ANESTESIA REGIONAL

CONCEPTOS

GENERALES

CONCEPTOS GENERALES

SOBRE

LA

ANESTESIA

REGIONAL

PERIFÉRICA Jaime Jaramillo 1 Germán Alberto Díaz 2 Reinaldo Grueso 3 Introducción. La evidencia científica demuestra que la estrategia más efectiva para reducir la morbilidad sin incrementar los costos, o mejor aún reduciéndolos, es usar de manera sistemática las técnicas de anestesia regional. Diferentes meta-análisis y estudios multicéntricos reportan que el

uso de la anestesia regional en los pacientes

hospitalizados contribuye a mejorar los resultados de las cirugías complejas, puesto que reduce de manera significativa el riesgo de sufrir complicaciones postoperatorias graves, como trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, neumonía, atelectasias e infarto. Otros estudios han reportado que la anestesia regional periférica en las cirugías ambulatorias, además de prevenir las complicaciones mayores, también fomenta la disminución de las complicaciones “menores” a niveles cercanos a cero, pues previene el dolor agudo postoperatorio, elude las molestias faríngeas y laríngeas, reduce la 1- Especialista en Anestesiología y Reanimación. Universidad El Bosque-Fundación Santa Fe de Bogotá; Bogotá D.C. Especialista en Anestesiología Pediátrica, Universidad Nacional Autónoma de México, Hospital Infantil Federico Gómez; México D.F. Coordinador Nacional del Comité de Anestesiología Pediátrica de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y ReanimaciónSCARE. Anestesiólogo Unidad de Cirugía Ambulatoria Clínica Palermo y del servicio de Cirugía Ambulatoria de la Unidad de Servicios el Salitre, Compensar; Bogotá, D.C. 2- Especialista en Anestesiología y Reanimación. Pontificia Universidad Javeriana-Hospital de la Samaritana. Bogotá, D.C. Coordinador de anestesia del servicio de Cirugía Ambulatoria de la Unidad de Servicios el Salitre. Compensar. Bogotá, D.C. 3- Especialista en Anestesiología y Reanimación. Pontificia Universidad Javeriana- Hospital San Ignacio. Bogotá. Anestesiólogo del servicio de Cirugía Ambulatoria de la Unidad de Servicios el Salitre, Compensar, y del Hospital San Ignacio; Bogotá, D.C.

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incidencia del vomito y las nauseas postoperatorias, no causa retención urinaria, elimina la sedación residual como causa retraso en el egreso, y disminuye de manera incuestionable la frecuencia de hospitalizaciones no programadas. Al mismo tiempo, la anestesia regional periférica rebaja ostensiblemente los costos. Se disminuyen los gastos de los insumos relacionados con la anestesia (anestésicos intravenosos y halogenados, narcóticos, relajantes musculares, analgésicos, antieméticos, medicamentos para reversión de narcóticos o relajantes, tubos orotraqueales, cánulas faríngeas y sondas de succión). Se optimiza el rendimiento de las salas de cirugía y de recuperación, y se atraen más pacientes al servicio de cirugía. Por último, acorta el tiempo de rehabilitación y, por ende, de incapacidad. En consecuencia, una de las maneras más adecuadas para solucionar los problemas del cuidado anestésico, tanto de los pacientes ambulatorios como de los hospitalizados, es seleccionar una técnica de anestesia regional para satisfacer las necesidades de analgesia intra-operatoria o post-operatoria, y cubrir las otras necesidades anestésicas (amnesia, hipnosis, inmovilidad, protección neuro-vegetativa, estabilidad fisiológica) con los otros recursos que tiene disponible el anestesiólogo. La técnica de anestesia regional que selecciona el anestesiólogo debe ofrecer un campo operatorio cómodo para el cirujano y confort para el paciente, sin comprometer la seguridad del procedimiento. Con frecuencia cada vez mayor, se recomienda seleccionar la técnica de anestesia regional más periférica posible por los siguientes motivos: •

Tienen una latencia más corta.

•

Se asocian con un menor índice de fracasos.

•

Proveen una analgesia postoperatoria, que suele ser más prolongada.

•

Alteran menos la fisiología normal del organismo.

•

Las complicaciones son menos frecuentes y menos graves, pues no se invade el

sistema nervioso central.

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•

La dosis total de anestésico local habitualmente es menor.

•

Las complicaciones de la punción o de la inyección tienen secuelas permanentes o

consecuencias fatales en menos casos. En esta multimedia se hará referencia únicamente a las técnicas de anestesia regional periférica. El editor y los autores han tomado esta decisión por dos motivos: se sabe que los anestesiólogos tienen conocimientos y habilidades suficientes para la práctica cotidiana de los bloqueos centrales o del neuroje; y la mayoría de ellos reconocen que tienen deficiencias en sus conocimientos y en sus habilidades para practicar los bloqueos de los troncos nerviosos, de los nervios periféricos y de campo. En este artículo se mencionan las actividades que debe realizar el anestesiólogo antes, durante y después de realizar un bloqueo de los nervios periféricos. Se revisan las prevenciones, objeciones y obstáculos que el anestesiólogo debe vencer para ejecutar la anestesia regional de una manera sistemática, y se indican las actividades que se deben tomar antes, durante y después de realizar un bloqueo. Dado lo extenso del tema, en este capitulo no se pretende hacer una revisión sistemática de estos tópicos, sino mencionar aquellos hechos que en la experiencia de los autores resultan cruciales para incrementa la seguridad y la eficacia de las técnicas de anestesia regional periférica. Se hace énfasis en los criterios clínicos que el anestesiólogo debe considerar antes de realizar un bloqueo, en las normas básicas de seguridad, en los aspectos técnicos más útiles para el anestesiólogo que quiere incorporar a su practica el uso habitual de en la anestesia regional y en las acciones que se deben tomar para prevenir, identificar y tratar los efectos adversos y las complicaciones que pueden ocasionar la punción con la aguja y la inyección del anestésico local. Por último, se mencionan los cuidados y las recomendaciones que se deben ofrecer al paciente que ha sido operado con un técnica de anestesia regional.

