ANESTESIA REGIONAL
FUNDAMENTOS DE ANATOMÍA
FUNDAMENTOS DE ANATOMÍA PARA LA PRÁCTICA DE LA ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA La anatomía es la base sobre la cual se ha construido la anestesia regional... Gastón Labat Germán Alberto Díaz Palacios1 Introducción. El conocimiento completo y detallado de la anatomía es el requisito más importante para la práctica exitosa de la anestesia regional periférica. Por ello, no nos debe sorprender que muchos anestesiólogos consideren la anestesia regional como una práctica de la anatomía aplicada. El anestesiólogo es conciente de la forma cómo diferentes detalles anatómicos influencian su técnica y modifican la elección de la misma para cada caso específico. Este capítulo tiene el propósito de describir los diferentes plexos nerviosos y sus relaciones con los otros elementos de la anatomía, como los músculos, las fascias y las estructuras óseas. Este conocimiento es indispensable para describir los puntos de referencia que se utilizan para localizar los diferentes troncos nerviosos. Además, la comprensión detallada de la anatomía de cada zona en particular y la construcción de una imagen mental en las tres dimensiones de la posición anatómica de cada nervio evita errores en la localización clínica de los nervios, disminuye el porcentaje de fracasos en la práctica diaria y aumenta el uso de nuevas técnicas, con lo cual se amplían las alternativas en el arte de la anestesia loco-regional.
1
Especialista en Anestesiología y Reanimación. Pontificia Universidad Javeriana-Hospital de la Samaritana. Bogotá, D.C. Anestesiólogo del
servicio de Cirugía Ambulatoria de la Unidad de Servicios el Salitre. Compensar. Bogotá, D.C.
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1. Sistema nervioso periférico. Habitualmente, el estudio del sistema nervioso de divide en dos grandes capítulos: el sistema nervioso central (S.N.C.) y el sistema nervioso periférico (S.N.P.). En el primero, se incluye el estudio del cerebro, del tronco cerebral y de la medula espinal. En el segundo, se incluye el estudio de los nervios craneales, los nervios autonómicos y sus ganglios, los nervios espinales y los nervios periféricos. Los nervios periféricos están formados por haces de fibras nerviosas que conducen el impulso eléctrico desde el SNC hacia una región del cuerpo y en sentido contrario. Los nervios que salen a través del cráneo, se conocen con el nombre de nervios craneales y son 12 pares. Los nervios que salen entre las vértebras son llamados nervios espinales y son 31 pares. Cada nervio espinal recibe el nombre de la vértebra que esta cerca de su salida. En la región cervical, el primer par de nervios espinales (C1)sale por el orifico que se forma entre el cráneo y la primera vértebra cervical; por esta razón, todos los nervios cervicales toman su nombre de la vértebra que esta situada inmediatamente por debajo de su orificio de salida; en decir, que el segundo nervio cervical (C2 ) es el que sale por el orificio que se localiza entre las vértebras C1 y C2 , y así sucesivamente, hasta llegar al nervio que sale por el orificio que se forma entre la última vértebra cervical y la primera vértebra torácica, el cual ha sido denominado C8. De tal manera que existen 7 vértebras cervicales, pero hay 8 nervios espinales cervicales (Figura 1). Los otros nervios espinales toman su nombre de la vértebra que esta localizada inmediatamente por encima de cada nervio. Por ejemplo: el primer nervio espinal torácico (T1) sale por el orifico que se forma entre la primera y la segunda vértebras torácicas, es decir que tiene una posición caudal con respecto a la primera vértebra torácica; el nervio espinal T2 tiene una posición caudal con respecto a la segunda vértebra torácica, y así sucesivamente.
