Micosis Sistémicas Endémicas

Bqca. Gómez María Verónica Cátedra de Microbiología , Inmunología y Parasitología Facultad de Medicina- UNNE. Año 2010

Clasificación de las micosis DERMATOFITOSIS

y

Superficiales DERMATOMICOSIS

y

y

Cromomicosi Subcutáneass Eumicetomas esporotricosi s ENDEMICAS

Profundas o sistémicas OPORTUNISTAS

Tinea capitis, T corporis, unguium, barbae, pedis, etc. Pitiriasis versicolor, candidiasis interdigitalis, onicomicosis candidiasica, piedras, tinea nigra

Histoplasmosis Paracoccidiodomicosis Coccidiodomicosis Blastomicosis Criptococosis Candidiasis Aspergilosis Mucormicosis Hialohifomicosis Foehifomicosis neumocistosis

Micosis profundas sistémicas Son aquellas que producen lesiones mas allá de la membrana basal del epitelio. En su mayoría se inician por inhalación accidental de esporas fúngicas transportadas por el viento. Una vez que llegan a los pulmones pueden diseminarse por vía linfática o hematógena e invadir los distintos órganos del cuerpo. y Endémicas y No son contagiosas y De mal pronóstico

Regiones endémicas

HONGOS PRODUCTORES DE MICOSIS SISTEMICAS ENDEMICAS y

TEMPERATURA DE DESARROLLO

DIMORFICOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

y

Como saprófitos en el suelo adoptan su forma miceliar o filamentosa ( 25-28ºC)

y

Cuando se encuentran dentro del organismo adoptan su forma parasitaria o levaduriforme ( 37ºC)

Paracoccidiodomicosis Enfermedad sistémica granulomotasas y supurativa crónica de la piel, mucosa ganglios linfáticos y otros órganos

Agente etiológico: Paracoccidiodes brasiliensis

Hábitat: se lo ha aislado del suelo de areas rurales ( cultivo de algodón, café y caña de azúvcar). Área geográfica endémica: áreas rurales tropicales y subtropicales de América (casi todos los países menos chile) En Argentina el área endémica comprende las provincias de Chaco, Formosa, Misiones, Corrientes, norte de Entre Ríos, Santa Fe, Tucumán, Santiago del Estero, Salta y Jujuy

Características Afecta a todas las edades especialmente a individuos de 30 – 50 años. y Los hombre son mas afectados que las mujeres relación 40:1 y

Mas frecuente en trabajadores de aéreas rurales y Son factores predisponentes , el etilismo, la mal nutrición y las enfermedades subyacentes. En general esta micosis no se halla asociada a pacientes inmunocomprometidos. y De evolución crónica y evolutiva si no se instaura el tratamiento adecuado. y

Formas de Clínicas Paracoccidioidomicosis - Infección Asintomática Sintomática

Paracoccidioidomicosis Diseminada •

•

Forma infanto-juvenil: poco frecuente ( niños, adolescentes o adultos con mal estado inmunológico). Forma del adulto: mas frecuente, la cual puede ser uni o multifocal y cuya afectación preferentemente se produce a nivel de pulmón, ganglios y tejido cutáneo-mucoso.

Paracoccidioidomicosis Pulmonar Crónica: en general sin afectación extrapulmonar.

Diagnostico Diagnostico presuntivo: se basa en la capacidad del médico clínico de incluir a estas enfermedades dentro de los diagnósticos diferenciales y reconocer en los pacientes algunas de las características clínicas presentes en ellas.

Diagnostico de certeza: permite administrar al enfermo un tratamiento dirigido específicamente al agente causal de la micosis.

Para arribar al diagnostico de certeza es necesario aplicar tanto métodos directos los cuales consisten en la visualización, aislamiento y tipificación del agente causal, como Métodos Indirectos como ser la determinación de Ac mediante pruebas serológicas

Laboratorio Toma de muestra

Esputo, BAL, biopsia o raspado de material de piel y mucosa, material de punción de ganglio etc.

