El Doctor Gustavo Del Carpio Mostajo se graduó en la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Andrés, UMSA, en la ciudad de La Paz, Bolivia.

• Postgrado en Otorrinolaringología en la Pontificia Universidad Católica, PUC, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.

• Cursos de especialización de Otorrinolaringología en Estados Unidos, Colombia, Chile, España. • Past Presidente de la Sociedad Boliviana de Otorrinolaringología, filial La Paz, en dos oportunidades. • Profesor Emérito de la UMSA. • Jefe de la Unidad de Otorrinolaringología del Hospital de Clínicas, La Paz, Bolivia. • Ex Director a.i. del Hospital de Clínicas, La Paz, Bolivia. • Presidente de la Academia Boliviana de Cirugía. • Académico de Número de la Academia de Historia de la Medicina. • Miembro de IWGEES (International World Group Endoscopic Ear Surgery).

Gustavo Del Carpio Mostajo

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Dr. Gustavo Del Carpio Mostajo

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CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES Dr. Gustavo Del Carpio Mostajo

de

Jefe a.i. de la Unidad de Otorrinolaringología Hospital de Clínicas

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La Paz, Bolivia

Profesor Emérito

Universidad Mayor de San Andrés La Paz, Bolivia

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Todos los Derechos Reservados © 2014 Gustavo Del Carpio Mostajo

ISBN-13: 978-99954-2-802-0 Depósito Legal Nº 4-1-1903-13 Primera Edición Julio 2014 SPC Impresores S.A. Edición digital revisada Septiembre 2014

http://www.drdelcarpio.com/actividades/libro-cirugia-endoscopica

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Cirugía Endoscópica de Nariz y Senos Paranasales

Este trabajo está dedicado a mi maestro Profesor Dr. Rudolf Lang (†)

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Pontificia Universidad Católica

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Porto Alegre - Brasil.

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Dr. Gustavo Del Carpio Mostajo

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COLABORACIÓN

DRA. BLANCA L. DEL CARPIO CALDERÓN

La Paz, Bolivia.

MAURICIO DEL CARPIO CALDERÓN

Seattle, Washington EE.UU.

de

Ingeniero de Software

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LISET DEL CARPIO CALDERÓN Estudiante de Economía

Universidad Privada Boliviana La Paz, Bolivia.

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WALTER GOMEZ D’ANGELO PHD Economista

Potomac, Maryland EEUU.

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Médico Cirujano

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Cirugía Endoscópica de Nariz y Senos Paranasales

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Mi profundo reconocimiento al Profesor Dr. Nédio Steffen por sus enseñanzas.

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Agradezco a mi familia, a mi esposa Blanca y a mis adorados hijos Mauricio, Blanca Leticia y Liset, que sin la ayuda de ellos no hubiera podido realizar este trabajo.

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AGRADECIMIENTOS

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Mi agradecimiento a Juan Carlos Siles y familia por la colaboración desinteresada en la publicación del libro. A Javier Velasco por su paciencia y dedicación. Un agradecimiento especial al Dr. Walter Gómez D’Angelo por su valioso aporte en la revisión de este texto. A Dios que me guió en este cometido.

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Finalmente todo mi cariño a los pacientes que en forma anónima contribuyeron en la ayuda de este texto.

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Dr. Gustavo Del Carpio Mostajo

PREFACIO

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VERSIÓN ORIGINAL EN PORTUGUÉS

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Fui tomado de surpresa quando recebi o honroso convite para prefaciar esta magnífica obra. A distância geográfica que me separa do Dr. Gustavo, não arrefeceu a admiração que sempre nutri por este querido colega boliviano, desde os tempos em que fez sua formação profissional como médico Residente, no Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – Porto Alegre - Brasil, à época, sob a direção firme e exemplar do Prof. Rudolf Lang. O Dr. Gustavo sempre se mostrou um colega estudioso, disciplinado e ético. Sempre transparecia sua vontade de saber mais e fazer melhor. Esta obra – Cirurgia Endoscópica de Nariz e Seios Paranasais - é a continuidade e o retrato de sua trajetória de ambição e organização científica.

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As diversas áreas da otorrinolaringologia formavam, outrora, um conjunto clínicocirúrgico onde o especialista dominava com flexibilidade e tomava decisões. Hoje com o progresso tecnológico acelerado, cada uma tornou-se uma supraespecialidade, muito enriquecidas e exigentes na sua execução.

