MAESTRÍA EN MICOLOGÍA MÉDICA

Unidad temática 6 MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS

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COHORTE 2015-2016

MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS

Candidiasis invasoras y candidemias Prof. Dr. Ricardo Negroni

Las candidiasis son las infecciones producidas por los hongos del género Candida. Estos microorganismos forman parte de la biota habitual del tubo digestivo de los seres humanos y otras especies de animales de sangre caliente. Las infecciones son habitualmente de origen endógeno. Las candidiasis invasoras han producido en las últimas tres décadas un aumento significativo de su morbilidad y de la tasa de mortalidad relacionada. Es la cuarta causa de infección del torrente sanguíneo en los EE. UU., y la quinta causa de este tipo de infecciones en España. Se la observa en adultos con enfermedades graves, en los neonatos de bajo peso, en los niños con enfermedades malignas de los órganos hemocitopoyéticos y en los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos (UCI). Etiología Los hongos del género Candida representan más de 160 especies que se caracterizan por producir elementos levaduriformes con blastoconidios, seudohifas y con menor frecuencia hifas verdaderas y clamidoconidios. Se diferencian entre sí por ciertos caracteres morfológicos y por sus propiedades de metabolizar carbohidratos en forma aerobia (asimilación, que se estudia mediante el auxanograma) o en forma anaerobia (fermentación, zimograma). En las últimas tres décadas, la aplicación de la biología molecular a los estudios micológicos ha permitido separar claramente nuevas especies con caracteres fenotípicos muy similares. En la mayor parte de los aislamientos procedentes de casos clínicos, estos hongos se presentan en su forma asexuada (anamorfa), sin embargo, varias especies patógenas poseen formas sexuadas (teleomorfa) que pertenecen al Phylum: Ascomycota, subphylum: Ascomycotina, Orden Saccharomycetales, Familia Saccharomycetaceae, género Candida. Hasta el presente se han reconocido las fases teleomorfas de las siguientes especies de Candida: Issatchenkia orientalis de C. krusei; Kluyveromyces marxianus de C. kefyr; Meyerozyma guilliermondii de C. guillermondii, Wickerhamomyces anomalus de C. pelliculosa y Clavispora lusitaniae de C. lusitaniae. La mayor parte de las candidiasis humanas son producidas por un número reducido de especies de este género; las más frecuentes son: C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. dubliniensis, C. krusei, C. glabrata, C. kefyr (ex C. pseudotropicalis), C. lusitaniae, C zeylanoides, C. rugosa, C. guilliermondii, C. famata y C. virwanatii (ésta última sólo en la India). Estos microorganismos desarrollan bien en los medios de cultivo habituales como agar-glucosado y agar-miel de Sabouraud, agar caldo glucosado, etc., incubados a 28 ºC o 37 ºC. Produce colonias visibles en 48 a 72 horas, éstas son blancas o de color crema claro, consistencia pastosa y superficie lisa o plegada. En general se recomienda que los medios de cultivo no contengan cicloheximida ya que C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei y C. zeylanoides son sensibles a este antifúngico. En los medios ricos en monosacáridos o disacáridos producen numerosos elementos de thallo unicelular brotante, especialmente cuando son incubados a 37 ºC: por el contrario, en medios ricos en polisacáridos o proteínas forma numerosas seudohifas y dos de las especies, C. albicans y C. dubliniensis, presentan clamidoconidios. Con el propósito de observar estas estructuras se emplean el agar harina de maíz con Tween 80, agar-leche con Tween 80 y agar papa-zanahoria con bilis y la incubación se lleva a cabo a 28 ºC. C. glabrata y C. famata tienen genoma haploide y no producen seudohifas.

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS C. albicans y C. dubliniensis presentan tubos germinativos después de 3 horas de incubación a 37 ºC en suero, albúmina de huevo o agua peptonada al 1%. Ciertos medios cromógenos como CHROMagarR permiten una identificación preliminar de la especie aislada y reconocer cuando se ha aislado más de una especie de Candida de la muestra clínica. En este medio de cultivo C. albicans produce colonias de color verde, C. dubliniensis verde más intenso, C. tropicalis azul violáceo, C. glabrata rosa intenso o púrpura y C.krusei colonias plegadas de color rosa opaco. Hay también medios de CHROMagar con el agregado de fluconazol para detectar las cepas resistentes a este antifúngico. La identificación rápida de C. albicans puede realizarse en medios especiales como el Candida-ID®, con sustratos para hexosaminidasa que vira hacia el color azul en caso positivo. El diagnóstico final de la especie obtenida requiere el estudio de los auxanogramas de carbono y de nitrógeno (asimilación del KN03 ) y el zimograma. En la actualidad se dispone de varios equipos comerciales que facilitan esta tarea de diagnóstico como API 20 C, API ID32C, Candifast, Vitek®, Uni-Yeast-Tek®, Minitek® , Yeast-Ident®, MicroScan®, etc. Recientemente se han introducido en el comercio equipos de biología molecular con métodos de flourescentes de hibridación "in situ" con sondas de péptidos de ácidos nucleícos que permiten la identificación de las especies de Candida más comunes en 2 a 3 horas (PAN-FISH). Otro método importante es la identificación de las especies por medio de la espectrometría de masas con técnica de ionización suave (MALDI-TOF MS) "matrix assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry". Menos frecuentemente es necsario recurrir a la identificación mediante la amplificación del ADN por PCR con cebadores específicos de las regiones ITS 1y2 y su posterior secuenciación. El reconocimiento de C. dubliniensis suele ser difícil debido a la similitud de sus caracteres fenotípicos con C. albicans, en CHROMagar el color verde es más intenso, la producción de clamidoconidios es mayor y pueden observarse en el medio de Staib con semillas para pájaros y no crece a 45 ºC. Sin embargo la diferenciación segura puede hacerse por la ausencia de β-glicosidasa en C. albicans y por la cariotipificación. Se han observado cuadros clínicos de infecciones semejantes a las candidiasis que son producidas por hongos levaduriformes de los géneros Trichosporon, Rhodotorula, Malassezia y Blastoschizomyces. Las más importantes son las tricosporonosis sistémicas en pacientes neutropénicos producidas por Trichosporon asahii en América y Blastoschizomyces capitatus en Europa. Epidemiología Las especies del género Candida tienen una distribución geográfica universal. Su presencia en la naturaleza se relaciona con la colonización de la piel y las membranas mucosas de varias especies de animales de sangre caliente, entre las que se incluyen mamíferos y aves. En los seres humanos forman parte de la biota habitual del tubo digestivo, la mucosa vaginal y la piel. En los jóvenes sanos estos microorganismos son aislados en el 30 % de los exudados faríngeos, en el 65% de los coprocultivos y en el 20% de los cultivos de flujo vaginal. Pueden colonizar la piel normal y la uretra cuando está colocada una sonda vesical permanente. Por las razones expuestas las fuentes de infección son endógenas en la mayor parte de los casos y dependen de la colonización previa. Sin embargo, la aplicación de técnicas de biología molecular a la epidemiología de estas micosis ha permitido demostrar que el 30% de las candidiasis tienen un origen exógeno. El personal de salud puede ser portador de ciertas especies del género Candida, especialmente C. albicans y C. parapsilosis, y trasmiten con sus manos estas infecciones a los pacientes internados. Diversas técnicas de

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS caracterización del ADN de estos microorganismos han permitido demostrar la existencia de brotes de transmisión horizontal y sus orígenes. En las últimas tres décadas se produjo un notable aumento de la morbilidad y la mortalidad debida a candidiasis invasoras. Los hongos del género Candida son aislados en el 8% al 15% de los hemocultivos, son responsables del 16% de las sepsis en UCI neonatales y, como señalamos, es una causa frecuente de infecciones del torrente sanguíneo. En las áreas críticas como UCI y las de atención de paciente oncohematológicos se producen 2,3 episodios de candidemia por 100.000 pacientes/ día. Datos recientes de especialistas de América Latina demuestran que las candidemias en la región presentan una incidencia de alrededor de 0,98 por 1.000 admisiones hospitalarias, un mínimo de 0,32 en Chile y 1,75 en la Argentina. La red brasileña de candidemias hace ascender esta cifra a 2,49 casos por mil admisiones hospitalarias. Esta incidencia es mucho más elevada que la detectada en Europa y los EE. UU.. Las candidiasis invasoras representan más del 70% de las micosis comprobadas en UCI. Las razones de este aumento de incidencia de las candidiasis están relacionadas con el incremento de los factores de riesgo que comentaremos más adelante. Desde 1990 se produjo un cambio gradual en la frecuencia con la que las especies de Candida se aislan de procesos patológicos. C. albicans, que antes era responsable de alrededor del 80% de los casos, es actualmente encontrada en algo menos del 50% de los hemocultivos, simultáneamente se produjo un aumento en las infecciones debidas a C. parapsilosis, C. krusei, C. glabrata y C. tropicalis. En general C. parapsilosis se vincula a infecciones de los catéteres venosos y su frecuencia es más alta en América Latina y en los neonatos de bajo peso. C. tropicalis suele afectar a los pacientes con leucemias y otras enfermedades graves de los órganos hemocitopoyéticos. Tanto C. krusei como C. glabrata incrementaron su frecuencia en enfermos que recibieron profilaxis antifúngica con fluconazol. C. glabrata es responsable de más del 20% de las candidiasis en los EE. UU. y produce infecciones con mayor frecuencia en adultos mayores que han sido sometidos a intervenciones quirúrgicas de las vías urinarias. Datos recientes de América Latina muestran que Candida albicans es responsable del 40-50% de las candidemias, en tanto que en el 20-25% se aislan con igual frecuencia C. parapsilosis y C. tropicalis. C.glabrata sólo fue registrada en el 4-7%, en Brasil, sin embargo mostró una tendencia a crecer en el periodo 2005-2007, llegando al 10,6%. Si bien las candidemias y candidiasis invasoras afectan a todas las edades, su frecuencia es mayor entre los menores de un año y los mayores de 65 años de edad. La identificación de los factores de riesgo para esta micosis es de gran importancia, ya que facilita la sospecha y el diagnóstico de las candidiasis. Las áreas más críticas en las instituciones de salud son: las clínicas de pacientes oncohematológicos, las de quemados, las UCI post-quirúrgicas, las UCI de neonatos y las unidades de pacientes críticos en general. En los pacientes oncohematológicos, los receptores de trasplantes alogénicos de células progenitores corren un gran riesgo de sufrir candidiasis invasoras durante el período de neutropenia y más tardíamente por la enfermedad injerto vs. huésped, que obliga a indicar un tratamiento inmunosupresor muy intenso. También suelen padecer candidiasis los enfermos con leucemia mieloide aguda o síndrome mielodisplásico durante los tratamientos de inducción a la remisión que les provoca neutropenia y mucositis del tubo digestivo. Entre los receptores de trasplantes de órganos sólidos aquellos que reciben trasplante hepático tienen mayores posibilidades de sufrir esta micosis, debido a la difícil manipulación quirúrgica del tubo digestivo y su frecuente colonización previa. Entre los enfermos no oncohematológicos los factores de riesgo son los siguientes: tratamientos con antibióticos antibacterianos de amplio espectro, en especial cuando se rotan más de dos esquemas, nutrición parenteral total, corticosteroides en dosis superiores a los 20 mg/día o 1 mg/kg/día de metil-

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS prednisona, asistencia mecánica respiratoria, insuficiencia renal, hemodiálisis, diabetes mal compensada, estadía en UCI por un lapso superior a los 8 días, cirugía abdominal, en especial sobre tubo digestivo, índice (de enfermedad de base grave) APACHE II mayor a 20 y colonización por Candida en más de un sitio no contiguo. Particularmente predispuestos a candidiasis invasora son los neonatos de bajo peso, menos de 1500 g al nacer, debido a la inmadurez de su inmunidad, la necesidad de recibir corticosteroides para madurar su aparato respiratorio, los catéteres venosos, la nutrición parenteral, los tratamiento con antibióticos de amplio espectro y a que su piel es permeable a los blastoconidios de Candida, permitiendo la translocación desde la capa córnea al torrente sanguíneo. La mayor parte de los recién nacidos se infecta a partir de la vagina materna. La candidiasis vaginal afecta al 56% de las gestantes en el tercer trimestre del embarazo. Sin embargo, casi todas estas infecciones son debidas a C. albicans en niños nacidos a término con buen peso son superficiales, de buen pronóstico y no producen brotes entre los niños internados en unidades de neonatos. Los brotes observados en estos lugares tiene comúnmente su origen en las manos del personal de salud y son debidos con mayor frecuencia a C. parapsilosis. En los niños la principal causa predisponente para las candidiasis invasoras son las afecciones onco-hematológicas. Esta población suele requerir esquemas quimioterápicos más agresivos, lo que conduce a una mayor frecuencia y duración de las mucositis digestivas y la neutropenia. En los enfermos no onco-hematológicos, los factores de riesgo más importantes son las inmunodeficiencias congénitas, los grandes quemados, la cirugía de las cardiopatías congénitas y la nutrición total parenteral. Los adictos a la heroína “marrón” por vía intravenosa presentan con frecuencia candidemias transitorias, cuya fuente de infección es el jugo de limón empleado para disolver esta droga. Debido a las dificultades de diagnóstico microbiológico de las candidiasis invasoras se suelen tener en cuenta indicadores de riesgo de padecer candidemias, entre ellos el ínice de colonización por Candida sp.. Este se define como el número de sitios que están colonizados por la misma especie de Candida. También se emplea la relación entre el número de sitios altamente colonizados sobre el total de lugares cultivados, cuando es >0,4 se considera al paciente en grave riesgo. En las unidades de cuidados intensivos suelen usarse puntuaciones de Candida, en inglés "Candida score", por ejemplo la cirugía, la colonización múltiple y la nutrición total parenteral valen 1 punto cada una; la sepsis grave vale 2 puntos. Los puntajes mayores 3 coinciden con altos riesgos de padecer candidemia o candidiasis invasoras. En donde está disponible, se ha incorporado la prueba de β 1-3 D-glucano positiva a esta puntuación. Estos procedimientos se llevan a cabo a fin de decidir el inicio de tratamiento antifúngico en ausencia de hemocultivos positivos en pacientes de alto riesgo. Patogenia Las fuentes de infección de las candidiasis son, como ya fue señalado, tanto endógenas como exógenas. Entre los primeros se sitúan el tubo digestivo, la mucosa vaginal, la uretra y en menor medida la piel. La colonización masiva del intestino, así como el daño producido en las mucosas del aparato digestivo por la medicación antiblástica, pueden conducir al pasaje de elementos levaduriformes a través de las mucosas hacia los vasos linfáticos y de éstos al torrente sanguíneo, con la producción de fungemias. La interrupción de la barrera epitelial por causas traumáticas o quirúrgicas permite a veces la penetración de los microorganismos del género Candida en la circulación, como se observa en la cirugía abdominal, en especial la del tubo digestivo, en la cirugía cardiovacular, en los catéteres venosos y urinarios. Entre las infecciones de origen exógeno deben señalarse las ocasionadas por soluciones de

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS nutrición parenteral contaminadas, las candidiasis oftálmicas post-quirúrgicas producidas por soluciones intravitreas y la infección de válvulas cardíacas protésicas. El funcionamiento normal de múltiples mecanismos defensivos permiten mantener la colonización por Candida spp. dentro de los límites que no perjudican la salud. La integridad anatómica de la barrera epitelial, en las mucosas y en la piel. En las mucosas la adecuada secreción de IgA y en el tegumento la preservación del sebo cutáneo, que contiene sustancias fungistáticas como el ácido undecilénico. La piel funciona además como un órgano muy activo en la inmunidad innata a través de la acción de los queratinocitos y las células de Langerhans que funcionan como presentadores de antígenos y colaboran en la etapa inicial de la inflamación, liberando citoquinas pro-inflamatorias como TNF-α e IL2, así como mediante la activación del complemento por la vía alternativa, produciendo incremento de la concentración de C5a. En el tubo digestivo es importante la preservación de la biota normal, en especial las bacterias anaerobias, que ocupan los receptores celulares e impiden de esta forma la colonización masiva por Candida spp. y por otros hongos levaduriformes. El adecuado funcionamiento de la inmunidad mediada por células, en especial la producción de citoquinas del tipo Th1, (IL2, INF-γ y TNF-α) desempeña un papel importante en el control de la colonización de las mucosas y la piel. La inmunidad innata, representada por las células de la epidermis que ya comentamos, los fagocitos profesionales como los polimorfonucleares neutrófilos y los macrófagos, las células dendríticas (presentadoras de antígenos), las células NK y los receptores celulares para patrones químicos asociados a patógenos (“toll-like receptors” 2 y 4 y las Dectinas-1 y 2). En el suero hay sustancias que inhiben el desarrollo de Candida, representadas por las proteínas relacionadas al hierro como las transferrinas y las lactoferrinasas. También pertenecen a la inmunidad innata los factores estimulantes de colonias de granulocitos y de macrófagos cuya importancia en la protección frente a las infecciones fúngicas está bien documentada. La inmunidad adaptativa humoral, a través de los anticuerpos anti-Candida IgM e IgG, ejercen un papel importantísimo en el control de las infecciones del torrente sanguíneo. La presentación de candidiasis depende fundamentalmente de las condiciones del huésped. Así las alteraciones de la barrera cutánea pueden conducir a candidiasis de la piel, paroniquias, infecciones de catéteres y candidiasis de decúbito. Los antibióticos de amplio espectro y las drogas antiblásticas generan candidiasis intestinal; las fallas graves de la inmunidad mediada por células, observadas en las infecciones avanzadas por el VIH y en las candidiasis mucocutáneas crónicas, producen micosis extensas de las mucosas aerodigestivas superiores, piel y uñas y los neutropénicos o los tratados con drogas inmunosupresoras que impiden el adecuado funcionamiento de la inmunidad innata, están predispuestos a padecer candidiasis diseminadas agudas. Los factores de virulencia de las especies del género Candida son su capacidad de desarrollar a 37 ºC, el dimorfismo, las proteínas de superficie de las hifas, la hidrofobicidad de su superficie celular (estos tres últimos factores promueven su adherencia a las células del huésped). Otras sustancias que incrementan su virulencia son las mananoproteínas de superficie y la producción de enzimas como proteinasas, lipasas, fosfolipasas y otras enzimas hidrolíticas y que facilitan la invasión de los tejidos. El dimorfismo es muy importante, la formación de hifas o seudohifas es esencial para la invasión de los tejidos, la proteína Hwp 1 producida en la superficie celular de las hifas que ha sido reconocida como un factor de virulencia dominante. Su producción está codificada por el gen INT1. Las hifas tienen además mayor capacidad de adhesión a las células del huésped porque están dotadas de mayor hidrofobicidad. También se adhieren mejor a los hematíes, producen hemólisis y son capaces de aprovechar el hierro de la hemoglobina.

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS Las enzimas hidrolíticas desempeñan un papel importante en la invasión de los tejidos, las proteasas, en especial las aspartil proteinasas ácidas son capaces de hidrolizar proteínas que sirven como mecanismos defensivos como las inmunoiglobulinas y las del complemento. Oras enzimas como las fosfolipasas causan daños de las membranas celulares. Otro factor de virulencia importante es la capacidad de producir cambios fenotípicos, como la transfromación de colonias lisas a rugosas, producen cambios en las proteínas de la superficie de las células fúngicas o generan las secreción de enzimas que facilitan la supervivencia de estos hongos y la evasión de las defensas del huésped. Manifestaciones clínicas  Candidiasis orofaríngea Conocida en nuestro medio como “muguet” en los países de habla inglesa como “oral thrush” y en portugués como “sapinho”, es una de las infecciones debidas a Candida de mayor frecuencia. La incidencia es alta en los recién nacidos por parto vaginal, debido a la infección de la madre. Su aparición se debe tanto a causas locales como generales. Entre las primeras debe mencionarse al uso de prótesis dentarias, la reducción de la distancia vertical en los ancianos, con la aparición de boqueras, la irritación del tabaco y el empleo de corticosteroides inhalatorios. Entre las causas generales se observan la desnutrición, el uso de antibióticos de amplio espectro, la radioterapia maxilofacial, los corticosteroides, la diabetes mal controlada, la quimioterapia antiblástica, los receptores de trasplantes, tanto de órganos sólidos como de precursores hemocitopoyéticos y, sobre todo, la infección avanzada por el VIH, con recuentos de células CD4+ inferiores a los 200/µl. En estos últimos casos la aplicación del TARV redujo la frecuencia de la candidiasis oral del 80% al 4%. Entre los enfermos con procesos malignos tratados con antiblásticos la estomatitis por Candida presenta una incidencia del 28% al 38%. C. albicans es resposable de más del 90% de los casos, en los pacientes que reciben tratamientos con azólicos pueden emerger otras especies del género menos sensibles al fluconazol con C. dubliniensis, C. krusei y C. glabrata. Clínicamente se observan estomatitis seudomembranosas, candidiasis oral atrófica e hipertrófica y las boqueras. La forma seudomembranosas se acompaña de eritema de las mucosas, seudomembranas blanquecinas, sialorrea y moderado dolor. Las seudomembranas se desprenden fácilmente y dejan ver una mucosa congestiva y a veces sangrante. La forma atrófica produce ageusia, ardor en la mucosa, eritema, ausencia de papilas linguales, xerostomía (boca seca) y odinofagia. Entre las formas atróficas está la glositis romboidal, esta afección produce una depapilación de la línea media de la lengua, en sus dos tercios posteriores y suele presentar en la superficie pequeñas seudomembranas. En las formas hipertróficas se observa macroglosia, lengua escrotal, lesiones blanquecinas y salientes en diversas partes de la mucosa orofaríngea, que pueden simular el liquen plano oral, la leucoplasia, o la papilomatosis florida (carcinoma “ïn situ"del epitelio bucal). Las boqueras o queilitis angular pueden verse tanto en niños como en ancianos, se sitúan en las comisuras labiales, producen fisuras de la semimucosa, seudomembranas y pápulopustulas alrededor de la zona. Subjetivamente genera prurito y ardor. Suele asociarse Staphylococcus a las levaduras de Candida. 

Candidiasis esofágica Continúa siendo una de las infecciones más frecuentes asociadas al sida, alrededor del 15% de los enfermos con recuentos de células CD4 positivas inferiores a 50/µL la padecen. Un tercio de ellos puede no tener manifestaciones de candidiasis

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS orofaríngea y hay casos asintomáticos, que sólo se descubren mediante la fibroendoscopia digestiva alta. También se la observa en pacientes con enfermedades malignas de los órganos hemocitopoyéticos, con síndrome mielodisplásico y neutropenia grave. Un 7% de los casos se presenta en personas inmunocompetentes con reflujo gastroesofágico. Los síntomas habituales son dolor retroesternal y disfagia. En los estudios contrastados del esófago se comprueban defectos de relleno (esófago en empedrado) que no son patognomónicos. El diagnóstico de certeza sólo se obtiene mediante el examen endoscópico y la realización de biopsias de las lesiones seudomembranosas o ulceradas. Estas muestras clínicas deben ser sometidas a estudios histopatológicos y micológicos, ambos indispensables. Las manifestaciones clínicas de la candidiasis esofágica suelen confundirse con las producidas por infecciones herpéticas, por el Citomegalovirus y las aftas. Además esta micosis puede coexistir con las infecciones herpéticas y las producidas por el CMV, por esta razón el estudio histopatológico es necesario. 

