ANESTESIA PARA CIRUGIA DE AORTA ABDOMINAL – CASO UCI-ANESTESIA JUAN CARLOS JIMENEZ SANCHEZ RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION UIS
¤ El aneurisma se define como la dilatación focal de la arteria que supone un aumento de más del 50% del diámetro esperado. ¤ Los AAA representan el 65% de los AA ¤ 90% son infra renales. ¤ Incidencia de 6 casos por 100.000 personas/año ¤ 15000 Muertes anuales en EEUU. ¤ La Cx abierta es el gold estándar en el tratamiento del AAA. ¤ Mortalidad de 1,4% - 6,5% en Cx de AAA no roto ¤ Mortalidad de 23% - 69% en ruptura de aneurisma. (36%)
¤ El 72% de las rupturas se produce en pacientes con hipertensión diastólica. ¤ 15% son heredofamiliares ¤ Relación H:M à 5-6:1 ¤ Pico de incidencia a los 70 años
¤ Desbalance entre Mataloproteasas en la pared aortica y sus inhibidores ¤ Elastina/Colágeno ¤ Otros Factores: ¤ Infiltrados inflamatorios crónicos ¤ Apoptosis de ML ¤ Aumento de citoquinas pro inflamatorias
EPIDEMIOLOGÍA ¤ Hombre ¤ Fumador ¤ Mayor de 65 años ¤ Causa mas comun aterosclerosis
EPIDEMIOLOGÍA ¤ Tabaquismo ¤ FR + Importante ¤ Prevalencia de Diámetro AO >30mm: 4 veces ¤ Tasa de crecimiento anual 2.8mm
MANEJO MEDICO ¤ Indometacina + Tetraciclina ¤ Estatinas
SELECCIÓN DEL PACIENTE Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO ¤ Pacientes que sobreviven al primer procedimiento: Alto riesgo de complicaciones ¤ POSSUM y APACHE II ¤ GAS ¤ 78.8: >: 8.7% = 5 cm. Aneurismas complicados con embolismos, trombosis o enfermedad vascular periférica sintomática.
4.
Aneurismas atípicos (micóticos, saculares, o con disecciones)
Reparación Endovascular de Aneurismas de Aorta Abdominal (parte I) Epidemiología indicaciones y limitaciones ROBERTO CARLOS FOMINAYA PARDO*, MD; MANUEL MAYNAR MOLINER**, MD; ROMAN ROSTAGNO***, MD
RIESGO DE RUPTURA ¤ Ley de Laplace à la tensión de la pared de un cilindro es directamente proporcional a la presión y radio e inversamente proporcional al grosor de la pared ¤ Menores de 4 centímetros: 0% / año ¤ Entre 4 y 5 centímetros: 0,5-5% / año ¤ Entre 5 y 6 centímetros: 3-15% / año ¤ Entre 6 y 7 centímetros: 10-20% / año ¤ Entre 7 y 8 centímetros: 40% / año ¤ Más de 8 centímetros: 30-50% año
Reparación Endovascular de Aneurismas de Aorta Abdominal (parte I) Epidemiología indicaciones y limitaciones ROBERTO CARLOS FOMINAYA PARDO*, MD; MANUEL MAYNAR MOLINER**, MD; ROMAN ROSTAGNO***, MD
¤ BB perioperatorios ¤ Estatinas
CLAMPEO Y DESCLAMPEO AORTICO ¤ Clampeo à incremento enorme de la postcarga del VI. ¤ La PAS aumenta rápidamente à falla ventricular izquierda o IAM. ¤ La NTG disminuye la precarga al producir dilatación en vasos de capacitancia y arterias coronarias. ¤ Los vasos de resistencia se dilatan con alfa agonistas y NTP ¤ Como alternativa se puede utilizar halogenados
PINZAMIENTO AORTICO CAMBIOS HEMODINAMICOS: ¤
AUMENTO EN: ¤ ¤ ¤ ¤ ¤
PA Alteraciones segmentarias de la pared Tensión en pared V.I. PVC FSC
¤ DISMINUCION EN: ¤ FE ¤ GC ¤ Flujo sanguíneo Renal
PINZAMIENTO AORTICO CAMBIOS METABOLICOS: DISMINUCION EN ¤ Consumo total de O2 ¤ Producción de CO2 ¤ TEO2
AUMENTO EN: ¤ SVO2 mixta ¤ AD y NAD
¤ Alcalosis respiratoria ¤ Acidosis metabólica
PINZAMIENTO AORTICO INTERVENCIONES TERAPEUTICAS: ¤
Postcarga: ¤ NPS ¤ anest,. Inhalados ¤ Cortocircuitos y derivación aortofemoral
¤
Precarga: ¤ NTG ¤ Flebotomía controlada ¤ Deriv auriculo femoral
¤ Protección renal: ¤ Admon de LEV ¤ Técnica de perfusión aortica distal ¤ Manitol
¤ Otros cambios: ¤ Hipotermia ¤ Ventilación minuto ¤ HCO3
CLAMPEO Y DESCLAMPEO AORTICO ¤ Desclampeo à disminución dramática de la PA y PPC, aumenta la irritabilidad cardiaca por la hiperemia reactiva y liberación de metabolitos y compuestos tóxicos. ¤ Tto de 1ª línea: LEV previo al desclampeo ¤ Tto 2ª línea: fenilefrina, norepinefrina, etc.