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Por razones prácticas, se mencionarán solamente aquellas técnicas de anestesia regional periférica que los autores consideran de mayor utilidad para el anestesiólogo y para el paciente, especialmente los ambulatorios, pues sin lugar a dudas en estos pacientes se perciben de una manera más clara los beneficios de la anestesia regional periférica. 1.- Prevenciones, objeciones y obstáculos que se deben vencer para ejecutar la anestesia regional. El anestesiólogo que quiere practicar la anestesia regional de manera sistemática debe vencer algunas prevenciones, diversas objeciones de sus colegas y muchos obstáculos. Tradicionalmente la anestesia regional ha sido subutilizada o aplicada con un nivel inaceptable de fracasos, lo cual favorece el escepticismo de muchos. Cuando se mide la frecuencia de uso de la anestesia regional para las cirugías de las extremidades y del tronco, se ha encontrado que la anestesia general continua siendo la primera opción seleccionada, que en menos del 50 % de los casos se ha administrado alguna forma de anestesia regional, y que las técnicas de anestesia regional periférica son usadas muy esporádicamente. Sin embargo, cuando le preguntan a los anestesiólogo cuál es la mejor técnica anestésica para alguna de las cirugías que se realizan en las extremidades o en las estructuras superficiales del tronco, estos responden sin titubear, que es la anestesia regional. Al ser confrontados por esta disociación argumentado

entre la práctica y la teoría, ellos han

anatómicas, prácticas, técnicas y pedagógicas. Esta última es muy

importante, porque la mayoría de los anestesiólogos reconocen que están poco familiarizados con las técnicas modernas de anestesia regional periférica, debido a que su entrenamiento durante la residencia y la práctica profesional ha sido deficiente. Sin embargo, la principal objeción a la anestesia regional periférica es que parece demasiado compleja, pues requiere dos intervenciones diferentes: una, la anestesia general o la sedación; y la otra, la anestesia regional, que para colmos puede requerir varias

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punciones. Otras objeciones a los bloqueos periféricos son la “distorsión” de los planos quirúrgicos y el riesgo de quedar envueltos en reclamaciones de índole médico-legal por complicaciones no anestésicas, que son atribuibles al torniquete, el electro coagulador, el cirujano o la cirugía misma. Además, para practicar la anestesia regional es necesario adquirir y mantener actualizados muchos conocimientos y habilidades, conseguir algunos equipos y suministros, enfrentar la oposición de algunas personas y obtener el respaldo de la institución; A pesar de todas estas prevenciones, objeciones y obstáculos, una vez que el anestesiólogo adquiere la habilidad manual para ejecutar la anestesia regional, puede comprobar que los motivos para preferir estas técnicas superan las objeciones. Varios estudios multicéntricos recientes, con un número importante de pacientes, han demostrado que la incidencia de complicaciones graves relacionadas con la anestesia regional es muy baja; aunque la discusión continúa abierta, en opinión de la mayoría de expertos, los beneficios reales superan con creces los riesgos potenciales. Por otra parte, el paciente de hoy le exige al anestesiólogo cumplir con sus deberes a cabalidad, pues no quiere sentir dolor después de ser operado, espera comer prontamente y no tener vómito, y desea recuperar sus facultades mentales cuanto antes, para reintegrarse a sus actividades cotidianas lo más pronto posible. 2.- Actividades previas al bloqueo. Antes de realizar una técnica de anestesia regional periférica, el anestesiólogo debe establecer las indicaciones y contraindicaciones, obtener el consentimiento informado, consultar con el cirujano, seleccionar la técnica de anestesia regional, anticipar el nivel de sedación y de analgesia, preparar el equipo y los medicamentos que se van a necesitar durante el bloqueo y colocar los monitores.

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Figura 1. Actividades que se deben realizar antes de realizar un bloqueo. 2.1. Establecer que existe una indicación para aplicar una técnica de anestesia regional periférica y descartar la presencia de una contraindicación. Para integrar la anestesia regional a la práctica cotidiana, el anestesiólogo debe ganar la aceptación de todo el equipo quirúrgico, y para ello es importante tener éxito en la mayoría de los casos, con una incidencia muy baja de fallas o complicaciones. El anestesiólogo debe ser prudente al seleccionar la técnica de anestesia regional, y aplicarla únicamente cuando esté bien indicada, cuando las limitaciones sean manejables y cuando no exista contraindicación o riesgo médico-legal importante. La anestesia regional periférica está indicada como técnica anestésica única, como parte de una técnica anestésica combinada con sedación o con anestesia general y como parte del diagnóstico y el tratamiento de problemas isquémicos y dolorosos (Tabla 1). Las

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contraindicaciones de la anestesia regional provienen del paciente, del procedimiento, del cirujano, del anestesiólogo y de los recursos (Tabla 2). Indicación

Técnica

anestésica

única

Justificación

Ejemplos

Preferencia del anestesiólogo.

Enfermedad neuromuscular, metabólica, cardiaca o pulmonar

Solicitud del paciente.

crónica.

Evidencia de mejores resultados.

Pacientes con historia de hipertermia maligna.

Contraindicación para otras técnicas.

En situaciones de emergencia, en las cuales el paciente presenta un elevado riesgo de aspiración pulmonar del contenido gástrico. Recién nacido, menor de 60 semanas de edad post-conceptual.

Técnica

Bloqueos del plexo braquial para cirugía del miembro superior.

Reduce dosis de hipnóticos.

Bloqueo ciático-femoral para cirugía de miembro inferior.

anestésica Reduce dosis de opiáceos.

Combinada sedación

Reduce dosis de halogenados.

o

con

Bloqueo de nervios intercostales para cirugía de la pared

Disminuye la necesidad de relajantes.

toráxica..

anestesia Analgesia preventiva.

general

Bloqueo paravertebral toraco-lumbar para cirugías de pared

Reduce complicaciones.

abdominal.

Reduce costos.

Bloqueos de campo para cirugía del canal inguinal. Bloqueos de nervios dorsales para cirugías del pene.

Reduce el uso de opiáceos postoperatorios y sus Infiltración o irrigación en el sitio de la incisión.

Analgesia

problemas.