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Figura 1. Nervios espinales cervicales y su relación con las vértebras cervicales. Existen 7 vértebras cervicales, pero hay 8 nervios espinales cervicales
2. Nervios periféricos. Los nervios periféricos están formados por la unión de fibras nerviosas mielínicas (motoras) y amielínicas (sensitivas y neurovegetativas). Estas fibras se organizan en haces nerviosos; estos haces se agrupan para formar los nervios, y los nervios se agrupan para formar los plexos y los troncos nerviosos. Habitualmente, las fibras motoras ocupan la periferia de los haces y de los troncos nerviosos, mientras que las fibras sensitivas ocupan una posición central dentro de los haces y de los troncos nerviosos. Esta disposición explica porque se instaura más precozmente el bloqueo motor que el bloqueo sensitivo después de una anestesia troncular. Cada haz nervioso está rodeado de una vaina conjuntiva propia, el perineuro, que está conformado por capas concéntricas de fibras de colágeno. La cohesión entre las fibras en el
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interior de los haces está asegurada por una manojo de fibras de tejido conjuntivo longitudinal, el endoneuro. Los nervios de pequeño tamaño pueden estar formados por un solo haz nervioso, pero habitualmente los nervios contienen muchos haces, y en este caso la cohesión entre los haces es asegurada por una cubierta conjuntiva suplementaria, el epineuro, que actúa como barrera entre la sangre y el nervio. Figura 2.
Figura 2. Estructura de un nervio periférico. De adentro hacia fuera, los haces nerviosos están cubiertos por el epineuro, el endoneuro y el perineuro. 3. Plexos nerviosos. A continuación se describe la anatomía de los plexos braquial, lumbar y sacro. Después se describe la anatomía topográfica que se debe conocer para entender el bloqueo de los nervios intercostales, el bloqueo de la vaina de los rectos y el bloqueo paravertebral toraco-lumbar.
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3.1. Plexo braquial. El plexo braquial está formado por la unión de las ramas anteriores de los nervios espinales cervicales C5, C6, C7, C8 y por el primer nervio torácico. En el 60 % de las personas, el plexo recibe fibras que provienen de la rama anterior del nervio espinal cervical C4 y en el 33 % recibe fibras que provienen de T2. Las ramas anteriores corren por las apófisis transversas de las vértebras cervicales, penetran en el espacio interescalénico, que está delimitado por los músculos escalenos anterior y medio, y se dirigen hacia la primera costilla, donde se fusionan en tres troncos primarios de la siguiente manera: •
C5-C6 y en ocasiones C4 forman el tronco superior.
•
C7 forma el tronco medio.
•
C8-T1 y en ocasiones T2 forman el tronco inferior.
Estos 3 troncos tienen un trayecto oblicuo, hacia abajo y hacia fuera, y a medida que descienden rotan en sentido contrario a las manecillas del reloj, tomando cono eje de esta rotación el tronco medio, de tal forma que en su porción medial el tronco superior se vuelve anteroexterno y el tronco inferior posterointerno (Figura 3). Al pasar por encima de la primera costilla y por debajo de la clavícula cada tronco se divide en dos ramas, una anterior y otra posterior, pero posteriormente, a muy corta distancia, estas ramas vuelven a mezclarse para conformar otros troncos nerviosos que se denominan cordones. Cada cordón recibe su nombre de acuerdo con la relación que él tiene con la arteria braquial (Figura 4). Los cordones se forman de la siguiente manera: •
Las ramas anteriores del tronco superior y del medio forman el cordón lateral, que se localiza por fuera y por delante de la arteria.
•
La rama anterior del tronco inferior forma el cordón medial, que se localiza por dentro de la arteria.
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•
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Las ramas posteriores de los tres troncos forman el cordón posterior, que se localiza por detrás y por debajo de la arteria.
Figura 3. Estructura del plexo braquial.
Figura 4. Conformación de los cordones del plexo braquial en el espacio infraclavicular.
