sacarolíticas, degradan el almidón del pan o las pastas de cereales y es utilizado en Asia oriental para la iniciación de la fermentación alcohólica. Sus características biológicas le permiten sobrevivir en una gran diversidad de ambientes naturales y sus esporangiosporos pasan al aire e infectan al hombre y a los animales por vía inhalatoria. Debido al pequeño tamaño de estos esporos alcanzan los senos paranasales y los pulmones, que son, junto con la piel, las principales puertas de entrada de estas infecciones. Etiología Existen 14 familias de Mucorales con numerosas especies, sin embargo, de estas micosis son producidas por un reducido número de ellas. Se considera actualmente que existen seis familias de Mucorales que poseen géneros con capacidad de producir

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infecciones humanas: Mucoraceae, Cunninghamellaceae, Saksenaeaceae, Syncephalastraceae, Mortierellaceae, y Thamnidiaceae. En estas familias los géneros de mayor interés médico son: Rhizopus, Absidia, Mucor, Rhizomucor y Apophysomyces. En un registro de más de 900 casos de zigomicosis Rhizopus spp fue aislado en el 47 %, Mucor spp. en el 18 %, Cunninghanella barthollatiae 7 %, Apophysomyces elegans 5 %, Mycocladus spp (Absidia) 5 %, Saksenaea spp. 5 % y Rhizomucor pusilus 4 %, las restantes especies se observaron en conjunto en menos del 3 % de los casos. La identificación de estos hongos a nivel de género puede realizarse en laboratorios no especializados en taxonomía fúngica, basados en los caracteres macromorfológicos y micromorfológicos de las colonias.

Rhizopus spp. Presenta colonias de crecimiento rápido y expansivo, que en pocos días cubre toda la placa de Petri, el micelio aéreo es inicialmente blanco y con el tiempo se torna gris, con puntos más oscuros, es alto y velloso, sin pigmento por el reverso. En el examen microscópico presenta un micelio vegetativo hialino, ancho, con un diámetro de 10 a 15 µm y escasos tabiques. Las hifas fértiles (esporangióforos) son pigmentadas, rectas, anchas y sin septos, salen de los nudos de unas hifas en forma de arco que se llaman estolones y esos mismos nudos penetran en el medio de cultivo por ramificaciones finas llamadas rizoides. En el extremo distal el esporangióforo presenta un esporangio completo, globuloso, con columela, tiene apófisis poco marcadas y gran cantidad de esporangiosporos esféricos u ovales, hialinos o de color marrón y lisos. De cada nudo pueden salir 2 ó 3 esporangióforos. En contacto con el medio líquido el esporangio se colapsa, rompe su pared, adquiere la forma de un paraguas o sombrero chino y deja en libertad los esporos. Especies más comunes son: R. oryzae y R. microsporus var rhizopodiformis. Mucor spp. Las colonias de crecimiento rápido, expansivo, con abundante micelio aéreo, inicialmente blanco o amarillento, que se torna más tarde gris. No presenta estolones, nudos, ni rizoides, los esporangios son globulosos, grandes (de 100 a 300 µm), con columela y sin apófisis. Los esporangióforos son largos de hasta 1 mm y pueden ser rectos o curvados en el extremo distal. Los esporangiosporos son esféricos u ovales, lisos u ornamentados y hialinos o pardos. Pueden crecer a 40º C. Las especies más frecuentes son: Mucor circinelloides o Mucor ramosissimus. Mycocladus spp. (ex Absidia) Las colonias presentan un micelio aéreo abundante, de color gris y crecimiento rápido, el reverso es incoloro y carece de pigmento. El micelio vegetativo es ancho, poco septado y presenta estolones. Los esporangióforos salen de los estolones en los puntos internodales, pueden ser simples o ramificados (2 ó 3 esporangióforos). El esporangio es completo, esférico o piriforme, de 60 a 80 µm de diámetro, con apófisis bien definida en forma de embudo y columela cónica con un extremo distal en forma de pezón Los esporangiosporos son globulosos, lisos y ligeramente pigmentados. Los rizoides son pequeños y difíciles de ver por su adherencia al sustrato. Por unión heterotálica produce zigotes de más de 100 µm de diámetro, con pared gruesa y rugosa, de color marrón y con hifas protectoras que salen de la base de los gametangios. La especie patógena es Mycocladus corymbifer. 46

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Rhizomucor spp. Como los anteriores géneros presenta colonias de crecimiento rápido, con abundante micelio aéreo, inicialmente blanco y más tarde gris o pardo. Presenta estolones y rizoides poco desarrollados y los esporangióforos son simpodiales, pigmentados y ramificados, presenta un tabique por debajo del esporangio. El esporangio es globuloso, de 60 a 70 µm, pardo, con esporos esféricos, de 3 a 5 µm, columela piriforme u oval y sin apófisis. Forma zigotes, clamidoconidias intercalares y las especies patógenas son termotolerantes, crecen a más de 50º C. La especie más común es Rhizomucor pusillus.

Cunninghamella Colonias de micelio aéreo abundante, crecimiento rápido y expansivo, inicialmente blancas, luego amarillentas, reverso incoloro. Esporangióforos largos, rectos, ramificados, con una dilatación vesiculosa distal esférica, de la cual salen merosporangios con un solo esporo. Estos son ovales, de 6 a 8 µm de diámetro y rugosos. Puede formar clamidoconidias y zigotes. La especie más común es C. berthollatiae, predomina en climas templados y tropicales. Saksenae vasiformis Colonias con micelio aéreo blanco y abundante, reverso pigmentado de color pardo. Esporangio en forma de botella, con el pico hacia la parte distal, asienta sobre un esporangióforo corto, no ramificado y tiene una columela pequeña en forma de cúpula, esporangiosporos pequeños y ovoides. Presenta rizoides pigmentados. Esporula con dificultad, debe ser cultivado en medios pobres en nutrientes con agar-avena, agar-papa, agar-harina de maíz o medio de Czapek. Produce infecciones en heridas cutáneas y genera celulitis necrosante. Apophysomyces elegans Colonia con micelio aéreo de color crema, crece rápidamente a 42º C. tiene esporangióforos rectos o curvos, no ramificados, con apófisis en embudo y columela hemisférica, con un engrosamiento pigmentado subapical, que reduce la luz del esporangio debajo de la apófisis. Las esporangiosporas son piriformes y pigmentadas de color pardo. Produce infecciones asociadas a heridas u osteomielitis. Syncephalastrum racemosum Colonias de crecimiento rápido, con micelio aéreo abundante, blanco a blanco grisáceo, reverso incoloro. Esporangióforos rectos, largos, con una vesícula distal de 20 a 30 µm de diámetro, esférica, de la cual salen, como dedos de un guante, merasporangios tubulares, con varios esporangiosporos en cadena, que pueden confundirse con una cabeza aspergilar. Crece bien entre los 20º C y 40º C. Mortierella wolfü Las colonias crecen rápido, son de color blanco amarillento y con micelio aéreo corto, reverso incoloro. Esporangióforos rectos, simples o ramificados, que presentan en el extremo distal esporangios pequeños, de 15 a 20 µm, sin columela (esporangiolos), presentan pocos esporangiosporos elípticos y lisos. Puede producir 47

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clamidoconidias. Es agente de infecciones en los bovinos, genera abortos y micosis sistémicas.