Bloqueo de campo en un área extensa alrededor del territorio

Reduce el uso de AINE en el postroperatorio.

donde se va a operar.

Parte de un tratamiento multimodal para el dolor Bloqueo del nervio periférico que inerva la zona quirúrgica.

postoperatoria

postoperatorio.

Bloqueo de plexos en la extremidad que se va a operar. Inserción de catéteres para infusión continua de anestésicos locales.

Diagnóstico tratamiento

y

Síndrome regional complejo.

Bloqueo del ganglio estrellado y del plexo simpático lumbar.

Dolor de origen neuropático.

Bloqueo de nervios lesionados que dan origen al dolor

Síndromes miofasciales.

de Síndromes

problemas dolorosos

de

compresión

neuropático. en

los

nervios Infiltración de puntos gatillo.

periféricos.

Infiltración de corticoides y anestésico local en el túnel del

Pronóstico de procedimientos neuroquirúrgicos.

carpo y del tarso. Bloqueo del nervio lesionado antes de neurotomía.

Diagnóstico tratamiento

y

Enfermedad vascular periférica.

Catéteres en plexo lumbar o en plexo braquial antes de

Dolor por trastornos isquémicos.

simpatectomia.

de Pronóstico de simpatectomía quirúrgica.

problemas isquémicos

Tratamiento de úlceras.

Enfermedades arteriales que no se pueden revascularizar. Se coloca un catéter varios días antes de amputar o desbridar las lesiones necróticas.

Tabla 1. Indicaciones para aplicar una técnica de anestesia regional periférica.

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Absolutas

Relativas

Trastornos de coagulación.

Uso de heparinas de bajo peso

Infección en los tejidos cercanos al sitio de punción.

molecular.

Cambios en la piel del sitio de punción. Del paciente

Rechazo al procedimiento.

Bacteremia. Anomalías congénitas en el sitio del bloqueo. Neuropatía periférica. Trastornos psiquiatricos y retraso mental severo. Pobre estado general

Del procedimiento

Cirugía extensa, en varias regiones del cuerpo.

Cirugías

Plan quirúrgico incierto.

extremidades.

bilaterales

en

Anatomía atípica que puede ser alterada por el bloqueo.

Requiere inmovilidad absoluta.

las

Larga duración. Brusco o poco delicado con los tejidos. Del cirujano

Del anestesiólogo

Inexperto

De comportamiento dudoso o comprometedor frente a Impaciente o poco colaborador. las complicaciones

Intolerante y conflictivo.

Desconoce la técnica.

Habilidad insuficiente.

Desconoce las complicaciones.

Inexperiencia o falta de familiaridad

Desconoce el tratamiento de las complicaciones.

con los equipos.

No existen los equipos y medicamentos adecuados para realizar el bloqueo. De los recursos

No existen los elementos para realizar una reanimación cardio-pulmonar avanzada. No hay los recursos para administrar anestesia general, en caso de falla en la técnica.

Tabla 2. Contraindicaciones para aplicar una técnica de anestesia regional periférica. 2.2. Obtener el consentimiento informado. Para que el anestesiólogo pueda realizar una técnica de anestesia regional periférica, el paciente o su tutor legal deben autorizar el procedimiento y dejar una constancia escrito de este hecho. Cuando el anestesiólogo que realiza la consulta preoperatoria establece que la anestesia regional periférica puede estar indicada en el paciente, debe informarle que esta puede ser aplicada como técnica anestésica única, asociada a sedación, o como suplemento de la anestesia general. También debe informar de una forma clara y sucinta los beneficios, las limitaciones y las posibles complicaciones de las técnicas de anestesia regional que se

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pueden utilizar para la cirugía programada, así como las ventajas y limitaciones de esta técnica frente a otras opciones de tratamiento. Una vez que se ha dado esta información, el anestesiólogo debe solicitar al paciente o a su tutor legal la aprobación para administrar anestesia, en términos amplios; se debe mencionar que el paciente autoriza al anestesiólogo para que aplique una técnica de anestesia regional, y siempre se debe dejar claro que esto incluye la autorización para administrar sedación; la autorización también debe indicar expresamente que el paciente autoriza al anestesiólogo a administrar anestesia general, si él lo considera necesario. 2.3. Consultar con el cirujano. Antes de seleccionar una técnica anestésica, el anestesiólogo debe saber exactamente cuál es el plan quirúrgico, qué espera encontrar el cirujano y cómo puede ayudarle a resolver los problemas intraoperatorios. La misión principal del anestesiólogo

es proporcionar al paciente las mejores

condiciones de seguridad, aliviarle el dolor o el sufrimiento y protegerlo de los estímulos dañinos, para que el cirujano pueda hacer su trabajo. Ambos son parte de un equipo, y por ello es fundamental que compartan la información y planifiquen sus actividades en conjunto; para seleccionar una técnica de anestesia regional periférica se requiere un plan quirúrgico preciso dado que sólo se pueden hacer estímulos dolorosos en territorio que ha sido anestesiado. Además, el cirujano puede verse enfrentado a una gran variedad de situaciones clínicas durante el procedimiento porque existen grandes diferencias en la anatomía y la fisiología de los seres humanos, en la evolución de las enfermedades y en la severidad de los cuadros clínicos. Sin embargo, esto no quiere decir que el anestesiólogo necesita la autorización del cirujano para seleccionar una técnica de anestesia regional.

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2.4. Seleccionar la técnica de anestesia regional. El anestesiólogo debe seleccionar la técnica de anestesia regional periférica que satisface de la mejor manera las necesidades y las exigencias de sus “clientes” (el paciente, el cirujano y la institución) durante y después de la cirugía (Tabla 3). Otros criterios importantes para seleccionar la técnica de anestesia regional son: las preferencias y la condición clínica del paciente; la experiencia del anestesiólogo; la habilidad del cirujano y de su equipo; los recursos de la institución; y la evaluación del riesgo medico-legal. Después de haber tomado en cuenta todas éstas consideraciones, la selección del bloqueo está determinada la localización de la cirugía (Tabla 4). Cliente

Durante la cirugía

Después de la cirugía

Anestesia

Analgesia

Protección neurovegetativa.