Directo

Coloración: •Gram •Giemsa •Grocott •Kinyou- Ziehl Neelsen •Blanco de Calcofluor

Siembra

Agar Infusión Cerebrocorazón, sab con atb, Sab con cicloheximida,etc.

Incubar a 28ºC Y 37ºC como mínimo 30 días

Demás estar decir, que un resultado negativo en la microscopia ( baja sensibilidad ), no invalida de manera absoluta la presencia de alguno de los agentes causales de MSE. La repetición de estudios micológicos principalmente cuando se trata de muestras de fácil obtención debe realizarse cuando la sospecha clínica de la enfermedad es grande.

Tipos de muestras: Esputo, BAL, biopsia o raspado de material de piel y mucosa, material de punción de ganglio etc.

y

Fresco Levaduras multibrotadas de 1-10 um de diametro de pared gruesa y refriengentes

y

Coloraciones

Cultivo de muestras: se realizan 3 tubos a cada temperatura (28 y 37 ºC) y se incuban no menos de 30 días

37 ºC

Colonia cerosa o pastosa, cerebriforme de desarrollo lento de color blanca

28 ºC

colonia rugosa cubierta por un micelio aéreo blanco de crecimiento lento

Hifas hialinas tabicadas y ramificadas con clamidosporas intercalares o terminales, raramente conidios sésiles ubicados a los lados de las hifas

Pruebas Serológicas y

El 90% de los pacientes que padecen una MSE presentan en sangre los anticuerpos ( Ac) dirigidos hacia el agente etiológico de la micosis que en este caso es el Paracoccidiodes brasiliensis, los cuales se evidencian mediante pruebas serológicas las cuales pueden ser cualitativas o cuantitativas.

y

Cualitativas: inmunodifusión radial, contrainmunoelectroforesis.

y

Cuantitativas: inmunodifusión radial cuantitativa , elisa Debe tenerse en cuenta que puede existir reacciones cruzadas en pacientes que presentan otras micosis sistémicas. Se debe tener la precaución de realizar la toma de muestra para serología antes de realizar las pruebas cutáneas. “ La evolución favorable de la enfermedad, producto de la eficacia del tratamiento antifúngico instaurado, se evidencia por una disminución del titulo de Ac respecto del momento del diagnostico. Por lo tanto el seguimiento seriado de la determinación de anticuerpos adquiere valor PRONOSTICO”

Pruebas Serológicas y

Para el diagnóstico serológicos de Paracoccidiodes pueden emplearse las técnicas de Fijación del Complemento o la inmunodifusión simple, ambas con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 100%. De gran importancia para los estadios tempranos de la enfermedad

Pruebas cutáneas (intradermorreacción) Las pruebas cutáneas se realizan inoculando 0,1 ml del antígeno especifico (paracoccidiodina) en la cara anterior del antebrazo por vía intradérmica. PRUEBA CUTANEA

lectura 48 hs

+ pápula de 10 mm de diámetro - pápula menor de 10 mm de

Paciente diámetro

Resultado prueba cutánea

Pronostico

Paciente Sano

positivo

Infección activa

Paciente Sano

negativo

Sin contacto con el Ag o anergia

Paciente con MSE

positivo

favorable

Paciente con negativo *MSE Falla en la inmunidad mediada por células

Mal pronostico *

Por lo tanto las pruebas cutáneas tienen valor pronóstico ya que la positivización de una prueba cutánea anteriormente negativa en un paciente con MSE acompañada de mejoramiento del estado general y disminución del titulo de Ac es de buen pronostico

Histoplasmosis Agente Etiológico: Histoplasma capsulatum var capsulatum Hábitat: suelos con capacidad de retener agua , ricos en nitrógeno y excrementos de murciélagos , palomas gallinas, etc. Estas condiciones las reúnen las cuevas, grutas y construcciones abandonadas en donde se pueden acumular grandes cantidades de excrementos de aves/murcielagos.