Candidiasis gastro-intestinal Es una forma clínica de candidiasis de difícil diagnóstico, ya que no debe ser confundida con la colonización por Candida del intestino. Esta última puede ser comprobada en un porcentaje variable de personas sanas y asintomáticas. El número, tanto de portadores intestinales de estos microorganismos, como la intensidad de la colonización, aumentan en los climas cálidos y en personas cuya dieta es rica en frutas y carbohidratos. Estas personas pueden padecer dispepsias fermentativas. La única forma de diagnosticar la candidiasis intestinal es mediante la comprobación histopatológica de levaduras y seudohifas que invaden la pared intestinal. Esta afección es más común en el intestino delgado y puede producir ulceraciones, seudomembranas y, más raras veces, formaciones exofíticas. A partir de estas lesiones se producen perforaciones intestinales, diseminaciones hematógenas, con metástasis en otros órganos y peritonitis. La gastritis candidiásica puede presentarse como una inflamación no ulcerada, con eritema, engrosamiento de la mucosa y acentuación de los pliegues o como una úlcera gástrica, semejante a la ocasionada por otras causas. También los hongos del género Candida colonizan úlceras gástricas pre-existentes. En los enfermos neutropénicos las lesiones son extensas y pueden abarcar desde la boca hasta el ano. En los casos en que el colon esté afectado, puede ser causa de diarrea crónica y debe solicitarse una videocolonoscopía con biopsias para diagnosticarla. Los enfermos con infección por el VIH muy avanzada padecen con frecuencia candidiasis intestinal, que no es diagnosticada porque se la confunde con diarreas producidas por parásitos o enterobacterias. 

Laringitis por Candida Es una localización poco frecuente, se la observa en pacientes que emplean corticosteroides inhalados, en enfermos con sida y en neutropénicos. Produce dolor, disnea, disfonía, tos y eliminación de secreción mucosa con seudombranas blanquecinas como leche cuajada. Su curso suele ser grave y requiere tratamiento antifúngico enérgico. 

Candidiasis urinaria El aislamiento de especies de Candida en la orina de pacientes internados en UCI la mayor parte de las veces representa contaminación de sondas urinarias y sólo en raras oportunidades infección. Las candidurias transitorias y asintomáticas suelen observarse en enfermos que presentan los factores de riesgo generales para las infecciones graves por Candida, a los que se suman las causas predisponentes

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS locales como catéteres urinarios permanentes, obstrucción de las vías urinarias, cálculos, diabetes, instrumentación e intervenciones quirúrgicas sobre las mismas. El diagnóstico de las infecciones urinarias bajas no es fácil, ya que la presencia de piuria y de recuentos de colonias de Candida >103 UFC/ml no son criterios totalmente seguros. La candiduria asintomática tiene una prevalencia que varía entre el 2% y el 11% de los pacientes graves, la incidencia es mayor en los internados en UCI y en las clínicas de enfermos oncohematológicos. La uretritis en el hombre se produce por contacto sexual con una mujer que presenta candidiasis vaginal y en la mujer se origina por la extensión por contigüidad de la vulvovaginitis por Candida, la sintomatología es similar a la de cualquier uretritis aguda, pero no cede con antibióticos. La cistitis es más común en la mujer, debido a la uretra recta y corta que favorece la progresión ascendente de estos microorganismos desde la mucosa vaginal, frecuentemente colonizada. Otras condiciones que predisponen a la infección urinaria baja por Candida son la diabetes, la hipertrofia prostática, el uso de sondas vesicales permanente, los tratamientos con antibióticos antibacterianos, la irradiación pelviana por carcinoma de cuello uterino o el cáncer de vejiga, las malformaciones urinarias, la exploración endoscópica y la vejiga neurogénica. Cuando es sintomática, las cistitis por Candida no presentan signos o síntomas característicos, estos son lo que cualquier cistitis aguda. En la exploración endoscópica se observa una mucosa congestiva, edematosa y con seudomembranas blanquecinas en la superficie, éstas son blandas, elevadas y friables. Como complicaciones de la cistitis candidiásica pueden producirse absceso prostático, cistitis bullosa y, raramente perforación vesical. La infección urinaria alta se manifiesta como un cuadro de pielonefritis similar al producido por bacterias. Se originan tanto por la propagación de la infección por vía hematógena (candidemia), como por la vía ascendente canalicular. En este último caso las malformaciones urinarias, los cálculos, la diabetes y la colocación de catéteres persistentes desempeñan un papel preponderante como factores de riesgo. Las infecciones propagadas por vía hematógena son las más frecuentes. Debe tenerse en cuenta que el 80% de los pacientes con candidemias transitorias y una elevada proporción de los que sufren candidiasis diseminadas presentan localizaciones renales o pielocaliciales de su infección. Los síntomas son dolor lumbar, fiebre, puño percusión dolorosa, dolor en los puntos uretrales, orinas turbias y hematurias. Se acompaña a veces de hipertensión arterial y manifestaciones clínico-laboratoriales de insuficiencia renal. Los estudio de tomografía computadorizada o resonancia magnética suelen mostrar abscesos en la cortical de los riñones en los casos producidos por diseminación sanguínea. En las infecciones ascendentes se comprueban necrosis de las papilas renales, dilatación de las pelvis renales (uronefrosis), obstrucción de las vías urinarias en distintos niveles y formación de bolas fúngicas. Estas últimas producen cólicos renales y necrosis de las papilas. En las pielonefritis ascendentes el ataque es predominantemente unilateral y la sintomatología general es más leve. La candidemia es muy poco frecuente en estos casos y habitualmente hay antecedentes de manipulación de las vías urinarias o patologías previas de las mismas. El examen del sedimento urinario muestra cilindros granulosos y hialinos, piocitos y hematíes; los recuentos de colonias de Candida en orina habitualmente son >103/ml y deben pedirse siempre hemocultivos, por dos técnicas diferentes (por ejemplo, sistemas automatizados y técnicas de lisis-centrifugación) y en los adultos sembrar más de 20 ml entre las tres muestras de sangre obtenidas. Conviene destacar que el recuento de colonias de Candida en la orina tiene escaso valor diagnóstico por sí solo, por el contrario es muy importante la observación, en el sedimento urinario, de cilindros granulosos con suedohifas en su interior, como hallazgo que permite certificar una infección urinaria alta.

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS En el significado que debe atribuirse a una candiduria pesa mucho los factores de riesgo, tanto generales como locales, la clínica del paciente, los hemocultivos, las pruebas de suficiencia renal, los estudios por imágenes y el sedimento urinario. 

Candidiasis pulmonar Es una localización rara y muy difícil de diagnosticar. Con frecuencia es una neumonía aspirativa en pacientes graves que aspiran su propio vómito o por progresión canalicular desde la faringe, la laringe, la tráquea y los bronquios. Las manifestaciones clínicas y radiológicas son idénticas a las producidas por una bronconeumonía bacteriana. Su presentación es más común en enfermos terminales y en neonatos de bajo peso (< 1500 g). Es frecuente la colonización por Candida de las secreciones bronquiales de pacientes con mucoviscidosis o enfermos con bronquiectasias, en general adultos mayores. En estos enfermos produce bronquitis crónica. El diagnóstico de bronconeumonía por Candida es difícil debido a que el hallazgo de Candida en las secreciones bronquiales no permite distinguir colonización de infección. La prueba irrefutable es la comprobación histopatológica de la invasión del parénquima pulmonar por las seudohifas de estos hongos. Para ello es necesario efectuar biopsias pulmonares, práctica que es difícil llevar a cabo en enfermos muy graves y en neutropénicos, debido al alto riesgo de hemorragias, infecciones y otras complicaciones. También el compromiso pulmonar puede ser parte de una candidiasis diseminada y la infección llega a los pulmones por vía hematógena. En estos casos las imágenes radiológicas son infiltrados diseminados, micronodulillares, muy pequeños, similares a los observados en las neumocitosis y en el edema agudo de pulmón. Las pleuresías purulentas por Candida son poco frecuentes, se observan en pacientes con patologías pulmonares previas, en especial cáncer de pulmón y fístulas broncopleurales. A veces son precedidas por una candidemia. Clínicamente es semejante a los empiemas de origen bacteriano y a veces la infección es mixta. La observación microscópica directa de levaduras y seudohifas en el exudado pleural, así como el aislamiento de colonias de Candida son pruebas suficientes para el diagnóstico por tratarse de un líquido habitualmente estéril. 

Candidiasis peritoneal Puede producirse como complicación de la colonización por Candida spp. de un catéter persistente utilizado para la diálisis peritoneal ambulatoria o puede ser consecuencia perforación gastrointestinal debida a úlceras, diverticulitis, cirugía o tumores malignos del aparato digestivo. En este último caso la infección es siempre mixta. Puede haber también peritonitis localizadas, en la zona del hipocondrio derecho, como consecuencia de colecistitis por Candida spp. La colecistitis por Candida puede propagarse a las vías biliares intrahepáticas ocasionando colangitis graves. Los síntomas son los habituales de cualquier peritonitis: fiebre, dolor abdominal, defensa abdominal e íleo paralítico. La diseminación sanguínea de la infección peritoneal es poco frecuente, se produce más comúnmente en recién nacidos de bajo peso y en los pacientes en los que la peritonitis es causada por una perforación del tubo digestivo, por el contrario es extremadamente infrecuente en los dializados. En los pacientes con diálisis peritoneal ambulatoria el líquido del dializado se torna turbio, las células presentan recuentos >100/ml y se cultivan colonias de Candida spp. En los otros casos el diagnóstico se efectúa por el examen del líquido peritoneal obtenido por punción o exploración quirúrgica. 

Candidiasis cardiovascular La endocarditis fúngica representa 2% a 4% de todas las endocarditis infecciosas, de ellas el 65% son debidas a Candida spp. Las causas predisponentes

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS más importantes son endocarditis bacteriana previa, tratamientos prolongados con antibióticos antibacterianos, existencia de un catéter venoso central durante un lapso prolongado, válvula cardíaca protésica, las cirugías cardiacas, drogadicción intravenosa, candidemia transitoria y daño valvular previo. Entre las causas de endocarditis bacteriana que facilitan la endocarditis por Candida spp. se destacan las debidas a Staphylococcus spp. y Enterococcus spp. que requieren tratamientos prolongados con antibióticos y canalizaciones venosas. Las endocarditis candidiásicas representan el 2% al 10% de las infecciones en válvulas protésicas y en el 25% de estos pacientes que sufren candidemias. En los adictos a drogas ilegales por vía venosa Candida spp. son responsables del 14% de las endocarditis. Las válvulas aórtica y mitral son las más frecuentemente afectadas; en los pacientes adictos a drogas también la válvula tricúspide suele estar comprometida. Las manifestaciones clínicas son fiebre prolongada, soplo cardíaco cambiante, insuficiencia cardíaca, esplenomegalia y embolias. Pueden aparecer en la piel nódulos de Osler y hemorragias en astilla. Con frecuencia están comprometidos los riñones y en el sedimento urinario se detectan hematuria, cilindruria y piuria. Cuando está comprometida la válvula tricúspide suele presentarse como un cuadro de tromboembolismo pulmonar. La ecocardiografía bidimensional muestra vegetaciones de gran tamaño. La ecocardiografía transesofágica es de gran importancia para visualizar las vegetaciones de la válvula aórtica. El rasgo más característico y peligroso son los fenómenos embolígenos de arterias medianas o grandes, que pueden afectar a órganos vitales como el cerebro, los riñones, el bazo, el hígado, los ojos y las arterias coronarias. Las endocarditis por Candida spp. se sospecha por los antecedentes del paciente, la falta de respuesta al tratamiento con antibióticos antibacterianos, la gravedad de las embolias y la observación de vegetaciones grandes en la ecocardiografía. El diagnóstico se confirma por los hemocultivos, cuya sensibilidad es de aproximadamente el 75% y el estudio microbiológico de las piezas quirúrgicas de las válvulas o las embolectomías. Las pruebas de inmunodifusión con antígenos citoplasmáticos de Candida albicans suelen dar resultados positivos, pero es poco usada actualmente. La miocarditis es una complicación de las candidiasis diseminadas agudas graves, producen insuficiencia cardíaca, arritmias y shock, lo que ensombrece el pronóstico de esta infección. Es soprendente la frecuencia con que se detectan abscesos miocárdicos múltiples en las autopsias de personas muertas por candidiasis diseminada. Esto debe llamar la atención sobre la necesidad de un estudio cardiológico exhaustivo en estos pacientes. La pericarditis es una localización muy rara, como la anterior puede ser la consecuencia de una candidiasis diseminada por vía hematógena, pero también puede producirse por la propagación desde focos vecinos en el mediastino. Esta última posibilidad suele ser una complicación de la cirugía cardíaca y de las mediastinitis por Candida spp. La pericarditis es purulenta y puede ocasionar taponamiento cardíaco con falla hemodinámica súbita. Requiere pericardiocentesis o la realización de una ventana pericárdica. Las infecciones de los vasos sanguíneos se producen como consecuencia de una infección diseminada, que se localiza sobre un daño previo del endotelio vascular o por la contaminación a partir de catéteres endovasculares. Puede afectar tanto a arterias como a venas y compromete a vasos periféricos o centrales. Algunas de estas infecciones son graves como la trombosis de la vena cava inferior y de la vena pulmonar. Las prótesis vasculares también se infectan y puede generar procesos muy complicados. Por el contrario las tromboflebitis periféricas suelen ser poco sintomáticas y tienen una evolución benigna. Tanto los hemocultivos como los cultivos

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS de los trombos y las venas suelen ser positivos. Siempre debe hacerse una exploración quirúrgica exhaustiva frente a una infección endovascular. 

Candidiasis del SNC y oculares Las candidiasis del sistema nervioso central (SNC) son de presentación infrecuente, pueden manifestarse como meningitis de LCR claro, abscesos cerebrales o accidentes vasculares cerebrales. El ataque al SNC es debido a candidiasis diseminadas por vía hematógena, intervenciones quirúrgicas, particularmente la colocación de "shunts" ventrículo-atriales o ventrículo-peritoneales y embolias séptica a partir de focos de endocarditis. Las meningitis son más comunes en los niños, en especial en los neonatos, en tanto que en los adultos, además de ser menos frecuentes, sus manifestaciones son menos llamativas y suelen pasar inadvertidas en el cuadro séptico grave. En este tipo de meningitis el cuadro clínico es similar al de la meningitis tuberculosa o la producida por otros hongos, hay hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia y pleocitosis leucocitaria con predominio de linfocitos y el 40% de los casos presenta examen microscópico directo positivo del sedimento del LCR, ya sea en el examen al estado fresco o en la coloración de Gram. La determinación de mananos de Candida en LCR por técnica de ELISA, ha demostrado recientemente su utilidad como método de diagnóstico de esta meningitis, con una sensibilidad cercana al 100%. Debido a que el LCR tiene una carga fúngica baja se requiere sembrar una muestra clínica con gran volumen para aislar el agente causal. La meningitis post-quirúrgica debida a Candida spp. se confunde con las meningitis bacterianas y debe hacerse siempre la punción lumbar con cultivos para establecer el diagnóstico de certeza. Las meningitis candidiásicas pueden conducir a la hidrocefalia y al retraso mental, también debe señalarse que su tasa de mortalida es muy elevada. Los abscesos cerebrales son con mayor frecuencia pequeños y múltiples, ubicados en la coteza cerebral, se acompañan de meningitis, son difíciles de detectar en los estudios por imágenes y clínicamente producen un cuadro de meningoencefalitis. Más raramente aparecen como abscesos de gran tamaño, únicos y en número reducido, similares a los debidos a otros agentes infecciosos. La candidiasis ocular puede manifestarse como queratitis, endoftalmitis o coriorretinitis. La primera es consecuencia de un traumatismo, accidental o quirúrgico y las segundas son habitualmente localizaciones de una candidiasis diseminada. Con menos frecuencia se presenta como una infección post-quirúrgica, particularmente en las operaciones de cataratas. En las endoftalmitis se produce una abrupta disminución de la agudeza visual, que en casos graves llega a la ceguera y se acompaña de dolor ocular, el examen de fondo de ojos muestra exudados algodonosos o abscesos en el humor vítreo y focos de coriorretinitis. Algunos pacientes presentan además cogestión conjuntival periquerática y secreción purulenta en la cámara anterior del ojo. La frecuencia con que las endoftalmitis por Candida spp. se observan en el total de las candidiasis sistémicas ha disminuido debido al incremento de enfermos gravemente inmunocomprometidos con leucopenia, que no presentan esta complicación. En los recién nacidos de bajo peso hay una correlación entre la endoftalmitis de la prematuridad y la candidiasis. Las endoftalmitis son comunes en las candidiasis diseminadas post-quirúrgicas y en los adictos a drogas por vía venosa; además se presenta como una complicación inesperada de un parto, biopsias o legrados de endometrio y administración de soluciones glucosadas contaminadas. La punción del humor vitro raras veces permite el aislamiento del agente causal, por el contrario los cultivos de piezas de vitrectomía suelen ser positivos. También se puede intentar detectar el ADN de Candida en materiales de punción o piezas quirúrgicas mediante puebas de PCR.

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS 

Candidiasis intra-abdominal Además de la peritonitis ya mencionada, los hongos del género Candida pueden infectar la vesícula y las vías biliares. La frecuencia de esta complicación es baja, se observa siempre en el contexto de una forma diseminada por vía hematógena, puede producir colecistitis purulenta o gangrenosa, así como obstrucción del colédoco por bolas fúngicas. El diagnóstico se sospecha cuando sólo se aíslan colonias de Candida spp. en el drenaje de la vesícula o el colédoco, es deseable confirmar el diagnóstico por estudio histopatológico de piezas quirúrgicas o biopsias, pero con frecuencia no es posible. Candida spp. son responsables del 10% de las infecciones pancreáticas consecutivas a una pancreatitis necrosante. La formación de colecciones purulentas bloqueadas en las zonas vesiculares y subfrénicas, pueden ser la consecuencia de intervenciones quirúrgicas en la zona, en pacientes diabéticos o con cáncer. Los estudios por imágenes, como la ecografía y la tomografía computadorizada, permiten efectuar la punción de estas lesiones y el aislamiento del agente causal en la secreción obtenida. 

Candidiasis osteoarticular y muscular La mayor parte de estas infecciones se producen por vía hematógena, con menos frecuencia pueden complicar una herida profunda, una punción articular, con o sin inyección de líquidos o una intervención quirúrgica. En los adultos se localizan en las vértebras y discos intervertebrales, en las costillas y los cartílagos costales y los omóplatos. Se presenta habitualmente como una osteoartritis aguda, salvo en los pacientes con leucemia, que pueden presentar un cuadro crónico. Las osteocondritis costales se producen como complicación de intervenciones quirúrgicas que requieren eliminación total o parcial del esternón, en mediastinitis y también suele aparecer después de candidemias transitorias, en pacientes no neutropénicos sometidos a cirugías abdominales y en adictos a heroina por vía venosa. En los niños las localizaciones más comunes son las metáfisis de los huesos largos de los miembros. Las artritis son dolorosas, la piel vecina se torna rojiza, produce limitación de los movimentos, tanto en forma activa como pasiva, y la punción permite obtener un material purulento. Casi siempre hay destrucción de los cartílagos articulares y compromiso de las estructuras óseas vecinas, Los hemocultivos suelen ser negativos y el diagnóstico se hace por estudios micológico e histopatológico de biopsias obtenidas por punción. La mayor parte de las osteoartritis de origen hematógeno son debidas a Candida albicans, en tanto que las producidas por invasión local son más comúnmente causada por Candida parapsilosis. Las artritis purulentas por Candida tropicalis son por lo general observadas en enfermos con leucemias agudas. Las miositis por Candida se presentan en enfermos onco-hematológicos, neutropénicos, se acompaña de fiebre e intenso dolor local. En estos casos los hemocultivos suelen ser con mayor frecuencia positivos, en este contexto la punción biopsia es muy peligrosa por las hemorragias y las infecciones. 

Candidiasis congénita neonatal La candidiasis congénita se origina en la infección pre-parto del endometrio materno y puede ser causa de aborto. El recién nacido presenta una erupción cutánea pápulo vesiculosa generalizada. Este proceso es casi siempre superficial y suele desaparecer en pocos días. En los neonatos de menos de 1500 g al nacer y en los prematuros, la candidiasis suele presentarse como un cuadro febril o un síndrome séptico con inestabilidad térmica, sin respuesta a antibióticos antibacterianos. Son habitualmente neonatos que están en unidades de cuidados intensivos, en incubadoras, con

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS canalizaciones venosas, algunos reciben corticosteroides para madurar el aparato respiratorio, alimentación parenteral y con frecuencia son tratados con antibióticos. En aquellos que tienen malformaciones del aparato digestivo, se produce una meningitis con LCR claro, con hiperproteinorraquia y pleocitosis con predominio de neutrófilos. El compromiso del sistema urinario es frecuente, presentan hematuria, piuria y obstrucción uretral por bolas fúngicas. La artritis purulenta puede ser otra manifestación, aunque menos frecuente. En los neonatos los hemocultivos son positivos con mayor frecuencia que en los adultos y niños mayores, al igual que los cultivos de LCR, orina y secreción purulenta de las articulaciones. 

Candidemias en pacientes no neutropénicos En los enfermos inmunocompetentes pueden producirse candidemias, habitualmente transitorias y de curso benigno, que a veces dan origen a la aparición de focos secundarios varios días o semanas después. Las causas que favorecen su presentación son el uso de catéteres venosos, la cirugía abdominal, en especial sobre el tubo digestivo, y la adicción a la heroína marrón por vía intravenosa. Clínicamente se caracteriza por un episodio febril inicial, que llega a los 39 ºC ó 40 ºC y dura 48 h a 72 h y luego de un período de latencia de alrededor de 2 semanas, aparecen los focos secundarios. Estos se exteriorizan como osteofoliculitis o nódulos cutáneos en las regiones pilosas del cuerpo, condritis en los cartílagos costales con la aparición de abscesos paraesternales, osteomielitis de las costillas o las vértebras y endoftalmitis. Las lesiones oculares próximas a la mácula producen un deterioro importante de la agudeza visual. Los hallazgos del examen de fondo de ojos ya han sido expuestos. La proporción de hemocultivos positivos es muy baja en estos pacientes y el diagnóstico suele hacerse por el estudio histopatológico de las biopsias de los focos secundarios o por el examen micológico de las muestras obtenidas por punción de los abscesos o de las biopsias. El material extraído por punción del humor vítreo o el de las vitrectomías, permiten hacer el diagnóstico con elevada frecuencia. 

Candidiasis diseminada aguda Esta forma clínica se presenta en enfermos graves, con varias causas favorecedoras de candidiasis, como estadías prolongadas en UCI (mayores a los 8 días) y, especialmente en neutropénicos. Es una infección grave, con una tasa de mortalidad atribuida mayor al 40%. Se manifiesta como síndrome febril de causa desconocida que no responde a antibióticos antibacterianos. En los casos más graves se acompaña de un cuadro séptico, con hipotensión arterial, disnea, lesiones cutáneas de vasculitis y deterioro grave del estado general. En los pacientes oncohematológicos con neutropenia aparecen en la piel nódulos, lesiones de vasculitis en forma de púrpura palpable y el ectima gangrenoso. Las formas más graves son fulminantes, con falla multiorgánica, síndrome de coagulación intravascular diseminada y shock, semejante al que producen las sepsis por bacterias Gram-negativas. Este cuadro clínico no presenta hallazgos característicos, el diagnóstico se ve dificultado además por el bajo rendimiento de los hemocultivos. Pese a las mejorías técnicas introducidas en los hemocultivos en los últimos años con el advenimiento de los sistemas de lectura radiométrica o fotocolorimétrica y los procedimientos de lisis-centrifugación, sólo el 50% de los casos de candidiasis diseminada presenta hemocultivos positivos. Este pobre rendimiento puede incrementarse en un 5 a 10% si se emplea más de un sistema de hemocultivos y se siembran al menos 20 ml de sangre en el total de tres muestras. Los exámenes micológicos e histopatológicos de las biopsias obtenidas de lugares accesibles es una herramienta de diagnóstico importante, pero sólo pueden ser realizados en un reducido número de casos.