DESPINZAMIENTO AORTICO CAMBIOS HEMODINAMICOS: AUMENTO EN: ¤ PAP
DISMINUCION EN: ¤ Contractilidad miocárdica ¤ PA ¤ PVC ¤ Retorno venoso ¤ GC
DESPINZAMIENTO AORTICO CAMBIOS METABOLICOS: AUMENTO EN: ¤ ¤ ¤ ¤ ¤
Consumo total de O2 Lactato Prostaglandinas Complemento activado Factores depresores del miocardio
DISMUNUCION EN: ¤ SVO2 mixta ¤ Tº
¤ Acidosis metabólica
DESPINZAMIENTO AORTICO INTERVENCIONES TERAPEUTICAS: ¤
Anest. Inhalados
¤
Vasodilatadores
¤
Admon de LEV
¤
Vasoconstrictores
¤ Reaplicar pinzamiento en caso de hipo TA grave ¤ Plantearse admon de manitol ¤ Plantearse HCO3
MANEJO ANESTESICO ¤ Dinámico ¤ El manejo peri, intra y post operatorio del pcte con AAA debe ser individual de acuerdo a patologías coexistentes ¤ El pcte con ruptura de AAA exige demandas muy altas en las habilidades del anestesiólogo, cirujano e intensivista.
MANEJO ANESTESICO
TECNICA ANESTESICA 1. Anestesia general
2. Anestesia general + regional (epidural/espinal)
3. Regional o local + sedación en EVAR
¤ « La profilaxis del stress y el dolor por cualquier mecanismo (analgesia Epidural, infusion de opioides o alfa agonistas) puede resultar en menor morbilidad y mejor tolerancia del miocardio a las demandas cardiovasculares del stress »
¤ TECNICA REGIONAL ASOCIADA A AG: ¤ Extubación mas temprana ¤ Función respiratoria mejor ¤ Analgesia POP
¤ Bloqueo peridural: ¤ T1-T5 ¤ Aumento de la actividad alfa-1: Isquemia
OBJETIVOS ANESTESICOS 1. Estabilidad hemodinámica y preservar la función miocárdica 2. Preservar una adecuada relación aporte – demanda de O2 al corazón. 3. Incrementar la capacidad de transporte de O2 (Hct, Volemia) 4. Garantizar buena PPC. 5. Mantener un adecuado G.U. para proteger el riñón ( hidratación, diuréticos, etc) 6. Preservar la Tº corporal (coagulopatias, arritmias, consumo de O2, etc) 7. Mantener equilibrio H-E y estado A-B.