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Cada uno de estos cordones emite ramas laterales y ramas terminales, que van a formar los nervios periféricos de la extremidad superior de la siguiente manera (Figura 5): •
Del cordón lateral sale una rama que es el nervio musculocutáneo, y termina formando la rama externa (lateral) del nervio mediano. El nervio musculocutáneo se desplaza por dentro del músculo coracobraquial y termina inervando la piel de la región supero- externa del antebrazo.
•
Del cordón medial nace la rama interna (medial) del nervio mediano y termina constituyendo el nervio cubital, por lo cual este nervio se forma de las raíces de C8 y T1. El nervio braquial cutáneo interno es una rama del cordón medial e inerva la piel de la cara interna del antebrazo hasta la muñeca y parte de la región infero-interna del brazo, en conjunto con el nervio accesorio del braquial cutáneo interno.
•
El cordón posterior da como ramas laterales el nervio axilar (circunflejo), los nervios subescapulares superior e inferior, el nervio toracodorsal (nervio del músuculo dorsal ancho) y termina formando el nervio radial. El nervio axilar
sale de la vaina
aponeurótica en la axila e inerva la piel del hombro y la región supero externa del brazo.
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Figura 5. Relación entre la arteria braquial y los cordones del plexo braquial y posición de las ramas de los cordones.
El nervio intercostobraquial esta formado por una rama de T2 que se anastomosa con el nervio cutáneo medial del brazo para inervar la piel de la cara interna y superior del brazo y el piso del hueco axilar. Por este motivo, en la mayoría de los casos, la piel de esta zona no queda incluida dentro del área de anestesia que se obtiene luego de realizar un bloqueo del plexo braquial.
3.1.1. Vaina del plexo braquial. Las aponeurosis de los músculos que bordean el espacio interescalénico (que derivan todas de la aponeurosis cervical profunda) emiten numerosas extensiones en dirección al plexo braquial. Estas extensiones constituyen una verdadera vaina neurovascular continua, que recubre la totalidad de los elementos del plexo desde los agujeros intervertebrales hasta las ramas terminales principales de los cordones. Estas vainas son identificables por lo menos hasta el
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tercio superior del brazo y a veces en los niños se extiende más allá del pliegue de flexión del codo. Figura 6.
Figura 6. Vaina del plexo braquial.
Este concepto es importante porque con una inyección única de anestésico local dentro de la vaina es suficiente para producir una anestesia adecuada en todo el plexo braquial. Este concepto también sirve para establecer una analogía entre el bloqueo del plexo braquial y la anestesia peridural, ya que teórica y técnicamente se puede entrar a cualquier nivel de la vaina para obtener una anestesia cuya magnitud dependerá del volumen inyectado y de la altura de la punción. El Dr. A.P. Winnie inyectó medio de contraste dentro de la vaina del plexo a la altura del surco de los escalenos y encontró que al administrar un volumen alto de solución esta se difundía por toda la vaina y cubría todos los componentes del plexo braquial.
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Sin embargo, el espacio perineural que delimita esta vaina no es un compartimiento único. Se ha demostrado la existencia de varios tabiques longitudinales, uno para cada tronco nervioso, que pueden limitar la difusión circunferencial de los anestésicos locales y por este motivo en ocasiones el bloqueo que se obtiene es incompleto. Este fenómeno es particularmente frecuente cuando el plexo se bloquea a la altura de la axila. El trabajo de Vester-Anderson demostró que el cubital quedaba sin anestesia en el 30% de los bloqueos del plexo braquial por la vía interescalénica, a pesar de haber inyectado un volumen alto de anestésico local. 3.2. Plexo lumbar.
El plexo lumbar está formado por la convergencia de las raíces anteriores de los cuatro (4) primeros nervios espinales lumbares. Habitualmente, también recibe las fibras del 12° nervio torácico (alrededor del 50% de las fibras) y emite hacia el plexo sacro una rama que nace del 4° nervio lumbar. El conjunto del plexo está situado en el interior del músculo psoas mayor, dentro de un compartimiento aponeurótico (compartimiento del psoas). En la parte alta de este compartimiento, los nervios espinales originan directamente las ramas terminales que se dirigen a inervar la pared del abdomen y de las vísceras que están contenidas dentro de la pelvis: •
L1: aporta fibras para el nervio abdominogenital mayor (iliohipogástrico), para el nervio abdominogenital menor (ilioinguinal), y para el músculo psoas menor.