Región endémica: en muestro país abarca Bs A., Entre Ríos , Sur de Córdoba, y este de La Pampa. También se han detectado Caso autóctonos en Chaco, Salta y Tucumán. Esta región cada vez es mas grande debido a la aparición del SIDA

Histoplasmosis Es la micosis respiratoria mas frecuente en el mundo

En pacientes con SIDA se comporta como una micosis oportunista Sistema reticuloendotelial

Formas Clínicas y y y y y

Primo infección: Asintomática o subclínica Histoplasmosis Respiratoria Aguda Histoplasmosis Respiratoria Crónica Histoplasmosis diseminada Agudas Histoplasmosis diseminadas Crónicas: es la forma más frecuente de presentación con afectación pulmonar y diseminación extrapulmonar especialmente mucosa( oral, nasal y faríngea) tejido reticuloendotelial y sistema linfáticos.

Características y

y y

y

y

Todas las edades son susceptibles a la infección, pero en nuestro país, se da predominantemente en varones de mas de 40 años Sin diferencias de razas. La histoplasmosis en México es considerada una enfermedad ocupacional, ya que se asocia a mineros y personas que recogen los excremento de los murciélagos en cuevas o grutas ( utilizada como fertilizantes orgánicos) como así también personas que se dedican a la limpieza de grandes edificios. Factores predisponentes: enfermedades que comprometen la inmunidad mediadas por células ( sida, leucemias, linfomas, pacientes con tratamientos inmunosupresores, trasplantados, colagenopatías, etc. El pronostico es excelente en casi todos los casos de infección primaria , pero muy grave en su forma diseminada

Laboratorio Toma de muestra

Esputo, BAL, biopsia, hemocultivo, LCR, Punción o raspado de material de mucosa o ganglio linfático, medula ósea etc.

Directo

Coloración: •Gram •Giemsa •Grocott •Kinyou- Ziehl Neelsen •Blanco de Calcofluor

Siembra

Agar Infusión Cerebrocorazón, sab con atb, Sab con cicloheximida,etc.

Incubar a 28ºC Y 37ºC como mínimo 30 días

Demás estar decir, que un resultado negativo en la microscopia ( baja sensibilidad ), no invalida de manera absoluta la presencia de alguno de los agentes causales de MSE. La repetición de estudios micológicos principalmente cuando se trata de muestras de fácil obtención debe realizarse cuando la sospecha clínica de la enfermedad es grande.

Tipos de muestras : Esputo, BAL, biopsia, hemocultivo, LCR, Punción o raspado de material de mucosa o ganglio linfático, medula ósea etc.

Fresco: no se puede realizar ya que las levaduras se encuentran en el interior de los macrófago. y Coloraciones La coloración de gram en este caso en particular no es de utilidad. Las coloraciones de utilidad con las que se puede visualizar el hongos son Giemsa, PAS, etc y

Histoplamosis Capsulatum var capsulatum Cultivo de muestras: se realizan 3 tubos a cada temperatura (28 y 37 ºC) y se incuban no menos de 30 días 28 ºC 37 ºC

28ºC ºC 37

Colonia cerosa o pastosa, de desarrollo lento de color blanco crema a rosa. Es inhibido por cicloheximida

Levaduras ovales pequeñas brotadas. Los brotes salen en el extremo de la célula

Colonia algodonosa de micelio fino y denso de color blanco, pardo o amarronado de reverso incoloro amarillo o anaranjado parduzco. Este hongo no es inhibido por la presencia de cicliheximida en los medios de cultivo

Hifas hialinas tabicada ramificadas con esféricas de 8 – 14 um de diámetro de pared gruesa tuberculadas, rara ves se observan microconidia piriformes de 2-3 um