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS Los métodos indirectos de diagnóstico son múltiples, sin que ninguno de ellos sea totalmente satisfactorio. La detección de metabolitos de Candida spp. en líquidos orgánicos, como Darabinosa y manosa, no proporcionan resultados confiables, dado que hay múltiples afecciones que pueden aumentar los niveles de estas sustancias. El valor de otras pruebas como la búsqueda de antígenos específicos o de anticuerpos o la detección del glucano serán expuestos más adelante. 

Candidiasis diseminada crónica Esta forma clínica fue también denominada candidiasis hepatosplénica. Se presenta en pacientes con leucemias agudas, mieloides o linfoides, que cursaron neutropenias prolongadas durante el tratamiento de inducción a la remisión y que tuvieron catéteres venosos centrales para la administración de la quimioterapia antiblástica. Muchos de ellos presentan hemocultivos positivos persistentes. La sintomatología se inicia cuando el paciente recupera los leucocitos y éstos se acercan a los niveles normales. Se presenta con fiebre, dolor abdominal, en especial en el hipocondrio derecho, nauseas, vómitos e ictericia, se palpa hepato y esplenomegalia. Los exámenes de laboratorio muestran elevación de las enzimas hepáticas, en especial de la fosfatasa alcalina y alteraciones del sedimento urinario con piocitos, cilindros granulosos, hialinos y hematíes. Los estudios por imágenes son importantes para el diagnóstico. La ecografía abdominal pone en evidencia alteraciones hepáticas muy definidas; en los primeros días muestra lesiones focales múltiples con aspecto en dos ruedas concéntricas, en los días siguientes adquieren la imagen de un ojo de buey, luego las lesiones se tornan más definidas y homogéneas y, finalmente, presentan un aspecto sólido por la cicatrización fibrosa. La tomografía computadorizada sólo permite observar estas dos últimas etapas. La resonancia magnética es el procedimiento más sensible; durante las primeras dos semanas las lesiones focales se muestran bien definidas, de menos de 1 cm de diámetro y con alta intensidad en T2; en la fase subaguda (de las semanas 2 a la 12) las lesiones tienen el mismo tamaño, son hiperintensas en T1, con un halo periférico y finalmente, en la fase crónica, tienen un diámetro de 1 a 3 cm, con márgenes irregulares y disminución del realce después del gadolinio. En dos terceras partes de los casos los hemocultivos son negativos y en los estudios histopatológicos las seudohifas sólo pueden ser visualizadas con la tinción de metenamina de plata de Gomori-Grocott. 

Candidemia relacionada al catéter Se conoce como tal a las candidemias que se presentan en pacientes que tienen un catéter venoso central, que ha estado colocado durante un tiempo prolongado, y se presume que está infectado. Esta candidemia se considera primariamente vinculada al catéter cuando es ésta la fuente de la candidemia y secundariamente relacionado al mismo, cuando el catéter se infectó en el curso de una candidemia. La primera forma se produce por la infección a partir de la piel, es la menos frecuente y la más difícil de comprobar, para considerar como válida su existencia se requieren los siguientes hallazgos: 1) si el catéter es extraído, el cultivo de la punta del catéter debe presentar el desarrollo de más de 15 UFC de Candida spp. por el método de rotación en placa de Petri; 2) si se efectúan hemocultivos con recuentos de colonias, las muestras obtenidas a través del catéter deben presentar 10 veces más UFC que las extraídas de otra vena periférica y 3) debe excluirse la colonización de otro foco por la misma especie de Candida, especialmente del foco intestinal. Este diagnóstico es muy importante porque implica la necesidad de la extracción del catéter venoso central. Las candidemias secundariamente relacionadas a los catéteres se producen por la infección del mismo durante la candidemia. Pueden dar origen a una tromboflebitis séptica que produce nuevos episodios de fungemias. La zona afectada

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS se torna dolorosa y edematosa, puede palparse un cordón venoso y, con menos frecuencia produce múltiples focos abscedados a lo largo del trayecto de la vena. Cuando están afectadas las venas centrales las manifestaciones focales son más difíciles de percibir y los hemocultivos persisten positivos después de dos semanas de tratamiento, pese a haber extraído el catéter central. Diagnóstico Los materiales útiles para el diagnóstico de las candidiasis invasoras y diseminadas son las muestras de sangre para hemocultivos, las biopsias de piel y de los órganos profundos, el LCR, los líquidos de cavidades normalmente estériles como exudados pleurales, peritoneales, pericárdicos y articulares y piezas quirúrgicas de válvulas cardíacas o embolectomías. En los materiales no fijados en formol al 10% se llevan a cabo los estudios microscópicos. Estos pueden realizarse al estado fresco, entre porta y cubreobjetos con una gota de solución salina isotónica o KOH al 10%. Es sensible cuando se monta la preparación con blanco calcoflúor y se examina en microscopio de fluorescencia. También pueden observarse extendidos teñidos con los métodos de Gram, Giemsa o metenamina de plata de Grocott. La observación de los preparados al estado fresco se hace con 400X y la de los extendidos con 1000X. En estas preparaciones el hallazgo más importante es la presencia de elementos unicelulares brotantes y seudohifas, éstos se tiñen de violeta con la coloración de Gram, de negro o marrón oscuro con el Grocott y pueden ser visualizados fácilmente en los extendidos usados en citología como el Giemsa. La presencia de ambos elementos, blastoconidios y seudohifas, en las muestras clínicas son un argumento a favor de su importancia como responsables de la patología del paciente. En las colonizaciones de las superficies cutáneas o mucosas suelen observarse sólo un reducido número de blastoconidios. Sin embargo, su hallazgo en las secreciones bronquiales no es una prueba suficiente para el diagnóstico de candidiasis pulmonar, ya que pueden observarse blastoconidios y seudohifas en la colonización de las bronquiectasias o en enfermos con fibrosis quística. Tampoco en la orina son una prueba irrefutable de candidiasis invasora de las vías urinarias. En los materiales fijados en formol se llevan a cabo los estudios histopatológicos, los cortes son teñidos con hematoxilina-eosina, PAS y metenamina de plata de Grocott. La presencia de seudohifas invadiendo los tejidos profundos es una prueba indiscutible de candidiasis invasora. El desarrollo de colonias de Candida en los medios de cultivos sembrados con materiales obtenidos a partir de muestras clínicas de sitios habitualmente estériles, permiten el diagnóstico de candidiasis. Los hemocultivos son los elementos de diagnóstico de mayor importancia en el reconocimiento de candidiasis diseminada sin foco aparente o con focos de difícil acceso. Tienen el problema que sólo son positivos en el 50% de los casos reales de candidiasis diseminada. Su rendimiento puede aumentar cuando se emplean dos técnicas modernas de hemocultivos, tales como lisis-centrifugación (Isolator®, Wampole) y métodos automatizados como BacT/Alert (bioMerieux) o Bactec (BectonDickinson) o los frascos de cultivo con medios bifásicos de Ruiz Castañeda con agar y caldo. Para pacientes adultos se recomienda sembrar como mínimo 20 a 30 ml de sangre, divididos en 3 hemocultivos y no hacer más de 2 hemocultivos por día. Aún con estas mejoras, el rendimiento de los hemocultivos no es totalmente satisfactorio. Debido a estas limitaciones se ha recurrido a métodos de diagnóstico no basados en cultivos. Las técnicas de ELISA para buscar antígenos mananos de Candida y anticuerpos antimananos de Platelia. Estas pruebas tienen una eficacia mayor al 70% y se tornan positivas antes que los hemocultivos. El equipo para detectar antígenos mananos se llama Platelia Candida Ag, usa un anticuerpo monoclonal EBCA1 y su límite de detección es de 0,25 ng/ ml, las concentraciones de mananos superiores a

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS los 0,5 ng/ml son consideradas positivas. Se recomienda efectuar esta prueba siempre con la búsqueda de anticuerpos anti manano. Un resultado negativo no excluye la posibilidad de candidiasis invasora, los pacientes tratados con Expafusin pueden dar reacciones falso positivas debido a la reactividad cruzada del anticuerpo monoclonal con el almidón. El equipo para buscar anticuerpos se llama Platelia Candida Ab Ac Ak y detecta anticuerpos anti manano, cuya concentración se mide en densidad óptica, concentraciones mayores a 10 AU/ml son consideradas positivas. El resultado positivo indica una infección presente o pasada por Candida y debe confirmarse con los datos clínicos del paciente. Un resultado negativo no excluye la posibilidad de una candidiasis invasora, siempre debe complementarse con la detección de antígeno. Las pruebas serológicas para detectar anticuerpos se realizan mediante dos tipos diferentes de técnicas. Presentan el inconveniente de la existencia de anticuerpos de tipo IgM producidos por la colonización por especies de Candida en el tubo digestivo. Por otra parte, la evolución aguda de muchas de estas infecciones y la extrema inmunodepresión de algunos de los enfermos, conspira en contra de la producción de un buen nivel de anticuerpos específicos. La inmunodifusión o contrainmunoelectroforesis con antígenos citoplasmáticos de células rotas de Candida detecta anticuerpos IgG en enfermos que sufren o han sufrido candidemias. Estas pruebas dan resultados positivos aun en enfermos que han tenido candidemias transitorias por intervenciones quirúrgicas en el tubo digestivo o por colonización importante de estos órganos, con traslocación de elementos fúngicos al torrente sanguíneo. Por el contrario la inmunodifusión suele ser negativa en pacientes gravemente inmunocomprometidos y en los que tienen formas muy agudas de candidiasis diseminada. Estos hallazgos han hecho disminuir el valor diagnóstico de estas reacciones serológicas. En España se ha lanzado al mercado un equipo para la detección de anticuerpos IgG anti-tubo germinativo de C. albicans por inmunofluorescencia indirecta. El equipo se denomina Anticuerpos Antimicelio Vircell (España). Los resultados positivos iguales o mayores a la dilución del suero 1/160 son un indicio de candidiasis invasora en enfermos inmunocompetentes. Los estudios mostraron una sensibilidad del 84,4% y una especificidad del 94,7%, el valor predictivo positivo es del 77,8% y el negativo del 97,2% en pacientes con candidemia o candidiasis invasora. A pesar de este buen comportamiento el equipo sólo está disponible en España. Aconsejan su empleo en conjunto con la detección de glucanos. Presenta resultados tanto falsos negativos como falsos positivos. La determinación de β 1,3 D-glucanos en suero se lleva a cabo por procedimientos químicos, el equipo más empleado es el Fungitell® (Associated Cape. Cod. MA. EE. UU.). Esta sustancia química se presenta en el torrente sanguíneo en micosis angioinvasoras producidas por Candida spp., Aspergillus spp. y Fusarium spp., no es capaz de detectar las infecciones producidas por Mucorales o Cryptococcus. Mantiene niveles altos por varios días. Su punto de corte es 60 pg/ml y la mediana de las concentraciones detectadas en los pacientes con micosis invasoras es de 200 pg/ml. El tenor de glucanos desciende durante el tratamiento antifúngico. Cuando se realiza una sola determinación su sensibilidad es del 78% y su especificidad es superior al 90%. Las reacciones falso negativas se observan en pacientes con hiperbilirrubinemia o hipertrigliceridemia. Las pruebas falso positivas se producen por la exposición a gasas con alto contenido de glucano, en hemodiálisis con membranas de celulosa, por la aplicación de inmunoglobulinas o albúmina por vía venosa, así como de ciertos antibióticos como imipenem y gentamicina. La realización de dos determinaciones consecutivas mejora el rendimiento de esta prueba. Su costo es elevado y no está disponible en la Argentina. En síntesis la confirmación del diagnóstico de candidemias o candidiasis invasoras se basa en la obtención de hemocultivos positivos o el aislamiento de colonias de Candida spp. de sitios normalmente estériles y mediante los estudios

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS histopatológicos y micológicos de biopsias de órganos profundos, huesos o tejidos blandos. Estos últimos procedimientos son cruentos y difíciles de realizar en pacientes graves. La necesidad de instaurar lo más rápidamente posible un tratamiento antifúngico, a fin de aumentar las posibilidades de supervivencia de los pacientes, ha llevado al uso empírico de drogas antifúngicas. Con el fin de reducir el empleo de tratamientos empíricos se han procurado fijar normas que tengan en cuenta los factores de riesgo del paciente, las manifestaciones clínicas, incluyendo los hallazgos de los estudios por imágenes y la colonización por Candida spp. en sitios como la mucosa oral, el hisopado rectal, la piel periorificial, las heridas quirúrgicas, las secreciones bronquiales, la orina y las heces. En algunas UCI se han fijado sistemas de puntuación que permitan la indicación del tratamiento antifúngico sobre bases más sólidas y sin demoras, como señalamos anteriormente son el índice de colonización y el score Candida. Los marcadores biológicos son empleados con frecuencia en Europa y los EE. UU., sin embargo la falta de consenso sobre su real utilidad y su costo elevado tornan muy difícil su utilización en la mayor parte de las instituciones de América Latina. Los equipos más recomendables serian las técnicas de ELISA para detectar antígenos mananos y sus anticuerpos. La detección de glucanos presenta un elevado porcentaje de falsos positivos, que limitan su valor. Los estudios por imágenes como al ecografía, la TAC y la RMN son indispensables frente a cuadros compatibles con endocarditis, candidiasis diseminada crónica e infecciones renales o de las vías urinarias. Pronóstico Es extremadamente variable, depende de la forma clínica, el estado inmunitario del enfermo y las patologías subyacentes. Las candidemias presentan una tasa de mortalidad global del 40% y aumentan considerablemente los costos de la atención. Las candidemias en pacientes neutropénicos son extremadamente graves y las asociadas a catéteres tienen un curso más benigno. Tratamiento En los últimos decenios se han propuesto conductas terapéuticas especiales para pacientes con alto riesgo de padecer infecciones fúngicas invasora, a fin de evitarlas o tratarlas con mejores perspectivas de éxito. 

Profilaxis primaria Es el tratamiento que se indica al paciente que presenta un alto riesgo de sufrir una micosis invasora, pero que aun no tiene manifestaciones clínicas ni laboratoriales de padecerla. En general se adopta en ciertas instituciones de salud de acuerdo a recomendaciones del comité de infecciones de las mismas. En pacientes no neutropénicos no hay ninguna recomendación universal para iniciar tratamiento profiláctico con antifúngicos. Si embargo los enfermos que presenten una puntuación de Candida ≥3 y van a ser sometidos a una intervención quirúrgica de alto riesgo, deben ser cuidadosamente evaluados y si se decide su tratamiento se aconseja dar fluconazol a razón de 400 mg/día o 6 mg/kg/día en los niños. En pacientes onco-hematológicos suele indicarse a los que presentan leucemias agudas o síndromes mielodisplásicos cuando van a padecer neutropenia por el tratamiento de inducción a la remisión, en especial si va acompañada de mucositis digestiva y si hay signos de tiflitis; en receptores de células progenitoras hemocitopoyéticas y de trasplantes alogénicos de hígado, páncreas e intestino delgado y en aquellos enfermos que deberán permanecer más de 3 días en UCI después de una intervención quirúrgica sobre aparato digestivo. Como la mayor parte de las infecciones institucionales son producidos por C. albicans o C. parapsilosis, en especial en Latinoamérica, el tratamiento de elección es

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS el fluconazol, a razón de 400 mg/día; el lapso de administración es desde 3 días antes de la situación de riesgo hasta 7 días después de cesada la misma. Esta conducta produjo una reducción del total de infecciones fúngicas, pero generó un incremento porcentual de las micosis producidas por especies de Candida resistentes o poco sensibles al fluconazol como C. krusei y C. glabrata y por hongos miceliales (Aspergillus, Fusarium y Mucorales). Alternativas terapéuticas al fluconazol son: voriconazol oral 400 mg/día o posaconazol 600 mg/día o equinocandinas por vía venosa en dosis de 50 mg/día a 100 mg/día, según la droga elegida. Se aconseja la profilaxis con fluconazol en los recien nacidos de menos de 1000g de peso y con 417 UI/ml. El estudio microscópico del esputo muestra eosinofilia, tapones o moldes bronquiales con mucus, eosinófilos degenerados e hifas, fuera de los tapones pueden observarse cristales de Charcot-Leyden y espirales de Curshman. Los estudio radiológicos de pulmón así como las tomografías computadorizadas de alta resolución permiten comprobar infiltrados pulmonares de ubicación cambiante en diferentes días, atelectasias distales, con impactos mucosos en la luz bronquial, bronquiectasias proximales (imágenes en anillo que indican

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS engrosamiento de la mucosa bronquial y líneas paralelas, en vías de tranvía que indican agrandamiento de la luz bronquial), adenomegalias hiliares y peritraqueales y fibrosis de los vértices pulmonares. Los exámenes micológicos permiten observar la presencia de hifas hialinas, ramificadas y septadas en el 70% de los casos y el aislamiento en los cultivos de una especie de Aspergillus, en general Aspergillus fumigatus. Las pruebas de inmunodifusión en gel de agar y contrainmunoelectroforesis en gel de agarosa con antígenos de A. fumigatus dan resultados positivos en la mayor parte de los pacientes, demostrando la existencia de anticuerpos IgG específicos. Para demostrar IgE anti-A. fumigatus debe recurrirse a las técnicas de ELISA o al radioinmunoensayo. La reacción intradérmica con aspergilina produce en 15 minutos una roncha urticariana y a las dos horas una pápula eritematosa y pruriginosa, cuyo estudio histopatológico presenta una vasculitis leucocitaria similar al fenómeno de Arthus. En los enfermos con fibrosis quística se comprueba empeoramiento del estado general que no puede ser atribuido a otras causas, incremento de la expectoración y la disnea, aparición de infiltrados peribronquiales que no desaparecen con la administración de antibióticos antibacterianos. Se comprueban en los estudios de imágenes la aparición de nuevas bronquiectasias, el dosaje de IgE total sube por encima de la 500 U/mL, presenta anticuerpos anti-Aspergillus de tipo IgE y pruebas cutáneas de respuesta inmediata a la aspergilina. Pronóstico. La ABPA evoluciona por episodios críticos más o menos prolongados, que duran varias semanas, seguidos de remisión. Esta en general se obtiene con la administración de corticosteroides sistémicos. La reiteración de los episodios conduce a la fibrosis pulmonar y a la insuficiencia respiratoria. En los casos más graves los enfermos se tornan dependientes del uso de corticosteroides con los problemas generados por los efectos colaterales producidos por estas drogas como osteoporosis, diabetes metacorticoidea y síndrome de Cushing. Tratamiento. Los episodios serios se tratan con prednisona en dosis iniciales de 1 mg/kg/día, la que debe mantenerse hasta la mejoría clínica y la desaparición de los infiltrados pulmonares, luego se reduce progresivamente a la mitad, luego a la cuarta parte, hasta alcanzar dosis mínimas o su supresión total. La administración conjunta de itraconazol, en cápsulas, a la dosis de 200 mg dos veces por día, después de las comidas, reduce la dosis necesaria de corticosteroides como se ha demostrado en estudios aleatorizados. Para reducir la frecuencia de episodios graves es aconsejable el uso de broncodilatadores inhalados, corticosteroides en aerosol y drenajes posturales. Aspergilosis pulmonar invasora subaguda y aguda Esta forma clínica se observa en pacientes con deficiencias del sistema inmune de diferente gravedad. Los pacientes con hemopatías malignas, durante los períodos de neutropenia, son los más predispuestos. La neutropenia crítica (menos de 100 neutrófilos/µl) y prolongada (más de 10 días) son factores de riesgo de gran importancia. Las formas agudas de aspergilosis pulmonar invasora afectan con mayor frecuencia a pacientes con leucemia mieloide aguda o síndrome mielodisplásico en tratamiento de inducción a la remisión con drogas antiblásticas y a receptores de trasplantes alogénicos de células progenitoras hematopoyéticas, durante el período de neutropenia, actualmente en sólo el 33% de los casos, o más tarde, cuando presentan enfermedad injerto vs. huésped o el rechazo crónico. Entre los pacientes que reciben injertos de órganos sólidos, esta forma de aspergilosis suele observarse en los trasplantes de hígado, de pulmón y de corazónpulmón. La enfermedad granulomatosa crónica es un factor de riesgo importante en los pacientes jóvenes. Otras causas favorecedoras son los tratamientos prolongados, con altas dosis de corticosteroides y otras drogas inmunosupresoras, las infecciones por Citomegalovirus y la colonización previa de las vías aéreas por Aspergillus spp.