Modulación de la respuesta metabólica y endocrina a la cirugía..

Paciente

Seguridad

Recuperación rápida y sin complicaciones.

Tranquilidad

Comodidad.

Ausencia de recuerdos desagradables

Restablecimiento de todas las facultades mentales superiores.

Cirujano

Inmovilidad.

Movilización precoz

Buen campo operatorio.

Buena cicatrización

Auxilio en caso de problemas.

Prevención de complicaciones

Eficiencia: Mejor resultado quirúrgico al menor Mejor recuperación en el menor tiempo posible. costo posible. De la institución Eficacia:

Mayor

número

de

procedimientos Menor número de complicaciones.

exitosos. Calidad: El mejor cuidado posible.

La mayor satisfacción de los clientes.

Tabla 3. Necesidades y exigencias de los “clientes” del anestesiólogo durante y después de la cirugía.

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Localización Tórax

Tronco

Abdomen

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Tipo de bloqueo

Nombre del bloqueo

Paravertebral

Toráxico

Nervio

N. intercostal

Paravertebral

Toracolumbar

Nervios el plexo lumbar Campo

Pelvis

Vaina de los rectos

Nervio del plexo sacro

Dorsal del pene, Genitocrural y Pudendo

Campo

Del recto y ano

Hombro Antebrazo Miembro Superior

Brazo

Intercostal, Ilio-inguinal, Ilio-hipogástrico y Genitocrural. Periumbilical

Vía Interescalénico Vía Infraclavicular

Plexo braquial

Vía Axilar

Muñeca y mano Regional Intravenosa Por debajo del codo

Nervios

del

braquial Cadera

Muslo

plexo N. radial, mediano y cubital en el codo o en la muñeca, Intercarpianos, Interdigitales

Plexo lumbar por la vía posterior Tronco ciático por la vía posterior. Plexo lumbar Plexo sacro

Vía posterior Vía anterior: “tres en 1”, o fascia iliaca. Nervio femoral cutáneo posterior

Plexo Lumbar por la vía anterior: “tres en 1”, o fascia iliaca. Tronco ciático por la vía posterior o lateral N.Femoral Miembro

Rodilla

Inferior

N. femorocutaneo lateral Nervios del plexo lumbar

Pierna y Tobillo

Pie y dedos

N. Obturador

Nervio safeno Nervios del plexo sacro

Nervios periféricos en el tobillo o el pie.

Tronco ciático, N. peroneal común, N. tibial N. safeno interno, safeno externo, tibial posterior, peroneal profundo y peroneal superficial en el tobillo, Intertarsianos, Interdigitales

Tabla 4. Bloqueos periféricos más frecuente usados en la cirugía del tronco y las extremidades.

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2.5. Anticipar el nivel de sedación y de analgesia. El nivel de sedación y de analgesia debe ser suficiente para que el paciente esté tranquilo, cómodo, libre de dolor y de malos recuerdos mientras se realiza el bloqueo. Existen muchos argumentos para justificar el uso de la sedación cada vez que se realiza un procedimiento que pueda resultar angustiante, molesto o doloroso para el paciente, como es la aplicación de inyecciones e infiltraciones. Además, pocas veces se puede esperar que un bloqueo satisfaga todas las necesidades anestésicas y complazca a todos los interesados en la cirugía. No obstante, el uso rutinario de la sedación asociado a la anestesia regional no es una práctica universalmente aceptada. Es más, muchos expertos recomiendan realizar la anestesia loco-regional con el paciente despierto o bajo los efectos de una sedación muy superficial, porque la sedación profunda o la anestesia general incrementan la probabilidad de aumentar las complicaciones graves. Además, realizar la punción con el paciente anestesiado o sedado agrega dificultades técnicas a la anestesia regional, porque no es posible usar la parestesia como un parámetro confiable para ubicar el nervio. Para tomar la decisión de administrar sedación deben ponerse en un lado de balanza los riesgos de no sedar y en el otro los riegos de sedar. Las indicaciones pueden provenir de la condición clínica o de la voluntad del paciente, de la magnitud de las incomodidades que genera el

procedimiento anestésico o quirúrgico, de la eficacia

o de las

características clínicas de la técnica de anestesia regional utilizada, de las habilidades o preferencias del anestesiólogo y del cirujano y de las condiciones de la institución donde se realiza el procedimiento. La tabla 5 resume las indicaciones para administrar sedación durante un procedimiento que se va a realizar con anestesia regional.

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Factor condicionante

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Indicación

Comentarios

Niños

Pocas veces toleran una punción despiertos.

Muy ansioso

Mayor frecuencia de rechazo, de fracasos y de insatisfacción con el bloqueo.

Factores de riesgo psicológico Paciente

Fobias, malas experiencias previas, situaciones angustiantes asociadas a la cirugía, alteraciones psicoafectivas.

Factores de riesgo físico

Enfermedad coronaria, hipertensión arterial severa, arritmias cardíacas, síndromes convulsivos, P.I.C. elevada.

Manifiesta expresamente su deseo Debe respetarse, salvo que exista una contraindicación formal de recibir sedación.

para administrar la sedación.

Muy doloroso

Infiltraciones extensas o en zonas muy inervadas (palma de la mano, plantas de los pies, genitales) punciones múltiples

Procedimiento

Muy perturbador

Ruidos,

movimientos,

posiciones

incomodas,

equipos

especiales, áreas muy congestionadas o ambientes hostiles. Muy prolongado

Cansancio, dolor de espalda y de nuca, molestias por le torniquete

Riesgo de lesión por el movimiento

Neumotórax, hematomas, lesiones nerviosas o vasculares.

Técnica de anestesia Bloqueo parcial de los impulsos Bloqueos de campo en el tronco, bloqueos selectivos de regional

aferentes

nervios periféricos, uso de torniquete en territorios no cubiertos por el bloqueo, estimulos propioceptivos intensos.