•
L1 y L2: aportan fibras para el nervio genitocrural.
•
T12-L4: aportan ramas motoras para el músculo cuadrado lumbar.
•
L2-L4: aportan fibras motoras para el músculo psoas mayor.
En un punto más lateral y más distal, los nervios espinales L1 a L4 se dividen en una rama posterior y otra anterior. Las fibras de las ramas posteriores se reorganizan y se fusionan para constituir el nervio cutáneo lateral del muslo, también conocido por el nombre de nervio femorocutáneo (L1 -L2), y el nervio crural (L1 a L4). Las ramas anteriores convergen para
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formar el nervio obturador (L2-L4) y el nervio accesorio del obturador (L3-L4), que es inconstante. El tronco lumbosacro (L4-L5) se une con los nervios sacros para formar parte del plexo sacro. Figura 7.
Figura 7. Estructura del plexo lumbar..
El plexo lumbar está situado en el espesor del músculo psoas mayor, en un espacio aponeurótico que se encuentra tabicado por varias láminas, las cuales permiten separar el plano muscular superficial del plano muscular profundo. La aponeurosis de los músculos del plano profundo se inserta en las apófisis trasversas de las vértebras L1 a L5, y la aponeurosis del plano superficial sobre las caras laterales de las vértebras y de los discos T12 a L4. Las aponeurosis que rodean al plexo lumbar se derivan de la fascia ilíaca y el espacio que se forma entre ellas ha sido llamado el “compartimiento del psoas”, porque está localizado en dentro del músculo psoas. Aunque esta disposición se asemeja a la vaina del plexo braquial en el espacio
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interescalénico y hace posible el bloqueo directo del plexo lumbar por vía percutánea, realmente no existe una vaina del plexo lumbar. Figura 8.
Figura 8. Relación del plexo lumbar con el músculo psoas y con el compartimento que forman las fascias alrededor de este músculo.
El nervio crural o femoral es el nervio más grande del plexo lumbar. Por encima del ligamento inguinal, el nervio crural emerge del músculo psoas y recorre el surco comprendido entre este y el músculo ilíaco, por debajo de la aponeurosis común de estos dos músculos, que se conoce como la fascia ilíaca. Más caudalmente, el nervio crural pasa por debajo del ligamento inguinal y se sitúa en el triángulo crural o de Scarpa, que está limitado hacia fuera por el borde medial del músculo sartorio, hacia adentro por el borde lateral del aductor largo y hacia el lado cefálico por el ligamento inguinal. El suelo del triangulo de Scarpa está formado por los músculos pectíneo, psoas e ilíaco, y el techo por la fascia lata. Tan pronto como el nervio femoral llega al ligamento inguinal (arcada crural) o un poco más abajo, se divide en
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numerosas ramas terminales, anteriores o superficiales y posteriores o profundas. Las ramas profundas son principalmente motoras e inervan los músculos recto anterior del muslo, vasto externo, vasto interno, crural, sartorio y pectíneo; de estas ramas profundas se desprenden algunos filamentos sensitivos para las articulaciones de la cadera y de la rodilla, y el nervio safeno interno, que es la principal rama terminal del nervio crural. Las ramas superficiales del nervio crural son principalmente sensitivas y tienen una distribución cutánea; estas ramas forman los nervios femorales cutáneos interno y externo. Figura 9.
Figura 9. Nervio femoral en el triangulo de Scarpa.