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Acompanhei a evolução e a verdadeira revolução da Rinossinusologia e seu tratamento cirúrgico nestes últimos quarenta anos. Até o fim da década de 1970, nossa investigação diagnóstica e tratamento cirúrgico eram realizados de forma macroscópica e com enorme limitação, pois não visualizávamos com nitidez o que removíamos. Isto era sempre muito temerário e arriscado, e os resultados sempre aquém do almejado. A partir da década de 80, grande avanço se verificou. Inicialmente a introdução do Microscópio cirúrgico com lentes de 300 mm, e muito rapidamente galgou-se à melhora da visualização com as óticas de diferentes angulações – 0, 30, 45, 70 graus. Deste momento em diante a associação com poderosas câmeras e videomonitores, mudou o ensino e o aprendizado, tornandose a Rinossinusologia, por sua íntima relação com a base anterior do crânio e com os procedimentos neurocirúrgicos por esta via, como a grande vedete da especialidade. Houve um verdadeiro “boom” desta supraespecialidade. Muitos congressos, jornadas, cursos em peças anatômicas, disseminaram-se pelo mundo. O interesse por obras que abordem a Cirurgia Endoscópica do Nariz e Seios Paranasais é muito grande, porém nem sempre encontramos livros que sejam realmente didáticos. Este livro do Dr. Gustavo Del Carpio Mostajo confere-lhe personalidade e posicionamento crítico por sua experiência pessoal. Tem vários méritos que devem ser assinalados. É dissertativo e esquemático obedecendo a um plano didático muito útil. O livro inicia por um entendimento tridimensional do que convencionalmente chamamos de “labirinto fronto etmóido esfenoidal”. Ora, é muito fácil perder-se num labirinto, mas nesta obra a compreensão e comparação, didática, que faz o autor, como portas que se abrem para outros compartimentos, e com uma apresentação gráfica moderna, elucida e torna clara a anatomia dos principais pontos de reparo para a abordagem cirúrgica endonasal. De extrema importância para prática cirúrgica, mostra a exata interpretação das imagens por Tomografia Computadorizada complementada com inúmeros exemplos de variada patologia o que torna uma leitura fácil e muito agradável a qual conduz o leitor a

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Cirugía Endoscópica de Nariz y Senos Paranasales

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introjetar conhecimentos de forma sistematizada. Esta seqüência didática do autor conduz ao passo seguinte quanto aos cuidados e pontos especiais de referência para a técnica cirúrgica básica. Por sua experiência pessoal chama atenção para a prevenção das principais complicações, evitáveis neste tipo de procedimento microendonasal e marca enfaticamente os principais tempos cirúrgicos, passo a passo, em peças anatômicas, para as diferentes indicações: congênitas, inflamatórias, neoplásicas, hemorrágicas e fístulas cefalorraquidianas. Um destaque especial é dado para orientar aqueles que se vêem frente a uma epistaxe. Patologia e tratamento frequentemente relegados pelos otorrinolaringologistas, a Dacriocistorrinostomia é muito bem explanada e resgatada para o arsenal cirúrgico otorrinolaringológico. O autor se dá ao luxo de ensinar mnemotécnicas de muita utilidade para a familiarização com as estruturas anatômicas, pontos referenciais para a cirurgia endonasal.

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Esta obra contempla aos colegas de língua espanhola e também nós de língua portuguesa, de forma clara e objetiva por meio de esquemas de arte gráfica, fotografias e comentários oportunos. Estão de parabéns, o Prof. Dr. Gustavo Del Carpio Mostajo, sua família, a comunidade científica de seu país e todos nós otorrinolaringologistas da América Latina.

Prof. Dr. Nédio Steffen Mestre e Doutor

de

30 de setembro de 2013.

Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

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Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul,

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Porto Alegre - Brasil.

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Dr. Gustavo Del Carpio Mostajo

VERSIÓN TRADUCIDA AL ESPAÑOL

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Fui tomado por sorpresa cuando recibí la honrosa invitación para redactar el prefacio de esta magnífica obra. La distancia geográfica que me separa del Dr. Gustavo, no disminuyó la admiración que siempre tuve por este querido colega boliviano, desde los tiempos en que completo su formación profesional como médico residente en el Departamento de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital São Lucas de la Pontificia Universidad Católica de Rio Grande do Sul - Porto Alegre - Brasil, en esa época, bajo la dirección firme y ejemplar del Profesor Rudolf Lang. El Dr. Gustavo siempre demostró ser un colega estudioso, disciplinado y ético. Siempre brillaba su voluntad de saber más y hacer mejor. Esta obra - Cirugía Endoscópica de Nariz y Senos Paranasales - es la continuidad y el retrato de su trayectoria de ambición y organización científica.