Epidemiología La mucormicosis es una afección de distribución geográfica universal, cuyas fuentes de infección se sitúan en el medio ambiente, raras veces son infecciones intrahospitalarias, pero como luego veremos, éstas pueden existir. No se trasmite de hombre a hombre ni de los animales al hombre, es más frecuente en el sexo masculino, la diferencia con el femenino es 2 a 1 y no está ligada a ninguna ocupación. Es la tercera micosis oportunista en orden de frecuencia, después de las candidiasis y las aspergilosis. Es rara en los niños, pero puede afectar a neonatos de bajo peso con vendajes oclusivos y en estos pacientes es extremadamente grave, con una tasa de mortalidad que supera el 70 %. Los factores de riesgo que predisponen a la presentación de mucormicosis son la diabetes tipo I con cetoacidosis o de tipo II mal controlada, con hiperglucemia y glucosuria, otras acidosis metabólicas, las enfermedades malignas de los órganos hematopoyéticos, en especial las leucemias agudas durante la neutropenia y otras causas de neutropenia, el tratamiento con altas dosis de corticosteroides durante lapsos prolongados, el empleo de deferoxamina como quelante del hierro y del aluminio en enfermos tratados con hemodiálisis, receptores de trasplantes de órganos sólidos con rechazo crónico, grandes quemados, heridas graves, heridas quirúrgicas infectadas, desnutrición grave, prematuridad, uso de drogas ilegales por vía intravenosa y empleo de ventajes, telas adhesivas (esparadrapos), bajalenguas e hisopos, que hayan sido guardados en lugares húmedos del hospital y estén contaminados. Las puertas de entrada pueden ser respiratorias, cutáneas o digestivas y los elementos infectantes suelen ser los esporangiosporos. La mucormicosis asociada al SIDA es poco frecuente y se observa en pacientes con bajos recuentos de células CD4 – positivas, que sufren o tuvieron periodos de neutropenia debidos a la infección del HIV o por tratamientos médicos y que usan drogas ilícitas por vía venosa. Si bien históricamente la mayor parte de los casos de mucormicosis se producen en diabéticos, la proporción de pacientes de esta infección fúngica asociada a enfermedades hematológicas malignas ha crecido en las últimas dos décadas. Se han comprobado que el 8 % de las autopsias realizadas en personas con leucemias y en el 2 % de los receptores de trasplantes alogénicos de médula ósea la mucormicosis estaba presente. Desde el empleo del voriconazol como profilaxis antifúngica primaria para enfermos con leucemias, la incidencia de mucormicosis se elevó sensiblemente. Patogenia La principal puerta de entrada de las mucormicosis es la inhalatoria, los esporangiosporos son los elementos infectantes y pueden adherirse a las mucosas de los cornetes nasales, de los senos paranasales o llegar hasta el alveolo pulmonar, donde son fagocitados por los macrófagos. La segunda puerta de entrada en orden de frecuencia es la cutánea, los esporos penetran a través de traumatismos que rompen la barrera de la piel y se implantan en la dermis o la hipodermis. Las telas adhesivas (esparadrapos) y los vendajes elásticos contaminados suelen desempeñar un papel muy importante en estas infecciones. 48

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Finalmente la tercera puerta de ingreso es el tubo digestivo, al que los esporos infectantes llegan a través de elementos contaminados como la leche, las leches fermentadas, los vegetales, baja lenguas de madera contaminados y los medicamentos homeopáticos basados en hierbas. Los mecanismos defensivos son similares a los expuestos para la aspergilosis. La inmunidad innata, en especial el adecuado funcionamiento de los macrófagos y los polimorfonucleares neutrófilos, desempeñan un papel fundamental en el control de estas infecciones. En los enfermos diabéticos con cetoacidosis se producen fallas en las funciones de los macrófagos y los neutrófilos, que incluyen la quimiotaxis, la adherencia y el estallido oxidativo. Es muy importante en la patogenia de esta micosis el metabolismo del hierro. La transferrina y el hierro ligado a esta proteína plasmática actúan como un factor antifúngico del suero. La afinidad del hierro por la transferrina y la ferritina decrece en la acidosis metabólica, especialmente cuando el pH es < a 7.4, y la hiperglucemia es elevada. De esta forma el hierro queda libre en el plasma y puede ser utilizado por los Mucorales, en especial por Rhizopus spp. para su desarrollo y multiplicación. Un quelante del hierro y del aluminio, habitualmente usado para evitar la hipersideremia en pacientes con insuficiencia renal sometidos a hemodiálisis, puede actuar como sideróforo para los Mucorales y se transforma así en un factor predisponente para esta micosis. La deferoxamina aumenta entre 8 y 40 veces la captación de hierro por Rhizopus spp. Otros dos quelantes del hierro, la deferiprona y la deferasirox no poseen esta capacidad para actuar como sideróforo en el metabolismo del hierro de Rhizopus spp. Debido a esto se está dejando de usar la defenoxamina y está siendo reemplazada por estos nuevos quelantes en los enfermos dializados. Como factores de virulencia los Mucorales presentan su termotolerancia, que permite que desarrollen a temperaturas iguales o mayores a los 37º C, la capacidad de los esporangiosporos de adherirse a las proteínas de los tejidos como la laminita y el colágeno de tipo IV. De esta forma se une y dañan los endotelios vasculares, invade los vasos sanguíneos, produce vasculitis y trombosis, seguidas de infartos y necrosis de los tejidos, así como la diseminación de la infección por vía hematógena.

Manifestaciones clínicas Se reconocen las siguientes formas clínicas de mucormicosis por orden de frecuencia: sinusal o sinuso-órbito-cerebral, pulmonar, cutánea, gastrointestinal, diseminada y otras formas clínicas de observación infrecuente. Mucormicosis sinuso-órbito-cerebral En la forma clínica más frecuente de mucormicosis, responsable de aproximadamente la mitad de los casos, entre 30 % y 70 % se presentan en pacientes con cetoacidosis diabética y el resto se produce en enfermos con otras causas de inmunodepresión. Es un proceso de evolución aguda y grave, que en las dos terceras partes de los casos se presenta en enfermos diabéticos descompensados y con cetoacidosis. Otras acidosis metabólicas, como las observadas en pacientes urémicos, deshidratados y en los grandes quemados actúan también como causas favorecedoras. Esta forma clínica es menos común en pacientes con hemopatías malignas, tratados con drogas antiblásticas o fármacos inmunosupresores. 49