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS En los pacientes leucopénicos las lesiones se originan principalmente por la invasión de los vasos sanguíneos, tanto arteriales como venosos, se produce la trombosis de los mismos, el infarto con necrosis de la zona distal irrigada y las embolias sépticas hacia otros órganos. El curso es agudo y la respuesta inflamatoria es mínima. En los pacientes no neutropénicos se produce una reacción inflamatoria supurativa y granulomatosa, el curso es subagudo y se presentan clínicamente como neumonías, cavidades pulmonares y empiemas pleurales. No hay signos o síntomas patognomónicos de la aspergilosis pulmonar invasora, 25% de los casos pueden cursar sin sintomatología clínica, las manifestaciones más frecuentes son fiebre sin respuesta a antibióticos, tos seca, disnea, dolor torácico, especialmente puntada de costado acompañada de frotis pleural, hemoptisis y neumotórax. Las alteraciones radiológicas y de las tomografías computadorizadas de alta resolución son una importante guía para el diagnóstico presuntivo. En los pacientes neutropénicos suelen observarse lesiones infiltrativas de forma triangular con base pleural y rodeadas de un infiltrado con aspecto de vidrio molido, corresponden a un infarto hemorrágico de pulmón, nódulo pulmonar, único o múltiple, rodeado de un infiltrado con forma de vidrio molido, puede corresponder a la primera fase del infarto y el signo del creciente, cuando el nódulo se colapsa y deja ver una medialuna de aire. Estas manifestaciones radiológicas no son específicas, sólo aproximan al diagnóstico. En los enfermos no neutropénicos se pueden observar imágenes de neumonía o bronconeumonía, infiltrados que se cavitan y cavidades pulmonares de aspecto quístico que con el tiempo presentan una bola fúngica. En las pleuras se observan imágenes de derrame pleural y neumotórax. Aproximadamente el 30% de las aspergilosis pulmonares invasoras agudas dan origen a focos metastásicos en otros órganos. En el sistema nervioso central producen embolias, que causan isquemia cerebral e infartos. Se observa en el 20% de los casos de aspergilosis invasora aguda y en los enfermos onco-hematológicos representa el 58% de las masas ocupantes cerebrales. Los síntomas son cefalea, alteraciones de la conciencia, convulsiones, parálisis y otros signos de foco. La tomografía cerebral o la resonancia magnética muestran signos compatibles con vasculitis, infartos cerebrales o abscesos. El LCR presenta pleocitosis, hematíes, proteínas elevadas y glucosa normal. En los pacientes no neutropénicos presentan abscesos cerebrales. El compromiso del cerebro puede producirse también por progresión desde los focos sinusales y muy raramente como consecuencia de la infección directa en casos que complican intervenciones quirúrgicas o traumatismos accidentales o en los pacientes adictos a drogas por vía intravenosa. El pronóstico es malo, con una tasa de mortalidad >90%. La piel puede ser atacada en las aspergilosis diseminadas, produce lesiones vasculíticas en forma de púrpura palpable, infiltrados nodulares rojo-violáceos que se necrosan, ulceran y se cubren de una costra negra, dando el cuadro de ectima gangrenoso. Los hongos del género Aspergillus pueden invadir todas las estructuras del ojo. En las infecciones diseminadas el ojo puede ser atacado por vía hematógena o por contigüidad. La endoftalmitis produce una pérdida aguda de la visión y en el examen de fondo de ojos se observan focos de hemorragia, necrosis y desprendimiento de retina. En los enfermos no neutropénicos se producen abscesos en la coroides y vitreitis. Cuando la infección ocular es producida por propagación a partir de los senos paranasales se observa una triada sintomática: neuritis óptica, proptosis y oftalmoplejía, en el 25 % de los casos invade el cerebro y suele ser fatal. La endocarditis por Aspergillus suelen observarse en enfermos gravemente inmunocomprometidos, en válvulas protésicas o nativas previamente dañadas, como complicación del “by pass” coronario y adictos a drogas por vía intravenosa. Es una de las causas de endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos, las vegetaciones

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS son grandes y se sitúan tanto en las válvulas como en el endocardio de las cavidades (endocarditis mural). Produce embolias que obturan arterias medianas o grandes y pueden ser fatales. Las miocarditis pueden verse como consecuencia de la propagación desde el endocardio en las endocarditis murales o por metástasis en el miocardio en las formas diseminadas agudas de aspergilosis, aproximadamente el 15% de los casos presenta miocarditis con insuficiencia cardíaca y alteraciones diversas del electrocardiograma. El compromiso óseo es visto con mayor frecuencia en niños con enfermedad granulomatosa crónica y afecta preferentemente las costillas, por propagación directa desde los focos pulmonares. Se han documentado casos de espondilitis por Aspergillus spp. producidas por propagación desde prótesis aórticas infectadas. Cuando el ataque vertebral se genera por vía hematógena produce infección de los discos intervertebrales, las vértebras y la duramadre (epiduritis) con formación de abscesos. Por lo habitual son enfermos con hemopatías malignas o adictos a drogas por vía venosa. El diagnóstico de la aspergilosis invasora aguda es particularmente difícil, los hemocultivos sólo son positivos en menos del 10% de los casos, la demostración histopatológica de la invasión de los tejidos profundos por las hifas es difícil de obtener, porque raras veces se puede efectuar una biopsia de una víscera o un tejido profundo en estos pacientes graves, neutropénicos y plaquetopénicos, lo mismo puede decirse de la obtención de cultivos a partir de muestras clínicas tomadas de sitios habitualmente estériles. Si se tiene material de biopsia o de autopsia el estudio histopatológico con coloraciones de hematoxilina-eosina, PAS o metenamina de plata de Grocott, debe ser tenido en cuenta. Sin embargo, sus resutados no son totalmente específicos, ya que otros hongos productores de infecciones invasoras en los tejidos, con penetración de las hifas en los vasos sanguíneos, pueden presentar un aspecto microscópico similar. Las tinciones de PAS y Grocott aumentan la sensibilidad del método, pero no la especificidad, ésta sólo puede ser lograda mediante técnicas de inmunohistoquímica, empleando anticuerpos monoclonales marcados, algo disponible en muy pocos centros de referencia, también puede detectarse la presencia de ADN de Aspergillus en biopsia en formol por técnicas de PCR. Los cultivos son fáciles de obtener en medios comunes, desarrolla colonias detectable entre los 3 y 5 días de incubación, pero su sensibilidad en las secreciones respiratorias es baja y las biopsias son difíciles de obtener. El examen micológico del lavado broncoalveolar presenta una sensibilidad cercana al 40% de los casos. La búsqueda de anticuerpos anti-Aspergillus por las técnicas clásicas, como la inmunodifusión en gel de agar o la contrainmunoelectroforesis en agarosa, es habitualmente negativa debido a la extrema depresión de la inmunidad de estos pacientes y al curso agudo de esta forma clínica. Dentro de las pruebas de laboratorio pueden utilizarse la demostración de galactomanano (GM) en suero y lavado broncoalveolar, el dosaje de β 1-3 glucano en suero y las pruebas de PCR para detectar ADN fúngico de Aspergillus fumigatus, en general se emplean técnicas de PCR anidada para el ADN fúngico (panfungal PCR) o de PCR “real time” cuantitativa para la demostración de ADN de Aspergillus fumigatus. Determinación de GM, se lleva a cabo mediante una técnica de ELISA doble sandwich, no competitivo, con el empleo de un anticuerpo monoclonal EBA-2, que reconoce los galactomananos de A. fumigatus, A. niger y A. flavus. Se emplea un equipo estandarizado Platelia Aspergillus EIA (Bio-Rad). El punto de corte considerado actualmente es de 0,8 de suero. La realización de esta prueba debe efectuarse en un lugar cerrado, alejado de posibles contaminaciones fúngicas del ambiente y siguiendo estrictamente los procedimientos indicados por los fabricantes. La liberación del GM se produce durante al angioinvasión y cuando se lisan las hifas como consecuencia de la necrosis de los tejidos. Puede ser detectado en el suero, la orina y las secreciones bronquiales. Actualmente de ha dejado de lado a la orina como muestra útil para esta

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS reacción y por el contrario de concedido mucha importancia a la búsqueda de GM en lavado broncoalveolar. No hay actualmente un consenso sobre el punto de corte para considerar una prueba de GM positiva, para Europa es 1,5 y para los EE. UU. es 0,5. Hay una tendencia mundial a aceptar este criterio o una intermedio 0,8 de suero. Dos muestras consecutivas que presenten niveles de GM iguales o mayores a 0,5 se considera un resultado significativo y presenta una sensibilidad del 70%, la especificidad es del 80 al 95%, el valor predictivo positivo es del 98,6% y el negativo de 98,4%. Los niveles GM suelen disminuir en la enfermedad granulomatosa crónica y en pacientes con síndrome de Job. Suele presentar reacciones cruzadas con antígenos de Penicillium, Alternaria, Histoplasma y Paecilomyces. Sucede lo mismo con el GM de alimentos como cereales, pastas, pollos y productos lácteos que son absorbidos por los niños y por los pacientes con mucositis del tubo digestivo; los antibióticos β lactámicos como amoxicilina-clavulámico y piperazilina-tazobactam también generan resultados falsopositivos. La baja especificidad de la prueba de GM en recien nacidos y niños menores, se debe al presencia de la bacteria Bifidobacterium sp.este microrganismo presenta un ácido lipoteicoico que se une al anticuerpo monoclonal EBA-2 empleado en la técnica de ELISA para GM. Los tratamientos antifúngicos, tanto profilácticos como empíricos reducen la sensibilidad de la prueba en alrededor de 30%. La determinación de GM en suero no ha sido estudiada suficientemente en enfermos con otras formas clínicas de aspergilosis invasora, así como en pacientes no oncohematológicos. Lo mismo puede decirse de la utilidad del dosaje de GM en lavado broncoalveolar y LCR. Búsqueda de GM en lavabo broncoalveolar ha sido muy estudiada en los últimos años, este antígeno es liberado en la secreción respiratoria por las hifas y por las esporas. Por lo tanto, una reacción positiva excluiría a la colonización, que sólo tiene esporas. Se ha detectado GM en lavados broncoalveolares de pacientes no neutropénicos con aspergilosis, como los receptores de órganos sólidos, en especial pulmón, hígado y páncreas, los que sufren enfermedad granulomatosa crónica, así como en las formas invasoras crónicas de aspergilosis. El punto de corte de 1,2 es muy sensible y específico. Otras infecciones Además de las infecciones expuestas, los hongos del género Aspergillus pueden producir diversos tipos de infecciones no invasoras. La otitis micóticas son debidas habitualmente a Aspergillus niger, las esporas de este hongo queda atrapadas en las células escamosas de oído externo y el cerumen, germinan y producen un tapón, que disminuye la agudeza auditiva y al mismo tiempo despierta en el epitelio una dermatitis alérgica, con prurito y secreción serosa. La limpieza mecánica del oído y la aplicación de antisépticos locales suele resolver el problema. En los enfermos neutropénicos o con deficiencias inmunitarias graves se produce una otitis invasora aguda necrosante, que se extiende a las escructuras de la base del cráneo y tiene un pronóstico ominoso. Las queratitis por Aspergillus suele observarse entre los trabajdores rurales como consecuencia de la penetración de esporas en traumas con restos de vegetales. Es una queratitis grave, que evoluciona hacia al ulceración de la córnea, puede producir inyección periquerática y secreción purulenta en la cámara anterior del ojo. El diagnóstico requiere la utilización de lámpara de hendidura para tomar la muestra por escarificación con una lámina de bisturí descartable. Con el material recogido se hacen extendidos para teñir con las coloraciones de Gram y Giemsa y el resto se siembra en una placa de Petri con agar glucosado de Sabouraud adicionado de antibiíticos antibacterianos. El tratamiento consiste en la limpieza y debridamiento de las úlceras y al aplicación local de un colirio antifúngico, generalmente un polieno llamado natamicina. Estos hongos también pueden infectar heridas y quemaduras.

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS Tratamiento 

Profilaxis Se aplica a pacientes oncohematológicos o a aquellos que por su grave immunosupresion tienen un alto riesgo de sufrir micosis invasoras. La aspergilosis es, después de la candidiasis, la infección fúngica invasora más frecuente y su incidencia ha crecido en las últimas dos décadas en casi todas las instituciones de salud de alta complejidad. Cuando el comité de infecciones indique que debe instalarse una profilaxis antifúngica contra hongos miceliales el antifúngico de elección es el posaconazol. Este triazol de segunda generación se administra por vía oral a razón de 200 mg cada 8 horas, con un alimento rico en lípidos. El tratamiento profiláctico debe iniciarse de preferencia, tres días antes del comienzo de la quimioterapia antiblástica y mantenerse hasta 10 días después de recuperar neutrófilos. Tiene la ventaja de su amplio espectro de acción que incluye Aspergillus spp., Fusarium spp., Scedosporium spp., cepas de Candida spp. resistentes al fluconazol y Mucorales, su tolerancia es buena, pero su absorción puede disminuir en casos de mucositis digestiva, presenta interacciones medicamentosas con drogas que se metabolizan a través de enzimas de citocromo P450, incluyendo algunas drogas inmunosupresoras como la ciclosporina y el tacrolimus, y su precio es muy elevado. También se ha usado con éxito el itraconazol en forma de solución por vía oral, en la dosis de 200 mg después de almuerzo y cena. Como el posaconazol tiene el problema de su absorción errática en enfermos con mucositis digestiva y las interacciones con múltiples medicamentos. Su precio es más económico, pero no protege frente a Mucorales. Las equinocandinas, caspofungina 50 mg/día y micafungina en igual dosis han demostrado ser tan eficaces como los triazoles frente a Aspergillus y Candida, su tolerancia es muy buena, sin embargo su espectro de acción se limita a estos dos géneros de hongos. La anfotericina B liposómica puede ser administrada por vía inhalatoria a razón de 12,5 mg 2 veces por semana y simultáneamente por vía intravenosa, 50 mg cada 48 horas. Tiene las ventajas de su buena tolerancia, amplio espectro de acción, alta eficacia y la desventaja de su precio elevado. Debe recordarse que, salvo en el caso del trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas, la profilaxis antifúngica no está indicada universalmente, es una decisión de cada institución de acuerdo a las indicaciones del comité de control de infecciones. Las medidas ambientales y de higiene del personal de salud son siempre obligatorias. 

Tratamiento empírico Es el que se indica a un paciente neutropénico después del quinto día de fiebre sin respuesta a antibióticos, aunque no presente otros indicadores de infección invasora por Aspergillus. Se indican anfotericina B en formulaciones lipídicas, a razón de 5 mg/kg/día o equinocandinas en las dosis señaladas a propósito del tratamiento de candidiasis. La caspofungina es la equinocandina con mayor experiencia clínica en esta indicación; el voriconazol no es considerado una droga aconsejable para el tratamiento empírico. 

Tratamientos anticipados y dirigidos Es el tratamiento que se brinda a enfermos con aspergilosis invasora probable o probada, son pacientes que tienen, además de los factores de riesgo, las manifestaciones clínicas y radiológicas compatibles y semi-pruebas o pruebas completas de infección fúngica invasora por Aspergillus spp. Se considera como droga de elección al voriconazol, el primer día se indican 6 mg/kg de peso cada 12 horas por vía venosa; los seis días siguientes la dosis se baja

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS a 4 mg/kg de peso cada 12 horas y después se pasa a la vía oral, suministrando un comprimido de 200 mg cada 12 horas, alejados de las comidas. Este tratamiento se prolonga hasta que el paciente recupere neutrófilos y se hayan cumplido al menos 14 días sin fiebre, ni otras manifestaciones clínicas y radiológicas. Las ventajas del voriconazol son su eficacia, la posibilidad de su aplicación por vía oral e intravenosa, su tolerancia es relativamente buena, las desventajas son su absorción errática por vía digestiva, la imposibilidad de usar la vía venosa en pacientes con insuficiencia renal y las interacciones con otras drogas que utilizan las enzimas del citocromo P 450 para su metabolismo, que incluyen a drogas aplicadas con cierta frecuencia en estos casos. Debe recordarse que los efectos colaterales más comunes de esta droga son los trastornos visuales transitorios y la elevación de los niveles de las enzimas hepáticas. Segunda elección son las formulaciones lipídicas de la anfotericina B, en especial ala anfotericina B liposómica. Se aplica por vía intravenosa en dosis de 3 a 5 mg/kg/día, disueltas en solución glucosada al 5%. La anfoericina B en dispersión colidal también es util en la aspergilosis, su toxicidad renal es baja, pero produce efectos secundarios pulomonares. Tienen como ventaja sus buenos niveles plasmáticos, aún en pacientes con mucositis, la ausencia de interacciones con otros medicamentos y su amplio espectro de acción; como desventajas su elevado costo y la eficacia, que demostró ser inferior a la del voriconazol, tanto en respuestas clínicas como en supervivencia. En la actualidad no se recomienda la indicación de anfotericina B desoxicolato debido a su toxicidad y escasa eficacia. De tercera elección son las equinocandinas. El acetato de caspofungina fue aprobado para el tratamiento de enfermos con aspergilosis invasora probable o probada, que no hubiesen respondido o tolerado la anfotericina B o el itraconazol. Se comprobaron 49 % de respuestas favorables que aquellos enfermos que recibieron el tratamiento durante por lo menos una semana. Se administra por vía venosa, la dosis inicial es de 70 mg/día y las subsiguientes de 50 mg/día. Las otras dos equinocandinas se suministran también por vía intravenosa, la anidulafungina se indica una dosis de carga de 200 mg/d, el primer día y se reduce a la mitad los días siguientes y la micafungina se da en dosis de 100 mg/d, disuelta en solución glucosada al 5% o salina isotónica, en goteos de 1 a 2 horas de duración. Las equinocandinas tienen una excelente tolerancia, escasas interacciones con otras drogas, no tienen problemas con los niveles de biodisponibilidad en enfermos con mucositis, la desventaja es la menor experiencia clínica en el tratamiento de aspergilosis invasora. El número de enfermos de aspergilosis invasora tratados con otros dos compuestos triazólicos ha sido reducido, el itraconazol intravenoso, en dosis de 200 mg cada 12 horas y el posaconazol oral, en cuatro tomas diarias de 200 mg con alimentos grasos. Este último es el triazol de mayor espectro de acción, alta eficacia y buena tolerancia en tratamientos prolongados. Sus desventajas son el alto precio, la absorción digestiva irregular en presencia de mucositis, la ausencia de formulaciones para uso parenteral y las interacciones con numerosas drogas. El empleo simultaneo de 2 drogas antifúngicas ha sido indicado en casos aislados, pero ni se disponen de evidencias suficientes que indiquen un incremento de su eficacia terapeútica. Como ya señalamos la recuperación de neutrófilos es fundamental para la supervivencia de estos pacientes, por lo tanto la administración de factores estimulantes de colonias de macrófagos y/o granulocitos, es un importante coadyuvante del tratamiento antifúngico. Sin embargo, su aplicación puede producir un empeoramiento aparente y temporario de las manifestaciones clínicas y radiológicas, que se debe a un síndrome inflamatorio de restauración de la inmunidad. En estos casos el descenso de las concentraciones de GM y/o glucanos, permite reconocer que el empeoramiento es sólo aparente.

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS El tratamiento quirúrgico está indicado en los enfermos que hayan recuperado neutrófilos y que presenten cavidades pulmonares cercanas a grandes vasos sanguíneos, hemoptisis frecuentes o bolas fúngicas intracavitarias. Bibliografía 1. Aquino V., Goldani L., Pasqualotto A. Update of the contribution of the galactomannan for the diagnosis of invasive aspergilosis. Mycopathologia. 2007; 163: 191-202. 2. Arenas R. Aspergillosis. En: Arenas R. Micología Médica ilustrada. 4º Edición. Mc Graw Hill. México. 2011; pp 269-279. 3. Barnes P.D., Marr K.A. Aspergillosis: Spectrum of Disease, Diagnosis and Treatment. Infect. Dis. Clinic. N. Am. 2006; 20: 545-561. 4. Singh N., Paterson D.L. Aspergillus Infections in Transplant Recipients. Clin. Microb. Reviews. 2005; 18: 44-69. 5. Gavaldá Santapau J, Mellado Torredo E. Aspergillosis. En: Auxina Ruiz V, Moreno Guillén S. Tratado SEIMC de enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Ed. Médica Panamericana. Madrid. 2006; p. 637-645. 6. Knox K, Meinke L. Role of bronchoalveolar lavage diagnostics in fungal infections. Clinics in Chest Medicine. 2009; 30: 355-366. 7. Marr KA, Patterson T, Denning D. Aspergillosis, Patogénesis, clinical manifestations and therapy. Infect. Dis. Clin. N. Amer. 2002. 16: 875-894. 8. Nucci M, Anaissie EJ. Fungal infections in hematopoietic stem cell transplantation and solid-organ transplantation. Focus on Aspergillosis. Clinics in Chest Medicine. 2009; 30: 295-306. 9. Pasqualotto A. (Ed.) Aspergillosis: from diagnosis to Prevention. Springer, Dordrecht, Heidelberg, London, New York, 2010; p. 3-1007. 10. Patterson TF. Aspergillosis. En: Dismukes W.E., Pappas PG, Sobel JD. Clinical Mycology. Oxford University Press. 2003; p. 221-240. 11. Patterson TF. Género Aspergillus. En: Mandell G, Bennett JE, Dolin R. Mandell,

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Hialohifomicosis Hialohifomicosis es un término que se emplea para referirse a micosis invasoras producidas por hongos miceliales hialinos, que se presentan en los tejidos como hifas hialinas ramificadas y septadas. Este nombre es usado cuando el agente causal no ha sido identificado por cultivos y, por lo tanto, es desconocido.

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS Los agentes productores de hialohifomicosis pertenecen a varios géneros de hongos ambientales. Fusarium, Scedosporium, Acremonium, Paecilomyces, Purpureocillium, etc. Fusariosis Los hongos del género Fusarium son microorganismos ambientales de amplia distribución en la naturaleza, viven en el suelo, sobre vegetales y en el agua de las cañerías de los hospitales. Son conocidos como importantes parásitos y patógenos de vegetales y pueden producir enfermedad en el hombre por medio de las micotoxinas y como agente de infecciones. Las micotoxinas de Fusarium spp. producen un grave deterioro de la inmunidad a través de los tricotecenos. Las infecciones en los pacientes inmunocompetentes comprometen la córnea, la piel de los pies, generando intertrigos, y las uñas, los agentes de onicomicosis debidas a hongos miceliales no-dermatofitos, también pueden producir infecciones secundarias a quemaduras y heridas accidentales o quirúrgicas. Con menor frecuencia contamina materiales protésicos y catéteres venosos. En los pacientes inmunocomprometidos, en especial en los enfermos oncohematológicos, determina micosis diseminadas con localizaciones predilectas en la piel, los senos paranasales y los pulmones. Etiología Los hongos de este género presentan colonias de crecimiento rápido y extenso, que abarcan casi toda la placa de Petri, el micelio aéreo es velloso o agamuzado, de color blanco grisáceo y en muchas especies aparecen zonas de color violeta o rojo. Desarrollan bien en medios comunes como agar-glucosado de Sabouraud, agar papa glucosado y lactrimel de Borelli, crecen tanto a 28 ºC como a 37 ºC y son inhibidos por la cicloheximida. Microscópicamente presentan un micelio vegetativo hialino, ramificado y septado, de 4 a 6 µm de diámetro, puede producir clamidoconidios de paredes rugosas intercalares o terminales, aislados o de a dos o tres elementos juntos. Los macroconidios son el elemento más característico, tienen forma de banana, miden de 25 a 35 µm de largo por 2 a 3 µm de ancho, presentan una célula pie en el punto de implantación en el esporóforo y poseen 2 a 3 tabiques transversales. Se observan además mesoconidios en forma de salchicha con un septo transversal y microconidios no septados, cilíndricos u ovales, dispuestos en cabezuelas o cortas cadenas. La identificación de las especies del género es difícil y requiere con frecuencia del empleo de técnicas de biología molecular. Las especies de Fusarium aisladas con mayor frecuencia de infecciones humanas son: F. solani, F. oxysporum y F. moniliforme y más raras veces F. chlamidosporum, F. anthophylum, F. saccheri y F. verticillioides. Estas son en realidad complejos de especies que incluyen a otras genética y morfológicamente muy relacionadas. La identificación definitiva de las especies requiere el empleo de técnicas de biología molecular, pero también pueden ser útiles la cromatografía o la espectrometría de masa, como el MALDI-TOF. Fusarium se diferencia de Acremonium por los macroconidios típicos y de Cylindrocarpon porque este último tiene macroconidios más rectos y sin célula pie. Fusarium presenta varios factores de virulencia como su capacidad de crecer a 37 ºC, la producción de proteasas y colagenasas, la posibilidad de adherirse a materiales protésicos y la producción de pequeños blastoconidios en los tejidos que facilitan su diseminación por vía sanguínea. En los exámenes histopatológicos el aspecto de las hifas de Fusarium es idéntico al de las hifas de Aspergillus spp. y de los restantes agentes de hialohifomicosis. Epidemiología y espectro clínico

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS Las diferentes formas clínicas de fusariosis dependen del estado inmunitario del huésped y de la puerta de entrada de la infección. En las personas inmunocompetentes las infecciones más comunes son las queratitis y las onicomicosis. Las primeras se producen habitualmente en personas que usan lentes de contacto y las onicomicosis son más frecuentes en las uñas de los pies, especialmente en el hallux y suelen infectar a uñas previamente dañadas. Otras infecciones en huéspedes inmunocompetentes son las de las heridas y quemaduras, las peritonitis en pacientes con diálisis ambulatoria continua, debido a la infección del catéter, las fungemias asociadas a catéteres, neumonías, artritis sépticas, sinusitis, tromboflebitis, fungemias sin localizaciones secundarias, endoftalmitis y osteomielitis. Cabe destacar que Fusarium spp. pueden ser agentes poco comunes de micetomas maduromicósicos de granos blancos. En esta década se detectaron dos epidemias de queratitis por Fusarium debidas al uso de una solución para lentes de contacto, en la de EE. UU. se registraron 164 casos y en la de Singapur 66. Los pacientes con neutropenia o fallas de la inmunidad mediada por células T, CD4 positivas, presentan un alto riesgo de padecer fusariosis grave. Alrededor del 80% de los casos se observan en enfermos con enfermedades malignas, en especial leucemias agudas y la mayoría está neutropénico en el momento del diagnóstico. Los pacientes receptores de trasplantes alogénicos de células progenitoras hematopoyéticas presentan tres picos de incidencia de fusariosis, el primero durante el período de neutropenia inicial post-trasplante, el medio, alrededor de los 70 días después de trasplante, debido a la enfermedad injerto vs huésped aguda, tratada con altas dosis de corticosteroides y el tercero, más de un año después del trasplante debido a la forma crónicas de enfermedad injerto vs huésped, en la cual se produce una grave inmunodeficiencia de las células T CD4 positivas. La incidencia de fusariosis en los trasplantes alogénicos es 20 por 1.000 casos, en tanto que los que reciben células autólogas es de 1,5 por 1000 casos. En los pacientes receptores de trasplantes de órganos sólidos se observan lesiones localmente invasoras, en forma de nódulos subcutáneos de evolución crónica, que pueden supurar y fistulizarse hacia la piel o ulcerarse. La frecuencia de este tipo de invasión es muy baja. Las puertas de entrada de estas infecciones son los senos paranasales, los pulmones y la piel. Por lo tanto la inhalación del aire contaminado con esporas de Fusarium spp. o la penetración de estas esporas a través de la piel son las principales causas de estas infecciones. Dada la amplia distribución de estos hongos en la naturaleza, las infecciones pueden ser adquiridas tanto en la comunidad como en los hospitales. Al comienzo de esta década se demostró que Fusarium spp. son capaces de producir biopelículas en los caños y tanques del agua corriente de los hospitales. Los pacientes inmunocomprometidos pueden adquirir la fusariosis por inhalar los aerosoles contaminados con Fusarium spp., producidos por el uso de duchas o de WC. Los estudios de biología molecular demostraron que los aislamientos de las cañerías de agua eran idénticos a los obtenidos de los pacientes.