Pruebas Serológicas En la Histoplasmosis el enzimoinmunoensayo (EIA)presenta mayor sensibilidad que las técnicas de Fijación del Complemento y la inmunodifusión, aunque presenta un elevado porcentajes de reacciones cruzadas con otras micosis sistémicas endémicas. En el caso particular de la Histoplasmosis se utiliza la inmunodifusión radial en la cual se pueden observar la presencia de dos bandas (H y M) indicadoras de infección activa. La aparición de la banda M solamente puede deberse a la realización de la prueba cutánea o a una infección pasada. La presencia de la banda H solo se da en un 25% de los pacientes que padecen una infección activa

Pruebas cutáneas (intradermorreacción) Las pruebas cutáneas se realizan inoculando 0,1 ml del antígeno especifico (Histoplasmina) en la cara anterior del antebrazo por vía intradérmica. PRUEBA CUTANEA

lectura 48 hs

+ pápula de 10 mm de diámetro - pápula menor de 10 mm de

Paciente diámetro

Resultado prueba cutánea

Pronostico

Paciente Sano

positivo

Infección activa

Paciente Sano

negativo

Sin contacto con el Ag o anergia

Paciente con MSE

positivo

favorable

Paciente con negativo Mal pronostico * *MSE Falla en la inmunidad celular mediada por células

Por lo tanto las pruebas cutáneas tienen valor pronóstico ya que la positivización de una prueba cutánea anteriormente negativa en un paciente con MSE acompañada de mejoramiento del estado general y disminución del titulo de Ac es de buen pronostico

Coccidiodomicosis Enfermedad infecciosa producida por Coccidiodes spp. Se reconocen dos especies: y Coccidiodes immitis agente etiológico en California y EE.UU. y

Cocciodes posadasii: agente etiológico del resto de América

Agente etiológico: Coccidiodes posadasii Hábitat: vive en suelos de zonas áridas y semiáridas en donde la precipitaciones anuales no superan los 500-600 mm por año .Suelos secos y alcalinos, pobres en materia orgánica y ricos en minerales.

Regiones endémicas: se encuentra distribuidos en las zonas secas y áridas de América. En la Argentina los casos notificados corresponden a la zona áridas desde la región chaqueña hasta la provincia de Rio Negro mayoritariamente en las provincias de Catamarca, La Rioja, Córdoba y oeste de Santiago del Estero)

Características y y y

y

y

Puede ocurrir a cualquier edad desde los tres meses y hasta los 70 años Eritema nodoso se da en el 25% de las mujeres mientras que en el hombre solo en un 5% Los varones son cuatro veces mas susceptibles a las formas diseminadas. Sin embargo durante el embarazo la mujer pierde su inmunidad relativa a la diseminación volviéndose entonces igual o mas susceptible que el varón durante este periodo. Factores predisponentes: la coccidiodomicosis puede aparecer como una complicación inmediata o tardía en pacientes inmunocomprometidos ya sea por una enfermedad de base inmunológica o por tratamientos inmunosupresores. En pacientes con SIDA la infección aparece como causa de una reactivación de la infección. Pronostico: en las formas diseminadas agudas el pronostico es grave y en un 50-60% es mortal. La evolución depende de la cantidad de esporas inhaladas, el estado inmunológico del hospedador, del diagnostico precoz y el tratamiento oportuno ante la sospecha de una diseminación. La diseminación linfo-hemática es la forma mas grave y puede llegar hasta SNC.

Formas Clínicas Pulmonar Primaria más y Pulmonar progresivaLocalizaciones frecuentes: y Diseminada Aguda ªPulmonar y

ªMeníngea ªÓsea ªCutánea ªGeneralizada

Laboratorio Toma de muestra

Sangre, biopsia, LCR, Punción o raspado de material de mucosa y piel ,ganglio linfático, medula ósea y material respiratorio, etc.

Directo

Coloración: •Gram •Giemsa •Grocott •Kinyou- Ziehl Neelsen •Blanco de Calcofluor

Siembra

Agar Infusión Cerebrocorazón, sab con atb, Sab con cicloheximida,etc.

