CIRUGIA DE LA MAMA Broto, Mónica G. – Delor, Stella Cirugía de la mama. Cap. 9. Instrumentación Quirúrgica. Técnicas por especialidades. Volumen 2 – 1° parte. Las mamas son glándulas cutáneas especializadas. Tanto en el hombre como en la mujer pueden ser asiento de procesos patológicos. Patologías Benignas de la Mama Las mamas se desarrollan durante el período embrionario en la línea láctea, a lo largo de la superficie ventral del cuerpo y a cada lado, desde la futura región axilar a la inguinal. Durante la organigénesis se pueden originar diversas anomalías mamarias, en forma unilateral o bilateral. Procesos inflamatorios de la mama Dentro de este grupo se consideran las mastitis y la necrosis grasa o esteatonecrosis. Mastitis aguda piógena: la presentación más frecuente es la mastitis de la lactancia causada por Staphylococcus aureus. La infección puede producir un absceso superficial (subareolar, retroareolar) o ascender por vía canalicular y propagarse por los conductos galactóforos y desarrollar focos sépticos en distintos niveles: grasa premamaria, tejido intraglandular o tejido celular retromamario. Puede darse el caso de un absceso en botón de camisa cuando hay dos colecciones comunicadas entre sí. En general, el diagnóstico es clínico y se debe diferenciar del carcinoma inflamatorio. El tratamiento de la mastitis no abscedada es médico. Ante respuesta fallida y formado el absceso está indicado el drenaje quirúrgico.

Galactoforitis crónica: es un proceso inflamatorio secundario a extasia ductal de los conductos galactóforos principales de la región retroareolar; sin infección activa. Ni tiene relación con la lactancia. Tumores benignos: Según su histología se clasifican en epiteliales, mesenquimáticos y mixtos. Los más frecuentes son el fibroadenoma y el papiloma intraductal.

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Epiteliales Hiperplasia lobulillar simple Papiloma intraductal Adenoma del pezón Adenoma tubular

Mesenquimáticos Lopoma Fibroma Leiomioma Hemangioma

Mixtos Fibroadenoma

Patología maligna de la mama El cáncer de mama (CA de mama) es el carcinoma más frecuente en la mujer y es la 1ª. Causa de muerte por tumor maligno en el sexo femenino. En la Argentina se comunican entre 12.000 a 15.000 casos nuevos por año. La relación es 1 cada 7. Factores etiopatogénicos y epidemiológicos: De la evaluación de estos factores surgen los factores de alto riesgo:  Edad: predomina entre los 45 y los 55 años, luego decrece y aumenta a los 70 años. Sin embargo, un 10% de los CA asienta en mujeres menores de 40 años.  Factor heredofamiliar: está demostrado que el 10% son hereditarios y la mayoría, son resultado de mutaciones de los genes BRCA1 y BRC2.  Poblacional y geográfico: es frecuente en la raza blanca y raro en la raza amarilla.  Factor hormonal: el 40% de los carcinomas mamarios es hormono-dependiente de estrógenos y progesterona, por lo que el riesgo se eleva de menarca atemprana, menopausia tardía, primigesta mayor de 30 años, nuliparidad, ausencia o breve período de lactancia, estimulación estrogénica prolongada, ciclos monofásicos y carcinoma de la otra mama, de endometrio o de ovario.  Biopsia mamaria: las mujeres sometidas a biopsia por lesión benigna tienen un riesgo relativo (RR) de CA de 1,7 más que las pacientes que no tienen cirugía previa.  Lesiones mamarias benignas: el RR se clasifica según el diagnóstico histopatológico. Las lesiones proliferativas con atipia (hiperplasia ductal o lobulillar atípica) tienen un RR entre 4 y 5 moderadamente elevado.  Otros factores comunicados son: la exposición a la radiación ionizante, la obesidad, las dietas ricas en grasas, el tabaco y el alcohol. Clasificación histopatológica: La OMS divide los tumores epiteliales mamarios malignos en dos grupos: carcinoma infiltrante (in situ) y carcinoma infiltrante. La mayoría de los carcinomas se origina en los conductos y, con menor frecuencia, en los lobulillos. La enfermedad de Paget de la mama, por sus características histobiológicas, se considera como una entidad propia. TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA Los esquemas terapéuticos para el cáncer de mama se basan en la cirugía, la radioterapia y las terapias sistémicas (quimioterapia y hormonoterapia). Cirugía Ha evolucionado con el transcurso del tiempo, las opciones actuales son la mastectomía radical modificada y el tratamiento conservador. Mastectomía: a. Mastectomía radical: Halsted en 1894 trató el CA como un proceso locorregional e impuso la clásica mastectomía radical que incluye la resección en bloque de la mama con sus envolturas, los músculos pectorales mayor y menor con sus aponeurosis, parte del recto anterior del abdomen, el serrato mayor, el subescapular y parte del dorsal ancho con un vaciamiento axilar completo. En la actualidad su aplicación es limitada, se puede considerar cuando el tumor compromete el músculo pectoral mayor. b. Mastectomía superradical: hoy solo tiene valor histórico. Urban combinaba la técnica de Halsted y la extirpación de los espacios intercostales para resecar los ganglios mamarios internos. c. Mastectomía radical modificada: surgió a fines de 1940. Sus resultados no empeoraron respecto a los logrados por Halsted; por el contrario, mejoraron las secuelas funcionales posquirúrgicas. - Patey- Merola: efectúan la exéresis de la mama junto con la aponeurosis del pectoral mayor, conservando el músculo, y la resección del músculo pectoral menor para facilitar la linfadenectomia axilar de los dos primeros niveles de Berg. Esta intervención se conoce por la sigla MRM PMy. TECNICAS QUIRÚRGICAS II. Práctico Cirugía Mamaria. De Benedetti, L. – Ferrazzi, E. - 2012