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La infección se inicia en la mucosa nasal, los cornetes o los senos paranasales. Ocasiona una pansinusitis unilateral, de curso rápido y necrosante. El ataque al seno etmoidal es particularmente importante porque a través de este seno se extiende la infección a la lámina papiracea y luego a la órbita ocular, donde penetra en los músculos motores del ojo, el nervio óptico y el globo ocular. Los pacientes presentan fiebre, malestar general, intenso dolor retro-ocular, obstrucción nasal, rinorrea sanguinolenta, a veces con eliminación de coágulos y trozos de tejidos necrosados. Aparecen úlceras cubiertas por costras negruzcas en la mucosa nasal y en el paladar duro, puede haber perforación del tabique nasal y pérdida de algún cornete. Los tejidos blandos de una mitad de la cara se edematizan y la piel toma un tinte rojo-violáceo, en casos más avanzados aparecen flictenas hemorrágicas y úlceras cutáneas. Es común la aparición de proptosis, oftalmoplejía y quemosis, así como anestesia del ojo y parálisis de los nervios facial o trigémino. Se comprueba inicialmente visión borrosa y más tarde amaurosis. Desde la órbita ocular la infección progresa por contigüidad hacia el seno cavernoso, al cual trombosa, y desde allí invade el cerebro. En el parénquima cerebral puede producir vasculitis, abscesos y necrosis por isquemia, debido a la invasión de los vasos sanguíneos. Los signos neurológicos que genera son cefalea, convulsiones y parálisis focales, luego deterioro de la conciencia y coma. El ataque cerebral es más tardío y puede evitarse con el diagnóstico temprano. Antes de la invasión cerebral la aparición de pérdida de la visión, oftalmoplejía, anestesia de la córnea y anhidrosis facial, debe hacer sospechar en trombosis del seno cavernoso. Los estudios de resonancia magnética y tomografías computadorizadas en cráneo son fundamentales para evaluar la extensión de la infección y planificar las intervenciones de debridamiento y extirpación de los tejidos necrosados. Los senos aparecen opacos o con nivel líquido, hay destrucción de las paredes óseas y focos de osteomielitis, necrosis y edema de los músculos motores del ojo y signos de vasculitis, trombosis, isquemia o abscesos en el cerebro, especialmente en el lóbulo frontal. Mucormicosis pulmonar Esta forma clínica se observa en pacientes con hemopatías malignas, especialmente con leucemia mieloide aguda, durante la neutropenia producida por las drogas antiblásticas, con menor frecuencia ataca a pacientes que reciben tratamientos con corticosteroides en altas dosis o deferoxamina durante la hemodiálisis. Otros factores de riesgo son la profilaxis primaria con voriconazol y la adicción a drogas ilícitas por vía venosa. Clínicamente se parece mucho a la aspergilosis pulmonar invasora aguda, presenta fiebre, tos seca, dolor torácico, especialmente puntada de costado, disnea y frote pleural. Radiológicamente se observan imágenes muy parecidas a las de la aspergilosis, nódulos con signo del halo, con frecuencia múltiples, infiltrados con base pleural y rodeada de una zona en vidrio esmerilado. En los pacientes no neutropénicos aparecen cavidades de aspecto quístico y bolas fúngicas intracavitarias. La aparición de infartos hemorrágicos de pulmón suele ser común, produce hemoptisis, disnea, dolor torácico y derrame pleural hemático. Es un proceso de rápida evolución, que determina necrosis extensas de los tejidos comprometidos, invade las estructuras de la pared torácica, el corazón, la vena cava y el diafragma. El pulmón suele ser el punto de partida de mucormicosis diseminadas. Esta forma clínica es de diagnóstico difícil, la mayor parte de las veces son hallazgos de

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autopsias. Su pronóstico es malo, debido a su evolución aguda y alta tasa de mortalidad, 50 % al 70 % en las formas pulmonares y 95 % en las diseminadas. La coexistencia de lesiones pulmonares y sinusales, la presencia de múltiples nódulos con halo, los antecedentes de tratamientos previos con voriconazol y la detección de galactomananos de Aspergillus negativa, debe hacer sospechar en mucormicosis. Mucormicosis gastroduodenal Es una forma de presentación infrecuente. La infección se produce por la ingestión de alimentos o hierbas medicinales contaminadas. Se observa en prematuros o recién nacidos de bajo peso, en desnutridos, con carencias vitamínicas múltiples, en pacientes neutropénicos con enfermedades malignas y mucositis digestiva. En los recién nacidos con bajo peso produce un cuadro de enterocolitis necrotizante. En los enfermos neutropénicos presenta un cuadro febril con signos de tiflitis y hematosquicia. En los restantes casos se observa fiebre, dolor abdominal, diarrea o vómitos, melena, enterorragia o un cuadro peritoneal, con neumoperitoneo por perforación gástrica o intestinal. El diagnóstico es difícil por la falta de sospecha, suele ser un hallazgo durante intervenciones quirúrgicas de urgencia o en la autopsia. Mucormicosis cutánea Se produce como consecuencia de heridas accidentales o quirúrgicas y puede estar relacionada a telas adhesivas (esparadrapos), vendajes o gasas contaminadas. Comienza como una celulitis aguda, con fuerte dolor y evoluciona hacia la necrosis, con formación de úlceras extensas cubiertas por costras oscuras y ampollas hemorrágicas en la piel vecina. Progresa rápidamente e invade estructuras profundas como hipodermis, músculos y huesos. Puede ser punto de partida de infecciones generalizadas o localizaciones cutáneas de una mucormicosis diseminada. Debido a lo incaracterístico de sus manifestaciones clínicas debe hacerse siempre una biopsia de piel que llegue hasta el plano óseo, tomando el material del centro de la lesión. Su progresión es similar a la de la fasceitis necrosante, con la cual se confunde con frecuencia. Mucormicosis diseminada Es muy difícil que el diagnóstico se efectúe durante la vida del paciente. Son enfermos muy graves con enfermedad injerto vs. huésped, neutropenia, tratamiento con corticosteroides y deferoxamina. Las lesiones suelen localizarse en pulmón, los senos paranasales, el sistema nervioso central, la piel, los riñones y el aparato digestivo. Los enfermos presentan fiebre y rápido deterioro del estado general. Su diagnóstico requiere un alto grado de sospecha clínica y la rápida indicación de biopsias para estudios micológicos e histopatológicos de aquellas lesiones accesibles. Los hemocultivos y el lavado broncoalveolar presentan un bajo rendimiento.

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Mucormicosis en localizaciones inusuales En este grupo deben mencionarse la peritonitis en pacientes sometidos a diálisis continua ambulatoria; la infección del catéter y la formación de biopelícula es la principal causa. El cuadro es un síndrome peritoneal de evolución subaguda con manifestaciones de infección del líquido de diálisis. Se han registrado casos de zigomicosis de la traquea, el mediastino (con síndrome de la vena cava superior), los riñones y los huesos. Las endocarditis, tanto de válvulas nativas como protésicas, suelen observarse en personas adictas a drogas ilícitas por vía venosa. Con menor frecuencia se observaron casos de otitis externa y queratitis. Diagnóstico Debido al curso agudo de esta afección y al bajo rendimiento de los hemocultivos, las muestras clínicas mejores para diagnóstico son las biopsias de piel o mucosas, las piezas quirúrgicas de los tejidos debridados, las secreciones de los senos paranasales o los bronquios y los tejidos de autopsias. El estudio micológico se inicia con el examen microscópico directo, al estado fresco, con solución salina isotónica, hidróxido de potasio al 10 % o esta misma solución asociada al blanco calcofluor. En este examen se ven hifas, anchas, de 10 a 15 µm de diámetro, con aspecto de cintas, presenta escasos tabiques y su diámetro es irregular. Las ramificaciones salen de las hifas en ángulo recto. Los cultivos se llevan a cabo en medios habituales, en especial agar glucosado de Sabouraud con antibiótico y sin cicloheximida. El material para sembrar no debe ser molido en mortero con arena estéril, se lo cortará en trozos muy pequeños con tijeras y estos trozos se colocarán sobre el agar. La incubación se realiza a 28º C y 37º C y en aproximadamente una semana las colonias están desarrolladas y pueden ser reconocidas por sus aspectos macromorfológicos y micromorfológicos. Algunos Mucorales cultivados en estas condiciones presentan un crecimiento abundante pero carente de fructificación, para obtenerla es necesario repicar el cultivo en medios pobres como agar avena, agar harina de maíz, agar papa o una placa de Petri con agua destilada estéril a la cual se le agrega trocitos de agar glucosado de Sabouraud. Los métodos de biología molecular, especialmente el reconocimiento de secuencias de ADN mediante el uso de técnicas de PCR, pueden ayudar a la identificación de la especie. Lamentablemente no hay técnicas serológicas o de detección de sustancias químicas o antígenos, que puedan ayudar en el diagnóstico de esta afección y, menos aún, que permitan prescindir de los estudios micológicos e histopatológicos de las muestras clínicas. Los estudios histopatológicos de cortes teñidos con hematoxilina-eosina permiten observar áreas de vasculitis, con trombosis de los vasos sanguíneos afectados, áreas de necrosis isquémica o hemorrágica, e infiltrados inflamatorios agudos con predominio de polimorfonucleares neutrófilos. En la pared de los vasos sanguíneos, en su luz y con menor frecuencia en las zonas necrosadas del tejido se observan hifas anchas, de diámetro irregular, sin tabiques o con pocos septos y ramificaciones irregulares que salen en ángulo recto. Estos elementos fúngicos toman escasamente el ácido periódico de Schiff en la coloración de P.A.S. o la metenamina de plata con la técnica de Grocott.