Incubar a 28ºC Y 37ºC como mínimo 30 días

Demás estar decir, que un resultado negativo en la microscopia ( baja sensibilidad ), no invalida de manera absoluta la presencia de alguno de los agentes causales de MSE. La repetición de estudios micológicos principalmente cuando se trata de muestras de fácil obtención debe realizarse cuando la sospecha clínica de la enfermedad es grande.

Tipo de muestras: Sangre, biopsia, LCR, Punción o raspado de material de mucosa y piel ,ganglio linfático, medula ósea y material respiratorio, etc

y

Fresco

Tanto en la observación en fresco como en las coloraciones se pueden ver estructuras esféricas de pared gruesa 20-60 um de diámetro denominadas Esférulas que contiene en su interior endosporas. Las esferulas inmaduras pueden no contener endosporas

y

Coloraciones

En este caso la coloración de gram no es de utilidad.

Coccidiodes posadasii Cultivo de muestras: se realizan 3 tubos a cada temperatura (28 y 37 ºC) y se incuban no menos de 30 días En este caso en particular tanto a 28ºC como a 37ºC desarrolla la misma colonia( Dimorfismo nutricional) produce esférulas en tioglicolato con CO2 al 28 ºC 30% 37 ºC

Colonia de crecimiento rápido 3 a 10 días al principio membranosa , húmeda , rápidamente desarrolla un micelio aéreo blanco algodonoso que se torna pardo con la edad . Reverso incoloro

Hifas hialinas tabicada artrosporadas que poseen Clamidoartrosporas intercalares rectangulares o en forma de barril

Pruebas serológicas y

y

y

En la coccidiodomicosis la determinación de Ac se realiza mediante la prueba de precipitación en tubo, inmunodifusión simple, Elisa o Fijación del Complemento. La precipitación en tubo detecta Ac de tipo IgM presentes en la etapa aguda, mientras la Fijación del complemento dosa Ac de tipo IgG presentes en la fase crónica o de diseminación permaneciendo positivas durante lapsos prolongados. La técnica de Elisa presenta una sensibilidad del 90% y una especificidad del 100% , puede emplearse para diferenciar Ac IgG e IgM y se aplica para las formas meníngeas en LCR

Blastomicosis Infección Crónica producida por Blastomyces dermatitidis caracterizada por la formación de lesiones granulomatosas y supuradas en cualquier región del cuerpo pero con preferencia en pulmón, piel y hueso. y Probablemente su hábitat sea el suelo pero no se lo ha podido aislar y NO existen casos autóctonos en la Argentina. Se lo encuentra en la región de Canadá y EE.UU. y

TRATAMIENTO En todos los casos, el diagnostico de una MSE debe acompañarse con un inmediato comienzo del tratamiento antifúngico, el cual en todo los casos debe hacerse de forma sistémica. Los esquemas terapéuticos varían según la forma de presentación clínica y tipo de enfermedad a tratar. Por lo general las primo infecciones son autolimitadas, por lo que no requieren de tratamiento antifúngico De manera sintética podemos decir que: y En las formas agudas y diseminadas graves ( caso de compromiso de SNC) el tratamiento se realiza con anfotericina B y En las formas crónicas menos severas se utilizan los compuestos azólicos (itraconazol, fluconazol, voriconazol, etc.) y

y

Así por ejemplo la histoplasmosis y la paracoccidiodomicosis crónicas responden favorablemente a la administración de 100mg/día de itraconazol durante por lo menos 6 meses. Las formas crónicas de la coccidiodomicosis son mas rebeldes y requieren de dosis mas elevadas durante mas tiempo o bien la administración endovenosa de Anfotericina B 0.4-0.6 mg/kg/día durante 4 – 6 semanas.

Fin!!!!!!!!!! Espero no haberlos aburrido tanto