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Madden: reseca la mama con la aponeurosis del pectoral mayor, respetando los músculos pectorales, y los dos primeros niveles de Berg. Es la técnica hoy vigente y se realiza cuando no es posible la cirugía conservadora. Se conoce por la sigla MRM 2P.

d. Mastectomía simple: fue el primer tratamiento quirúrgico aplicado, ya que el CA se consideraba una enfermedad local. Consiste en la extirpación de la mama con su piel, sin la aponeurectomía pectoral y sin exploración axilar; por lo que no es una cirugía radical. Hoy se indica para la toilette de los tumores avanzados. Tratamiento conservador (TC) Entre las décadas de 1960-1970 se produce un verdadero cambio terapéutico. Se inicia la investigación molecular y se desarrollan y asocian otras disciplinas como la hormonoterapia, la radioterapia y la quimioterapia. Se demostró que mediante la extirpación del tumor con un margen de seguridad, la linfadenectomía axilar y la radioterapia adyuvante se obtenían las mismas curvas de supervivencia libre de enfermedad y recidivas locales que la cirugía radical. Es el tratamiento de elección para los estadios iniciales, es decir tumores no mayores de 3 a 4 cm (excluidos los T4) con adenopatías o sin ellas, dentro de los límites del N1. La intervención consiste en un 1er tiempo mamario, en que se efectúa una incisión amplia con márgenes de seguridad del nódulo mamario (tumorectomía, cuadrantectomía, etc), y biopsia por congelación. De acuerdo con el informe histopatológico corresponde un 2do tiempo axilar, en el que se realiza una linfadenectomía que deberá garantizar una muestra satisfactoria (no menos de 10 ganglios linfáticos). El concepto de linfadenectomía radical con fundamento terapéutico ha dejado su lugar al de la linfadenectomía parcial (niveles I y II) en función de la menor morbilidad, y principalmente, debido a que la linfadenectomía se lleva a cabo con criterio pronóstico y de estadificación. En pacientes jóvenes con discordancia de volumen tumoral-mamario puede ser factible el uso de quimioterapia o radioterapia neoadyuvante para disminuir el tamaño de la neoplasia y luego efectuar el TC, con el cual se logran 4 objetivos importantes: máximo control local, estadificación de la enfermedad gracias al vaciamiento axilar homolateral, mínimas secuelas posquirúrgicas y mayor beneficio estético y psicológico. Ganglio centinela La linfadenectomia axilar ha sido un pilar fundamental en el tratamiento del CA de mama. Sin embargo, hoy su práctica es más limitada debido a las siguientes consideraciones: a. no está exenta de complicaciones (linfedema), b. gracias al screening mamográfico hoy se detectan tumores infiltrantes menores de 1 cm (no palpables). Teniendo presente la relación entre el tamaño tumoral y la probabilidad de metástasis, la mitad de las mujeres en estadio NO clínico tiene alta posibilidad de no ser NO histológico, siendo innecesario la disección axilar. El ganglio centinela es la 1ª. Estación del drenaje linfático del tumor primario hacia el grupo axilar regional. Existen 2 técnicas para identificar el ganglio centinela: la inyección con colorante vital y la cirugía radioguiada, previa linfocentellografia axilar. Radioterapia: consiste en aplicar radiaciones de alta energía. Estas pueden ser fotones o electrones producidos por aceleradores lineales. La radioterapia tiene diversas indicaciones como: - tratamiento adyuvante de la cirugía conservadora: es fundamental para eliminar la enfermedad residual microscópica pues el índice de recidiva es elevado. - tratamiento adyuvante de la mastectomía radical y la quimioterapia: ante lesiones extensas, para reforzar el lecho axilar, la cadena de la mamaria interna y los ganglios supraclaviculares. - tratamiento neoadyuvante: (previo a la cirugía) para reducir el volumen tumoral. - Opción terapéutica principal: para el control locorregional, si no es factible la cirugía. - tratamiento de las metástasis: pulmonares, hepáticas, cerebrales, óseas. Quimioterapia: consiste en aplicar drogas por vía intravenosa que conducen a la muerte celular. La poliquimioterapia ha demostrado mayor eficacia que la monoquimioterapia. TECNICAS QUIRÚRGICAS II. Práctico Cirugía Mamaria. De Benedetti, L. – Ferrazzi, E. - 2012

Hormonoterapia: consiste en administrar sustancias con efecto competitivo (tamoxifeno), sustitutivo (estrógenoa), aditivo (progestágenos) o ablativos (análogos del LHRH) que interfieren la acción de los estrógenos sobre las células neoplásicas.

TRATAMIENTO LOCORREGIONAL DEL CANCER DE MAMA TRATAMIENTO CONSERVADOR – TC Es la opción terapéutica de elección para los tumores no evolutivos clasificados como T1 y T2, con adenopatías o sin ellas dentro de los límites del N1. Algunos autores recomiendan el TC siempre y cuando no sean muy superficiales. Contraindicaciones absolutas son embarazo, multicentralidad, multifocalidad, radioterapia anterior de la mama e imposibilidad de cumplir correctamente el tratamiento radiante y/o seguimiento médico. El TC tiene un doble objetivo, oncológico-estético, por lo que el tamaño tumoral y el volumen mamario deben ser compatibles. Incluye la resección tumoral mediante una tumorectomía o una cuadrantectomía amplias, la linfadenectomía axilar de los 2 primeros niveles de Berg y la radio terapia adyuvante. Instrumental y materiales Se deben preparar dos mesas antes de iniciar la cirugía una para la lifadenectomía axilar y otra para la resección tumoral. Caja de mastectomía 1 pote de antiséptico 1 pote para solución fisiológica 2 pzas portahisopos 6 pzas Backhaus 2 pzas Doyen de 2do campo 2 mangos de bisturí n° 4 cortos 2 tijeras Metzenbaum 2 tijeras Mayo recta y curva 1 pza dientecillos 1 pza disección 2 pzas diente de ratón 2 separadores Farabeuf anchos 4 separadores Farabeuf angostos 6 pinzas Crile rectas 8 pzas Crile curvas 8 pzas Kocher rectas cortas 2 pzas Kocher curvas cortas

2 pzas Kocher rectas largas 3 pzas Bertola 1 pza pasahilos de 20 cm 4 pzas Allis 2 tenáculos de Lahey 2 pzas Aro 2 portaagujas medianos Materiales: - venda de gasa - hoja de bisturí n° 24 - electrocauterio - hisopitos o garbancitos - jeringa de 20 mL - tubos de látex o silicona - fuelles aspirativos Las suturas y agujas se mencionan en las técnicas.