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Tratamiento El manejo adecuado de una mucormicosis incluye la consideración de tres pilares básicos: la reversión, hasta donde sea posible, de la causa predisponente, la aplicación de un tratamiento antifúngico enérgico y temprano y el debridamiento y extirpación de los tejidos necrosados. El primer pilar incluye medidas como la adecuada hidratación, la reducción de la hiperglucemia, el combate a la acidosis metabólica, la disminución de las dosis de corticosteroides y otras drogas inmunosupresoras, el reemplazo de la deferoxamina como quelante del hierro y el aluminio, la compensación de la insuficiencia renal y la administración de factores estimulantes de colonias de granulocitos y/o neutrófilos en los pacientes neutropénicos. Para el segundo pilar se aconseja el uso temprano de anfotericina B desoxicolato en dosis de 1 a 1,5 mg/kg/día, por vía intravenosa. Como esas dosis son raras veces toleradas por el paciente, se indica como alternativa la anfotericina B liposómica y otras formulaciones lipídicas de este fármaco en dosis de 5 mg/kg/día. La administración de dosis mayores de anfotericina B liposómica no han demostrado mejores resultados y se ha comprobado un incremento de los efectos colaterales hepáticos, por esta razón no se aconseja su uso. La duración del tratamiento es muy variable y depende de la forma clínica, las localizaciones y la respuesta al tratamiento. La administración oral de la solución de posaconazol, en 4 dosis de 200 mg por día, después de las comidas y con una bebida ácida, demostró su eficacia como tratamiento de salvataje en pacientes con mucormicosis que no habían respondido o no habían tolerado la anfotericina B. Actualmente se aconseja su uso como tratamiento secuenciado, después de varios días de anfotericina B desoxicolato y en formulaciones lipídicas, para consolidar la curación. El posaconazol es eficaz aún en pacientes que sufren infecciones por hongos del género Rhizopus, estos microorganismos suelen presentar CIM > a 2 µg/mL, esto demuestra, una vez más la discordancia de los resultados de las pruebas “in vitro” en su relación con las respuestas clínicas de los pacientes. En 25 enfermos que tuvieron infecciones por Rhizopus se obtuvo la cura clínica y microbiológica en el 52 %. El 60 % de los 91 casos de zigomicosis que recibieron posaconazol como tratamiento de salvamento presentaron buenas respuestas clínicas. Reed y col. comprobaron que la asociación de acetato de caspofungina con anfotericina B produjo un 100 % de respuestas clínicas favorables en 41 casos de pacientes con mucormicosis cerebral, en tanto que sólo el 45 % de los casos tratados con anfotericina B como monoterapia mejoraron clínica y microbiológicamente. El uso de quelantes del hierro diferentes a la deferoxamina, como el deferasirox, mejoraron los resultados de la anfotericina B en un modelo experimental murino de cetoacidosis diabética y mucormicosis diseminada. En los pacientes neutropénicos la administración de factores estimulantes de colonias de granulocitos y de macrófagos, así como la transfusión de granulocitos mejoran los resultados del tratamiento antifúngico. La eliminación de los tejidos necrosados y el debridamiento permite la mejor llegada del oxígeno a los tejidos afectados, mejora la limpieza, aumenta la capacidad fagocitaria y lítica de los polimorfonucleares y los macrófagos y reduce las infecciones bacterianas secundarias. También se ha empleado con éxito el oxígeno hiperbárico con exposición a oxígeno puro durante un tiempo de 2 o 3 horas, con presiones de 2 a 2,5 atmósferas, a razón de 2 sesiones diarias, hasta completar un total de 20. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que este tipo de tratamiento no está disponible en la mayor parte de las 53

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instituciones de salud, que su aplicación debe ser realizada por personal experto y no existen trabajos doble ciego, aleatorizados, que demuestren que la aplicación de oxígeno hiperbásico mejora los resultados de los otros tratamientos. El pronóstico de las mucormicosis en general es malo, peor que el de la aspergilosis invasora. Prevención Lo más importante sería evitar la aparición de las mucormicosis. Las medidas a indicar serían las siguientes: adecuado manejo de la diabetes, tratamiento precoz e hidratación de los grandes quemados, control de la acidosis urémica, reducción del lapso de neutropenia, almacenar las telas adhesivas, vendajes y gasas en lugares secos, sin paredes enmohecidas, evitar el contacto con plantas y suelos en los pacientes inmunocomprometidos en general y en los receptores de trasplantes de órganos en particular, controlar las posibles fuentes de infección intrahospitalaria internando los enfermos neutropénicos en lugares en donde no haya remodelaciones edilicias, con aire filtrado (filtros HEPA), prohibir el ingreso de vegetales crudos, ornamentos florales y el uso de las duchas y el W.C.

Entomoftoromicosis Son las micosis del hombre y otras especies de animales producidas por hongos del orden Entomophtorales, de la clase Zygomycetes. Son infecciones de evolución crónica, que afecta a huéspedes inmunocompetentes, predominan en zonas tropicales, tiene una distribución geográfica restringida y se presenta como dos enfermedades que difieren en aspectos clínicos epidemiológicos y etiológicos, la basidiobolomicosis y la conidiobolomicosis.