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Las diferentes áreas de otorrinolaringología formaron en otros tiempos, un conjunto clínico-quirúrgico donde el especialista dominaba con flexibilidad y tomaba decisiones. Hoy en día con el progreso tecnológico acelerado, cada una se convirtió en una supraespecialidad muy enriquecida y exigente en su ejecución.

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Acompañe la evolución y la verdadera revolución de la Rinosinusología y su tratamiento quirúrgico en estos últimos cuarenta años. Hasta finales de la década de 1970, nuestra investigación diagnóstica y tratamiento quirúrgico eran realizados de una forma macroscópica y con enorme limitación, pues no visualizábamos con nitidez lo que retirábamos. Esto siempre fue muy temerario y arriesgado, y los resultados no siempre los deseados. A partir de la década de los 80 un gran avance se produjo. Inicialmente con la introducción de las lentes del Microscopio Quirúrgico de 300 mm., y muy rápidamente mejoró la visualización con las lentes de diferentes ángulos de 0, 30, 45, 70 grados. De allí en adelante, la asociación con poderosas cámaras y video monitores cambió la enseñanza y el aprendizaje, convirtiéndose la Rinosinusología, por su íntima relación con la base anterior del cráneo y con los procedimientos neuroquirúrgicos por esta vía, como la gran estrella de la especialidad. Hubo un verdadero “boom” de esta supra-especialidad. Muchos congresos, jornadas, cursos en piezas anatómicas se diseminaron por todo el mundo. El interés por las obras que abordan la Cirugía Endoscópica de la Nariz y los Senos Paranasales es muy grande, pero no siempre encontramos libros que realmente sean didácticos.

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Este libro del Dr. Gustavo Del Carpio Mostajo le confiere personalidad y posición crítica por su experiencia personal. Tiene varios méritos que deben ser mencionados. Es educativo y esquemático obedeciendo a un plan didáctico muy útil. El libro comienza con una comprensión tridimensional de lo que llamamos el “laberinto fronto etmoidoesfenoidal.” Es muy fácil perderse en un laberinto, pero en esta obra la comprensión y comparación didáctica que hace el autor, como puertas que se abren a otros compartimientos, y una presentación gráfica moderna, aclara y precisa la anatomía de los principales puntos de reparo utilizados para el abordaje quirúrgico endonasal. De suma importancia para la práctica quirúrgica, muestra la interpretación exacta de las imágenes de Tomografía Computarizada, complementada con innumerables ejemplos de variada patología lo que brinda una lectura fácil y muy agradable la cual lleva al lector a asimilar los conocimientos de una manera sistemática. Esta secuencia didáctica de enseñanza del autor lleva al siguiente paso en cuanto a los puntos de referencia especiales para la técnica quirúrgica básica. Por su experiencia personal, llama la atención sobre la prevención de las principales complicaciones, evitables en este tipo de procedimiento microendonasal y marca enfáticamente los principales tiempos quirúrgicos paso a paso, en piezas anatómicas, para las diferentes indicaciones: congénitas, inflamatorias,

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Cirugía Endoscópica de Nariz y Senos Paranasales

neoplásicas, hemorrágicas y fístulas cefalorraquídeas. Un énfasis especial es dado para orientar aquellos que se ven frente a una epistaxis. Patología y tratamiento frecuentemente relegados por los otorrinolaringólogos, la Dacriocistorrinostomía está muy bien explicada y rescatada para el arsenal quirúrgico otorrinolaringológico. El autor se da el lujo de enseñar nemotecnias de mucha utilidad para la familiarización con las estructuras anatómicas, puntos de referencia para la cirugía endonasal.

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Esta obra contempla a los colegas de lengua española y también a nosotros de lengua portuguesa, de forma clara y objetiva por medio de esquemas de arte gráfica, fotografías y comentarios oportunos. Estamos alborozados, el Prof. Dr. Gustavo Del Carpio Mostajo, su familia, la comunidad científica de su país y todos nosotros los otorrinolaringólogos en América Latina.