Posición del paciente, antisepsia y colocación de campos - Paciente en decúbito dorsal, con el brazo separado colocado sobre el apoyo o tabla braquial. En las cirugías oncológicas es importante exponer la axila en el borde de la mesa de operaciones. - Anestésica: Genral - Embrocado en hemitórax correspondiente a la mama afectada teniendo por límites: arriba el hombro y el cuello; adentro, la línea paraesternal opuesta; abajo, la línea umbilical y afuera, la línea escapular, y el tercio medio superior del brazo (elevado por el instrumentador circulante). - 1 campo grande doble sobre el apoyo y la mesa de operaciones. -Luego, se envuelve el brazo con 1 campo chico dejando libre el tercio superior, se venda y se asienta en la tabla. - Se coloca 1 campo grande podálico por debajo del surco submamario, TECNICAS QUIRÚRGICAS II. Práctico Cirugía Mamaria. De Benedetti, L. – Ferrazzi, E. - 2012

-1 campo grande cefálico a lo largo de la clavícula cubriendo la cabeza, el cuello y el hombro - 1 campo chico sobre la línea media. Las pinzas Backhaus no toman piel. Mientras no se trabaja en la axila se cubre el miembro superior con 1 campo chico. Los campos se fijan con puntos de lino 40 aguja curca pta triangular Resección tumoral Permite el control local de la enfermedad, un diagnóstico histológico exhaustivo del espécimen y el estudio de los receptores hormonales. Tumorectomía amplia La tumorectomia amplia con objetivo terapéutico (diagnóstico por biopsia percutánea) o diagnosticoterapéutico demanda normas oncológicas estrictas. No se puede precisar la incisión ya que difiere según la ubicación de la neoplasia. La puerta de entrada debe ser lo más directa posible y puede incluir una exéresis cutánea. Tras incidir la piel, se toman los colgajos con pzas Allis y se liberan 3 cm de tejido celular alrededor de la logde cutánea con bisturí o tijera Metzenbaum. Una vez controlada la hemostasia y expuesto el campo operatorio, se palpa el tumor, se secciona la glándula sobre él y se pasa un punto de reparo de lino 40 para iniciar la resección. No se recomienda la tracción de las neoplasias malignas con pzas. Es fundamental escindir el tumor con un margen de seguridad de 2-3 cm de tejido sano, por lo que se realizan cortes sucesivos y minuciosos con tijera y electrocauterio, verificando siempre los márgenes. Esta acción se ve facilitada en los tumores delimitados. Completada la extirpación se marca el espécimen. Según la escuela quirúrgica se señala con un punto de catgut (borde interno) y un punto de lino 40 (borde externo) pasados con una aguja triangular, ½ círculo de 25 mm o bien con dos puntos de lino 40: hilo largo (hora 12), hilo corto (borde interno). A continuación, el cirujano puede efectuar un examen macroscópico previo a la biopsia por congelación. El patólogo bajo el microscopio corrobora o emite el diagnóstico, verifica si hay invasión del parénquima sano y controla si los márgenes resecados son adecuados (2-3 cm); ésta información es fundamental antes de iniciar la síntesis y el ulterior vaciamiento axilar. Antes de colocar el Tratamiento conservador del cáncer de mama. espécimen en formol para el examen de inclusión, se Tumorectomía. A. Incisión cutánea en losange. B. separa una muestra para el estudio de los receptores Tracción del nódulo con un punto y extirpación con hormonales que se envía en un recipiente corona de seguridad. C. Cierre de la piel habiendo refrigerado con hielo seco. dejado un drenaje laminar. Una vez finalizada la ectomía, se asegura la hemostasia del lecho con electrocauterio y/o puntos de catgut simple calibre 2-0 y se deja colocado un drenaje laminar exteriorizado por la herida. El tejido adiposo premamario, de ser necesario, se afronta con puntos de catgut simple 2-0. Algunos autores consideran importante este cierre, pues sirve de referencia para el boost de irradiación. La sutura no debe quedar a tensión a fin de evitar dehiscencias y deformaciones; a veces es necesario liberar el plano posterior de la mama. Por último, se aproxima la superficie cutánea con puntos de nailon monofilamento 3-0 ó 4-0 con aguja recta o reverso cortante 3/8 de círculo de 24 mm. Curación plana compresiva. TECNICAS QUIRÚRGICAS II. Práctico Cirugía Mamaria. De Benedetti, L. – Ferrazzi, E. - 2012