Condiciones de trabajo difíciles

Cirugía oncológica, amputaciones, accidentes, pacientes conflictivos, procedimientos complejos o múltiples, técnicas

Cirujano

nuevas, etc Manifiesta expresamente su deseo Se puede respetar su deseo si no existe una contraindicación de realizar la cirugía con sedación.

formal para administrar la sedación y el paciente esta de

Condiciones desfavorables

Poca experiencia con la técnica de anestesia regional,

acuerdo. dificultades para establecer empatía con el paciente o con los Anestesiólogo

compañeros de trabajo Prefiere administrar sedación

Puede hacerlo si no existe una contraindicación formal para administrar la sedación y el paciente esta de acuerdo.

Cumple con todos los requisitos Cuenta con los todos los elementos necesarios para Institución

necesarios

administrar la sedación, para vigilar sus efectos y para tratar las posibles complicaciones

Tabla 5. Indicaciones para administrar sedación durante un procedimiento que se va a realizar con anestesia regional.

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2.6. Preparar el equipo y los medicamentos que se van a necesitar durante el bloqueo. El equipo que se selecciona debe ofrecerle seguridad al paciente y comodidad al anestesiólogo. Se recomienda usar agujas atraumáticas, de bisel corto y con punta roma; además, deben tener un calibre mediano y la longitud justa. Para la mayoría de bloqueos periféricos las agujas deben tener un calibre entre 21 y 23, porque las agujas muy gruesas traumatizan más los tejidos y aumentan la probabilidad de formar hematomas, pero las agujas muy delgadas ofrecen mucha resistencia a la inyección, no retornan sangre fácilmente, se deforman al avanzar en los tejidos y dificultan la ubicación del sito de inyección. Las agujas muy largas son difíciles de manejar, trasmiten mal el “plop” de la fascia (signo muy importante para orientarse) y favorecen que las punciones resulten más profundas de lo deseado, error muy común en la práctica; la mayoría de bloqueos periféricos en los niños pueden hacerse con agujas de una pulgada, máximo pulgada y media, y para los bloqueos de los adultos habitualmente se requieren agujas de dos y cuatro pulgadas. Las agujas con extensión son muy útiles porque permiten mantener inmóvil la punta mientras se manipula la jeringa. El uso de agujas aisladas con teflón concentra el impulso de salida en la punta y esto permite que el nervio puede ser estimulado antes de que la aguja haga contacto con él. En cambio, con las agujas no aisladas las ondas se dispersan en todos los sentidos y esto permite que la punta de la aguja se acerque más al nervio, lo cual incrementa el riesgo de lesión. Por otra parte, las agujas sin aislamiento estimulan los grupos musculares contiguos al sitio de punción y esto dificulta la interpretación clínica de los movimientos provocados por el estímulo. La jeringa seleccionada deber ser de baja resistencia, para reconocer la resistencia a la inyección que ofrecen los diferentes tejidos. Los tejidos perineurales son laxos y ofrecen

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baja resistencia, mientras que el tejido neuronal, subcutáneo, perióstico o intraoseo es compacto y ofrece alta resistencia a la inyección. Las jeringas de alto volumen (más de 10 ml) de plástico convencional tienen coeficientes de fricción muy altos y esto hace que la sensación de resistencia que ella trasmite a la mano es la del embolo desliándose contra la pared, y no la del tejido donde se esta inyectando. Las jeringas de vidrio son ideales, pero cada vez son más escasas; una buena alternativa son las de jeringas de plástico de baja resistencia. Cuando no es posible adquirirlas, se debe escoger una sola marca de jeringa y usar siempre el mismo tamaño, para educar la mano a una resistencia estándar. La selección del anestésico local depende de las necesidades del procedimiento y de la condición del paciente. Se puede escoger una amino-amida de corta acción, una de larga acción o la mezcla de ambas. Las amino-amidas de corta acción son más seguras y tienen un periodo de latencia más corto, pero su efecto analgésico es efímero. Se puede aprovechar el corto periodo de latencia, la excelente anestesia quirúrgica que produce y el bloqueo motor profundo que produce la Lidocaína para asegurar condiciones optimas durante la cirugía; por otra parte, el bloqueo motor es breve y esto es muy satisfactorio para el paciente, pues la debilidad de las extremidades es molesta y peligrosa durante el postoperatorio. La amino-aminas de larga acción son más tóxicas y tienen un periodo de latencia largo, pero proveen analgesia postoperatoria por un periodo prolongado. Infortunadamente el bloqueo motor también es muy prolongado; para aprovechar sus ventajas y evitar sus inconvenientes estos anestésicos deben reservarse para los bloqueos en los pacientes sanos, cuando se va a utilizar poco volumen, o cuando el bloqueo no ocasiona debilidad motora en la extremidad; es decir, resultan muy útiles para infiltrar la herida quirúrgica, para hacer bloqueos de campo en áreas delimitadas, y para infiltrar los nervios más periféricos que están compuestos predominantemente por fibras sensitivas. La

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ropivacaína es menos liposoluble, y esto la hace menos tóxica para el cerebro y para el corazón, pero le resta potencia y duración a su efecto clínico; a bajas concentraciones provee excelente analgesia con mínimo bloqueo motor, lo cual la vuelve muy atractiva para los pacientes ambulatorios, porque permite mayor versatilidad: se recomienda su uso a concentraciones más altas (1,0% y 0.75%), para bloqueos tronculares de las cirugías que requieren anestesia e inmovilidad por mas de dos horas y para bloqueos de nervios periféricos e infiltraciones de campo extensas, cuando se quiere asegurar una analgesia postoperatoria prolongada. Como puede verse, no existe un anestésico local ideal, pero su combinación o su uso en bloqueos diferentes, para satisfacer de manera independiente cada necesidad, puede sumar las ventajas y limitar las desventajas. Durante los últimos años ha venido tomando fuerza un nuevo enfoque en la anestesia regional para cirugía ambulatoria: un bloqueo proximal con Lidocaína, para asegurara la tolerancia al torniquete y proveer la analgesia y el bloqueo motor que se requiere durante la cirugía; y, además, un bloqueo de nervio periférico o la infiltración del campo quirúrgico para proveer analgesia postoperatoria prolongada con una amida de acción prolongada. Por ejemplo, para una cirugía en el cuello del pie, se hace el bloqueo femoral con Lidocaína, con el fin de asegurar la tolerancia al torniquete en el muslo, y el bloqueo de los nervios ciático y safeno se realiza con Ropivacaína al 0.75%, para proveer una analgesia postoperatoria prolongada; de esta manera el paciente recupera la fuerza en cuadriceps muy rápido, lo cual le permite deambular y reduce el riesgo de caídas, pero el dolor solo se hace presente hasta el día siguiente. 2.7. Instalar la monitoría. La anestesia regional periférica, con o sin sedación, requiere la misma monitoría básica que una anestesia general. Es importante resaltar que nunca se debe administrar anestesia regional si el paciente no esta preparado o no acepta una anestesia general