3.3. Plexo sacro.
El plexo sacro está constituido por la unión de la rama anterior del último nervio espinal lumbar (L5) con los tres primeros nervios espinales sacros (S1 a S3). En un sitio muy próximo a la salida del conducto espinal, una grupo de fibras que proviene de la raíz anterior de L4 se
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agrega a la quinta rama lumbar para constituir el tronco lumbosacro, el cual emerge del plexo lumbar por el borde interno del músculo psoas mayor, atraviesa el orificio superior de la pelvis y luego se dirige hacia la articulación sacrolíaca; en este sitio el tronco lumbosacro se une con la rama anterior del 1er nervio sacro (S1). A las tres ramas sacras se une otro grupo fibras que provienen de S4. La estructura que resulta de todas estas uniones tiene la forma de un triángulo, cuya base coincide con la línea que se corresponde con los agujeros sacros anteriores y cuyo vértice se localiza en la escotadura ciática mayor. Las ramas colaterales del plexo sacro se dividen en nervios anteriores y posteriores. Figura 10.
Figura 10. Estructura del plexo sacro.
Algunos autores dividen al plexo sacro en dos partes: •
El plexo sacro propiamente dicho: que esta compuesto por los nervios que van a inervar el miembro inferior y el cinturón pélvico (L4-L5 + S1-S2-S3).
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El plexo pudendo: que esta compuesto por los nervios que van a inervar el periné, los órganos genitales externos y las vísceras pélvicas. El plexo pudendo está formado por la unión de unas ramas anteriores del plexo sacro (S1, S2, S3) con el nervio coccígeo y con fibras que provienen del sistema nervioso autónomo (simpático) a través del plexo hipogástrico (S2 + S3 + S4).
El plexo sacro emite una sola rama terminal, el nervio ciático mayor, que es el nervio más voluminoso del cuerpo humano. El nervio ciático inerva los músculos posteriores del muslo, todos los músculos de la rodilla hacia abajo y la piel de casi toda la pierna. Figura 11.
Figura 11. Ramas del plexo sacro. La rama terminal del plexo sacro es el nervio ciático.
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3.3.1. Nervio ciático. El nervio ciático en realidad está constituido por dos nervios distintos: el peroneo común (ciático poplíteo externo) y el tibial (ciático poplíteo interno). Ambos nervios son rodeados por una vaina común. Sin embargo, en el 10% de los individuos esta vaina no existe; de tal forma que los dos componentes del ciático cumplen su recorrido separados, pero muy cerca el uno del otro.
El nervio ciático sale de la pelvis por la parte inferior de la escotadura ciática mayor, justo por debajo del borde inferior del músculo piramidal de la pelvis. Inmediatamente después, se dirige hacia abajo, a la cara posterior del muslo, donde se ubica en la mitad de un área que está limitada hacia fuera por el trocánter mayor del fémur y hacia adentro por la tuberosidad isquiática, y después penetra en el espacio subglúteo, que limita hacia delante con la cara posterior del isquion y hacia atrás con el músculo glúteo mayor. En este sitio, el nervio ciático está rodeado por una vaina aponeurótica que forma un verdadero canal que puede ser identificado por la percepción de una pérdida de resistencia cuando la aguja penetra en este canal, de manera similar a lo forma como se reconoce el espacio epidural. Un poco más abajo, el nervio ciático cruza los músculos obturador interno, cuadrado lumbar y gemelo inferior y después cruza el músculo obturador externo, el cual lo separa de la cadera. Figura 12.
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Figura 12. Nervio ciático en la cara posterior de la nalga y del muslo.
El nervio ciático continúa su recorrido hacia la fosa poplítea por detrás de la superficie posterior del músculo aductor mayor. En el tercio superior del muslo se ubica en el intersticio que forman el músculo bíceps patelar hacia afuera y los músculos semitendinoso y semimembranoso hacia adentro. En el tercio inferior del muslo, de divide en sus dos ramas terminales, el nervio tibial y el nervio peroneo común. El primero inerva la cara posterior de la pierna y la planta del pie, y el segundo la cara externa de la pierna y el dorso del pie. Figura 13.