Manifestaciones clínicas 

Infecciones oculares Se puede presentar como queratitis o como endoftalmitis. Como ya señalamos la queratitis es más frecuente y afecta a personas que usan lentes de contacto o que sufren traumatismos con restos de vegetales o polvo, también puede presentarse en córneas previamente dañadas, en especial si recibieron colirios con antibióticos y corticosteroides. La queratitis por Fusarium no tiene ninguna característica típica, sin embargo, suele ser rápidamente invasora y produce con

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS mayor frecuencia perforación de córnea. El diagnóstico se efectúa mediante la obtención de muestras clínicas por raspado de las úlceras, bajo control con lámpara de hendidura y con el material obtenido se efectúan extendido sobre portaobjetos estériles, que son teñidos por las técnicas de Gram y Giemsa y el bisturí es sembrado en placas de Petri con medio de agar glucosado de Sabouraud. Las endoftalmitis pueden producirse por la perforación de la córnea debida a queratitis o a traumatismos accidentales o por infección de operaciones de cataratas y por diseminación hematógena en los enfermos inmunocomprometidos con fusariosis diseminas. 

Sinusitis Las infecciones de los senos paranasales debidas a Fusarium spp. presentan las mismas formas clínicas que las producidas por Aspergillus spp., formas crónicas no invasoras en personas alérgicas, formas invasoras en pacientes con inmunodeficiencias leves y las sinusitis invasoras de evolución aguda en enfermos con inmunodeficiencias graves. En esta última forma de presentación la mayor parte de los casos padecen enfermedades malignas, en especial leucemias mieloide aguda y presentan neutropenia producida por la medicación antiblástica. Los senos paranasales son en estos casos la posible puerta de entrada de la infección y forman parte de una fusariosis diseminada. Las características clínicas son indistinguibles de la sinusitis aspergilar aguda, con obstrucción nasal, secesión purulenta y necrosis de las mucosas de los cornetes o los senos paranasales. La infección puede propagarse a los tejidos blandos vecinos y a la órbita ocular. En los pacientes con compromiso más leve de la inmunidad, la evolución se prolonga durante meses o años, con cefalea, otalgia, obstrucción nasal, secreción purulenta y alteraciones radiológicas indistinguibles de las encontradas en las sinusitis aspergilares crónicas. El diagnóstico puede hacerse mediante la obtención de biopsias de la mucosa nasal, los cornetes o los senos paranasales o de la piel vecina, cuando se observen úlceras o escaras necróticas. Con el material extraído deben efectuarse estudios histopatológicos y exámenes micológicos, incluyendo la observación microscópica y los cultivos. 

Neumonía La infección pulmonar por Fusarium spp. en huéspedes inmunodeficientes, se observa en más de la mitad de los casos de fusariosis diseminada. Los enfermos presentan fiebre, tos seca, disnea y dolor torácico. Radiológicamente se observan infiltrados alveolares o intersticiales, nódulos y cavidades. Tanto los caracteres clínicos como los radiológicos son similares a los de la aspergilosis. La localización pulmonar es más frecuente en los enfermos con déficit inmunitario grave. La mayor parte de los diagnósticos fueron realizados mediante el estudio de materiales de autopsia, pero en casi el 40% de los casos el hongo fue observado y cultivado a partir de muestras respiratorias, esputo, lavado broncoalveolar y biopsia de pulmón. La tasa de mortalidad global de esta forma clínica superó el 70%. Además de esta forma clínica, los hongos del género Fusarium puede producir cuadros alérgicos semejantes a la aspergilosis broncopulmonar alérgica. 

Lesiones cutáneas En los huéspedes inmunocompetentes y en los receptores de trasplantes de órganos sólidos las lesiones cutáneas suelen ser localizadas y únicas, se presentan como nódulos subcutáneos, que se necrosan y ulceran o como celulitis alrededor de heridas infectadas. Las onicomicosis son más frecuentes en los lugares de clima templado o tropical y húmedo, se sitúan de preferencia en las uñas de los pies, en especial en las uñas del hallux y se presentan como lesiones distales o laterales subungueales,

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS similares a las producidas por dermatofitos. Su frecuencia es mayor en personas que padecen problemas ortopédicos que pueden dañar las uñas. Estas lesiones deben ser evaluadas por un especialista en pacientes que deban ser sometidos a tratamientos antiblásticos, ya que pueden ser el punto de partida de infecciones diseminadas en enfermos neutropénicos. En los casos en que esto se produce, aparece una celulitis en las zonas vecinas a la uña afectada, que rápidamente se extiende y se necrosa, dando lugar a la producción de escaras negruzcas. En la fusariosis diseminada se observan lesiones cutáneas en el 70% de los casos. Inicialmente se producen pápulas o nódulos eritematosos, que se ulceran y se cubren de una costra negra, toman con frecuencia el aspecto de ectima gangrenoso. Estas lesiones suelen ser múltiples, en distintos estados evolutivos y predominan en los miembros. Se acompaña con frecuencia de mialgias. También se observan nódulos violáceos y flictemas hemorrágicas. La celulitis orbitaria se acompaña de edema, eritema, proptosis y oftalmoplejía y se produce como parte de un síndrome sinuso-órbito-cerebral. 

Fungemias y fusariosis diseminada Fiebre sin respuesta a antibióticos y hemocultivos positivos para Fusarium spp., puede ser la única manifestación de esta infección en 9,5% de los casos de fusariosis. Generalmente son enfermos con catéteres centrales infectados. En los enfermos oncohematológicos la fusariosis diseminada debe sospecharse enfermos con neutropenia prolongada (>10 días), crítica ( 70%) de hemocultivos positivos. Complejo S. apiospermum produce una amplia gama de procesos infecciosos en personas inmunocompetentes. En la piel se han observado micetomas maduromicósicos, que comprometen la piel, los tejidos blandos, los huesos y las articulaciones. Se ubican en las partes expuestas del cuerpo, producen nódulos, fístulas y zonas de induración leñosa y, como todos los micetomas, eliminan por las fístulas una secreción purulenta con granos, en este caso de color blanco. Con menor frecuencia se han relatado casos de síndrome linfangítico-nodular, de evolución subaguda o crónico, localizados en los miembros y cuyos nódulos evolucionan a gomas, dando salida a material purulento cuando se fistulizan o ulceran. La penetración por vía inhalatoria puede dar origen a tres cuadros clínicos diferentes: la colonización de cavidades pulmonares o bronquiales pre-existentes, con producción de bolas fúngicas; la aparición de neumopatías crónicas, con imágenes radiológicas diversas y el llamado síndrome de los casi ahogados. Este último se produce como consecuencia de accidentes automovilísticos, la persona cae inconciente, con la cabeza sumergida en un charco contaminado y presenta una

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS neumonía aguda aspirativa. Es tratado con antibióticos antibacterianos, mejora tanto su cuadro general como la neumopatía, pero ésta lo hace sólo parcialmente y pocos días después el paciente presenta convulsiones, deterioro de la conciencia, cefalea y signos de foco variables. La tomografía computadorizada y la resonancia magnética con godolinio muestran la presencia de varios abscesos cerebrales. Este cuadro clínico tiene muy mal pronóstico, ya que la tasa de mortalidad supera el 80%. La colonización de cavidades pre-existentes presenta un cuadro clínico semejante al de la aspergilosis pulmonar intracavitaria; debe sospecharse en casos que presenten serología negativas para Aspergillus spp. Las formas pulmonares crónicas, con invasión del parénquima, presentan aspectos clínicos y radiológicos que pueden ser confundidos con la tuberculosis, otras micosis pulmonares y el cáncer de pulmón. Fueron descriptos casos alérgicos, semejantes a la aspergilosis broncopulmonar alérgica, producidas por este hongo. También son raras las sinusitis no invasoras en pacientes atópicos y las otitis externas por infección del tapón de cera. En los pacientes gravemente inmunocomprometidos, en especial los enfermos con leucemias agudas que están neutropénicos o los receptores de células progenitoras hematopoyéticas, presentan infecciones diseminadas por S. apiospermum. La incidencia de esta micosis es baja, pero ha aumentado en las últimas dos décadas. Se presenta como un proceso febril, sin respuesta a los antibióticos y con múltiples focos de infección, neumonía, sinusitis, abscesos cerebrales y lesiones cutáneas nodulares que evolucionan a úlceras necróticas cubiertas por costras negras. En este cuadro la penetración se produce habitualmente por vía inhalatoria y las puertas de entrada son los pulmones o los senos paranasales. Las hifas son angioinvasoras, atacan a las arteriolas y las venas de los tejidos, producen trombosis, infartos y necrosis de los tejidos afectados. Estas formas clínicas son idénticas a las producidas por Aspergillus spp. y Fusarium spp. en estos pacientes. En los enfermos receptores de órganos sólidos, con dadores no relacionados también se han observado infecciones por S. apiospermum, sobre 23 casos registrados entre 1976 y 1999, 8 presentaron enfermedad diseminada, 4 neumopatías, 3 infecciones cutáneas invasoras, 2 casos abscesos cerebrales, 2 bolas fúngicas intracavitarias y los restantes enfermos sufrieron meningitis, endoftalmitis, infecciones oculares con absceso cerebral y aneurisma micótico. L. prolificans: causa infecciones localizadas en heridas accidentales o quirúrgicas en personas inmunocompetentes, éstas afectan tanto los tejidos blandos vecinos como los huesos. En los pacientes neutropénicos, con afecciones oncohematológicas, produce enfermedad diseminada, caracterizada por fiebre que no responde a antibióticos, infiltrados pulmonares, glomerulonefritis y compromiso neurológico con meningitis, ventriculitis e infartos cerebrales. Con menor frecuencia produce lesiones cutáneas con necrosis central. Los hemocultivos son frecuentemente positivos.

Diagnóstico Los estudios histopatológicos y micológicos de muestras clínicas obtenidas de sitios de fácil acceso facilitan el diagnóstico, al igual que el estudio micológico de las secreciones bronquiales y del material extraído por punción de los nódulos o gomas cutáneos. En los casos diseminados la prueba de β 1,3 D-glucano suele dar resultados positivos. Complejo S. apiospermum: desarrolla rápidamente en medio de agar glucosado de Sabouraud, lactrimel de Borelli y agar-papa glucosado con antibióticos antibacterianos. Produce colonias circulares, grandes, que pueden abarcar toda la

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS placa de Petri, el micelio aéreo es velloso, abundante, inicialmente blanco y más tarde gris claro o ligeramente pardo, por el reverso, los bordes de las colonias presentan un pigmento gris oscuro o pardo. El examen microscópico muestra un micelio vegetativo hialino, septado y ramificado, de 3 a 5 µm de ancho, los esporóforos son cortos, aislados o formando sinemas (Graphium), salen en ángulo recto de micelio vegetativo y presentan anélidos en su extremo distal por los que se originan conidios piriformes, con una faceta plana de implantación de color gris o pardo, de 7 a 11 µm de largo por 3 a 5 µm de ancho. La forma sexuada, P. boydii, presenta cleistotecios de 150 a 200 µm de diámetro, de color pardo, con ascos globulosos que contienen 8 ascosporas elípticas. Si bien contiene melanina suele presentarse en los tejidos como hifas hialinas y por eso las infecciones producidas se incluyen entre las hialohifomicosis. La tinción argéntica de Fontana-Mansson es negativa en este complejo y positiva en las hifas de Lomentospora prolificans debido a su mayor contenido en melanina. La identificación de las especies que integran este complejo requiere el uso de técnicas de biología molecular con secuenciación y amplificación del ADN. También se están elaborando bases de datos para su identificación por cromatografía o espectrometría de masas (MALDI-TOF MS). L. prolificans: las colonias son oscuras de bordes radiados y reverso negro, más tarde se cubre de un vello blanquecino con penachos. Microscópicamente se parece al complejo anterior, salvo que el esporóforo tiene una base dilatada y termina en un extremo distal afilado. Como señalamos su fase sexuada es desconocida. Tratamiento Los hongos del género Scedosporium son sensibles a los compuestos azólicos y resistentes a la anfotericina B, S. apiospermum ha presentado buenas respuestas clínicas al itraconazol, voriconazol y posaconazol. Aunque la experiencia clínica es escasa, el voriconazol parece ser la droga de elección, sola o asociada a una equinocandina. L. prolificans es menos sensible a los triazoles y los resultados del tratamiento antifúngico suelen ser malos. Actualmente se aconseja el empleo de asociación de antifúngicos como voriconazol y terbinafina oral o la asociación de ambos con caspofungina intravenosa. Debe hacerse el debridamiento o drenaje quirúrgico de las lesiones abscedadas o necróticas, siempre que sea posible. La reducción del lapso de neutropenia mediante el uso de factores estimulantes de colonias de granulocitos y macrófagos, mejora los resultados del tratamiento antifúngico. Infecciones por Purpureocillium y Paecilomyces) spp. Los hongos del género Purpureocillium son agentes infrecuentes de infecciones humanas. Se han observado casos de queratitis por traumatismo con vegetales asociados a implantes de córnea, también producen endoftalmitis en estos pacientes, endocarditis de válvulas protésicas, después del reemplazo, peritonitis por contaminación de los catéteres en enfermos que están bajo diálisis continua ambulatoria, infecciones cutáneas y sinusitis. Las formas diseminadas con localizaciones cutáneas, pulmonares y renales se ven en enfermos neutropénicos. Las especies aisladas son P. lilacinus y Paecilomyces variotii. Son hongos vecinos del género Penicillium, se diferencian por tener los esterigmas con una dilatación en la base y un extremo distal fino, forma cadenas de conidios ovoides, a veces entrelazados con los vecinos. P. variotii produce colonias de color pardo oliva y con micelio aéreo aterciopelado, en tanto que P. lilacinus presenta colonias con micelio aéreo velloso y de color lila vinoso. Las infecciones por Purpureocillium spp. han sido exitosamente tratadas con anfotericina B, itraconazol y voriconazol.

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS Acremonium spp. (ex Cephalosporium) Los hongos de este género son microorganismos ambientales que se encuentran en el suelo, sobre restos vegetales o en alimentos en descomposición. Varias especies del género han sido señaladas como agentes esporádicos de infecciones humanas: A. alabamensis, A. falciforme, A. kiliense, A. roseogriseum, A. strictum, A. potroni y A. recifei. Pueden producir diferentes tipos de micosis: micetomas maduromicósicos de granos blancos, onicomicosis similares a las ocasionadas por dermatofitos, queratitis postraumática y por implante de córnea, peritonitis en pacientes en diálisis continua ambulatoria, osteomielitis, endocarditis sobre válvulas protésicas, meningitis secundaria a anestesia raquídea, focos de cerebritis en adictos a drogas ilegales por vía venosa y neumopatía subagudas en la infancia. La mayoría de estas infecciones fúngicas se producen en enfermos inmunocompetentes y sólo ocasionalmente se han registrado en casos con enfermedades subyacentes graves. Se han obtenido éxitos terapéuticos en casos tratados con anfotericina B, itraconazol y voriconazol. Estos tratamientos suelen fracasar en los micetomas debidos a Acremonium spp. El posaconazol ha sido usado en pocos pacientes con buenos resultados. La cirugía y la eliminación de los catéteres infectados deben ser tenidas en cuenta como parte importante del tratamiento. Bibliografía 1. Fleming RV, Walsh TJ, Anaissie EJ. Emerging and less common fungal pathogens. Infect. Dis. Clin. N.Amer. 2002; 16: 915-934. 1. Hernandez M, Pasculini F, Serra M, Garay I, Kurpis M, Ruiz Lascano A. Fusariosis diseminada en un paciente inmunocomprometido. Arch. Argent. Dermatol. 2011; 209-212. 2. Hidalgo Parra I, Garaguso G, Galimberti G, Galimberti R, Kowalczuk A. Fusariosis diseminada en síndrome linfoproliferativo. Presentación de dos casos. Dermatología Argentina. 2008; 14: 191-195. 3. Karoll Cortez, Roilides E, Queiroz-Telles F, Meletiadis J, et al. Infection caused by Scedosporium spp. Clin. Microb. Rev. 2008; p. 157-197. 4. Nucci M, Anaissie EJ. Emerging Fungi. Infect. Dis. Clinic. N. Amer. 2006; 20: 563-579. 5. Nucci M, Anaissie EJ. Hyalohyphomycosis. En: Anaissie EJ, Mc Ginnis MR, Pfaller MA. Clinical Mycology. 2nd. Edition. Churchill Levingstone, Elsevier. 2009; p. 309-328. 6. Quindós Andrés G y col. Escedosporosis, fusariosis y otras micosis causadas por hongos filamentosos. En: Guillermo Quindós Micología Clínica. Elsevier España, Barcelona. 2015; p.159-180.

Mucormicosis y entomoftoromicosis Se designaba como zigomicosis a las infecciones fúngicas del hombre y otras especies de animales producidas por hongos de la clase Zygomycetes. Los agentes causales de estas micosis se agrupan en dos órdenes Mucorales y Entomophtorales. Los primeros producen las mucormicosis, que son infecciones oportunistas, de distribución geográfica universal, que ataca a huéspedes que presentan diversas causas de inmunodepresión, tienen un curso agudo o subagudo, invaden los vasos sanguíneos y presentan una alta tasa de mortalidad. Las entomoftoromicosis son infecciones endémicas, que se presentan en huéspedes inmunocompetentes, tienen un curso crónico, atacan los tejidos blandos de los miembros o las partes centrales de la cara y pese a que algunas formas clínicas son graves, la tasa de mortalidad no es alta y no invaden los vasos sanguíneos. Recientemente los estudios de taxonomía molecular han eliminado la clase Zygomycetes y ha sido sustituida por Glomeromycetes. De esta forma pierde validez el nombre de zigomicosis que abarcaba a dos grupos de enfermedades muy diferentes desde el punto de vista clínico, epidemiológico y terapéutico. Por lo tanto, se propone en lo sucesivo conservar los nombres de mucormicosis dado que el orden Mucorales sigue siendo válido y en él se incluyen a la casi tolidad de los agentes de esta enfermedad. También se conserva

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS el nombre de entomoftoromicosis, por idénticas razones, ya que el orden Entomophtorales es válido. Mucormicosis Los mucorales son hongos ambientales que viven en la tierra, sobre desechos orgánicos, en los frutos y alimentos. Presentan un micelio vegetativo con hifas anchas, que tienen pocos tabiques (micelio cenocítico), el diámetro de las hifas es ancho, irregular y se ramifican en ángulo recto. La fructificación sexuada consiste en la formación de zigotes, células multinucleadas, de pared gruesa y a veces rugosa, que con frecuencia es pigmentada y es el resultado de la unión de dos hifas fértiles, llamadas gametangios, que son morfológicamente iguales (isogámicas) y que pueden pertenecer al mismo micelio (homotálicas) o a micelios diferentes, sexualmente compatibles (heterotálicas). Rodeando al zigote puede haber hifas, que parten de las bases de los gametangios y envuelven al esporo sexuado, llamadas hifas protectoras (zigotes envueltos). La fructificación asexuada consiste en la formación de esporangios, que son cavidades llenas de esporas asexuadas, que se ubican en una dilatación vesiculosa del extremo distal de hifas fértiles, llamadas esporangióforos. Estos microorganismos son termófilos, crecen bien a 37 ºC y a temperaturas superiores, tiene propiedades sacarolíticas, degradan el almidón del pan o las pastas de cereales y es utilizado en Asia oriental para la iniciación de la fermentación alcohólica. Sus características biológicas le permiten sobrevivir en una gran diversidad de ambientes naturales y sus esporangiosporas pasan al aire e infectan al hombre y a los animales por vía inhalatoria. Debido al pequeño tamaño de estas esporas alcanzan los senos paranasales y los pulmones, que son, junto con la piel, las principales puertas de entrada de estas infecciones. Etiología Existen 14 familias de Mucorales con numerosas especies, sin embargo estas micosis son producidas por un reducido número de ellas; en un registro de más de 900 casos de mucormicosis Rhizopus spp. fue aislado en el 47%, Mucor spp. en el 18%, Cunninghanella barthollatiae 7%, Apophysomyces elegans 5%, Lichtheimia spp. (exAbsidia) 5%, Saksenaea spp. 5% y Rhizomucor pusillus 4%, las restantes especies se observaron en conjunto en menos del 3% de los casos. La identificación de estos hongos a nivel de género puede realizarse en laboratorios no especializados en taxonomía fúngica, basados en los caracteres macromorfológicos y micromorfológicos de las colonias. Rhizopus spp. Presenta colonias de crecimiento rápido y expansivo, que en pocos días cubre toda la placa de Petri, el micelio aéreo es inicialmente blanco y con el tiempo se torna gris, con puntos más oscuros, es alto y velloso, sin pigmento por el reverso. En el examen microscópico presenta un micelio vegetativo hialino, ancho, con un diámetro de 10 a 15 µm y escasos tabiques. Las hifas fértiles (esporangióforos) son pigmentadas, rectas, anchas y sin septos, salen de los nudos de unas hifas en forma de arco que se llaman estolones y esos mismos nudos penetran en el medio de cultivo por ramificaciones finas llamadas rizoides. En el extremo distal el esporangióforo presenta un esporangio completo, globuloso, con columela, tiene apófisis poco marcadas y gran cantidad de esporangiosporas esféricas u ovales, hialinas o de color marrón y lisas. De cada nudo pueden salir 2 ó 3 esporangióforos. En contacto con el medio líquido el esporangio se colapsa, rompe su pared, adquiere la forma de un paraguas o sombrero chino y deja en libertad las esporas. Las especies más comunes son: R. oryzae y R. microsporus var. rhizopodiformis. Mucor spp.