Cuadrantectomía Consiste en extirpar el cuadrante mamario donde se localiza el tumor con una corona de seguridad de 2-3 cm de tejido sano. Cabe aclarar que el tumor se puede encontrar en cuadrantes intermedios, no coincidiendo el cuadrante topográfico (división clásica de la mama en 4 cuadrantes) con el cuadrante quirúrgico. La ablación puede incluir más tejido de un cuadrante que de otro, estando el tumor siempre centrado en el volumen total. Diversos autores aseguran que mediante la Cuadrantectomía se abarca mejor la neoplasia. Tiene las mismas indicaciones que la Tumorectomía amplia. Se debe realizar en mamas voluminosas por los trastornos estéticos que pueda originar, caso en el cual puede ser conveniente una mastectomía modificada con posterior reconstrucción plástica. La técnica quirúrgica sigue los pasos descritos antes. Las dos formas de resección demandan un margen de seguridad de parénquima sano. Este límite siempre es factible en dirección lateral. Cuando el tumor se ubica próximo a la superficie cutánea o al plano muscular no infiltrados, se efectúa la resección de la piel o la porción superficial del pectoral mayor, respectivamente.

MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA Es la técnica hoy vigente para el tratamiento locorregional del cáncer de mama cuando no es posible el tratamiento conservador. Sus resultados han mejorado notablemente las secuelas funcionales posquirúrgicas respecto a la técnica de Halsted. Tratamiento conservador del cáncer de mama. Cuadrantectomía amplia. A. Cuadrante topográfico. B. Cuadrante quirúrgico

Instrumental y materiales Cuando directamente se procederá a la mastectomía (diagnóstico histológico confirmado y estadio no viable de TC), se preparará una única mesa con los elementos mencionados en los listados de instrumental y materiales. Si es necesaria una biopsia por congelación se deberán disponer dos mesas: la de mastectomía y sobre ella la de biopsia escisional. Posición de la paciente, antisepsia y colocación de campos Estos ítems son iguales a los descritos en el tratamiento conservador (TC). Incisiones Si se considera a la mama dividida en tres regiones concéntricas: areolar, mediana y periférica, los tumores centrales (areolar y medianos) se resecan bien por cualquier abordaje. Incisión de eje oblicuo: se eliminan bien los tumores céntricos y es de elección para los tumores superoexternos e inferointernos. Si se ejecuta con el eje vertical es eficaz para los tumores periféricos del eje vertical.

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Incisión transversa de Stewart-Finochietto: por esta vía se extirpan bien los tumores céntricos y es de elección para los tumores periféricos situados en el eje horizontal.

La tendencia actual es efectuar abordajes que respondan a dos objetivos: oncológico, o sea que incluya el tumor (de 4 a 5 cm) y estético. La incisión de Stewart-Finochietto se adapta a estos fines ya que permite una amplia extirpación de la neoplasia y un excelente campo para el vaciamiento axilar, deja una cicatriz menos visible, favorece la reconstrucción mamaria posterior y no tiene tanto peligro de bridas cicatrizales que perturben el movimiento del brazo.