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como segunda opción. Antes de iniciar un bloqueo, se debe preparar el equipo para intubar y para reanimar, y confirmar que están disponibles todos los elementos para administrar una anestesia general, en caso de falla o de complicaciones. 3. ACTIVIDADES DURANTE EL BLOQUEO Durante la realización de un bloqueo periférico el anestesiólogo debe seleccionar los nervios que es necesario anestesiar y la vía de abordaje, calcular la dosis del anestésico local, localizar el plexo o el nervio que va a bloquear, ubicar el sitio de inyección e inyectar la solución seleccionada. Figura 2.

Figura 2. Actividades que el anestesiólogo debe realizar durante el bloqueo. 3.1. Seleccionar los nervios a bloquear y la vía de abordaje. El riesgo de provocar complicaciones ha disminuido, gracias a la difusión de los conocimientos y las habilidades para ejecutar las técnicas de anestesia regional y a la descripción de nuevos abordajes que son más seguros.

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La técnica que se va a utilizar debe ser escogida de manera objetiva, de acuerdo con la mejor evidencia científica disponible y con las necesidades del paciente. En los últimos años se han publicado centenares de artículos que evalúan la seguridad y la eficacia clínica de la mayoría de las técnicas de anestesia regional, y cada día se publican nuevos abordajes que facilitan la localización de los plexos y a los nervios o reducen las complicaciones de la técnicas clásicas; por estos motivos, el anestesiólogo debe estar alerta a las publicaciones y actualizaciones sobre el tema. Aunque las preferencias personales o las insinuaciones del cirujano y las limitaciones que imponen los costos son importantes, estás son consideraciones secundarias frente a las necesidades reales del paciente. Para mejorar las habilidades y destrezas en anestesia regional es importante practicar todos los días alguna técnica de anestesia regional, no iniciar la practica de técnicas nuevas sin haber visto trabajar a un experto y abstenerse de intentar los primeras experiencias en pacientes con anatomía difícil o con pobre estado general. También es útil tener a mano un atlas y medios audiovisuales para repasar la anatomía y la técnica de punción. Por último, es preferible usar ayudas para localizar los nervios periféricos, como los estimuladores de nervio. Mientras se realizan la punción y la inyección, se deben extremar las precauciones y observar las normas de seguridad básicas (Tabla 7). La punción debe hacerse tomando el extremo proximal de la aguja con pinza fina, entre el índice y el pulgar de la mano dominante, para percibir mejor el paso de las estructuras anatómicas y de las fascias, y la aguja debe ser avanzada con delicadeza; la mano no dominante se ubica suavemente sobre la piel, palpando el pulso o la marca anatómica sin presión, para no deformar la anatomía normal, y se mantiene en este sitio mientras se inyecta, para percibir la deformación de los tejidos.

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3.2. Calcular la dosis del anestésico local. Es necesario encontrar un balance entre el volumen óptimo y la concentración adecuada, sin exceder la dosis máxima permitida. La dosis del anestésico local es el resultado de multiplicar el volumen por la concentración. La inyección de un volumen alto asegura una mayor extensión y una mejor dispersión de la solución, lo cual incrementa la tasa de éxito de los bloqueos; sin embargo, para poder hacer una inyección con un gran volumen, es necesario reducir la concentración de la solución, lo cual incrementa la latencia, ocasiona un bloqueo motor incompleto y permite que el paciente conserve algo de propiocepción, hechos que le restan eficacia clínica al bloqueo. El anestésico local viaja más velozmente y provoca un mejor bloqueo si se inyecta a una mayor concentración; la inyección de una solución concentrada acorta la latencia corta, produce un bloqueo motor completo, suprime la propiocepción y provee una analgesia prolongada; no obstante, la selección de una solución concentrada limita el volumen a inyectar, lo cual puede ocasionar que la extensión del bloqueo sea insuficiente. El anestesiólogo debe preparar el mismo la solución que va a inyectar y revisar cuidadosamente el frasco del cual va a extraer la solución. Lo ideal es utilizar siempre frascos nuevos o que hayan sido abiertos por el mismo anestesiólogo, y desechar los sobrante de origen incierto o las jeringas que no estén identificadas con certeza.. La sobredosificación de anestésicos locales es frecuente, no porque se desconozcan las dosis máximas permitidas sino porque se cometen errores de juicio, pues cuando se usa más de un anestésico local se olvida que la toxicidad sistémica de los anestésicos locales es aditiva, y por lo tanto no se puede administrar la dosis máxima permitida de

cada uno de ellos.

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3.3. Localizar el plexo o el nervio que va a bloquear y el sitio de inyección. Para realizar una anestesia regional exitosa es indispensable inyectar la solución del anestésico lo más cerca posible del nervio que se quiere bloquear. Las técnicas para localizar el plexo o el nervio que se va a bloquear y el sitio de inyección son: la sensación del paso de las fascias, la perdida de la resistencia a la inyección, la provocación de parestesia, la identificación de un espacio perivascular, la infiltración de campo y la estimulación eléctrica. Figura 3.

Figura 3. Técnicas para localizar el plexo o el nervio que se va a bloquear y el sitio de inyección.