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS Las colonias de crecimiento rápido, expansivo, con abundante micelio aéreo, inicialmente blanco o amarillento, que se torna más tarde gris. No presenta estolones, nudos, ni rizoides, los esporangios son globulosos, grandes (de 100 a 300 µm), con columela y sin apófisis. Los esporangióforos son largos de hasta 1 mm y pueden ser rectos o curvados en el extremo distal. Las esporangiosporas son esféricas u ovales, lisas u ornamentadas y hialinas o pardas. Pueden crecer a 40 ºC. Las especies más frecuentes son: Mucor circinelloides y Mucor ramosissimus. Lichtheimia (ex Absidia/Mycocladus) Las colonias presentan un micelio aéreo abundante, de color gris y crecimiento rápido, el reverso es incoloro y carece de pigmento. El micelio vegetativo es ancho, poco septado y presenta estolones. Los esporangióforos salen de los estolones en los puntos internodales, pueden ser simples o ramificados (2 ó 3 esporangióforos). El esporangio es completo, esférico o piriforme, de 60 a 80 µm de diámetro, con apófisis bien definida en forma de embudo y columela cónica con un extremo distal en forma de pezón. Las esporangiosporas son globulosas, lisas y ligeramente pigmentadas. Los rizoides son pequeños y difíciles de ver por su adherencia al sustrato. Por unión heterotálica produce zigotes de más de 100 µm de diámetro, con pared gruesa y rugosa, de color marrón y con hifas protectoras que salen de la base de los gametangios. La especie patógena es Lichtheimia corymbifera. Rhizomucor spp. Como los anteriores géneros presenta colonias de crecimiento rápido, con abundante micelio aéreo, inicialmente blanco y más tarde gris o pardo. Presenta estolones y rizoides poco desarrollados y los esporangióforos son simpodiales, pigmentados y ramificados, presenta un tabique por debajo del esporangio. El esporangio es globuloso, de 60 a 70 µm, pardo, con esporas esféricas, de 3 a 5 µm, columela piriforme u oval y sin apófisis. Forma zigotes, clamidoconidios intercalares y las especies patógenas son termotolerantes, crecen a más de 50 ºC. La especie más común es Rhizomucor pusillus. Cunninghamella Colonias de micelio aéreo abundante, crecimiento rápido y expansivo, inicialmente blancas, luego amarillentas, reverso incoloro. Esporangióforos largos, rectos, ramificados, con una dilatación vesiculosa distal esférica, de la cual salen merosporangios con una sola espora. Estas son ovales, de 6 a 8 µm de diámetro y rugosas. Puede formar clamidoconidios y zigotes. La especie más común es C. berthollatiae, predomina en climas templados y tropicales. Saksenae vasiformis Colonias con micelio aéreo blanco y abundante, reverso pigmentado de color pardo. Esporangio en forma de botella, con el pico hacia la parte distal, asienta sobre un esporangióforo corto, no ramificado y tiene una columela pequeña en forma de cúpula, esporangiosporas pequeñas y ovoides. Presenta rizoides pigmentados. Esporula con dificultad, debe ser cultivado en medios pobres en nutrientes como agaravena, agar-papa, agar-harina de maíz o medio de Czapek o en placas de Petri con agua destilada a la que se le agregan cilindritos de agar-miel de Sabouraud. Produce infecciones en heridas cutáneas y genera celulitis necrosante. Apophysomyces elegans Colonia con micelio aéreo de color crema, crece rápidamente a 42 ºC. tiene esporangióforos rectos o curvos, no ramificados, con apófisis en embudo y columela

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS hemisférica, con un engrosamiento pigmentado subapical, que reduce la luz del esporangio debajo de la apófisis. Las esporangiosporas son piriformes y pigmentadas de color pardo. Produce infecciones asociadas a heridas u osteomielitis. Syncephalastrum racemosum Colonias de crecimiento rápido, con micelio aéreo abundante, blanco a blanco grisáceo, reverso incoloro. Esporangióforos rectos, largos, con una vesícula distal de 20 a 30 µm de diámetro, esférica, de la cual salen, como dedos de un guante, merasporangios tubulares, con varias esporangiosporas en cadena, que pueden confundirse con una cabeza aspergilar. Crece bien entre los 20 ºC y 40 ºC. Mortierella wolfii Las colonias crecen rápido, son de color blanco amarillento y con micelio aéreo corto, reverso incoloro. Esporangióforos rectos, simples o ramificados, que presentan en el extremo distal esporangios pequeños, de 15 a 20 µm, sin columela (esporangiolos), presentan pocas esporangiosporas elípticas y lisas. Puede producir clamidoconidios. Es agente de infecciones en los bovinos, genera abortos y micosis sistémicas. Epidemiología La mucormicosis es una afección de distribución geográfica universal, cuyas fuentes de infección se sitúan en el medio ambiente, raras veces son infecciones intrahospitalarias, pero como luego veremos, éstas pueden existir. No se trasmite de hombre a hombre ni de los animales al hombre, es más frecuente en el sexo masculino, la diferencia con el femenino es 2 a 1 y no está ligada a ninguna ocupación. Es la tercera micosis oportunista en orden de frecuencia, después de las candidiasis y las aspergilosis. Es rara en los niños, pero puede afectar a neonatos de bajo peso con vendajes oclusivos y en estos pacientes es extremadamente grave, con una tasa de mortalidad que supera el 70%. Los factores de riesgo que predisponen a la presentación de mucormicosis son la diabetes tipo I con cetoacidosis o de tipo II mal controlada, con hiperglucemia y glucosuria, otras acidosis metabólicas, las enfermedades malignas de los órganos hematopoyéticos, en especial las leucemias agudas durante la neutropenia y otras causas de neutropenia, el tratamiento con altas dosis de corticosteroides durante lapsos prolongados, el empleo de deferoxamina como quelante del hierro y del aluminio en enfermos tratados con hemodiálisis o los que necesitan transfusioines sanguíneas reiteradas, receptores de trasplantes de órganos sólidos con rechazo crónico, grandes quemados, receptores de células progenitoras hematopoyéticas, heridas graves, heridas quirúrgicas infectadas, desnutrición grave (con albúmina 70%), el examen histopatológico de biopsias de lesiones accesibles, así como los exámenes micológicos de estas muestras clínicas. En el estudio histopatológico, se observa un proceso inflamatorio incaracterístico, cuya intensidad depende del estado inmunitario del paciente; la reacción inflamatoria puede ser casi nula en los enfermos neutropénicos. Las tinciones de PAS y, en especial, la metenamina de plata de Grocott permiten observar hifas finas, ramificadas y septadas, con blastoconidios y artroconidios. En el examen micológico de biopsias no fijadas en formol, el examen microscópico directo al estado fresco con solución salina isotónica, KOH al 10%, blanco calcoflúor, presenta hifas hialinas ramificadas y septadas y esporas hialinas. Los cultivos desarrollan rápidamente en medios de cultivos habituales y producen las características colonias plegadas, cerebriformes, con micelio aéreo corto. Los hongos del género Trichosporon comparten el glucuroonóxilomanano con Cryptococcus neoformas, por esta razón el suero de los pacientes con trichosporonosis diseminada suele presentar reacciones del látex positivas y aglutinan las partículas de látex sensibilizadas con suero de conejo anti-antígeno capsular de C. neoformans. Trichosporon spp. suelen ser resistentes o sensibles dosis-dependiente a la anfotericina B. La identificación de las especies aisladas se realiza mediante métodos fenotípicos, especialmente el API ID32 C que brinda una identidad > 99,8% y la aplicación de técnicas de biología molecular que reconocen en el r ARN fragmentos de 18 a 26S. La trichosporonosis es una enfermedad grave, la tasa de mortalidad global varía entre el 43% y más del 80% de los casos, la mortalidad entre los pacientes con hemopatías graves es más alta. El tratamiento de esta afección se hace en base a azólicos, todos ellos son activos, pero los triazoles de segunda generación voriconazol y posaconazol son más activos frente a Trichosporon spp. , tanto “in vitro” como “in vivo”. Menos eficaces son el fluconazol y el itraconazol, sin embargo, la primera de estas drogas es la más frecuentemente empleada. La asociación de fluconazol, en dosis de 800 mg/día con anfotericina B, a razón de 0,7 mg/kg/día, proporciona mejores resultados que cualquiera de ambas drogas por separado. En los pacientes neutropénicos deben indicarse los factores estimulantes de macrófagos y/o granulocitos, para acortar el lapso de neutropenia y actual como coadyuvante del tratamiento antifúngico. Infecciones por Rhodotorula y Sporobolomyces Rhodotorula y Sporobolomyces son géneros de levaduras, de origen basidiomicético, que se caracterizan por la producción de pigmento carotenoide y poseer una pequeña cápsula mucosa. Son la forma asexuada (anamorfa) de los teleomorfos Rhodosporidium y Sporidiobolus respectivamente. Como otras levaduras basidiomicéticas producen ureasa, no son capaces de asimilar el inositol y no fermentan los hidratos de carbono. Estas propiedades las acerca al género Cryptococcus. 

Rhodotorula Produce, en agar-glucosado de Sabouraud, colonias mucosas, blandas, brillantes, de colores rojo o anaranjado. Microscópicamente se observan levaduras globulosas u ovoides, con uno o más blastoconidios, puede formar seudohifas y aún hifas verdaderas. Las especies de interés clínico son, en orden de importancia: R. mucilaginosa (R. rubra), R. glutinis y R. minuta.

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS La identificación de las especies se realiza por las diferencias en la capacidad de asimilación de los carbohidratos. Los microorganismos de este género han sido aislados de diversas fuentes ambientales como el suelo, el agua, los jugos de frutas, los productos lácteos, las cortinas de las duchas y los cepillos de dientes. Es un colonizador de la piel húmeda y más raras veces de las mucosas de tracto respiratorio superior. Ha producido diversos tipos de infecciones en huéspedes inmunocomprometidos. Las más comúnmente observadas son fungemia en enfermos con catéteres centrales. Se ha llamado la atención recientemente que el tratamiento profiláctico o empírico con fluconazol y los catéteres venosos centrales son factores de riesgo para las fungemias por Rhodotorula spp. Las otras infecciones detectadas fueron endocarditis, meningitis, peritonitis y endoftalmitis. La mortalidad global de estos procesos es del 20 %. Rhodotorula spp .son resistentes al fluconazol y a las equinocandinas, por el contrario la anfotericina B, el itraconazol, los triazoles de segunda generación (voriconazol y posaconazol) y la terbinafina, son activos “in vitro”. La mayoría de los casos clínicos han sido tratados con anfotericina B desoxicolato, a las dosis medias usuales de 0,7 mg/kg/día, asociado o no con 5fluorocitosina, 100 a 150 mg/kg/día. Un caso de endoftalmitis fue exitosamente tratado con voriconazol, por vía oral, a razón de 200 mg cada 12 horas. 

Sporobolomyces Sporobolomyces produce colonias pastosas, plegadas, de aspecto cerebriforme y de color salmón o anaranjado. Cuando se siembra en placa de Petri en forma de una S, produce un calco de la colonia en la tapa de la caja, debido a la producción de balistoconidios. Microscópicamente produce elementos levaduriformes ovales, con un punto fértil en donde se origina el blastoconidio, este tiene el aspecto de un cuello alargado, el que se dilata con el agua y expulsa el conidio a distancia. Las especies aisladas de infecciones humanas son: S. salmonicolor, S. roseus y S. holsaticus. La frecuencia de infecciones producidas por los hongos de este género es muy baja. S. salmonicolor se lo ha encontrado como responsable de pólipos nasales, síndrome linfangítico nodular, compromiso de la médula ósea en pacientes con sida, una infección de prótesis craneana, una endoftalmitis de origen endógeno y un cuadro semejante a las alveolitos alérgicas extrínsecas. S. roseus fue aislado de un micetoma maduromicósico y S. holsaticus de un caso de dermatitis. Debido a su baja incidencia, no hay un consenso acerca del tratamiento de las infecciones debidas a estos hongos. Infecciones por Saccharomyces El género Saccharomyces incluye levaduras perfectas, entre las cuales S. cerevisiae es la levadura del pan y de la fermentación de la cerveza, así como del vino. Puede comportarse como un hongo colonizador transitorio del tubo digestivo del ser humano. La mayor parte de las infecciones debidas a este microorganismo han sido diagnosticadas desde 1990 (alrededor del 80%). De ellas más del 40% son debidas a una cepa usada como probiótico para el tratamiento del síndrome diarreico, S. cerevisiae serotipo boulardii. Como colonizador este microorganismo se encuentra además del tubo digestivo, en las mucosas de las vías aéreas y en la vagina. Su aislamiento de muestras clínicas es más común en Europa, donde representa más del 50% de las levaduras no pertenecientes a los géneros Candida y Cryptococcus, pero en América Latina su incidencia es menor, sólo 6 a 9% de los especímenes examinados.

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS Su forma más frecuente de presentación es como fungemia, con fiebre y a veces con coriorretinitis. La mayor parte de los enfermos tiene antecedentes de tratamientos con S. cerevisiae serotipo boulardii como probiótico y de tener catéteres centrales para tratamientos diversos. La puerta de entrada de estas infecciones pueden ser la translocación intestinal de las levaduras o la infección de los catéteres centrales. El tratamiento habitual es la suspensión del tratamiento probiótico, la extracción del catéter venoso central y la administración de fluconazol, inicialmente por vía venosa, a razón de 400 a 600 mg/día y luego se continúa por vía oral. Recientemente se han registrado fallas terapéuticas con el fluconazol; otras drogas activas frente a S. cerevisiae son la anfotericina B, el voriconazol, el posaconazol y las equinocandinas. Actualmente se recomienda no usar probióticos en pacientes con enfermedades subyacentes graves y que tengan catéteres venosos centrales. Con menor frecuencia se ha descrito una amplia variedad de infecciones debidas a este microorganismo: neumonía, empiema, abscesos hepáticos, peritonitis, vulvovaginitis, esofagitis, infecciones del tracto urinario, celulitis, fiebre de origen desconocido y cuadro séptico con falla multiorgánica y shock. La fungemia representa alrededor de 1,5% de las infecciones fúngicas del torrente sanguíneo y la tasa de mortalidad global es del 23%. Infecciones debidas a Magnusiomyces Magnusiomyces capitatus Es un microorganismo que posee características morfológicas parecidas a las del género Trichosporon. Es la fase anamorfa (asexuada) del ascomiceto Dipodascus capitatus. Presenta colonias pastosas, plegadas, de micelio aéreo corto. En el examen con microscopio óptico se observan sólo artroconidios, no hay blastoartroconidios. Cuando se estudia con microscopio electrónico de barrido se comprueba que las esporas que aparentan ser artroconidios, son aneloconidios. Los cultivos desarrollan bien a 42 ºC, no son sensibles a la cicloheximida, son ureasa negativos, no tiene antígenos que cruzan con el polisacárido capsular de Cryptococcus, pero posee reacciones cruzadas con el galactomanano de Aspergillus. Produce biopelículas, aunque no contamina frecuentemente los catéteres venosos. Fue inicialmente ubicado en los géneros Trichosporon y Geotrichum. Es un hongo ambiental, colonizador transitorio de la piel y las mucosas. Su distribución geográfica no es homogénea. Es más frecuente en Europa, especialmente en los países del sur de ese continente y más del 40% de los casos europeos han sido registrados en Italia. La mayoría de los pacientes presentan afecciones malignas hematológicas, en especial leucemias agudas, hay un escaso número de receptores de trasplantes de células progenitoras hematopoyéticas, y casi la totalidad presenta neutropenia crítica (< de 100 leucocitos/µl) en el momento del diagnóstico. La manifestación más común es la fungemia (> 70%), pero en alrededor del 70% de los casos hay compromiso de uno o más órganos profundos. La mortalidad asociada a esta infección es del 60 al 80% a los 30 días de evolución. Las localizaciones orgánicas registradas son: pulmonar, hígado, bazo, riñones, huesos, sistema nervioso central y corazón. Ha habido casos de formas diseminadas crónicas semejantes a las candidiasis crónicas en pacientes leucémicos. El diagnóstico se efectúa por el aislamiento del agente causal en hemocultivos o los estudios histopatológicos y micológicos de biopsias obtenidas de sitios accesibles. La prueba de glucanos es positiva y tiene reacciones cruzadas con el galactomanano de Aspergillus, pero no con los antígenos capsulares de Cryptococcus. M. capitatus presenta una sensibilidad reducida frente a anfotericina B y fluconazol. Es resistente a las equinocandinas y muy sensible a itraconazol, voriconazol y posaconazol. 

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS Se han registrado infecciones que rompieron la profilaxis con fluconazol, anfotericina B en enfermos neutropénicos. Se aconseja la remoción de los catéteres centrales y la administración de voriconazol en forma semejante a la aspergilosis invasora aguda. La mortalidad atribuida a esta infección es alta, varía entre el 50 y el 80%. Infecciones debidas a Geotrichum spp. Geotrichum candidum es un hongo ambiental que se aisla de la tierra, de restos de vegetales y se lo encuentra en productos lácteos. En el ser humano coloniza las mucosas digestivas y las vías aéreas. La puerta de entrada de las infecciones puede ser tanto endógena, a partir de la colonización digestiva, como exógena por inhalación de artroconidios. Es un hongo que produce colonias blancas, con micelio aéreo corto y reverso incoloro, microscípicamente presenta un micelio hialino, ramificado y tabicado, de 4 a 6 µm de diámetro con cadenas de artroconidios. Es ureasa negativo y asimila varios hidratos de carbono, lo que permite su identificación mediante los equipoe de auxanograma como el API ID32C. Produce infecciones serias en pacientes diabéticos, en infectados con VIH/sida y en enfermos onco-hematológicos, en especial durante la neutropenia y en los receptores de células progenitoras hematopoyéticas. Las manifestaciones clínicas de las geotricosis son similares a las de las candidiasis invasoras, incluyendo las lesiones de las mucosas digestivas, las cutáneas que acompañan a las formas diseminadas, los abscesos hepatosplénicos de recuperación de la inmunidad después de un neutropenia febril y las funguemias. Estas últimas producen focos múltiples de infección en diversos órganos y sistemas más frecuentemente que las candidiasis, un 50% vs. 10-20%. La reacción de 1-3 β glucano es con frecuencia positiva y da reacciones cruzadas con el glucuronoxilomanano de Crytococcus. El diagnóstico y el tratamiento es similar a los de la trichosporonosis. Bibliografía 1. Fleming RV, Walsh TJ, Anaissie EJ. Emerging and less common fungal pathogen. Infet. Dis. Clin. N. Amer. 2002; 16: 915-33. 2. Pfaller MA, Diekema DJ, Merz WG. Infections caused by non-Candida, non-Cryptococcus nd yeasts. In: Anaissie EJ, Mc Ginnis MR, Pfaller MA. Clinical Mycology. 2 Edition. Churchill Levingstone, Elsevier. 2009; p. 251-70. 3. Quindós Andrés G y col. Criptococosis y otras micosis por levaduras. En: Guillermo Quindós Micología Clínica. Elsevier España, Barcelona. 2015; p.109-128. 4. Ruan SY, Chien JY, Hsueh PR. Invasive trichosporonosis caused by Trichosporon asahi and other unusual Trichosporon species at a Medical Center in Taiwan. Clin. Infect. Dis. 2009; 49:e 11-17. 5. Vazquez J. Rhodotorula, Malassezia, Trichosporon and other yeast-like fungi. In: Dismukes WE, Pappas PG, Sobel JD. Clinical Mycology. Oxford University Press. 2003; p. 206-217.

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS Feohifomicosis Se denominan feohifomicosis a un con junto heterogéneo de infecciones fúngicas, tanto por sus manifestaciones clínicas como por sus agentes etiológicos, producidos por hongos pigmentados, que aparecen en los tejidos afectados como hifas, seudohifas o elementos levaduriformes con blastoconidios. El término fue acuñado por Ajello en 1974, para diferenciar a estas enfermedades de la cromoblastomicosis e inicialmente fue aplicado a las infecciones producidas por hongos dematiáceos de la clase Hyphomycetes, actualmente estos hongos pigmentados se llaman mohos “phaeoides” e incluyen además a coelomycetes (productores de picnidios) y ascomycetes. Se considera que existen más de 100 especies fúngicas en alrededor de 60 géneros, capaces de generar estas micosis. La gran diversidad de agentes causales y el pleomorfismo de algunas de estas especies han tornado muy confusa la ubicación taxonómica de estos microorganismos. Agentes causales Los hongos productores de feohifomicosis son microorganismos ambientales que viven principalmente sobre plantas, produciendo enfermedades, parasitismo, o desarrollando sobre restos en descomposición. Para el estudio de sus caracteres morfológicos suelen emplearse medios de cultivo en base a vegetales como agar-papa-glucosado, agar-avena, agar-harina de maíz, agar-malta y agar-V8. Describiremos a continuación las características más salientes de las especies o géneros aislados con mayor frecuencia de las infecciones humanas. 

Exophiala jeanselmei Constituye genéticamente un grupo heterogéneo constituido por alrededor de 10 subespecies. Puede producir feohifomicosis localizadas o diseminadas. Micetomas de granos negros y cromoblastomicosis. Las colonias son inicialmente pastosas, negras e integradas por elementos levaduriformes de color marrón. Después de una semana de incubación las colonias se tornan vellosas, de color gris oscuro o pardo oscuro, con reverso negro. Microscópicamente muestra un micelio vegetativo fino, ramificado y septado, los esporóforos son finos, septados y salen en ángulo recto del micelio, en el extremo distal originan aneloconidios ovales, pigmentados de 3 a 4 µm x 2 µm diámetro, que al desprenderse dejan una pequeña cicatriz en el esporóforo, estos conidios permanecen adosados al extremo distal y los laterales de la hifa fértil. Asimila el nitrato de potasio, presenta temperaturas máximas de desarrollo variables. 

Exophiala (Wangiella) dermatitidis El agente producidor de feohifomicosis cerebral y cutánea. Las colonias son inicialmente levaduriformes, más tarde se tornan vellosas y poseen un micelio vegetativo fino, ramificado y tabicado. Los esporóforos son semejantes al micelio vegetativo y presentan en su extremo distal un punto fértil que da origen a aneloconidios, ovales, pequeños, no septados, los anélidos del esporóforo son menos notables que en la especie anterior. Es muy difícil distinguir E. dermatitidis de E. jeanselmei por la micromorfología con microscopio óptico. No asimila el nitrato de potasio y puede desarrollar a 40 ºC. En los tejidos produce hifas toruloides, elementos levaduriformes y cuerpos muriformes. 

Exophiala spinifera Es agente causal poco común de feohifomicosis diseminadas de evoluciones crónicas y muy graves.

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS Las colonias son inicialmente pastosas, oscuras y levaduriformes, se tornan vellosas, gris oscuro y con un micelio vegetativo ramificado, tabicado y de aspecto toruloide. Los esporóforos son erectos, finos, ramificados o no, septados, con el segmento más distal afilado, en este punto se forman los aneloconidios que son ovalados, no septados, hialinos o pigmentados y pequeños, dejan al desprenderse cicatrices de aspecto semejante a pequeños anillos. En los tejidos puede producir hifas romboides, elementos levaduriformes y formaciones esféricas sin tabiques. 

Cladophialophora (Xylohypha) bantiana Produce colonias verde o marrón oscuro, de textura aterciopelada, de crecimiento lento. El micelio vegetativo es marrón, toruloide, ramificado y septado, las esporas se ordenan en cadenas de conidios blásticos, sin esporóforos definidos y sin hilio, que permitan la fácil liberación de las esporas, por este motivo las cadenas permanecen sin desorganizarse. Algunas veces presenta escasas, fiálides pequeñas que producen fialoconidios ovales, no septados y pequeños. Puede crecer a 40 ºC y es neurotropo en los modelos experimentales murinos de esta micosis. En los tejidos se presenta como la especie anterior. Causa masas ocupantes cerebrales, sólidas o abscedadas, esta especie es conocida como Cladosporium trichoides. 

Alternaria alternata Es la especie más frecuentemente aislada del género en muestras clínicas procedentes de infecciones humanas. Es un agente típicamente oportunista que afecta a personas con alteraciones de la inmunidad, en especial a los receptores de trasplantes de órganos sólidos. Las colonias crecen rápidamente, presentan una textura lanosa, su color varía del gris ceniza al negro. Microscópicamente se observa un micelio ramificado, septado y pigmentado. Los esporóforos son simples, tabicados y en su extremo distal dan origen a los conidios a través de un poro. Los conidios tienen forma de raqueta, de paredes gruesas, con tabiques muriformes y poseen un poro distal, del cual sale otro conidio idéntico. Se forma así una cadena de varios elementos. Crece en forma óptima a 28 ºC y con los subcultivos puede perder la capacidad de esporular. Es una especie heterogénea, con varias especies crípticas, con morfología semejante. Produce infecciones cutáneas de aspecto verrugoso, dermoepidérmica, formaciones subcutáneas seudoquísticas y queratomicosis. 