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Figura 13. Ramas terminales del nervio ciático.
3.3.2. Divisiones aponeuróticas del muslo. El muslo está envuelto por varias aponeurosis y fascias: •
La aponeurosis superficial del muslo está conformada por dos láminas separadas: una lámina superficial, que se continúa con la de la pared abdominal, y una lámina profunda, que se une a la vaina femoral.
•
La aponeurosis profunda, o fascia lata, es una envoltura cilíndrica densa que rodea todos los músculos del muslo; está reforzada es su parte externa por las expansiones aponeuróticas que provienen de los músculos glúteo mayor y del tensor de la fascia lata; estas forman una estructura fibrosa, denominada tracto iliotibial ó lámina de Maissat.
La fascia lata es una estructura continua de donde parten dos tabiques hacia la línea media. Estos tabiques también son continuos y se fijan a la línea áspera del fémur para formar el septo intermuscular femoral lateral (tabique intermuscular externo) y el septo intermuscular femoral medial (tabique intermuscular interno). Estos dos tabiques dividen el muslo en dos partes, una anterior y otra posterior.
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Las divisiones que crean estos tabiques son muy importantes para la anestesia loco-regional, porque ellas representan una barrera infranqueable para los anestésicos locales y, al mismo tiempo, forman un plano que delimita la difusión de las soluciones a lo largo de cada una de las caras del muslo. A pesar de ser tan importante, a menudo el anestesiólogo desconoce la segunda función de estos tabiques, que en un momento dado puede explicar el éxito técnico inesperado de un bloqueo, o por el contrario la presencia de alguna complicación. Por ejemplo, cuando la punta de la aguja se ubica dentro de un plano aponeurótico, la solución que se inyecta puede difundirse a lo largo de este plano hasta alcanzar un tronco nervioso que este muy alejado del sitio de inyección; si la solución contiene un anestésico local, el bloqueo puede tener un excelente resultado clínico, pero si esta solución contiene una sustancia neurotóxica, como por ejemplo un vehículo oleoso, en el caso de una inyección intramuscular de un analgésico antiinflamatorio no esteroideo, pueden aparecer lesiones nerviosas. Figura 14.
4. Nervios periféricos. 4. 1. Nervios espinales toráxicos. Los nervios espinales del tórax parten de la medula espinal e inmediatamente forman una rama posterior pequeña y una gran rama anterior. Los nervios intercostales son las ramas ventrales o anteriores de los nervios espinales torácicos que van desde T1 hasta T11. Aunque el duodécimo nervio torácico (T12) sigue un curso subcostal, técnicamente no se lo puede considerar un nervio intercostal, porque no está localizado entre dos costillas, y por ello se denomina nervio subcostal. Este nervio en ocasiones proporciona ramas para los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico. Algunas fibras que salen del primer nervio torácico, se unen con las fibras que salen de C8, para formar parte del tronco inferior del plexo braquial. Las ramas anteriores de los nervios espinales torácicos viajan hacia afuera por debajo de sus respectivas costillas, y se localizan en una posición caudal a los vasos intercostales. Sin
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embargo, esta posición clásica se encuentra solamente en el 17% de los cadáveres; en el resto, los nervios intercostales están en la zona media del paquete vasculo-nervioso intercostal. La vaina que rodea al nervio intercostal está en continuidad con la envoltura meníngea, pero el límite entre el espacio perineural y los espacios peri-medulares (epidural y subaracnoideo) varía mucho de un nervio a otro. Se ha demostrado que los manguitos durales pueden extenderse hasta 8 cm. más allá del agujero intervertebral. Figura 14
Figura 14 Porción proximal de un nervio espinal toráxico. En la parte posterior del espacio intercostal, los nervios intercostales se sitúan entre la membrana intercostal interna y la pleura parietal. A la altura de los ángulos costales, los nervios intercostales atraviesan la membrana intercostal interna para continuar su recorrido hacia
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delante en el espacio que se forma entre el músculo intercostal profundo (ó medio) y el músculo intercostal interno. En la parte anterior del tórax, antes de pasar por delante del músculo esternocostal y de cruzar la arteria mamaria interna, de nuevo el nervio intercostal hace contacto con la pleura parietal (solo en el caso de los primeros nervios intercostales). En este sitio, el nervio intercostal se divide en sus ramas terminales, que a menudo sobrepasan la línea media. Figura 15
Figura 15 Recorrido de un nervio intercostal.
