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Educación Médica Continua

BLOQUEO PARAVERTEBRAL EN CIRUGIA DE MAMA REVISION DE LITERATURA

Carlos Andrés Luna Montúfar RIII Anestesiología Universidad del Valle [email protected]

El espacio lateral a la columna vertebral, donde emergen nervios que se convierten en intercostales o lumbares, se denomina espacio paravertebral. A comienzos del siglo XX, la inyección de anestésico local permitió entender mejor la anatomía al trazar mapas de inervación así como el alivio de algunos tipos específicos de dolor. Después se difundió el uso como técnica anestésica, en cirugías pulmonares de pacientes tuberculosos. Luego con la aparición de la anestesia peridural y el manejo médico de la tuberculosis, el bloqueo paravertebral entro en desuso. La anestesia paravertebral como técnica regional fue retomada por Easton and Wyatt in 1979. El interés por el bloqueo paravertebral radica en

un mejor bloqueo somático y simpático en comparación con la anestesia epidural, analgesia prolongada cuando se utilizan infusiones de anestésico local en el postoperatorio, menor incidencia de estados de dolor crónico (debido a un temprano manejo del dolor ) rápida recuperación con menores tiempos de hospitalización y una baja incidencia de nausea y vómito, por el menor requerimiento de opiodes y anestesia general. El bloqueo paravertebral tiene indicaciones en procedimientos quirúrgicos unilaterales o bilaterales toracoabdominales como toracotomía, colecistectomía, reparo de hernia inguinal, como técnica analgésica postoperatoria y como técnica anestésica regional en cirugía de mama. En este última

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además del bloqueo paravertebral se utiliza una ligera sedación con excelentes resultados. 1, 2 ,3 , 12 , 13 , 14 , 17.

La inyección de anestésico local en la emergencia de los troncos nerviosos por el agujero intervertebral permite un bloqueo somático y simpático similar a una anestesia epidural unilateral 2, 3, 17

La técnica se considera simple y fácil de aprender, para quien estar relacionados con técnicas de anestesia regional, en especial epidurales torácicas. 2, 3 La técnica estándar para localización del espacio, es por perdida de resistencia con aire o solución salina. El paciente puede estar en prono, lateral o sentado. Dos a tres centímetros lateral al proceso espinoso, se avanza una aguja Touhy perpendicular a la piel. En un adulto se contacta con el proceso transverso

a 2 a 5 cm de la piel. Se retira la aguja y se dirige en sentido caudal 1 a 1.5 cm hasta apreciar la perdida de resistencia al aire o la solución salina. Un click puede ser apreciado al atravesar el ligamento costotransverso. El espacio paravertebral se encuentra a una profundidad de 4 a 6 cm. Se describen técnicas de inyección en múltiples dermatomas y en un solo dermatoma. La primera opción disminuye la incidencia de segmentos sin bloquear y de diseminación intravascular o intratecal 16 Buenos resultados se han encontrado con los dos métodos.1, 5 7, 18 La inyección única es más fácil de realizar para el anestesiólogo, más cómodo para el paciente, con menor tiempo de bloqueo y menor riesgo de complicaciones que la punción múltiple.

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El cáncer de mama es la principal causa de muerte en mujeres en Colombia entre los 45 y 59 años. Tiene una incidencia de 33 por cada 100.000 habitantes. En Estados Unidos en el año de 2007 se realizaron más de 400.000 procedimientos relacionados con cáncer de mama. En nuestro medio la gran mayoría de estos procedimientos ser realizan bajo anestesia general. Un volumen de anestésico local en el espacio de T3 a T4 en cirugía de mama, provee una buena anestesia y analgesia postoperatoria, similar a la inyección paravertebral en múltiples dermatomas. Con una inyección única se consigue bloquear de 4 a 5 dermatomas. Un estudio publicado por F. Puch 18 en el cual realizo un bloqueo paravertebral con punción única en T4 en comparación con anestesia general para cirugía de mama, el bloqueo paravertebral resulto inadecuado solamente en el 6.3% de las pacientes, sin embargo, ninguna paciente requirió anestesia general.19 Coveney en 156 casos de bloqueo paravertebral, en cirugía de cáncer de mama, que incluyó mastectomía radical modificada, mastectomía simple, vaciamiento axilar, procedimientos bilaterales; reportó bloqueo paravertebral como técnica única en 86% de los casos y 91% de efectividad cuando fue necesaria la infiltración adicional con anestésico