Intervención de Madden – MRM 2P Comprende la ablación de la glándula mamaria junto con la aponeurectomía del pectoral mayor y la linfadenectomía axilar de los dos primeros niveles de Berg, conservando ambos músculos pectorales. Esta técnica facilita la movilidad, la potencia y la amplitud del miembro superior. Demarcación de la incisión de Madden: se inicia en la axila, en la inserción tendinosa del pectoral mayor. El trazado superior sigue por el borde inferior de este músculo y el límite superior de la glándula, luego se contornea y continúa por la línea media esternal para finalizar en las cercanías del apéndice xifoides. El trazado inferior prosigue en dirección divergente hacia abajo y atrás de la línea axilar anterior (1 a 2 cm), circunscribe el borde inferior de la glándula y termina en el mismo punto que la incisión superior. Demarcación de la incisión de Stewart-Finochietto: se efectúa con la paciente sentada y luego acostada, teniendo en cuenta el surco submamario y el tipo de desarrollo de la glándula. Para definirla se trazan dos líneas, vertical y horizontal, que pasan por el pezón. Su extremo interno sobrepasa ligeramente la línea media y su extremo externo llega a la línea axilar posterior. El límite inferior de la elipse queda por arriba del surco submamario.

Mastectomía radical modificada. A. incisión de Madden. B. incisión de Stewart-Finochietto.

Desarrollo: La técnica se describe a través de una incisión transversa. -se comienza con corte y movilización del colgajo superior desde el borde interno al externo. Incida la piel, se controla la hemostasia de los vasos subcutáneos con electrocauterio. El ayudante toma el colgajo con pinzas Allis o con guantes de lino (maniobra menos traumática) mientras el cirujano procede a la disección con bisturí, aplicando al mismo tiempo una contratracción sobre la mama con su mano libre. Es importante preservar una capa delgada de tejido adiposo adherida a la piel para asegurar la vascularización. A medida que se profundiza la disección se sustituyen las pinzas de tracción por separadores Farabeuf anchos. El tallado del colgajo superior deja a la vista el músculo pectoral mayor y debe alcanzar: - por arriba la clavícula, lateralmente el borde esternal opuesto y por fuera debe superar el borde externo del pectoral mayor para exponer el músculo pectoral menor e identificar la primera estación ganglionar. -Luego, se realiza el corte y la movilización del colgajo inferior hasta 8 a 10 cm del límite de la herida. -Una vez desprendidos ambos colgajos se procede a la exéresis de la glándula mamaria. Para ello se secciona el tejido adiposo retromamario y la aponeurosis del pectoral mayor que se incluye en la pieza quirúrgica. - se inciden los tabiques de Duret y los ligamentos de Cooper. La disección con bisturí siempre es paralela a los fascículos musculares. Se facilita con el uso del electrocauterio, ya que simultáneamente se concreta la hemostasia de los vasos intercostales mediales y laterales y se mantiene el campo exangüe. TECNICAS QUIRÚRGICAS II. Práctico Cirugía Mamaria. De Benedetti, L. – Ferrazzi, E. - 2012

- al quedar expuesta la estación ganglionar de la mamaria externa se inicia la linfadenectomia axilar de los niveles I y II de Berg. - La técnica sigue los pasos descritos en el tratamiento conservador TC. - el Instrumentador tendrá preparada la pinza pasahilos, ligaduras montadas de lino 70 y 40 y tijera Metzenbaum. Algunos cirujanos asocian el uso de hisopitos o garbancitos. - Una vez extraído el bloque mamario se controla minuciosamente la hemostasia, se lava la herida y se dejan colocados 2 tubos de drenajes fenestrados, uno en el huevo axilar y otro en el lecho de la mastectomía. Los tubos se exteriorizan por heridas punzantes, se fijan a la piel con puntos de lino 40 y aguja recta lanceolada o de nailon monofilamento 3-0; luego se conectarán a fuelles aspirativos. La piel se afronta con puntos interrumpidos de nailon monofilamento 3-0 con aguja recta lanceolada. Curación plana compresiva.

Topografía de la mama. A. Región mamaria. B. División en cuadrantes.

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