Conidiobolomicosis La conidiobolomicosis es la micosis producida por las especies del género Conidiobolus, la especie más frecuentemente identificada en C. coronatus. Ataca principalmente la mucosa nasal y el tejido subcutáneo de las áreas próximas a la nariz. Produce una celulitis crónica, de lenta progresión, que infiltra en forma difusa la nariz, las mejillas, el entrecejo, el labio superior y los párpados, invade los senos paranasales y casi nunca se disemina a otras regiones del cuerpo. Se han identificado con menos frecuencia otras especies de Conidiobolus: C.incongruus (actualmente considerado sinónimo de C. coronatus) y C. lampraueges. Etiología C. coronatus desarrolla rápidamente en medio de agar glucosado de Sabouraud, con antibióticos, pero sin cicloheximida, incubados tanto a 28º C como a 37º C. Después de 4 días de incubación presenta colonia blanca o pardo claro, de aspecto membranoso, micelio aéreo muy corto, plegadas y que presenta pequeños impactos en la tapa de la placa de Petri. Microscópicamente se ve un micelio ancho, de 6 a 8 µm de diámetro, con escasos tabiques. La fructificación asexuada está constituida por un esporangiosporo único dentro de un esporangiolo pequeño, el esporo es globuloso de 10 a 12 µm de diámetro, con un citoplasma granuloso, en uno de sus extremos presenta

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una papila, que lleva parte del esporóforo en donde se originó, los esporangióforos carecen de dilataciones en su extremo distal. Estos esporos con expelidos a distancia en dirección de la luz. Los conidios primarios emiten en poco tiempo vellosidades o microconidióforos, que dan más tarde origen a esporos secundarios en forma de corona. No se observan zigosporos sexuados y suele producir clamidoconidios que se encuentran en el micelio sumergido. Los esporos secundarios también son expelidos de los conidióforos, pero no son fototropos. C. incongruus suele presentar zigosporos bien diferenciados, con pared celular gruesa. Actualmente se considera una variante de C. coronatus. Epidemiología Esta micosis sólo se observa en regiones tropicales, con selvas húmedas, en Africa ecuatorial, islas del Caribe (especialmente República Dominicana), Centroamérica, costas del Caribe de México, Colombia y Norte y Nordeste de Brasil. C. coronatus fue aislado de la tierra, de varios insectos y arañas, de los intestinos de reptiles, anfibios y mamíferos insectívoros. La infección puede producirse por inhalación o traumatismo y las puertas de entrada son la mucosa nasal o la conjuntival. La enfermedad es más frecuente en el sexo masculino entre los 15 y los 45 años de edad; pero puede haber casos en niños. Manifestaciones clínicas La conidiobolomicosis comienza en la sub-mucosa nasal e invade los senos paranasales. Los síntomas iniciales son los de una sinusitis, obstrucción nasal, coriza con catarro mucoso y epistaxis. Seguidamente invade los tejidos blandos del centro de la cara, compromete la nariz, las regiones malares, la zona interciliar y el labio superior. En los casos avanzados ocupa los senos paranasales y la faringe. En todas estas zonas invade el tejido celular subcutáneo, produciendo una celulitis crónica, infiltrante, de consistencia dura, que aumenta considerablemente el espesor de estos lugares y produce una deformidad considerable de las facciones. En períodos tardíos puede atacar también los músculos. La piel no sufre inicialmente modificaciones y la palpación demuestra zonas infiltradas de consistencia casi cartilaginosa. La diseminación hematógena es excepcional. Los estudios radiológicos y las tomografías computadorizadas muestran aumento del espesor de los tejidos blandos, obstrucción de las fosas nasales, destrucción parcial de estructuras óseas y cartilaginosas y opacidad de los senos paranasales. Histopatología El estudio histopatológico de las lesiones, en cortes teñidos con hematoxilinaeosina muestra un proceso inflamatorio crónico, granulomatoso, con células mononucleadas (linfocitos, plasmocitos y macrófagos), polimorfonucleares neutrófilos y eosinófilos, células epitelioides y gigantes. Lo más específico es la presencia de hifas anchas, cortas, con escasas ramificaciones y pocos tabiques, que se encuentran rodeados de una masa eosinófila, con bordes radiados, que corresponde a un fenómeno de Splendore-Hoeppli, en los casos más crónicos aumenta la fibrosis colágena en la parte externa del granuloma. Diagnóstico El diagnóstico de esta infección fúngica se hace mediante el estudio micológico de biopsias no fijadas en formol y el examen histopatológico de las muestras tratadas con formol. 55

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El examen histopatológico se lleva a cabo con tinciones de hematoxilina-eosina que permiten observar el aspecto característico ya descripto, sin embargo este estudio sólo permite asegurar que es una entomoftoromicosis, dado que la conidiobolomicosis y la basidiobolomicosis presentan un cuadro histopatológico idéntico. El examen microscópico de las muestras no fijadas al estado fresco, presenta hifas cortas, con pocos septos, anchas y con ramificaciones irregulares en ángulo recto. Los cultivos desarrollan bien en medios comunes como el agar glucosado de Sabouraud incubados a 28º C y 37º C, con el agregado de antibióticos antibacterianos y microscópicamente exhiben las características ya referidas. La inmunodifusión en gel de agar frente a antígenos no purificados de este hongo, obtenidos por filtrado de su desarrollo en medios líquidos, ha demostrado la presencia de anticuerpos específicos en estos pacientes, sin reacciones cruzadas con otros antígenos fúngicos. Esta reacción tiene además valor pronóstico, ya que tiende a negativizarse con la buena respuesta al tratamiento. Pronóstico Es una afección crónica, que responde a varios tratamientos y que tiene una tasa de mortalidad baja, sin embargo, produce serias deformaciones de la cara.

Basidiobolomicosis Es la micosis producida por Basidiobolus ranarum, se localiza en los tejidos blandos de las extremidades superiores e inferiores, el cuello, el tronco y las nalgas, afecta a personas inmunocompetentes, en su mayoría varones de menos de 10 años de edad. Los casos han sido registrados en la India, Africa ecuatorial y América del Sud, especialmente en Brasil. Con menor frecuencia puede determinar compromiso visceral, especialmente digestivo. Etiología Las colonias de B. ranarum desarrollan rápidamente en medios como agarglucosado, agar-papa-glucosado y lactrimel de Borelli, tanto a 28º C como 37º C. Las colonias son lampiñas, plegadas, cerebriforme, con pliegues radiados y de color ocre. El reverso es incoloro y sin pigmento. Las colonias recién aisladas tienen olor a tierra mojada. Microscópicamente se ven hifas anchas, en formas de cintas con escasos tabiques, su diámetro varía entre 10 y 15 µm. Los conidióforos (esporangióforos) son cortos, no ramificados, presentan una dilatación cónica en su extremo distal, que actúan como un dispositivo expulsor que proyecta los esporos a distancia, en esta estructura asienta un esporangiolo monosporado primario. Estos esporos son expelidos como un proyectil y cuando germina reproduce la estructura idéntica a la que le dio origen (esporangióforo con dilatación cónica y esporangiolo monosporado. La fructificación sexuada consiste en zigosporos de pared celular gruesa, de 20 a 30 µm de diámetro y citoplasma granuloso, resulta de la unión de dos hifas con núcleos compatibles, que forman progametangios y estos producen el zigote que presenta dos prominencias yuxtapuestas en la porción más ancha del esporo.

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Epidemiología B. ranarum fue aislado de la tierra, de vegetales en descomposición y de los intestinos de anfibios, reptiles y peces. La humedad del medio y la luz juegan un papel muy importante en el crecimiento de esta especie y en la dispersión de sus esporos. El primer caso humano fue registrado en Indonesia en 1956, los restantes enfermos fueron observados en la India, Africa Ecuatorial, Norte de América del Sud, Australia y los EE.UU. Se desconocen la forma de infección, aunque se supone que penetra a través de la piel, no se trasmite de hombre a hombres. Es más frecuente en el sexo masculino, particularmente en niños y adolescentes.