Cuando se examina un nervio intercostal por separado, se encuentran cuatro o cinco ramas principales (si se tiene en cuenta la rama dorsal): •
El nervio intercostal contribuye con ramas preganglionares para la cadena simpática, a través de los ramos comunicantes blancos (rama 1).
•
El nervio intercostal recibe neuronas postganglionares del ganglio de la cadena simpática, a través de los ramos comunicantes grises (rama 2).
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•
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Cerca de su salida por los orificios intervertebrales, se desprenden las ramas dorsales o posteriores (rama 3), que contiene fibras sensitivas para la piel de la espalda y fibras motoras para la musculatura de la región paravertebral.
•
Aproximadamente a la altura de la línea medio axilar, se desprende la rama cutánea lateral (rama 4), que inerva la piel de la cara lateral del tórax.
•
Inmediatamente después, de desprenden varias ramas subcutáneas anteriores y posteriores (rama 5).
•
El nervio intercostal termina como la rama cutánea anterior, que contiene fibras sensitivas para la piel de la línea media del tórax y abdomen, y fibras motoras para el músculo recto del abdomen. Figura 16
Figura 16. Ramas del nervio intercostal.
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Clásicamente, se ha sido descrito el abordaje del espacio intercostal por la vía posterior. Sin embargo, en la práctica clínica, la vía más utilizada para abordar este espacio es el abordaje lateral, que se realiza a la altura de la línea axilar media. Algunos autores no aconsejaban usar esta vía porque existía la preocupación de dejar por fuera del bloqueo la rama cutánea lateral, pero en la experiencia clínica este problema no se observa con frecuencia y en los estudios tomográficos se demostró que el anestésico local se difunde muy rápidamente varios centímetros hacia la línea media, a lo largo del surco intercostal.
4. 2. Nervios espinales toráxicos bajos y lumbares.
4.2.1. La vaina de los rectos.
El músculo recto mayor del abdomen se extiende verticalmente desde el reborde torácico hasta el pubis, a uno y otro lado de la línea media. Las fibras musculares del recto están interrumpidas por una serie de intersecciones tendinosas de número y situación variable (3 o 4 término medio). Por debajo del ombligo, el cuerpo muscular se estrecha bruscamente para volcarse sobre un tendón terminal que finaliza en el borde superior del pubis; cada uno de los músculos rectos mayores y de los músculos piramidales está contenido en una vaina fibrosa: la vaina o conducto de los rectos, que se extiende desde el tórax al pubis y está formada por la terminación de las aponeurosis anteriores de los músculos anchos del abdomen. Las aponeurosis de los rectos dan origen a una doble banda fibrosa, a un lado y otro de la línea media, que se conoce con el nombre de la línea blanca o línea alba. Figura 17
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Figura 17 Vaina del músculo recto mayor del abdomen. El ombligo está situado en la zona media de la cara anterior del abdomen, sobre la línea media. El ombligo es una cicatriz con forma de cúpula que se forma por la obstrucción después del nacimiento del orificio por donde pasan durante la vida fetal los elementos del cordón umbilical. La región umbilical está constituida por: •
La piel.