30 de septiembre de 2013.

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Prof. Dr. Nédio Steffen Maestro y Doctor

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Jefe del Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Rio Grande do Sul,

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Porto Alegre - Brasil.

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Dr. Gustavo Del Carpio Mostajo

CONTENIDO COLABORACIÓN................................................................................................................................................ III

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AGRADECIMIENTOS ........................................................................................................................................IV PREFACIO .............................................................................................................................................................. V

VERSIÓN ORIGINAL EN PORTUGUÉS ........................................................................................................ V VERSIÓN TRADUCIDA AL ESPAÑOL .......................................................................................................VII

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CONTENIDO ........................................................................................................................................................IX

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INTRODUCCIÓN ..............................................................................................................................................XIII

CAPÍTULO 1 ANATOMÍA TRIDIMENSIONAL ............................................................................. 1 INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................................. 1

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ANATOMÍA ............................................................................................................................................................ 1 IMÁGENES TRIDIMENSIONALES ................................................................................................................ 3 CAPÍTULO 2 EL OLFATO ................................................................................................................. 5

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INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................................. 5 ANATOMÍA ............................................................................................................................................................ 5 CAPÍTULO 3 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA EN CEF ............................................ 9 INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................................. 9 TAC DE SENOS PARANASALES ..................................................................................................................... 9 CORTES CORONALES ......................................................................................................................................11

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CORTES AXIALES ..............................................................................................................................................13 CORTES SAGITALES .........................................................................................................................................14 Seno frontal ........................................................................................................................................................14 Seno esfenoidal..................................................................................................................................................15 IMÁGENES TOMOGRÁFICAS DE SENOS PARANASALES .................................................................15 CAPÍTULO 4 TÉCNICA QUIRÚRGICA BÁSICA EN LA CEF .................................................... 19 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................19

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Cirugía Endoscópica de Nariz y Senos Paranasales

TÉCNICA...............................................................................................................................................................19 Atresia Coanal Congénita .............................................................................................................................20 UNCINECTOMÍA ...............................................................................................................................................22 Pasos para realizar la uncinectomía o infundibulectomía ............................................................24

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ETMOIDECTOMÍA ANTERIOR ....................................................................................................................24 SENO MAXILAR .................................................................................................................................................25 Por el ostium natural del seno a nivel del meato medio .................................................................25

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Pasos para ingreso al seno maxilar .........................................................................................................25

Punción por fosa canina para seno maxilar.........................................................................................26 A nivel del meato inferior por la fontanela de Zuckerkandl ..........................................................26

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SENO ESFENOIDAL .........................................................................................................................................27 Vías de acceso al seno esfenoidal ..............................................................................................................30

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Esfenoidotomía transnasal ..........................................................................................................................28 Via transetmoidal ............................................................................................................................................29 Vía transseptal ..................................................................................................................................................31 SENO FRONTAL.................................................................................................................................................31

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CAPÍTULO 5 DISECCIÓN EN PIEZA ANATÓMICA .................................................................. 33 CAPÍTULO 6 EPISTAXIS ............................................................................................................... 41 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................41 TRATAMIENTO ..................................................................................................................................................41 Pasos para taponamiento posterior ........................................................................................................43

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MANEJO DE LA ARTERIA ESFENOPALATINA POR ENDOSCOPÍA ...............................................43 CAPÍTULO 7 COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES ................................................................................................................................... 45 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................45 COMPLICACIONES ...........................................................................................................................................45 HEMORRAGIA ....................................................................................................................................................46 Arteria esfenopalatina ...................................................................................................................................46 Arteria Etmoidal Anterior ............................................................................................................................46

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Dr. Gustavo Del Carpio Mostajo

Control de hemorragia de la arteria etmoidal anterior por la vía externa ...........................47 ESTENOSIS DEL RECESO FRONTAL .........................................................................................................48 DAÑO DEL MÚSCULO RECTO MEDIAL ...................................................................................................48 CAPÍTULO 8 TÉCNICA DE LA DACRIOCISTORRINOSTOMÍA ENDOSCÓPICA NASAL .. 51

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INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................51 ANATOMÍA ESQUEMÁTICA DE LA VÍA LAGRIMAL ............................................................................51

TÉCNICA QUIRÚRGICA ..................................................................................................................................52

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CAPÍTULO 9 FÍSTULA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO - ENCEFALOCELES .............. 55 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................55 DIAGNÓSTICO ....................................................................................................................................................55