Manifestaciones clínicas Las lesiones se presentan inicialmente como nódulos subcutáneos, indoloros y de consistencia firme, se adhieren a la piel, pero deslizan libremente sobre el plano muscular. La piel que recubre la lesión, adquiere un color violáceo o pardo y a la palpación no se percibe cambios de temperatura. Con la evolución los nódulos confluyen y forman placas extensas e induradas, que no se reblandecen ni se ulceran. Se sitúan en las extremidades, el tórax, las nalgas y el cuello. Habitualmente es unilateral. Ha habido casos excepcionales con ulceración de la piel, invasión del plano muscular y compromiso de tracto gastrointestinal, estos últimos han sido registrados en el centro y nordeste del Brasil (Estados de Goias y Bahía). Diagnóstico Como en el caso de la conidiobolomicosis se basa en el estudio histopatológico de las biopsias cutáneas, el aislamiento en cultivos del agente causal, a partir de muestras clínicas no fijadas en formol y la realización de pruebas de inmunodifusión en gel de agar con el antígeno específico. Tratamiento El tratamiento más empleado en la basidiobolomicosis y la conidiobolomicosis es la solución saturada de yoduro de potasio administrada por vía oral, a razón de 40 mg/kg/día, dividida en 3 dosis después de a comidas y durante 6 a 12 meses. Puede administrarse sola o asociada a cotrimoxazol, itraconazol o anfotericina B. El cotrimoxazol ha sido usado con éxito en esta micosis, se aconseja la administración de 1.600 mg de sulfametoxazol y 800 mg de trimetoprima, dividida en dos dosis, cada 12 horas y durante varios meses. También los antifúngicos se emplearon con buenos resultados, el itraconazol a razón de 200 mg/día por vía oral y la anfotericina B desoxicolato en dosis media de 0,7 mg/kg/día hasta completar la dosis total de 1.500 mg para un adulto. La conidiobolomicosis requiere con frecuencia la cirugía reparadora de las deformaciones faciales después del tratamiento médico de esta afección.

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INFECCIONES POR LEVADURAS EMERGENTES Las infecciones por levaduras y hongos levaduriformes han aumentado su incidencia en las tres últimas décadas y su importancia se centra en especial como causa de morbilidad y mortalidad en hospitales de alta complejidad. En algunas instituciones de salud se han observado brotes de infecciones intrahospitalarias producidas por estos hongos. Los factores que determinaron el incremento de la incidencia de estas micosis son: la terapéutica inmunosupresora administrada durante lapsos prolongados, como en las enfermedades oncohematológicas y en los receptores de trasplantes alogénicos, la colocación de catéteres permanentes, las drogas antiblásticas, los antibióticos de amplio espectro y la prolongación de la supervivencia de pacientes críticos. En este grupo de infecciones fúngicas se ubican las debidas a Hansenula (Pichia) anomala, Malassezia spp., Rhodotorula spp., Trichosporon spp. y Geotrichum spp.

Infecciones por Hansenula anómala Este hongo es la fase teleomorfa de Candida pelliculosa, es también conocida como Pichia anomala, ha sido registrada como agente de infecciones intrahospitalarias con una frecuencia creciente en los últimos treinta años. Entre los factores de riesgo deben señalarse los prematuros o neonatos de bajo peso al nacer, los niños con enfermedades graves o desnutrición avanzada, el empleo de catéteres venosos centrales, de intubación traqueal y la enfermedad granulomatosa crónica. La colonización por este microorganismo es un factor de riesgo en neonatos. Se presenta bajo dos formas clínicas fundamentales: la fungemia asintomática y las infecciones graves diseminadas. Las primeras se ven en enfermos que tienen un catéter venoso y presentan hemocultivos positivos para este hongo. En las formas más graves el paciente se presenta febril, con cuadro séptico y manifestaciones clínicas de algunas de las localizaciones, por lo habitual pielonefritis, esplenomegalia, hepatomegalia, ictericia, meningitis de LCR no purulento y ventriculitis. Como señalamos anteriormente ha sido el agente causal de brotes en instituciones hospitalarias, en salas de cuidados intensivos neonatales y de atención de enfermos por afecciones malignas. El diagnóstico se realiza habitualmente por hemocultivos y para la identificación de especie debe recurrirse a los equipos utilizados para el reconocimiento de hongos levaduriformes como el API 32 C. Para obtener la forma teleoforma debe sembrarse la levadura en medios de cultivos pobres como el agar-V8, el medio de Gorodokowa y el bloque de yeso, también se puede sembrar en tubos de Roux que contengan una zanahoria estéril cortada en pico de flauta. Los ascos son pequeños, de 8 µm de diámetro, y contienen 2 a 4 ascosporos en forma de galerita. Para observarlos mejor hay que hacer preparaciones montadas en líquido de Gueguen o extendidos teñidos con Kinyoun. H. anomala es sensible a los compuestos azólicos, la anfotericina B, la 5 fluorocitosina y las equinocandinas. En general la respuesta a los tratamientos de estas infecciones es muy buena.

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Infecciones por Malassezia spp. El género Malassezia incluye a hongos levaduriformes lipofílicos, saprobios de la piel y las mucosas del hombre y otras especies de animales, que pueden producir diversas enfermedades infecciosas como pitiriasis versicolor, malasseziosis pápulopustulosa, dermatitis seborreica y micosis invasoras con fungemia; existen actualmente unas 14 especies del género de los cuales, las más comúnmente aisladas de procesos patológicos son: M. pachydermatis (única que no es estrictamente lipofílica), M. furfur, M. globosa, M. sympodialis, M. obtusa, M. restricta y M. slooffiae. Estos hongos pueden dar origen a infecciones de catéteres, especialmente en neonatos y en enfermos que reciben nutrición parenteral rica en lípidos a través de un catéter venoso central. Se presenta como un cuadro febril de causa desconocida, sin foco y sin respuesta a antibióticos. En los casos graves se produce sepsis, falla respiratoria aguda, bradipnea, trombocitopenia y púrpura, con bloqueo del catéter venoso. Esta micosis diseminada puede dar metástasis en varios órganos, el más frecuentemente afectado es el pulmón. En las autopsias se han comprobado áreas que contienen gran cantidad de levaduras en la proximidad de focos de vasculitis pulmonar, y en las zonas con grasa. La fuente de infección puede ser tanto la colonización de la piel o las mucosas del propio paciente, como las manos del personal de salud. M. pachydermatis dio origen a un brote intrahospitalario en 1988 en una sala de neonatos. Este microorganismo fue aislado de varias muestras clínicas incluyendo hemocultivos, catéteres venosos centrales, orina, LCR, conjuntiva, secreción ótica y aspirado traqueal. Los enfermos presentaron fiebre o inestabilidad térmica, bradicardia y hepatosplenomegalia. Como factores de riesgo se señalaron la exposición a antibióticos de amplio espectro, la colonización previa de la piel, enfermedad pulmonar por membrana hialina, el bajo peso al nacer y la hiperalimentación parenteral. Fueron registrados en total 15 pacientes en este brote. A diferencia de lo observado en otros casos, la contaminación de mezclas nutritivas ricas en lípidos no estuvo entre los factores predisponentes en este brote. Aparentemente la transmisión fue horizontal de paciente a paciente, por las manos del personal de salud y M. pachydermatis fue introducida por uno de los servidores de salud que tenía un perro en su casa. M. pachydermatis fue aislada de un rinoceronte, se la encuentra en varias especies de animales y causa con frecuencia otitis externa progresiva en los perros. Se han registrado también casos de peritonitis, debidos a M. furfur, en pacientes con diálisis peritoneal ambulatoria continua. Tanto la anfotericina B intravenosa, como los compuestos azólicos son eficaces frente a las levaduras del género Malassezia. Es importante de educación del personal de salud para que mantenga en forma adecuada la higiene de sus manos y se recomienda usar infusiones con triglicéridos de cadenas medianas a fin de reducir la incidencia de estas micosis. Los hemocultivos en caldo tienen suficientes lípidos para permitir el desarrollo de Malassezia spp. en cultivos primarios, pero los subcultivos (repiques), requieren la adición de lípidos, que pude ser el aceite de oliva estéril. La identificación de la especie de Malassezia no es necesaria para la conducta terapéutica en las micosis superficiales. Por el contrario en las Malasseziosis sistémicas, debe requerirse la identificación, con el propósito de reconocer la fuente de infección.