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Para localizar un nervio mediante la sensación del paso de las fascias y la perdida de resistencia, es necesario educar la mano y usar el equipo adecuado. La mayoría de los nervios periféricos están rodeados por fascias y localizados en compartimientos de baja resistencia, porque están ubicados dentro de un paquete vasculo-nervioso o se encuentran recubiertos por músculos y aponeurosis; además los nervios habitualmente están circundados por tejido areolar laxo. Por tanto, es posible conocer la posición del nervio, siempre y cuando el operador sea capaz de percibir la sensación táctil que provoca el paso de la punta de la aguja por la fascia que esta próxima al nervio (se define como un “salto” y se describe como un “plop”), y pueda identificar la disminución en la resistencia a la inyección que ocasiona el ingreso de la punta de la aguja al espacio perineural. Estas sensaciones pueden ser magnificadas, si la aguja es gruesa y tiene una punta roma y si la jeringa es de baja resistencia. Estas técnicas ayudan a localizar, entre otros, al plexo braquial por la vía axilar, al plexo lumbar por las vías posterior y anterior, y a los nervios torácicos por la vía paravertebral o intercostal. Aunque la provocación de parestesias es muy popular entre los anestesiólogos, porque es una manera sencilla y efectiva para localizar los plexos y los nervios, hoy en día no se aconseja su práctica. La parestesia se provoca porque la punta de la aguja hace contacto y estimula una fibra nerviosa sensitiva, pero este estímulo también puede dañarla; por otra parte, la mayoría de las fibras de los principales troncos nerviosos son motoras y en consecuencia existe una alta probabilidad de que la aguja sea introducida dentro del nervio y haga contacto con las fibras motoras sin que ello provoque parestesia, lo cual incrementa la posibilidad de ocasionar un daño físico en el nervio . Además, es difícil lograr que el paciente establezca la diferencia entre las molestias de la punción y la sensación de “corrientazo” que se irradia hacia el territorio inervado por la estructura que se pretende bloquear, y más difícil aún es que informe el momento preciso en que sintió la parestesia, especialmente cuando se esta bloqueando a paciente ansioso, a una persona con dificultades para comunicarse o a un niño. Por último, esta técnica pierde su validez cuando se va a realizar el bloqueo bajo estado de sedación o anestesia.

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Dado que muchos plexos y nervios están localizados muy cerca de los vasos sanguíneos, se puede inyectar el anestésico local en un sitio muy próximo a la arteria, que se localiza por palpación. Esta técnica de localización no busca provocar la parestesia, pero si esto sucede se aprovecha el hecho para ubicar mejor el sitio de inyección. Cuando se inyecta un volumen suficiente de anestésico local y se espera un tiempo prudencial, el anestésico termina bañando los nervios que están cerca de la arteria o dentro del paquete vasculo-nervioso; la eficacia de esta técnica es similar a la localización por otros métodos en las cuales que no usan las agujas aisladas, que son más costosas, pero inferior a las técnicas en las cuales se usa el estimulador de nervio periférico. Es útil para bloquear el plexo braquial por la vía axilar, el nervio mediano en el codo y el nervio femoral por debajo del ligamento inguinal. La infiltración de campo consiste en inyectar el anestésico local en un área extensa, que incluye la región anatómica donde se localiza el nervio periférico o las fibras nerviosas terminales que se desean bloquear. En realidad, con esta técnica no se localiza la estructura nerviosa que se va a bloquear, sino que se identifica y se infiltra el área donde es altamente probable encontrar el nervio que se quiere bloquear; para lograr este objetivo, se debe conocer perfectamente la anatomía de la región y escoger unas marcas topográficas superficiales que sean fáciles de identificar o unos puntos de referencia muy precisos. Es una técnica sencilla, económica y altamente efectiva para bloquear algunos nervios sensitivos superficiales en las extremidades (el femoral cutáneo lateral, el safeno y la rama sensitiva del nervio radial), los nervios sensitivos superficiales y profundos en el tronco (el ilioinguinal, el iliohipogástrico, el genitocrural, el pudendo) o las fibras nerviosas terminales en cualquier parte del cuerpo (ombligo, axila, ingle). Para localizar un nervio periférico con técnicas de estimulación eléctrica se requiere de un circuito cerrado. Este circuito se forma con una fuente de energía, que es una batería, un ánodo colocado directamente sobre la piel y un cátodo ensamblado en la

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aguja; cuando la aguja hace contacto con la piel se cierra el circuito eléctrico y la punta (no aislada) puede ser considerada como una fuente eléctrica catódica. La distancia óptima para estimular al nervio se establece en función de la intensidad de la corriente liberada y del tiempo que dura este estimulo, que generalmente esta predeterminado por el equipo en 100 milisegundos; la intensidad del voltaje que se transmite en la punta de la aguja debe ser la correcta para que se produzca el estímulo eléctrico dos o tres milímetros antes de que la aguja haga contacto con el nervio. Si la intensidad es muy alta (mayor de 1.5 mV), el nervio puede ser estimulado a una distancia mayor de 5 milimetros, lo cual puede hacer fallar el bloqueo o prolongar su periodo de latencia, y si la intensidad es muy baja (menor de 0.4 mV) el nervio puede ser penetrado por la aguja antes de que se provoque su estimulación eléctrica y ello puede inducir a que se realice una inyección intraneural. Figura 4.

Figura 4. Localización de un nervio periférico con la ayuda de una aguja aislada y de un estimulador de nervio. La intensidad de corriente óptima ( 0,4 – 1,0 mA) permite estimular al nervio periférico cuando existe una distancia prudente y segura ( 2 mm) entre la punta de la aguja y el nervio periférico.