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ENCEFALOCELES .............................................................................................................................................56 TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA RINOLICUORREA ...............................................................57

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CAPÍTULO 10 POLIPOSIS............................................................................................................ 59 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................59 SINTOMATOLOGÍA...........................................................................................................................................59 IMAGENOLOGÍA ................................................................................................................................................61

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POLIPOSIS ASOCIADA A OTROS SÍNDROMES......................................................................................61 TRATAMIENTO ..................................................................................................................................................62 Tratamiento médico de la poliposis .........................................................................................................62 Tratamiento quirúrgico de la poliposis ..................................................................................................62 PÓLIPO ANTROCOANAL DE KILLIAM .....................................................................................................62

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CAPÍTULO 11 COMPLICACIONES DE LAS SINUSITIS .......................................................... 65 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................65 COMPLICACIONES LOCALES .......................................................................................................................65 Mucoceles ............................................................................................................................................................65 COMPLICACIONES ORBITARIAS ................................................................................................................68 COMPLICACIONES INTRACRANEANAS ..................................................................................................72 CAPÍTULO 12 TUMORES DE NARIZ Y NASOFARINGE ......................................................... 75 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................75

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Cirugía Endoscópica de Nariz y Senos Paranasales

FOSA CRANEAL ANTERIOR .........................................................................................................................75 FOSA CRANEAL MEDIA .................................................................................................................................76 FOSA CRANEAL POSTERIOR .......................................................................................................................76

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CAPÍTULO 13 BASES MNEMOTÉCNICAS DE CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES ..................................................................................................................... 83 ANATOMÍA ..........................................................................................................................................................83

UNCINECTOMÍA ...............................................................................................................................................83

ETMOIDECTOMÍA ANTERIOR ....................................................................................................................83

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ABERTURA DE OSTIUM MAXILAR ............................................................................................................84 SENO FRONTAL.................................................................................................................................................84

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SENO ESFENOIDAL .........................................................................................................................................85 GLOSARIO ............................................................................................................................................................87 FIGURAS ...............................................................................................................................................................87

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FOTOGRAFÍAS....................................................................................................................................................87 TOMOGRAFÍAS ..................................................................................................................................................90 RADIOGRAFÍAS .................................................................................................................................................91

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TABLAS .................................................................................................................................................................91 ÍNDICE ..................................................................................................................................................................92

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REFERENCIAS....................................................................................................................................................96

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Cirugía Endoscópica de Nariz y Senos Paranasales

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Las siguientes páginas son un extracto del libro completo

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Dr. Gustavo Del Carpio Mostajo

CAPÍTULO 4

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TÉCNICA QUIRÚRGICA BÁSICA EN LA CEF

INTRODUCCIÓN

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Es recomendable mantener al lado de la cabeza del paciente una compresa húmeda para ir limpiando los diferentes endoscopios, que en algún momento pueden alterar la visión del cirujano por la presencia de coágulos, etc. Bastará tocar la punta del instrumento óptico en la compresa.

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Debemos el mayor reconocimiento a todos ellos por sus trabajos y enseñanzas, sin dejar de mencionar a muchos otros pioneros de esta técnica quirúrgica como el Profesor Doctor Alfredo Herrera de Bogotá, Colombia, al Profesor Dr. Manuel Bernal Sprekelsen de España, que con sus cursos me motivaron a practicar esta apasionante técnica quirúrgica.

Se ubica el monitor frente al cirujano, y el ayudante se posiciona al lado izquierdo del paciente.

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El concepto de cirugía endoscópica fue desarrollado en Europa en 1970 por el Profesor Messerklinger en Austria, por los Profesores Draf y Wigand en Alemania y en los Estados Unidos en los años 1980 por el Profesor Kennedy.

TÉCNICA

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Unas 8 horas antes del procedimiento quirúrgico, el paciente debe recibir drogas simpaticomiméticas. Estas drogas son vasoconstrictores de aplicación local, como el clorhidrato de oximetazolina al 0,05, para descongestionar las fosas nasales. Diez minutos antes del procedimiento, con el paciente bajo anestesia general, se aplica cotones o lentillas con el descongestionante en ambas fosas nasales. Es de mucha ayuda el colocar algunas lentillas en la zona del meato medio para conseguir un mayor espacio en la cirugía. Se acomoda al paciente en decúbito dorsal (posición de Fowler) a una altura que corresponda a la del codo del cirujano.