Bipolaris spicifera Las colonias son de crecimiento rápido, aspecto lanoso, inicialmente de color gris claro, se tornan casi negras con el tiempo de incubación. El micelio vegetativo es ramificado y septado, los esporóforos son simples y en su extremo distal producen conidios simpodiales. El esporóforo adquiere un aspecto flexuoso, semejantes a rodillas (geniculado). Los conidios se originan en un polo (tiene como Alternaria germinación bipolar), son ovoides, grandes, de 30 a 40 µm x 7 a 10 µm, con 3 seudoseptos y 4 células. La fase teleomorfa produce peritecios y se llama Cochiliobolus spicifer. Produce sinusitis alérgica, seudoquistes subcutáneos y queratomicosis. Otras especies del género son B. hawaiiensis y B. australiensis. 

Curvularia lunata Es morfológicamente muy semejante a Bipolaris, presenta un esporóforo geniculado, que da origen a conidios en forma simpodial y a través de un polo. Los conidios son ovales, pero incurvads en forma de media luna, debido a la dilatación del segmento medio, miden 30 a 35 µm x 10 a 15 µm, presentan un hilio truncado bien notable. La forma teleomorfa se llama Cochiliobolus geniculatus y produce peritecios.

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS Puede dar origen a sinusitis alérgicas o invasoras, lesiones cutáneas u óseas y micetomas maduromicósicos de granos negros en Sudán. 

Ramichloridium (Rhinocladiella) mackenziei Produce colonias oscuras, vellosas, microscópicamente se observan conidióforos simples, geniculados, cortos, que producen conidios ovales, de 5 a 10 µm x 3 a 6 µ, sin tabiques, con un hilio trucado. Crece electivamente a 35 °C. Ha sido aislado de feohifomicosis cerebral en medio Oriente. 

Exserohilum rostratum Colonias aterciopeladas de color gris oscuro o negro. Conidios largos, rectos o ligeramente curvados, poseen 7-9 seudoseptos, y 8 a 10 células, la pared celular es gruesa y ligeramente rugosa, el hilio es prominente y trucado y los septos proximales y distales son prominentes. Estas conidias pueden medir 70 a 100 µm x 15 a 20 µm. Ha sido aislada de procesos cutáneos, infecciones diseminadas y de válvulas protésicas. 

Phoma spp. Colonias de crecimiento rápido, micelio aéreo velloso, inicialmente gris claro, Lugo negro. La fructificación consiste en picnidios de 500 a 600 µm de diámetro, hifas peridiales oscuras, con ostiolo. Por este último sale una gran cantidad de picnosporas pequeñas, hialinas, aseptadas, se originan en esporóforos simples, cortos dispuestos en empalizada en a cara interna de la pared del picnidio. La especie más común es P. hibernica. Produce lesiones seudoquísticas en receptores de trasplantes renales. 

Lasidioplodia theobromae Produce picnidios oscuros, grandes, de hasta 5000 µm de diámetro, con ostíolo, aparecen tardíamente, a veces después de 10 semanas de incubación. Las picnosporas son ovales, hialinas o pigmentadas con un septo, de 20-30 x 10-15µ y tiene estrías longitudinales. Produce con frecuencia queratitis. 

Chaetomium spp. Produce peritecios oscuros, grandes, con hifas peridiales características que salen del ascostroma en forma de rayos o ligeramente espiralados. El peritecio presenta ostíolo y ascos claviformes bien definidos, las ascosporas son grandes, pardas, ovoides o en forma de limón sin septos, miden 10 -12 x 8 µm. Chaetomium globosum. Produce infecciones de catéteres de diálisis peritoneal, feohifomicosis diseminada y cerebral e infecciosas en adictos a drogas ilícitas por vía venosa. 

Aureobasidium pullulans (Hormonema dematioides) Estos microorganismos, inicialmente descritos como especies diferentes, son en la práctica muy difíciles de distinguir. Las colonias son inicialmente cremosas, rosadas, de crecimiento rápido, luego se tornan oscuras, de color gris oscuro o negro y consistencia pastosa, con zonas que presentan gotas de exudado. Microscópicamente presenta un micelio vegetativo ramificado, septado y pigmentado, 7 a 10 µm de ancho, con clamidoconidios intercalares de pared gruesa, pigmentada y constituida por dos a tres células de mayor diámetro que el resto del micelio. Las esporas son elípticas, hialinas, pequeñas de 3 x 1,5 µm, que pueden dar origen a conidios secundarios por brotación. Estos conidios nacen de las hifas o los clamidoconidios. Crece mejor a 35 ºC y es sensible a la cicloheximida.

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS Generalmente produce infecciones a continuación de traumatismos inoculantes y originan formas seudoquísticas subcutáneas, lesiones dermoepidérmicas, osteomielitis de origen dentario, queratitis, formas sistémicas en enfermos VIH-positivos y peritonitis por contaminación de las cánulas de diálisis peritoneal ambulatoria. La diferenciación entre ambas especies sólo es posible mediante la determinación de secuencias de sus ADN. Otros hongos implicados en a producción de feohifomicosis son Hortaea wernickii, agente de la tinea nigra, Neoscytalidium dimidiatum y su forma teleomorfa Nattrassia mongiferae, producen dermatomicosis y onicomicosis semejantes a las determinadas por dermatofitos, Leptosphaeria spp. agente de micetomas de granos negros en el África, Ochroconis gallopavum, da origen a formas cutáneas verrugosas e infecciones del sistema nervioso central. También se han registrado casos de feohifomicosis subcutánea por Rhinocladiella spp. , Fonsecaea spp, Phialophora spp. Phialemonium spp. Phaeoacremonium spp. Cladosporium spp., etc. Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento Las feohifomicosis han sido divididas en cuatro categorías por Fader y Mc Ginnis superficiales, cutáneas y corneales, subcutáneas y sistémicas. En las superficiales se ubican a aquellas micosis que no producen reacción inflamatoria e incluyen a la tinea nigra y las piedras negras. Las cutáneas son las infecciones debidas a Neoscytalidium dimidiatum, con manifestaciones cutáneas y ungueales idénticas a las producidas por los dermatofitos. Otros hongos más raras veces implicados en estos procesos son Exophiala jeanselmei y Alternaria alternata. Las queratitis micóticas son producidas por una gran diversidad de hongos, entre los más frecuentes se encuentran Fusarium spp,. Candida spp., y Aspergillus spp., alrededor de 20 especies de hongos dematiáceos han sido reconocidas como agentes de infecciones corneales; incluyendo Curvularia spp., Alternaria spp., Bipolaris spp. y Lisiodiplodia theobromae. Esta última especie produce queratitis de evolución más rápida y agresiva. En general las queratitis debidas a hongos dematiáceos son más comunes en zonas tropicales o subtropicales, presentan un pico de mayor incidencia en el verano, es más frecuente entre los trabajadores rurales, predomina en el sexo masculino y la infección se produce por traumatismos con vegetales. Otros mecanismos de infección menos frecuentes son las quirúrgicas o los microtraumatismos producidos por las lentes de contacto. El uso de colirios con antibióticos y corticosteroides actúa como causas predisponentes. Generalmente los pacientes se presentan dolor, fotofobia, lagrimeo y sensación de cuerpo extraño de una semana de duración. El examen con lámpara de hendidura permite observar la lesión con más detalle, extraer el cuerpo extraño, si hubiese quedado, y efectuar la toma de la muestra clínica para los estudios microbiológicos, así como el desbridamiento de los bordes de la lesión. Con el material obtenido se preparan extendidos que son teñidos por los métodos de Gram, Giemsa y PAS o metenamina-plata de Grocott, también puede examinarse al estado fresco con KOH al 10% o blanco calcoflúor. Otra parte de la muestra clínica, generalmente la que quedó en el bisturí, es sembrada en placas de Petri con agar-glucosado de Sabouraud adicionado de antibióticos pero sin cicloheximida. El tratamiento de estas queratitis incluye medidas locales, tales como el desbridamiento y limpieza de la lesión, la realización de una queratoplastia para recuperar la zona afectada y la colocación de colirios antifúngicos. El más empleado es la solución de natamicina (antifúngico poliénico de amplio espectro) al 5% o gotas de solución de anfotericina B en las concentraciones del 0,1 a 1%.

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS En los casos más avanzados, con úlceras profundas, se requiere el uso de antifúngicos sistémicos para evitar la perforación de la córnea y la producción de endoftalmitis. La anfotericina B intravenosa suele dar resultados pobres en las infecciones por hongos dematiáceos, pero su asociación con 5-fluorocitosina por vía oral mejora considerablemente las respuestas clínicas. Los compuestos azólicos, como el itraconazol y voriconazol dan muy buenos resultados en estas infecciones. El voriconazol puede ser utilizado por vía oral, intravenosa y en forma tópica. Feohifomicosis subcutáneas. Se producen en personas inmunocompetentes y en receptores de trasplantes de órganos sólidos. La infección se origiana en un traumatismo con espinas u otros restos de vegetales contaminados con hongos dematiáceos. Las lesiones suelen no acompañarse de síntomas, se ubican en las partes expuestas de cuerpo, en especial en los miembros y se presentan como nódulos de aspecto quístico, con límites bien definidos y fluctúan a la palpación. Cuando son punzados se extrae un líquido achocolatado o purulento. Librado a su evolución espontánea se fistuliza hacia la epidermis y elimina a través de la boca de la fístula el contenido del nódulo. El diagnóstico se realiza mediante la observación de hifas pardas, ramificadas y tabicadas en el examen microscópico directo, al estado fresco, con KOH al 10%, del material obtenido de la secreción del nódulo o de las piezas quirúrgicas. La identificación del agente causal requiere su aislamiento previo en medios de agarglucosado de Sabouraud, agar- papa glucosado o lactrimel de Borelli adicinados de antibióticos pero sin cicloheximida. El reconocimiento final del hongo aislado necesita con frequencia la observación de microcultivos con microscopio óptico y con miceroscopía electróniba de barrido, dado que el estudio minucioso de las esporóforos y las esporas es indispensable en estos microorganismos. El examen histopatológico muestra que el quiste está constituido por una capa externa de fibrosis colágena, una zona media de granuloma epitelioide con células gigantes y una central necrótica y a veces supuratriva. Las hifas pigmentadas se encuentran tanto en la capa media granulomatosa como en la central necrótica. El tratamiento de elección es la excéresis quirúrgica, que con frecuencia conduce a la cura definitiva de la lesión. En los casos en que la cirugía no es posible se aconseja el tratamiento con itraconazol o voriconazol, ambos por vía oral, las dosis recomendadas con 400 mg/día. También el posaconazol ha sido empleado con éxito en algunos casos de feohifomicosis subcutánea, pero la experiencia es escasa y el precio de la droga es muy elevado. Feohifomicosis diseminada. Las formas diseminadas de estas infecciones fúngicas pueden originarse en traumatismos transcutáneos, infección primaria pulmonar o intervenciones quirúrgicas. Las alteraciones clínicas que produce son: granulomas abscedados de cerebro, artritis granulomatosa y purulenta, endocarditis, neumopatías agudas o crónicas, endoftalmitis, osteomielitis y peritonitis asociada a diálisis. La mayoría de los pacientes (85%) son inmunocomprometidos, en especial; neutropénicos debido a quimioterapia antiblástica, receptores de trasplantes de órganos sólidos o enfermos tratados con corticosteroides en altas dosis durante lapsos prolongados. Los pacientes que aparentemente no tienen ningún factor predisponente, presentan con frecuencia eosinofilia e hipergammaglobulinemia policlonal, que se asocian a un desbalance de las citoquinas Th1/Th2, con un predominio de estas últimas, lo que da como resultado una respuesta inmune ineficiente. La forma cerebral ha sido una de las más frecuentemente observadas, es causada por Cladophialophora bantiana. La infección penetra probablemente por vía inhalatoria a los pulmones y desde allí se disemina por vía hematógena al cerebro. El cuadro clínico es el que corresponde a una masa ocupante cerebral, cefalea persistente, vómitos, edema de papila y signos de foco, como convulsiones y parálisis. También suelen tener fiebre y en los casos avanzados se observa deteriodo del estado mental del paciente. Los estudios de tomografía computarizada de encéfalo o la resonancia magnética permiten reconocer la ubicación así como su posible

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS naturaleza granulomatosa o inflamatoria. Finalmente para llegar al diagnóstico se requiere una biopsia estereotáxica o la pieza quirúrgica. Con las muestras clínicas mencionadas debe enviarse una parte en solución salina isotónica estéril, para el estudio micológico y otra en formol al 10% para examen histopatológico. Los hallazgos son similares a los de las feohifomicosis subcutáneas. Alrededor del 9% de las feohifomicosis del SNC son meningitis, la causa más común es la infección por Ramichloridium mackenziei , hongo predominante en Medio Oriente. Otro agentes de feohifomicosis del SNC son Exophiala dermatitidis, Fonsecaea pedrosoi, Curvularia pallescens, Ochroconis galopavum, Bipolaris spicifera y Fonsecaea monophora. La evolución de la feohifomicosis cerebral suele ser grave y con frecuencia fatal. La tasa de mortalidad es superior al 70% y dos terceras partes de los casos se observa en pacientes inmunocomprometidos. Los mejores resultados terapéuticos se obtienen cuando se asocia el tratamiento quirúrgico, con la resección parcial o total de las lesiones cerebrales, a la administración de antifúngicos sistémicos. Los antifúngicos más frecuentemente usados en estas micosis son la asociación de anfotericina B con 5-fluorocitosina y el itraconazol por vía oral. Sin embargo, debe tenerse en cuenta la pobre penetración en el SNC de esta última droga, este inconveniente se subsana con la asociación de itraconazol con 5-fluorocitisina. Los nuevos triazólicos voriconazol y posaconazol son activos ''in vitro'' y en modelos experimentales frente a los hongos productores de feohimicosis. Debe tenerse en cuenta que la multiplicidad de agentes causales de este grupo de micosis hace dificil proponer un tratamiento de elección y, al mismo tiempo, explica las diferentes respuestas clínicas observadas en los tratamientos. El voriconazol no resultó eficaz en el tratamiento de una pequeña serie de casos de feohifomicosis cerebrales en huéspedes inmunocomprometidos debidos a C.bantiana. El posaconazol incrementó la supervivencia y redujo el recuento de colonias en los tejidos de ratones con feohifomicosis cerebral debida a R.mackenziei y este antifúngico fue aplicado exitosamente a un paciente, lo que demuestra su potencia en el control de esta micosis. La feohifomicosis deseminada sin compromiso del SNC se presenta inicialmente como lesiones cutáneas. Estas aparecen como pápulas que confluyen hasta formar placas de aspecto verrugoso o vegetante, similar al de la cromoblastomicosis o nódulos que se ulceran y muestran un fondo granulomatoso y purulento. Estas lesiones son de evolución subaguda o crónica y con el tiempo generan la aparicón de adenopatias en diversos territorios, tanto superficialers como mediastinales y retroperitoneales, al comienzo los ganglios presentan una consistencia firme, pero más tarde se reblandecen y supuran dando origen a un cuadro de escrofuloderma. En los pacientes más graves tiende a aparecer un síndrome inflamatorio general con fiebre, pérdida de peso, astenia, anorexia, anemia, leucocitosis con eosinofilia, aceleración de la eritrosedimentación y elevación de la proteína C reactiva. Este cuadro clínico se acompaña con frecuencia de hepatosplenomegalia, focos de osteoartritis purulenta con imágenes osteolíticas en la vecindad de las articulaciones grandes, en los pulmones producen infiltrados uni y bilaterales y se observan casos con endoftalmitis. Se han descripto también casos de endocarditis producidos por Exophiala spp., con el clásico cuadro de fiebre, soplo cardíaco, esplenomegalia y embolias sépticas. Las válvulas infectadar deben ser removidas y reemplazadas por válvulas protésicas. El diagnóstico de estas formas clínicas se certifica mediante los estudios micológicos e histopatológicos de biopsias cutáneas, ganglionares u óseas y el estudio micológico de líquidos de punción de ganglios o abcesos. Los tratamientos antifúngicos han dado resultados en general poco satisfactorios en esta forma clínica, entre las drogas empleadas el posaconazol parece ser la más activa. Se indica a razón de 800mg/día, por vía oral y dividida en dos

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS tomas, después de una comida rica en lípidos. Esta medicación debe adminstrarse durante varios meses y a veces años y su costo es elevadísimo. Bibliografía 1. Astarloa L, Negroni R, Robles AM, Romano H, Bernard J. Alternariosis destructiva del macizo centrofacial. Observación de un caso. Rev. Arg. Micología. 1981; 4: 15-19. 2. Arenas R. Feohifomicosis. En: Arenas R. Micología Médica Ilustrada. 42 Edición. Mc Graw Hill. México. 2011. pp. 332-337. 3. Matsumoto T, Ajello L. Agents of phaeohyphomicosis. En: Ajello L, Hay RJ. (Editor). Topley & Wilson`s Microbiology and Microbial infections. 9th. Edition. Arnold. London. Sydney, Auckland. 1998; p. 503-524. 4. Negroni R, Helou S, Petri N, Robles AM, Arechavala A, Bianchi M. Case study: Posaconazole in the treatment of disseminated phaeohyphomycosis due to Exophiala spinifera. Clin. Infect. Dis. 2004; 38: E 15-E 20. 5. Nucci M, Akiti T, Barrientos G, Silocina F, Revankar SG et al. Nosocomial fungemia due to Exophiala jeanselmei var jeanselmei and Rhinocladiella species newly described cases of bloodstream infection. J. Clin. Microbiol. 2001; 39: 514-518. 6. Perfect JR, Schell W A,Cox GM. Phaeohyphomycosis. En: Dismukes WE,Pappas RG, Sobel JD. Clinical Mycology. Oxford University Press. 2003; p 271-282. 7. Sutton DA., Rinaldi MG., Sauche SE. Demateaceous fungi. En: Anaissie E, Mc Ginnis MR, Pfaller MA. Clinical Mycology. 2nd Edition. Churchill Levingstone Elsevier. 2009; p 329-354. 8. Zaitz C. Feo-hifomicose. En: Zaitz C, Campbell T, Alencar Marques S, Barbosa Ruiz LR, de Sousa Framil VM. Compendio de Micología Médica. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro 2010; p. 187-192.

Neumocistosis Definición La neumocistosis es una infección producida por Pneumocystis carinii (especie tipo) y otras especies del género, son microorganismos eucariotes incultivables, que tradicionalmente eran considerados protozoarios por sus caracteres morfológicos y que han sido ubicados recientemente en el reino Fungi basados en estudios de biología molecular, hallazgos ultraestructurales e inmunológicos. El género Pneumocystis es genéticamente heterogéneo, cada especie de mamífero es infectada por una sola especie Pneumocystis. Basado en este conocimiento se ha admitido como válido el nombre P. jirovecii para el que parasita a los seres humanos. La ubicación taxonómica dentro del Reino Fungi es en el phylum Ascomycota, subdivisión Taphrinomycotina,clase Pseudocystidomycetes, orden Pneumocystidales, familia Pneumocystidacea, y está estrechamente relacionado con Schizosaccharomyces pombe. Su importancia como enfermedad que complica la evolución de la infección por VIH, fue puesta en evidencia durante los primeros años de la pandemia del sida. Fue, junto con el sarcoma de Kaposi, la primera afección marcadora reconocida. Hasta el advenimiento de la profilaxis primaria para la neumocistosis y la terapéutica antirretroviral, el 60% de los pacientes con sida presentaba neumocistosis como primera infección oportunista y el 80% de los enfermos VIH positivos con menos de 200 células CD4/µl de sangre padecían esta micosis. En la actualidad su incidencia ha disminuido y se sitúa después de la tuberculosis, las neumonías bacterianas y la criptococosis. Etiología Pneumocystis carinii, fue descubierto por Carlos Chagas en 1911.Este investigador pensó que formaba parte del ciclo biológico de Tripanozoma cruzii' posteriomente Carini al estudiar más detenidamente este microorganismo sostuvo que se trataba de un parásito diferente, hecho confirmado más tarde. Recientemente el

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS género Pneumocystis fue subdividido en varas especies según los animales a los cuales afecta. El que parasita a los seres humanos recibe el nombre de Pneumocystis jirovecii. Son microorganismos eucariotes, incultivables “in vitro”, que parasitan el pulmón de diversas especies de mamíferos: P. carinii y P. wakefieldiae en las ratas, P. murina en los ratones y P. oryctolagi en los conejos. El ciclo biológico de este microorganismo no se conoce bien, debido a la imposibilidad de cultivarlo “in vitro”. Las formas vegetativas haploides (tróficas) son las infectantes y se adhieren a los alveolocitos de tipo I por medio de prolongaciones llamadas filópodos. Estos elementos son ameboides, tienen 1 a 4 µm de diámetro y contienen uno o más núcleos. Seguidamente se inicia la reproducción vegetativa que se produce por división binaria. Luego de varias divisiones tiene lugar el ciclo sexuado. Se produce la cariogamia que da origen a una fase diploide (pre quiste y quiste); luego hay una meiosis que determina la producción de 4 a 8 núcleos, los que a su vez generan otras tantas esporas sexuadas internas. La fase sexuada se divide en tres períodos, de acuerdo al número de núcleos, está constituida por elementos esféricos u ovales, de 2 a 8 µm de diámetro, con una pared celular gruesa, que en su fase más tardía presenta tres capas. Estos elementos en su mayor parte se ubican en la luz alveolar, representan la fase sexuada madura (quiste, en realidad es el asco), con 8 endosporas sexuadas, miden 6 a 8 µm, son esféricas, tienen una pared celular gruesa y una membrana plasmática cuya composición química es semejante a las de las bacterias Gram-negativas, a diferencia de la mayor parte de los hongos carece de ergosterol. Las formas tróficas toman bien la tinción de Giemsa, en tanto que los pre quistes y quistes te tiñen muy bien con las coloraciones argénticas como la metenamina de plata de Grocott. La ubicación taxonómica de Pneumocystis se ha discutido largamente. Dada su morfología, la imposibilidad de cultivarlo y su respuesta a los antimicrobianos no antifúngicos, se lo ubicó taxonómicamente durante mucho tiempo como un protozoario. Sin embargo, estudios de biología molecular llevados a cabo a fin de los años 80 del siglo XX, han permitido comprobar que presenta una secuencia de ARN típicamente fúngica y que posee determinantes antígenos en su pared celular idénticos a los de los hongos levaduriformes. También pudo establecerse que varios genes que codifican enzimas esenciales para el metabolismo como la ATPasa, la superóxidodismutasa, la dihidropteroato sintetasa, la dihidrofolato sintetasa y timidilato sintetasa son semejantes a las de los hongos, algunas de estas enzimas son blanco para los fármacos empeados en el tratamiento de esta infección como el cotrimoxazol y la atovacuona. Las razones de la inclusión de Pneumocystis dentro del reino Fungi son varias: el ARN ribosomal presenta una secuencia característica de los hongos; la pared celular incluye polisacáridos del tipo β 1-3 glucano; sus genes son codificadores de proteínas correspondientes a β tubulina y el ADN mitocondrial es similar al observado en los hongos. Sin embargo, uno de los constituyentes más característicos del reino que es el ergosterol de la membrana plasmática, está ausente en Pneumocystis y ésta es la razón de la falta de susceptibilidad a los antifúngicos más frecuentemente empleados en la clínica como los polienos y los azoles. Sin embargo la presencia de β 1-3 glucano en la pared celular de las formas quísticas lo tornan sensible a las equinocandinas, como lo demuestra el tratamiento exitoso de las neumocistosis experimentales con caspofungina. Con su inclusión en el reino Fungi surge claramente la similitud entre el ciclo biológico de este microorganismo con el de Schizosacharomyces pombe, con el cual está estrechamente relacionado desde el punto de vista genético. Epidemiología y Patogenia Los estudios epidemiológicos han demostrado que la infección por P. jirovecii se produce por vía inhalatoria, luego de la penetración de las formas ameboideas hapliodes de 1 a 2 µm de diámetro hasta el alvéolo pulmonar. La mayor parte de las infecciones se origina durante el transcurso de la primera infancia, hasta los 4 años de