•
La fascia superficial
•
El tejido celular subcutáneo
•
El surco umbilical
•
El tubérculo umbilical
•
La hoja anterior de la vaina del recto
•
El músculo recto mayor
•
La Hoja posterior de la vaina del recto y de la fascia Transversalis.
La inervación sensorial del ombligo está dada por el décimo nervio intercostal y
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la del músculo recto mayor del abdomen por los últimos 6 nervios intercostales (T7-T12). Los nervios intercostales terminan después de penetrar la vaina del músculo recto por su borde posterolateral. Las intersecciones tendinosas del músculo recto mayor del abdomen tienden a crear una distribución segmentaria del líquido que se ha usado para bloquear los nervios intercostales, pero el territorio que cubre cada nervio se superpone con el territorio de los nervios vecinos; así miso, varios nervios intercostales se comunican entre si, puesto que reciben fibras sensitivas de los nervios adyacentes.
4.2.2. Espacio paravertebral toraco-lumbar.
A comienzos del siglo XX, el área anatómica que se localiza al lado de la columna vertebral fue denomina como el espacio paravertebral. Alrededor de 1905, los cirujanos Hugo Sellheim y Arthur Lawen inyectaron pequeñas cantidades de anestésico local dentro de este espacio para observar los efectos fisiológicos que resultaran de esta inyección. El espacio paravertebral es un área en forma de cuña que se encuentra entre las cabezas y los cuellos de las costillas. Su límite posterior es el ligamento costotrasverso superior, su límite lateral es la membrana intercostal posterior, su límite anterior es la pleura parietal y la base del triángulo (medial) es el lado posterolaral de la vértebra, el disco intervertebral y el foramen intervertebral. Los nervios contenidos en cada espacio paravertebral son: el nervio espinal (intercostal o lumbar), su ramo dorsal, los ramos comunicantes y más hacia delante la cadena simpática. Figura 18.
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Figura 18. Espacio paravertebral torácico. Las raíces nerviosas torácicas y lumbares emergen del canal espinal a través de sus respectivos forámenes intervertebrales hacia el borde lateral del espacio paravertebral. Estos forámenes se encuentran situados en una posición anterior con relación a la situación de la apófisis transversa y están colocados, los forámenes, entre dos apófisis transversas; de este modo, el nervio espinal, emerge del canal en posición caudal y 2 cm. anterior de su respectiva apófisis transversa; las apófisis transversas no pueden ser identificadas directamente, pero pueden ser localizadas en relación con su respectiva apófisis espinosa. Las primeras descripciones del bloqueo paravertebral involucraban varias inyecciones separadas en cada nivel de dermatoma a bloquear, lo cual obviamente no es confortable para el paciente, consume más tiempo y se incrementa el riesgo de punción inadvertida de la pleura y neumotórax. Sin embargo, varios estudios demostraron que los segmentos adyacentes del espacio paravertebral torácico se comunican y que una inyección simple puede cubrir varios segmentos vecinos. En los adultos, la inyección del anestésico local en el espacio paravertebral torácico bajo, puede indudablemente también producir signos de bloqueo de nervios lumbares. El mecanismo está aún bajo debate.
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Los datos disponibles cuestionan la existencia real de un espacio paravertebral funcional a nivel lumbar, ya que el origen del músculo psoas ocupa casi la totalidad del área paravertebral lumbar. Sin embargo, la diseminación de un líquido inyectado dentro de la parte más caudal del espacio paravertebral torácico ha mostrado la dispersión dentro del área retroperitoneal subdiafragmática, posiblemente debido a la continuidad de la fascia sub-endotorácica y la fascia transversalis. Tal diseminación puede involucrar nervios periféricos originados del plexo lumbar (ilioinguinal, iliohipogástrico y aún nervio femoral). Sin embargo, este compromiso lumbar no puede ser visto como una extensión del bloqueo a través de la ruta paravertebral, pero en cambio, sí como un efecto de propagación retroperitoneal.