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Infecciones invasoras por Trichosporon spp. El género Trichosporon se caracteriza por producir colonias de crecimiento rápido, plegadas, cerebriformes, con micelio aéreo corto, microscópicamente produce un micelio hialino, con rizoides; puede generar artroconidias, blastoconidias y blastoartroconidias. En los tejidos invadidos produce hifas hialinas, ramificadas y septadas, seudohifas, blastoconidias y artroconidias. A partir de 1992 la taxonomía de este género sufrió grandes modificaciones, actualmente se considera que hay seis especies de interés clínico: T. asahii, T. inki, T. mucoides, T. cutaneum, T. ovoides y T. asteroides. Las tres primeras especies son las aisladas con mayor frecuencia de muestras clínicas. Otras dos especies T. louberi y T. mycotoxinivorans ha sido recientemente aisladas de trichosporonosis diseminadas. Estos microorganismos pueden formar parte de la biota del suelo, de la piel y las mucosas de varias especies de animales. En el hombre produce una micosis superficial de la porción extrafolicular de los pelos conocida como piedra blanca. T. ovoides es el agente más común de la piedra blanca de la cabeza y T. inki ha sido aislado de la mayor parte de las infecciones pubianas. Las infecciones invasoras por Trichosporon spp. se observan habitualmente en pacientes inmunocomprometidos, más del 80 % de los casos se presenta en enfermos oncohematológicos con neutropenia, con menor frecuencia se asocia al SIDA avanzado, quemaduras extensas, infecciones de catéteres intravasculares, tratamientos prolongados con corticosteroides y cirugía sobre válvulas cardíacas. En los pacientes no neutropénicos estas micosis se vinculan con traumatismos, ventilación mecánica durante un lapso prolongado, catéteres intravasculares y antibioticoterapia. Las posibles puertas de entrada son la colonización gastrointestinal y los catéteres venosos centrales. En estos últimos suelen formar biopelículas que impiden la adecuada acción de los antifúngicos y mantienen la infección. En los últimos años se ha comprobado el incremento de fungemias de catéter por Trichosporon, que no se acompañan de lesiones focales de trichosporonosis diseminada. Se cree que esto se debe a la protección parcial que brindan los tratamientos profilácticos o empíricos con fluconazol. Se han detectado pequeños brotes intrahospitalarios por T. asahii multirresistente (a anfotericina B, azoles, 5.fluorocitosina y equinocandinas). Las formas graves se caracterizan por fiebre, fungemia, compromiso pulmonar con disnea, tos, expectoración hemoptoica e infiltrados pulmonares intersticiales de aspecto retículo-nodulillar, hipotensión arterial, falla renal y coriorretinitis. En la piel puede hacer lesiones purpúricas, papulosas, pápulo-pustulosas, pápulo-necróticas y celulitis necrosante. Las formas diseminadas crónicas se producen en pacientes con leucemias agudas y neutropenia prolongada, cuando recuperan neutrófilos y es idéntica a la candidiasis diseminada crónica. La endocarditis por Trichosporon spp. se producen sobre válvulas protésicas o en pacientes adictos a drogas ilegales por vía venosa. Clinicamente presenta fiebre, fungemia prolongada, soplo cardíaco y fenómenos embolígenos. Se han detectado casos de endocarditis mural por estos hongos.

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Se comprobaron también peritonitis en enfermos con diálisis peritoneal ambulatoria y meningoencefalitis en enfermos con hemopatías malignas graves. El diagnóstico se hace por el aislamiento del hongo en hemocultivos (> 70 %), el examen histopatológico de biopsias de lesiones accesibles, así como los exámenes micológicos de estas muestras clínicas. En el estudio histopatológico, se observa un proceso inflamatorio incaracterístico, cuya intensidad depende del estado inmunitario del paciente; la reacción inflamatoria puede ser casi nula en los enfermos neutropénicos. Las tinciones de P.A.S. y, en especial, la metenamina de plata de Grocott permiten observar hifas finas, ramificadas y septadas, con blastoconidias y artroconidias. En el examen micológico de biopsias no fijadas en formol, el examen microscópico directo al estado fresco con solución salina isotónica, OHK al 10 %, blanco Calcofluor, presenta hifas hialinas ramificadas y septadas y esporos hialinos. Los cultivos desarrollan rápidamente en medios de cultivos habituales y producen las características colonias plegadas, cerebriformes, con micelio aéreo arto. Los hongos del género Trichosporon comparten el glucomonóxidomanano con el Cryptococcus neoformas, por esta razón el suero de los pacientes con trichosporonosis diseminada suele presentar reacciones del látex positivo y aglutinan las partículas de látex sensibilizadas con suero de conejo anti-antígeno capsular de C. neoformans. Trichosporon spp. suelen ser resistentes o sensibles dosis-dependiente a la anfotericina B. La identificación de las especies aisladas se realiza mediante métodos fenotípicos, especialmente el API 32 C que brinda una identidad > 99,8 % y la aplicación de técnicas de biología molecular que reconocen en el r ARN fragmentos de 18 a 26 S. La trichosporonosis es una enfermedad grave, la tasa de mortalidad global varía entre el 43 % y más del 80 % de los casos, la mortalidad entre los pacientes con hemopatías graves es más alta. El tratamiento de esta afección se hace en base a azólicos, todos ellos son activos, pero los triazoles de segunda generación voriconazol y posaconazol son más activos frente a Trichosporon spp. , tanto “in vitro” como “in vivo”. Menos eficaces son el fluconazol y el itraconazol, sin embargo, la primera de estas drogas es la más frecuentemente empleada. La asociación de fluconazol, en dosis de 800 mg/día con anfotericina B, a razón de 0,7 mg/kg/día, proporciona mejores resultados que cualquiera de ambas drogas por separado. En los pacientes neutropénicos deben indicarse los factores estimulantes de macrófagos y/o granulocitos, para acortar el lapso de neutropenia y actual como coadyuvante del tratamiento antifúngico.

Infecciones por Rhodotorula y Sporobolomyces Rhodotorula y Sporobolomyces son géneros de levaduras, de origen basidiomicético, que se caracterizan por la producción de pigmento carotenoide y poseer una pequeña cápsula mucosa. Son la forma asexuada (anamorfa) de los teleomorfos Rhodosporidium y Sporidiobolus respectivamente. Como otras levaduras basidiomicéticas producen ureasa, no son capaces de asimilar el inositol y no fermentar los hidratos de carbono. Estas propiedades las acerca al género Cryptococcus.