No conviene retirar repetidamente los endoscopios de las fosas nasales si se empañan, porque con eso el cirujano pierde el ritmo y tiempo de la cirugía. Para evitar este inconveniente el ayudante debe echar agua dentro de las fosas y aspirar, y de esta manera limpiar y desempañar los endoscopios. Si la visión se encuentra muy alterada se procederá a limpiar los endoscopios con la compresa dispuesta para tal efecto o usando un pañuelo suave de papel, el mismo que por su suavidad no dañará a la óptica de los endoscopios Se comienza el acto operatorio visualizando las fosas nasales con un endoscopio de 0 grados o de 30 grados, primero por la corredera nasal o piso de las fosas, llegando a visualizar las coanas, el torus tubárico y la fosita de Rosenmüller. Es posible observar a nivel coanal patologías las cuales pasan desapercibidas muchas veces en un examen de rutina. Entre ellas comentaremos las siguientes patologías.

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Cirugía Endoscópica de Nariz y Senos Paranasales

Se observa una neumatización del cornete medio, una concha bullosa, que se presenta en un 30% de los pacientes uni o bilateral. Dicha neumatizacion puede causar patología por obstrucción del complejo. Sin embargo un hallazgo tomográfico de esta neumatización del cornete, no es por si sola indicación absoluta de cirugía.

Figura 4-1: Resección de apófisis unciforme.

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La concha bullosa puede ser completamente opacificada por una inflamación u osteítis, provocando sintomatología de dolor y sensación de presión. En tales casos debe ser tratada quirúrgicamente.

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Si existen causas mecánicas que no permiten la visualización adecuada de la zona, se procederá a una septoplastía endoscópica, turbinectomía parcial, etc. para de esta forma mejorar la visión endoscópica.

En la Figura 4-1 al resecar la apófisis unciforme, esquematizada por el cubo verde, podemos dar espacio para el ingreso al seno frontal, etmoides y maxilar.

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Una vez visualizado el cornete medio, se puede desplazar el mismo de la línea media, hacia el tabique nasal. De esta forma se consigue un espacio mayor al complejo osteomeatal.

La Apófisis Unciforme, simula la forma de un boomerang, con su inserción superior en tres posibles localizaciones. La primera en el cornete medio; la segunda en la base de cráneo, y la tercera en la lámina papirácea.

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UNCINECTOMÍA

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Es frecuente la presencia de un cornete paradojal, concavidad invertida. Dicho cornete debe ser tratado, para poder dar visión al complejo osteomeatal. Esta posición del cornete no solo obstruye la posibilidad de observar el complejo sino además causa alteraciones de ventilación de las cavidades neumáticas.

Existen situaciones donde la apófisis unciforme es polipoidea o paradojal. En tales casos, dicha apófisis da la impresión de un cornete debajo del cornete medio. Esto se lo ha llamado también el falso cornete de Zuckerkandl (Fotografía 4-6).

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Los cornetes paradojales pueden ser bilaterales o unilaterales, estando asociados a un desvío septal importante.

Fotografía 4-6: Unciforme polipoidea con tamaño mucho mayor.

Esta estructura paradojal da la impresión de observarnos, estando solamente invertida. Una vez resecada la parte procedente, nos encontraremos con la inserción habitual de esta apófisis.

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Dr. Gustavo Del Carpio Mostajo

La uncinectomía puede también realizarse con un disector de Free, incidiendo la unciforme en casi la totalidad de su porción vertical. Dejando además como punto de reparo la porción superior de la misma como una guía de entrada del seno frontal, la barra vertical. Retirar la porción horizontal de la unciforme, la cual oculta al ostium y así poder abordar el seno maxilar.

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Con mucha delicadeza se puede luxar el cornete medio a nivel de su inserción (BRAZO AMIGO). Se trata de un punto de reparo muy importante. Esta inserción puede estar unida a la lámina cribosa del etmoides y si realizamos movimientos bruscos podemos producir una fístula licuórica, daño frecuente en esta zona.

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La cola de la unciforme o porción horizontal, se proyecta hacia atrás y abajo ocultando la desembocadura del seno maxilar. Por ello se recomienda su resección para poder ingresar al ostium del seno maxilar. Alternativamente, palpando esta zona con un guiador curvo que se hace resbalar encima del cornete inferior y a nivel de la cola del mismo con una ligera presión podemos entrar al ostium del seno maxilar.