DROGAS A USAR EN LA ANESTESIA GENERAL ¤ Dependen del estado del paciente ¤ Inducción gentil ¤ Protección neurovegetativa ¤ Hipnótico: ¤ Etomidato ¤ TPS ¤ Propofol
¤ Halogenado
DROGAS A USAR EN LA ANESTESIA GENERAL ¤ Desfluorane: Usado con éxito ¤ Durante y previo al clampeo
¤ Oxido nitroso
DROGAS A USAR EN LA ANESTESIA GENERAL ¤ Funcion cardiaca severamente comprometida: ¤ Etomidato + Altas dosis de Fentanilo
Anestesia Regional ¤ Combinación: no claridad en la superioridad ¤ Ventajas: ¤ Movilización temprana ¤ Manejo dolor POP
¤ Ideal peridural torácico ¤ Ideal mantener función motora MIIS
Anestesia Regional ¤ Grebler y Colaboradores: ¤ 4000 peridurales torácicos ¤ 1.1% Posición no exitosa ¤ 0.72% Punción dural
ANESTESIA REGIONAL ¤ Bloqueo con el Pcte despierto o bajo anestesia???? ¤ técnica neuroaxial con anticoagulación intraoperatoria: ¤ Evite la técnica en pacientes con otra coagulopatía ¤ Retarde el inicio de heparina al menos 1 hora después de la punción ¤ Retire catéter epidural 2 a 4 hrs después de la última dosis de heparina ¤ Monitorice el paciente pop para detectar tempranamente bloqueo motor-sensitivo ¤ Considere con el cirujano la cancelación del procedimiento ante una punción traumática
MONITORIA Y ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
MONITORIA Y ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS ¤ Mortalidad del CAP 0,1 - 0,5% (Task Force on Pulmonary Artery Catheterization of the ASA) ¤ Vigilar presiones en la vía aérea y ETCO2 ¤ PEEP: aplicarlo para mejorar oxigenación ¤ Vigilar gasto urinario (diuréticos?, reposición de volumen) ¤ La hipotermia peri operatoria es común (anestesia, sangrado, LEV, perdida de calor por Hx Qx) y contribuye con la morbilidad: ó = 90mmHg ¤ Evitar Hipertension: ¤ Aumenta riesgos de sangrado ¤ como: ¤ BB ¤ Opioides ¤ Sedantes
¤ Dos anestesiólogos ¤ Administración excesiva de LEV previas al clampeo: ¤ Aumento del sangrado ¤ Desalojo del coagulo ¤ Dilución de FC
¤ No GRE previos a clampeo: ¤ Excepto: ¤ Inconsciencia ¤ Signos de isquemia Miocardica
¤ Dolor severo: morfina titulada
MANEJO ANESTESICO INDUCCION ¤ Asociada a colapso CV: por: ¤ Efectos cardiodepresores de anestésicos ¤ Relajación Neuromuscular ¤ Presión positiva durante VM ¤ Disminución del tono simpático
MANEJO ANESTESICO
MANEJO ANESTESICO REQUISITOS ¤ Cirujano Vestido ¤ Hemoderivados en Sala ¤ Fluidos calientes ¤ Infusores ¤ Línea Arterial previa a la inducción
MANEJO ANESTESICO DOS OBJETIVOS ¤ Estabilidad CV ¤ Normo termia
MANEJO ANESTESICO MANTENIMIENTO: ¤ Balanceada ¤ Oxido nitroso?? ¤ No debe usarse por: ¤ Marcada disminución de TA: en paciente con contractilidad comprometida y tono simpaticoadrenal alto
CLAMPEO ¤ R/ fisiológica depende de: ¤ Función Preoperatoria del VI ¤ Circulación colateral ¤ Nivel del Clampeo
Manejo Anestésico en Reparo Endovascular ¤ Paciente críticamente enfermo que no tolere: ¤ Cargas de Volumen ¤ Cambios CV del clampeo/desclampeo ¤ Tributarios de shunt braquio-femoro-femoral
Manejo Anestésico en Reparo Endovascular ¤ Criterios: ¤ Infrarrenal 1-1.5cms de cuello ¤ > de 1 cms de la bifurcación ¤ Una A. Femoral libre ¤ No IRC
Manejo Anestésico en Reparo Endovascular ¤ Desventajas: ¤ Fugas periprotesicas ¤ 5-10% abiertas ¤ Tiempo Qx y costos: similares ¤ Embolismos a MIIS frecuentes ¤ Falla renal POP frecuente ¤ Trombosis distal al injerto mas frecuente ¤ Morbimortalidad a largo plazo =
COMPLICACIONES ¤ Sangrado excesivo ¤ Trombosis del injerto ¤ Embolizacion distal ¤ Isquemia intestinal ¤ Afectación renal ¤ Infección de la Hx quirúrgica (4%) ¤ Infección de la prótesis ¤ Fistula Aorto-enterica (