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Rhodotorula Produce, en agar-glucosado de Sabouraud, colonias mucosas, blandas, brillantes, de colores rojo o anaranjado. Microscópicamente se observan levaduras globulosas u ovoides, con una o más blastoconidias, puede formar seudohifas y aún hifas verdaderas. Las especies de interés clínico son, en orden de importancia: R. mucilaginosa (R. rubra), R. glutinis y R. minuta. La identificación de las especies se realiza por las diferencias en la capacidad de asimilación de los carbohidratos. Los microorganismos de este género han sido aislados de diversas fuentes ambientales como el suelo, el agua, los jugos de frutas, los productos lácteos, las cortinas de las duchas y los cepillos de dientes. Es un colonizador de la piel húmeda y más raras veces de las mucosas de tracto respiratorio superior. Ha producido diversos tipos de infecciones en huéspedes inmunocomprometidos. Las más comúnmente observadas son fungemia en enfermos con catéteres centrales. Se ha llamado la atención recientemente que el tratamiento profiláctico o empírico con fluconazol y los catéteres venosos centrales son factores de riesgo para las fungemias por Rhodotorula spp. Las otras infecciones detectadas fueron endocarditis, meningitis, peritonitis y endoftalmitis. La mortalidad global de estos procesos es del 20 %. Rhodotorula spp. son resistente al fluconazol y a las equinocandinas, por el contrario la anfotericina B, el itraconazol, los triazoles de segunda generación (voriconazol y posaconazol) y la terbinafina, son activos “in vitro”. La mayoría de los casos clínicos han sido tratados con anfotericina B desoxicolato, a las dosis medias usuales de 0,7/kg/día, asociado o no con 5fluorocitosina, 100 a 150 mg/kg/día. Un caso de endoftalmitis fue exitosamente tratado con voriconazol, por vía oral, a razón de 200 mg cada 12 horas.

Sporobolomyces Sporobolomyces produce colonias pastosas, plegadas, de aspecto cerebriforme y de color salmón o anaranjado. Cuando se siembra en placa de Petri en forma de una S, produce un calco de la colonia en la tapa de la caja, debido a la producción de balistoconidias. Microscópicamente produce elementos levaduriformes ovales, con un punto fértil en donde se origina la blastoconidia, este tiene el aspecto de un cuello alargado, el que se dilata con el agua y expulsa la conidia a distancia. Las especies aisladas de infecciones humanas son: S. salmonicolor, S. roseus y S. holsaticus. La frecuencia de infecciones producidas por los hongos de este género es muy baja. S. salmonicolor se lo ha encontrado como responsable de pólipos nasales, síndrome linfangítico nodular, compromiso de la médula ósea en pacientes con SIDA, una infección de prótesis craneana, una endoftalmitis de origen endógeno y un cuadro semejante a las alveolitos alérgicas extrínsecas. S. roseus fue aislado de un micetoma maduromicósico y S. holsaticus de un caso de dermatitis. Debido a su baja incidencia, no hay un consenso acerca del tratamiento de las infecciones debidas a estos hongos.

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Infecciones por Saccharomyces El género Saccharomyces incluye levaduras perfecta, entre las cuales S. cerevisiae es la levadura del pan y de la fermentación de la cerveza, así como del vino. Puede comportarse como un hongo colonizador transitorio del tubo digestivo del ser humano. La mayor parte de las infecciones debidas a este microorganismo han sido diagnosticadas desde 1990 (alrededor del 80 %). De ellas más del 40 % son debidas a una cepa usada como prebiótico para el tratamiento del síndrome diarreico, S. cerevisiae serotipo boulardii. Como colonizador este microorganismo se encuentra además del tubo digestivo, en las mucosas de las vías aéreas y en la vagina. Su aislamiento de muestras clínicas es más común en Europa, donde representa más del 50 % de las levaduras no pertenecientes a los géneros Candida y Cryptococcus, pero en América Latina su incidencia es menor, sólo 6 a 9 % de los especímenes examinados. Su forma más frecuente de presentación es como fungemia, con fiebre y a veces con coriorretinitis. La mayor parte de los enfermos tiene antecedentes de tratamientos con S. cerevisiae serotipo boulardii como probiótico y de tener catéteres centrales para tratamientos diversos. La puerta de entrada de estas infecciones pueden ser la translocación intestinal de las levaduras o la infección de los catéteres centrales. El tratamiento habitual es la suspensión del tratamiento prebiótico, la extracción del catéter venoso central y la administración de fluconazol, inicialmente por vía venosa, a razón de 400 a 600 mg/día y luego se continúa por vía oral. Recientemente se han registrado fallas terapéuticas con el fluconazol; otras drogas activas frente a S. cerevisiae son la anfotericina B, el voriconazol, el posaconazol y las equinocandinas. Actualmente se recomienda no usar probióticos en pacientes con enfermedades subyacentes graves y que tengan catéteres venosos centrales. Con menor frecuencia se ha descrito una amplia variedad de infecciones debidas a este microorganismo: neumonía, empiema, abscesos hepáticos, peritonitis, vulvovaginitis, esofagitis, infecciones del tracto urinario, celulitis, fiebre de origen desconocido y cuadro séptico con falla multiorgánica y shock. La fungemia representa alrededor de 1,5 % de las infecciones fúngicas del torrente sanguíneo y la tasa de mortalidad global es del 23 %.

Infecciones debidas a Blastoschizomyces Blastoschizomyces capitatus es un microorganismo que posee características morfológicas parecidas a las del género Trichosporon. Es la fase anamorfa (asexuada) del ascomiceto Dipodascus capitatus. Presenta colonias pastosas, plegadas, de micelio aéreo corto. En el examen con microscopio óptico se observan sólo artroconidias, no hay blastoartroconidias. Cuando se estudia con microscopio electrónico de barrido se comprueba que los esporos que aparentan ser artroconidias, son aneloconidias. Los cultivos desarrollan bien a 42º C, no son sensibles a la cicloheximida, son ureasa negativos, no tiene antígenos que cruzan con el polisacárido capsular de Cryptococcus, pero posee reacciones cruzadas con el galactomanano de Aspergillus. Fue inicialmente ubicado en los géneros Trichosporon y Geotrichum.

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Es un hongo ambiental, colonizador transitorio de la piel y las mucosas. Su distribución geográfica no es homogénea. Es más frecuente en Europa, especialmente en los países del sur de ese continente y más del 40 % de los casos europeos han sido registrados en Italia. La mayoría de los pacientes presentan afecciones malignas hematológicas, en especial leucemias agudas, hay un escaso número de receptores de trasplantes de células progenitoras hematopoyéticas, y casi la totalidad presenta neutropenia crítica (< de 100 leucocitos/µL) en el momento del diagnóstico. La manifestación más común es la fungemia (> 70 %), pero en alrededor del 70 % de los casos hay compromiso de uno o más órganos profundos. La mortalidad asociada a esta infección es del 60 al 80 % a los 30 días de evolución. Las localizaciones orgánicas registradas son: pulmonar, hígado, bazo, riñones, huesos, sistema nervioso central y corazón. Ha habido casos de formas diseminadas crónicas semejantes a las candidiasis crónicas en pacientes leucémicos. El diagnóstico se efectúa por el aislamiento del agente causal en hemocultivos o los estudios histopatológicos y micológicos de biopsias obtenidas de sitios accesibles. B. capitatus presenta una sensibilidad reducida frente a anfotericina B y fluconazol. Es resistente a las equinocandinas y muy susceptible a itraconazol, voriconazol y posaconazol. Se han registrado infecciones que rompieron la profilaxis con fluconazol, anfotericina B en enfermos neutropénicos. Se aconseja la remoción de los catéteres centrales y la administración de voriconazol en forma semejante a la aspergilosis invasora aguda.

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