El proceso debe ser retirado en sus tres capas: mucosa externa, hueso y mucosa interna. En este cometido se consigue mayor espacio usando una pinza sacabocados de antro de Stammberger pediátrica.

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La cabeza de un pequeño huesecillo se oculta detrás de la inserción del cornete medio y detrás de brazo amigo del mismo. Es aquí donde la apófisis unciforme se irá a insertar en la órbita, cráneo o cornete medio.

palpador, para confirmar su movilidad. Estando seguros de la posición de la unciforme, se continúa con una pinza sacabocados de Ostrum de corte retrogrado, para la resección del proceso uncinado.

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La unciforme paradojal es la más común de las variaciones anatómicas de esta apófisis.

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Visualizamos la línea maxilar, la cual va dirigida hacia el cornete inferior, que se la puede confundir con la apófisis unciforme (Figura 4-2).

Figura 4-2: Visión endoscópica de fosa nasal izquierda. (1)Cornete medio, (2) Apófisis unciforme, (3) Bulla etmoidal.

La única zona móvil es la apófisis unciforme, que se la explora con un

Existe la posibilidad que el cornete medio podría obstruir los ostiums del complejo osteomeatal al quedar incompetente. Para evitar esta situación, se recurre a la maniobra de Bolger, la cual consiste en escarificar la superficie del cornete medio y la del tabique nasal, con esta maniobra se logra una sinequia entre estos dos elementos y así se evita la caída del cornete hacia el complejo. Otra manera de evitar la obstrucción del drenaje de los senos anteriores por los cornetes medios, es colocar un punto a través del cornete medio de un lado, el tabique y el cornete medio del otro lado, de esta manera se consigue fijar los cornetes hacia la línea media. La inserción del cornete medio, es de difícil comprensión. Por ello que se ha construido una maqueta que nos muestra claramente las tres secciones de inserción: la porción anterior, en la lámina cribosa; la porción vertical en la lámina papirácea conocida como la gran lamela o la lamela basal y la porción posterior del

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Cirugía Endoscópica de Nariz y Senos Paranasales

Con movimientos ligeramente giratorios, y realizando presión en la mano que toma el trocar, podemos fácilmente ingresar al seno maxilar sin daño de las estructuras.

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Esta vía de abordaje al seno maxilar es cada vez menos utilizada. Sin embargo existen algunas indicaciones para su uso.

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PUNCIÓN POR FOSA CANINA PARA SENO MAXILAR

Fotografía 4-11: Trocar mostrando la dirección para el ingreso por fosa canina al seno maxilar.

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Figura 4-5: (1) Cornete medio (2) Ostium maxilar (3) Etmoides abierto (4) Ostium Frontal (5) Arteria Etmoidal Anterior.

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a puncionar, incisivo, incisivo, canino (Fotografía 4-11).

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Para proceder con este abordaje es necesario utilizar un trocar de punción canina. Una vez dentro del seno se puede introducir un endoscopio a través del mismo y realizar un examen meticuloso de la cavidad sinusal maxilar (Fotografía 4-10).

Fotografía 4-10: Trocar de punción canina, endoscopio de 0 grados. Instrumental mínimo de punción por fosa canina para ingreso al seno maxilar.

En la siguiente fotografía se aprecia cómo el trocar se encuentra dirigido a la fosa canina. La zona para la penetración del trocar puede identificarse fácilmente, contando las piezas dentarias del lado

Una vez insertado el trocar en el seno, se lo retira dejando la camisa del mismo en la zona sinusal. Se introduce una sonda para aspirar la sangre que queda en el procedimiento dentro del trayecto del trocar, aspiramos este contenido e introducimos el endoscopio de 0 grados a través de la camisa del trocar para la visualización dentro del seno. Podemos mover la camisa del trocar, girándola para mejor visualización de la cavidad o mover en cualquier sentido, siempre acompañando estos movimientos juntamente la camisa y el endoscopio dentro del mismo para evitar cualquier daño del equipo.

A NIVEL DEL MEATO INFERIOR POR LA FONTANELA DE ZUCKERKANDL En consulta externa esta es la vía más sencilla para abordar el seno maxilar. Se realiza una anestesia tópica a nivel del meato inferior con un algodón embebido con Xilocaína tópica montado en un estilete.