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS edad y es probable que se presenten como cuadros leves y autolimitados. Los estudios serológicos han demostrado que el 80% de la población infantil presenta anticuerpos específicos contra Pneumocystis. Estudios llevados a cabo en modelos animales de neumocistosis experimental han permitido establecer que esta infección es trasmisibles por vía aérea y la mayor parte de las nuevas infecciones se producen poco después del nacimiento. El periodo de incubación varía entre 4 y 8 semanas. La distribución geográfica de la neumocistosis es universal. Como las diversas especies del género Pneumocystis infectan a sólo una especie animal, la fuente no humana de infección se ha descartado, así como su naturaleza zoonótica. Quedaría por dilucidar la existencia de un ciclo en la naturaleza, desconocido hasta ahora. La imposibilidad de cultivar este microorganismo ha dificultado la tarea del reconocimiento de la fuente de infección. Hasta hace pocos años se sostenía que los episodios de neumonía por Pneumocystis observados en la edad adulta eran producidos por la reactivación de focos latentes de neumocistosis producidos en la infancia. Sin embargo, no ha sido posible demostrar la existencia de tales focos latentes de infección en estudios de microscopía electrónica y biología molecular realizados en pulmonares humanos. Actualmente se acepta que P. jirovecii persiste en los pulmones por un tiempo limitado y que los seres humanos se infectan en forma reiterada a lo largo de la vida. Los principales reservorios de la neumocistosis serian los niños con infecciones sintomáticas o asintomáticas y los adultos con inmunodeficiencias leves que cursan neumocistosis poco sintomáticas. También se ha comprobado al portación asintomática de Pneumocystis en personas con enfermedad obstructiva broncopulmonar crónica o con intersticiopatias pulmonares. En cuanto a la presencia de este microorganismo en la naturaleza, se ha podido demostrar la existencia de ADN de Pneumocystis en muestras de aire mediante la técnica de PCR, el microorganismo completo no ha podido ser encontrado. Este microorganismo presenta dos componentes antigénicos mayores; una glucoproteína de 120 kDa, que estimula tanto la producción de anticuerpos como la inmunidad mediada por células y un complejo proteico de 45 a 55 kDa, que es un poderoso estimulante de la inmunidad mediada por células. Una vez que Pneumocystis se adhiere al alveolocito tipo I, proceso facilitado por ciertas proteínas de los tejidos como la laminina y la vitronectina, se inicia un proceso inflamatorio cuyo resultado final es la producción de una neumonitis intersticial. Desde el punto de vista histopatológico resulta característico la existencia de un exudado proteico, ligeramente eosinófilo y con aspecto de panal de abejas, en la luz alveolar, con proliferación de células alveolares y engrosamiento de los tabiques interalveolares, acompañado con un intenso infiltrado inflamatorio. Éste está constituido por polimorfonucleares neutrofilos y células mononuceares, con predominio de plasmocitos. Se han registrado también casos de proteinosis alveolares graves. Con la evolución del proceso se puede formar membrana hialina, fibrosis intersticial y edema pulmonar. La respuesta reparadora de esta neumonitis inicial, produce proliferación de los neumonocitos de tipo II y fibrosis colágena. Raras veces da origen a lesiones excavadas, de aspecto quístico, de paredes finas, que pueden conducir a la producción de neumotórax. La cicatrización fibrosa genera, en los casos más graves, un pulmón rígido. Se considera que la proteína surfactante del pulmón desempeña un papel muy importante en la evolución de las neumocistosis pulmonar, ya que su ausencia determina neumonitis graves. Las alteraciones de la estructura pulmonar en la neumocistosis producen hipoxemia, reducción del gradiente alveólo-capilar y alcalosis respiratoria. El papel desempeñado por los distintos tipos de inmunidad en los mecanismos defensivos contra Pneumocystis es parcialmente conocido. La inmunidad mediada por células es fundamental en el control de la infección. Las personas

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS inmunocompetentes desarrollan una respuesta de tipo Th1 a través de la sensibilización de los linfocitos T CD4+ que producen la liberación de citoquinas estimulantes como IL12 e interferon γ que activan a los macrófagos. Estos macrófagos alveolares activados fagocitan y lisan los Pneumocystis. En las primeras etapas de la infección, antes de activarse la inmunidad adaptativa mediada por células, la inmunidad innata y humoral pueden controlar parcialmente la infección. Los anticuerpos de tipo IgG e IgM, asociados al complemento opsonizan los elementos parasitarios de Pneumocystis, facilitando su fagocitosis por medio de los neumonocitos de tipo I y éstos destruyen algunas formas parasitarias de este hongo por medio del anión superóxido. Casi la totalidad de las formas graves de neumocistosis se vinculan a alguna causa de depresión de la inmunidad mediada por células: tratamientos con corticosteroides, enfermedades del colágeno, pénfigo vulgar, trasplantes de órganos sólidos, infección avanzada por el VIH, enfermedades graves de los órganos hemocitopoyéticos, drogas antiblásticas, etc. También el déficit de las células B puede actuar como factor predisponente como en la inmunodeficiencia primaria combinada, en los que reciben tratamiento con ciclosporina y tacrolimus, con anticuerpos monoclonales anti-citoquinas proinflamatorias, con corticosteroides en dosis > 20 mg de prednisona por día, en enfermos con EPOC y grandes fumadores. En los enfermos VIH-positivos su incidencia aumenta abruptamente cuando los recuentos de células CD4 descienden por debajo de 200 células/µl Fue la causa más común de mortalidad en los pacientes con sida y una de las enfermedades marcadoras más características. Sin embargo, el uso extendido de la profilaxis antiPneumocystis, el empleo de drogas antirretrovirales, así como el reconocimiento más temprano y su mejor manejo terapéutico, han reducido el peligro de esta grave infección. Anatomía patológica Los pulmones presentan un aspecto distendido, de consistencia gomosa, con zonas de atelectasia, condensación, hiperinsuflación y nódulos amarillentos o rojizos. Histológicamente se comprueba la ocupación de la luz alveolar por un exudado proteinaceo, con aspecto de panal de abejas y aumento de espesor de los tabiques interalveolares ocasionados por edema, proliferación de los neumonocitos de tipo II y la presencia de un infiltrado de células mononucleares, con predominio de plasmocitos. Estos infiltrados se ubican principalmente en las zonas perivasculares y peribronquiales. En los casos de evolución más crónica, suele producirse la formación de membrana hialina, edema del intersticio pulmonar y fibrosis colágena. Manifestaciones clínicas Se reconocen las siguientes formas clínicas de neumocistosis: 1) asintomática, puede ser tanto infantil como del adulto inmunocompetente y representa la mayor parte de las infecciones; 2) neumocistosis infantil epidémica o neumonía plasmocitaria, fue común durante la segunda guerra mundial y al finalizar este conflicto, afectó a niños desnutridos y hacinados; 3) formas respiratorias esporádicas en inmunodeficientes, sería la forma más común en la clínica y la observada en los pacientes VIH positivos y 4) neumocistosis extrapulmonar, es poco frecuente y se caracteriza por fiebre, astenia, anorexia, pérdida de peso, hepatosplenomegalia, intersticiopatía pulmonar y lesiones papulosas o nodulares en la piel. Las manifestaciones clínicas, en los pacientes VIH positivos, son aquellas relacionadas con una infección respiratoria y un síndrome constitucional toxiinfeccioso. La signo-sintomatología de esta micosis se resume en la tabla 1. Los síntomas más comunes son fiebre, de hasta 39 ºC, sudores nocturnos, astenia, anorexia y pérdida de peso. Estos síntomas generales suelen ser las únicas manifestaciones clínicas durante un lapso que varía desde algunas semanas a un mes antes de la aparición de signosintomatología respiratoria en los pacientes con sida.

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS Los síntomas respiratorios consisten en tos seca o productiva con expectoración mucosa y disnea y taquipnea en grados variables según los pacientes. El examen semiológico de tórax no acusa signos de interés. Los exámenes radiológicos presentan infiltrados retículo nodulillares intersticiales, con predominio parahiliar, simétricos, que se tornan más compactos y extendidos, con aspecto intersticioalveolares cuando se agrava la enfermedad. Raras veces se observan lesiones cavitarias biapicales en enfermos que siguen profilaxis con nebulizaciones de pentamidina En las formas de neumocistosis crónicas pueden producirse neumatoceles, algunos alcanzan los 10 cm de diámetro y predispone a la aparición de neumotórax graves. Sin embargo, esta última complicación también suele presentarse en ausencia de neumatoceles o ampollas. Otra lesión poco común es la observación de nódulos solitarios de pulmón. El derrame pleural es muy infrecuente y su presencia sugiere la posibilidad de otros diagnósticos. La tomografía computadorizada de alta resolución muestra infiltrados intersticiales, en "vidrio molido", habitualmente parahiliares y simétricos, que con la progresión de la enfermadad se tornan intersticioalveolares. La neumocistosis diseminada o extrapulmonar aparece habitualmente en pacientes que han recibido profilaxis en base a nebulizaciones de pentamidina, representan el 5% del total de los casos. Las lesiones extrapulmonares, se localizan especialmente en los órganos ricos en sistema monocítico-histiocitario, tales como el hígado, el bazo, las pleuras, la médula ósea y también los ojos. Cuando hay ataque multi-orgánico, la evolución es aguda y con frecuencia fatal. Suele acompañarse de fiebre elevada, deterioro del estado general, disminución de la agudeza visual, hepatosplenomegalia y derrame pleural. Los estudios ecográficos de abdomen o la tomografía computadorizada suelen presentar imágenes hipodensas en el bazo y el examen de fondo de ojos muestra exudados algodonosos. Con menos frecuencia origina nódulos tiroideos. La fiebre elevada, la disnea que requiere la asistencia respiratoria mecánica, las lesiones radiológicas de los pulmones muy extensas y los niveles bajos de albumina en sangre, son los marcadores más importantes de gravedad. La evolución de la neumocistosis pulmonar suele ser subaguda o crónica. Aun con tratamiento la remisión de las manifestaciones clínicas y radiológicas no se produce rápidamente. La fiebre y los requerimientos de oxígeno no disminuyen durante varios días o una semana. Es común que se observe un empeoramiento, tanto de la disnea como de las alteraciones radiológicas pulmonares, durante la primera semana del tratamiento, pese a la mejoría del estado general. La remisión de las lesiones radiológicas de los pulmones suele demandar varias semanas y la disnea de esfuerzo sólo disminuye después de semanas o meses. Los paciente VIH negativos suelen presentar una tensión de oxigeno en sangre arterial mayor y un gradiente alveolo arterial de oxigeno menor, la presentación de la insuficiencia respiratoria es más brusca y suele ser más grave. Mientras que la tasa de mortalidad de la neumocistosis en los VIH positivos es menor al 12% y menos del 30% requiere internación en unidades especiales de asistencia respiratoria, el 43% de los pacientes VIH negativos sufren un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda del adulto (distress) y la tasa de mortalidad se eleva al 40%. En cuanto a los estudios de laboratorio no específicos cabe destacar la importancia de la elevación de la concentración de la láctico-dehidrogenasa (LDH), la determinación de gases en sangre y el estudio funcional del aparato respiratorio. La elevación de la concentración de LDH se asocia al daño difuso del parénquima pulmonar. En la presencia de síntomas y antecedentes compatibles con el diagnóstico de neumocistosis, este hallazgo de laboratorio refuerza la sospecha clínica. Sin embargo, alrededor de un 7% de los casos puede presentar niveles normales de LDH y otras infecciones comunes en estos pacientes, como la histoplasmosis, también elevan la LDH a los mismos niveles, por lo tanto no es útil como prueba de exclusión de diagnóstico de esta afección, ni como elemento de

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS diagnóstico. Los niveles de LDH se correlacionan bien con el grado de hipoxemia, es también una prueba de importancia para establecer el pronóstico de la enfermedad, ya que su elevación en forma significativa suele ser predictiva de la evolución grave y de la falla multiorgánica. La centellografía con galio, ha sido usada como una técnica de diagnóstico, dado que muestra precozmente imágenes de hipercaptación pulmonar. Sin embargo, esta prueba no es específica, una captación positiva refuerza la sospecha de neumocistosis sin confirmarla y cuando es negativa brinda una fuerte evidencia en contra del diagnóstico de neumocistosis. Se considera que su especificidad es de alrededor del 80% y su sensibilidad varía entre 94 y el 100%. También se han utilizado nebulizaciones con sustancias marcadas con tecnecio 99 radioactivo. Esta prueba mide la permeabilidad del epitelio pulmonar y se positiviza en estadios tempranos de la neumonía por P. jirovecii. Diagnóstico Las muestras clínicas más frecuentemente empleadas para el diagnóstico son el lavado broncoalveolar y el esputo inducido. Especialmente el primero permite la observación de Pneumocystis en la mayor parte de los casos, su sensibilidad es superior al 90%. En la actualidad no se practica sistemáticamente la biopsia transbronquial en los casos asociados al sida por los peligros de hemorragia y neumotórax. El esputo puede inducirse con nebulizaciones de solución salina hipertónica, y esta muestra permite el diagnóstico del 50 al 90% de los casos. La biopsia pulmonar, que era practicada con frecuencia antes de la pandemia de VIH, en la actualidad es raramente indicada. La visualización de Pneumocystis requiere el uso de tinciones especiales. La metenamina-plata de Grocott tiñe la pared celular de las formas quísticas, éstas se presentan como elementos en forma de taza de 5 a 7 µm de diámetro, agrupados de 5 a 15 elementos, y algunos de ellos exhiben un corpúsculo intensamente teñido en su interior. Estas formas quísticas pueden ser también observadas con blanco calcoflúor, azul de toluidina 0 y el violeta de cresilo. Las coloraciones de Giemsa y de Papanicolaou permiten la observación tanto de las formas tróficas, como de los prequistes y las esporas. El Gram Weigert posee una adecuada sensibilidad y buena definición cuando se lo utiliza en secreciones respiratorias. El procedimiento dotado de mayor sensibilidad y especificidad es la inmunofluorescencia directa. Esta técnica emplea anticuerpos monoclonales contra el antígeno mayor de superficie de Pneumocystis unido a un fluorocromo. Con la inmunofluorescencia se observan todas las formas evolutivas de este microorganismo y requiere para su ejecución un microscopio de epifluorescencia. Los pacientes con neumocistosis VIH negativos presentan menor cantidad de hongos y mayor respuesta inflamatoria con gran cantidad de polimorfonucleares neutrofilos. En los niños se preconiza el uso de una reacción de PCR en el lavado nasofaríngeo. Las técnicas de biología molecular, en particular la PCR, han sido utilizadas para demostrar la presencia de Pneumocystis en muestras clínicas obtenidas en forma incruenta como buches y gargarinos. Esta reacción ha amplificado porciones de ARN mitocondrial o de glucoproteína de superficie o ha utilizado el procedimiento llamado PCR anidada y real time. La PCR anidada fue la primera en ser implementada, su sensibilidad es buena, pero tiene un número significativo de resultados falso negativos. La PCR real time ha sido empleada para detectar la presencia de Pneumocystis tanto en secreciones respiratorias como en los tejidos, tiene la ventaja de su rapidez, da resultados en menos de 3 horas, es mas especifica y puede ser cuantificada. La PCR como técnica de diagnóstico se ha impuesto sólo en los niños. Su mayor limitación es la existencia de ADN de Pneumocystis en el ambiente y a la

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS dificultad de distinguir entre colonización e infección, así como entre microorganismos vivos o muertos. Estas últimas limitaciones están siendo salvadas mediante el uso de técnicas cuantitativas de PCR real time. Recientemente se ha puesto en evidencia que la detección por PCR de la transcriptasa inversa de ARNm de P. jirovecii proporciona una sensibilidad diagnostica de 100% y una especificidad del 86%, lo que torna a esta prueba atractiva para el diagnostico de formas de neumocistosis con baja carga fúngica. Los métodos indirectos de diagnóstico a través de la búsqueda de anticuerpos no han dado resultados de utilidad clínica. La mayor parte de las personas tienen anticuerpos contra el Pneumocystis a partir de los 4 años de edad. No resulta infrecuente por otra parte, que pacientes gravemente inmunocomprometidos exhiban reacciones serológicas negativas mientras cursan una neumocistosis activa. El dosaje químico de β 1-3 glucano en suero es un marcador confiable de neumocistosis a pesar de su falta de especificidad, da resultados positivos en más del 90% de los casos, con una especificidad del 86,1%. Además, como puede ser cuantificado, permite documentar tanto la mejoría clínica como el empeoramiento de la infección. La demostración del microorganismo en el material obtenido por fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar, secreciones bronquiales o biopsias endoscópicas, tiene valor diagnóstico cuando el paciente presenta un cuadro clínico compatible, debido a que existen portadores asintomáticos de este microorganismo. El diagnóstico de las recidivas debe realizarse basándose en las manifestaciones clínicas y no simplemente por el hallazgo del microorganismo, que puede persistir en las secreciones broncoalveolares, aún después de superado el cuadro clínico con tratamiento adecuado. Tratamiento La asociación de sulfametoxazol con trimetoprima (cotrimoxazol) es la droga de elección en el tratamiento inicial de la neumocistosis, ya que proporciona 80% de éxitos terapéuticos. Aproximadamente un 25% de los pacientes sufre efectos colaterales, el más grave es la citopenia y suele indicarse, para evitarlo, el uso simultáneo de leucovorina. Esta última droga sólo reduce la neutropenia pero tiene escaso impacto sobre el resto de los efectos colaterales y está demostrado que disminuye la eficacia terapéutica del cotrimoxazol. Otros efectos colaterales del cotrimoxazol son cefaleas, vómitos, hepatitis, meningitis, hipopotasemia, erupciones cutáneas, que llegan provocar un síndrome de Stevens-Johnson. En los pacientes con hipoxemia acentuada, con Pa 02 menor de 70 mm Hg, se aconseja la administración de corticosteroides. La utilización de corticosteroides mejora la función respiratoria y reduce la agravación de los síntomas observada durante los primeros días de tratamiento, debida, probablemente, a la brusca muerte de elementos fúngicos, con liberación masiva de antígenos e intensificación de la respuesta inflamatoria. Como alternativas del cotrimoxazol se han empleado la pentamidina intravenosa, la asociación de trimetoprima con dapsona, la clindamicina unida a la primaquina, el atovacuone y el trimetrexate. La pentamidina sólo puede usarse por vía intravenosa y se asocia a una elevada fecuencia de efectos colaterales, en especial nefrotoxicidad, pero su eficacia terapéutica es comparable a la del clotrimazol. La asociación de clindamicina con primaquina es también muy util, pero su empleo se limita a las formas leves y moderadas, ya que los enfermos deben ser capaces de recibir medicación por vía oral. El atovacuone es muy menos efectivo que los fármacos previamente citados. Las dosis diarias del tratamiento de elección, su duración, las terapéuticas alternativas y los efectos colaterales están resumidos en la tabla 2.

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Profilaxis La profilaxis en neumocistosis se practica mediante la administración de tratamientos preventivos o de mantenimiento, con el propósito de reducir su incidencia o disminuir el riesgo de nuevos episodios. Se ha comprobado que los enfermos que sufrieron una neumonía por P. jirovecii presentan una tasa de recidiva del 50% al 60% en un año si no reciben ningún tratamiento de mantenimiento. En la actualidad este tipo de tratamiento es llamado profilaxis secundaria. En enfermos con compromiso grave de la inmunidad la posibilidad de contraer una neumonía por P. jirovecii es elevada, así las personas con recuentos de células CD4 inferiores a 200/µl tienen casi 5 veces más posibilidad de sufrir esta afección. Esta es la razón de instaurar una profilaxis primaria. El cotrimoxazol es el tratamiento más eficaz en ambos casos. (Ver tabla 3). La tolerancia al cotrimoxazol es peor en pacientes que presentan recuentos de células CD4 100.000 copias/ml, clínicamente se traduce por la reaparición de los síntomas más frecuentes como disnea, taquipnea, tos seca y descenso de los niveles de O2 en sangre arterial. Bibliografía 1. Cushion MT. Pneumocystis carinii.In Ajello L, Hay R. Medical Mycology. Topley and Wilson s microbiology and microbial infections. 9th Edition. Londres, Sydney, Aukland. Arnold, 1998. p. 645-683. 2. Dei-Cas E. Pneumocystis infections the iceberg? Med. Mycol. 2000. 38: (suppl. 1) 23-32. 3. Dei-Cas E, Dourand Y, Calderon E. Pneumocistosis. En: Restrepo A, Robledo J, Leiderman EW, Restrepo M, Botero D, Bedoya B. Enfermedades infecciosas 6 Edición. Medellín, Colombia Cooperación para las Investigaciones Biológicas. 2003. p.289-298. 4. Decker CF, Masur H. Pneumocystosis. En: Kauffman CA, Pappas PG, Sobel JD, Dismukes WE Editor. Essential of Clinical Mycology. Second Edition. Springer Science - Business Media, New York. 2011, p. 437-454. 5. Eddens T, Kaloti A, Kolls JK. Pathogenesis of Pneumocystis jerovecii pneumonia. En: Singh SK. Human Emerging and Re-emerging Infections. John Wiley& Sons Inc, Hoboken (New Jeresy). 2016; p. 953-966. 6. Krajicek B, Thomas Ch, Limper A. Pneumocystis Pneumonia Current Concepts in pathogenesis, Diagnosis and Treatment. Clin.Chest Med. 2009, 30: 265-278. 7. Negroni R. Micosis asociadas al sida. En Benetucci J. SIDA y enfermedades asociadas. 3 Edición. FUNDAI. Buenos Aires. 2008.p. 225 351. 8. Pfaller M., Anaissie E. Pneumocystis. In Anaissie E J, Mc Ginnis M R, Pfaller MA. Clinical Mycology. 2nd Edition. Churchill Levingstone, Elsevier. 2009. p. 385-401. 9. Walzer PD, Smulian G, Miller R. Pneumocystosis. In Guerrant R, Walker DH, Weller PF. Tropical Infectious Diseases. Principles, Pathogens & Practice. 3th Edition. Elsevier Saunders, 2011; p. 609-6

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TABLA 1 Manifestaciones clínicas de las neumocistosis

Síndrome constitucional Toxi-infeccioso

Síndrome respiratorio

Signos radiológicos

Fiebre > 38 º C

Disnea

Intersticiopatía micronodulillar en zonas parahiliares Infiltrados difusos

Taquipnea

Sudores nocturnos

Tos seca

Condensación lobar

Astenia

Cianosis

Anorexia

Presión torácica inspiratoria

Pérdida de peso

Cavidades

TABLA 2 Tratamientos de elección de la neumocistosis

Tipo de pacientes Pa O2 > 70 mm Hg

Droga

SMX-TMP

Dosis diaria 15 a 20 mg/kg de TMP

Vía de Administración Efectos y lapso de colaterales aplicación Oral cada Fiebre 6 horas Por 21 días Gastrointestinales Hepáticos

Pa O2 < 70 mm Hg

SMX-TMP

15 a 20 mg/kg de TMP

+ Prednisona

40 mg c/12 hs 20 mg c/12 hs 20 mg/día

Intravenosa Por 21 días

Cefalea Meningitis

Oral 5 días 5 días 11 días

Citopenia

Referencias: SMX: sulfametoxazol, TMP: trimetoprima,. Pa 02: presión arterial de oxígeno

TABLA 3

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MICOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS Tratamientos Alternativos de la neumocistosis Vía de administración

Droga

Dosis diaria

Pentamidina

4 ng/kg

Intravenosa Por 21 días

Dapsona + TMP

100 mg + 20 mg/kg

Oral Por 21 días

Clindamicina + Primaquina

1.8 a 2.4 + 30 mg

Oral Cada 8 horas

Oral Atovacuone 1.5 g

Cada 8 horas

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