local. El 96% de los pacientes fueron dados de alta el mismo día, en comparación al 76% de las pacientes con anestesia general.8 En una publicación reciente, adelantada por Kumar en 46 pacientes con cáncer de mama, se utilizó el bloqueo paravertebral en inyección única, obteniendo un bloqueo apropiado en el 93%, solo 3 pacientes requirieron conversión a anestesia general por bloqueo insuficiente. Ninguna complicación de consideración fue relatada.8 Los beneficios de la analgesia paravertebral incluyen mayor tiempo sin dolor y menor necesidad de analgésicos en el postoperatorio. Disminuye la prevalencia de dolor crónico después de cirugía de mama, 12 14 20

Kairaluoma y colegas, siguieron a un año a 60 pacientes con diagnóstico de cáncer de mama llevadas a cirugía, la mitad de las cuales recibieron bloqueo paravertebral. Al mes postoperatorio, las pacientes con bloqueo tenían menor dolor con el movimiento, a los seis meses la prevalencia de cualquier tipo de dolor era menor en el grupo del bloqueo paravertebral. La tendencia se mantuvo al finalizar el año.13 Otro estudio, de tipo retrospectivo, observacional permitió establecer la hipótesis, según la cual las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama, que recibieron anestesia general más

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bloqueo paravertebral, a través de catéter e infusión continua para analgesia versus pacientes con anestesia general y morfina para manejo del dolor, tenían menor tasa de recurrencia y metástasis, explicado por la menor liberación de mediadores de la inflamación con la técnica regional, menor disfunción de la función inmunológica, mayor actividad de las células Natural Killers, menor uso de opiodes, el más común: morfina, que inhibe la función humoral y celular.15, Sin embargo hace faltan estudios de tipo ensayo controlado randomizado para hacer del bloqueo un estándar de práctica en cirugía de cáncer de mama. Se esgrimen argumentos de tipo económico también, reducción de costos por hospitalización, ya que la cirugía conserva su propiedad de ambulatoria y el paciente es dado de alta el mismo día de la cirugía, contrario a lo que puede pasar si se realiza bajo anestesia general, por las implicaciones farmacodinámicas que implica la administración de medicamentos. No requiere equipos especiales o medicamentos fuera de los disponibles cotidianamente en el servicio quirúrgico. El paciente se sentirá satisfecho al retornar al hogar, con una sensación con control sobre la enfermedad. 7. Es anecdótico resaltar que algunas mujeres recomiendan el bloqueo paravertebral cuando de dar consejos a otras mujeres con cirugía programa de cáncer de mama, lo solicitan.

Las complicaciones derivadas de esta técnica son de incidencia baja tales como técnica anestésica fallida en el 6.1 a 10.1%, con eventual necesidad de recurrir a otro tipo de anestesia para finalizar el procedimiento. Punción vascular 3.8 a 6.8%, respuesta vasovagal 5%, hipotensión por bloqueo simpático 4 a 4.6%, dolor y presión en la inyección 1.3 a 5%, punción pleural 0.8 a 1.1%, neumotórax 0.007 a 0.5%, extensión al espacio epidural 1%. 3 19. La punción pleural es sin duda el temor más infundido de la técnica, esta puede o no general neumotórax, el cual es menor y manejado usualmente de manera conservadora. 3 19 . Las contraindicaciones para el este bloqueo son pocas, la anticoagulación, aunque las consecuencias de un hematoma paravertebral pudieran ser leves, en comparación con un hematoma epidural, procesos infecciosos en el sitio de la punción, ocupación del espacio por lesiones tumorales próximas, deformidad de la caja torácica o escoliosis, cirugía torácica previa.

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