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El estímulo eléctrico del nervio desencadena un potencial de acción, que puede ser evidenciado por tres tipos de respuesta: una contracción de los músculos inervados por el nervio que se estimula, si este contiene exclusivamente fibras motoras; una sensación de corriente en el territorio inervado por el nervio que se estimula, si este contiene exclusivamente fibras sensitivas; o ambos, si este es un nervio que contiene fibras motoras y sensitivas, como son la mayoría de los nervios del cuerpo humano. Luego de inyectar uno o dos mililitros de anestésico local el estímulo desaparece, pero ello no se puede atribuir al efecto farmacológico del medicamento, sino que se debe a la suma de dos factores: el rechazo físico del nervio que ocasiona la inyección de la solución; y el cambio en la conductancia eléctrica del tejido. De hecho, el estimulo reaparece cuando se aumenta la intensidad de la corriente o se acorta la distancia entre la aguja y el tejido nervioso que se desea bloquear. Esto hecho permite seguir estimulando otros nervios u otras porciones de un tronco nervioso luego de haber realizado la primera inyección. Este principio se aprovecha para realizar las técnicas de bloqueo con inyección múltiple, que consiste en fraccionar la dosis del anestésico y aplicar una porción de volumen en diferentes sitios cerca del nervio. La inyección múltiple ha venido ganando adeptos porque reduce el volumen total de anestésico local que se necesita para logra un bloqueo exitoso, porque es una medida muy eficaz para acortar el periodo de latencia y porque aumenta la incidencia de bloqueos exitosos por encima del 95%. El anestesiólogo debe abandonar la técnica luego de dos intentos fallidos, porque insistir tercamente, por orgullo personal, incomoda al paciente, incrementa el riego de complicaciones y reduce la probabilidad de éxito.

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3.4. Inyectar la solución del anestésico local. En cualquier momento es posible suspender la inyección, pero es imposible recuperar la dosis que ya fue inyectada y que ha ocasionando una complicación. Antes de inyectar la totalidad del volumen del anestésico local, se debe administrar una dosis de prueba con un volumen bajo, y el volumen total del anestésico local debe ser inyectado muy lentamente. Se recomienda realizar la dosis de prueba con 1 mg/kg de Lidocaína con epinefrina al 1:200.000, mientras se vigilan los monitores, que deben estar localizados en la línea visual del anestesiólogo, y el paciente (es necesario vencer la tendencia natural a mirarse las manos o el sitio de inyección). Se deben buscar signos clínicos precoces de toxica neurológica (sabor metálico, tinitus y disforia) y cambios cardiovasculares tempranos (taquicardia, bradicardia o arritmia). Aunque la taquicardia y la arritmia en repuesta a una dosis de anestésico local o de epinefrina son signos inespecíficos y poco sensibles, ayudan a detectar una inyección intravascular. La inyección del volumen total debe ser interrumpida cada 5 ml para realizar una aspiración repetida, y debe suspenderse periódicamente por intervalos de 2 o 3 minutos, para observar los efectos clínicos de la inyección. Es muy importante mantener el contacto verbal con el paciente de manera permanente. La toxicidad sistémica de los anestésicos locales puede deberse a una inyección intravascular accidental, a la absorción rápida del anestésico desde el sitio de inyección, a una sobredosis y a la condición clínica del paciente. Cada que se realiza un bloqueo es factible hacer una inyección intravascular, arterial o venosa, porque con mucha frecuencia los nervios son acompañados por los vasos sanguíneos; el riesgo de inyección intravascular también es alto cuando la punción se realiza en regiones ricamente vascularizadas, como el cuero cabelludo, la cara, el cuello, el tórax, el miembro superior y el periné. La inyección del anestésico en irrigados, en vísceras sólidas

tejidos ricamente

y en las mucosas puede ocasionar un pico de

concentración plasmática más rápido y más alto de lo esperado. La sobredosificación es más frecuente cuando el médico usa “formulas generales” para calcular la dosis en los

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pacientes que tienen menor masa corporal y en los niños. A pesar de haber administrado una dosis igual o inferior a la considerada como segura, la toxicidad sistémica puede presentarse en los pacientes con hipoxemia, acidosis y desequilibrios hidroelectrolíticos, desnutridos y en aquellos que usan concomitantemente otros medicamentos que aumenten la fracción libre del anestésico local; las mujeres embarazadas también son más susceptibles a los efectos tóxicos de los anestésicos locales. 4.- ACTIVIDADES DESPUÉS DEL BLOQUEO Luego de aplicar cualquier técnica de anestesia regional, el anestesiólogo debe: medir el periodo de latencia; calificar la eficacia clínica del bloqueo; vigilar el curso de la cirugía; diagnosticar los efectos adversos o las complicaciones y tratar estos problemas; y proporcionar los cuidados postoperatorios que necesite el paciente. Figura 5.

Figura 5. Actividades que el anestesiólogo debe realizar después de aplicar cualquier técnica de anestesia regional.

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4.1. Medir el periodo de latencia. El periodo de latencia es el tiempo que transcurre entre la inyección del anestésico y el momento de su máximo efecto clínico, y es proporcional al tiempo que se demora el anestésico local para llegar dentro del axón y para alcanzar la concentración que inhibe el potencial de acción. Figura 6.

Figura 6. Periodo de latencia: es el tiempo que transcurre entre la inyección del anestésico y el momento de su máximo efecto clínico.

Las técnicas de localización de nervio buscan acortar la distancia que debe recorrer el anestésico local desde el tejido donde fue inyectado hasta su sitio de acción. Sin embargo, durante este recorrido el anestésico local debe atravesar varias estructuras, entre otras: las fascias que separan al tejido del paquete vasculonervioso; los tabiques

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que separan el nervio de los vasos sanguíneos; el epineuro; el perineuro; el endoneuro; y la membrana celular del axón. La migración por estos tejidos requiere el anestésico sea soluble en agua, y por eso debe ser debe ser inyectado en forma de ácido, pero para atravesar las membranas lipídicas la molécula debe perder el hidrogenión, y luego que el anestésico ha atravesado la membrana, la molécula se encuentra disuelta en otra solución, lo cual hace que nuevamente atraiga un hidrogenión (H+). El anestésico local inicia su efecto clínico más rápidamente cuando se inyecta un volumen alto o una mayor concentración. En cambio, la velocidad con la cual se instala un bloqueo es lenta si la aguja que

inyecta el anestésico local queda muy distante del nervio, si el

medicamento debe atravesar capas más gruesas, y si el anestésico es menos liposoluble o tiene pKa lejano al pH fisiológico.

En la clínica se observa que las diferentes fibras de un nervio se bloquean a tiempos diversos. Luego de administrar un anestésico local, la pérdida de la función sigue, aproximadamente, el siguiente orden: actividad vegetativa (vasomotricidad), por bloqueo de las fibras B; sensibilidad al calor, por bloqueo de las fibras A delta y C; sensibilidad al frío - vibratoria - mecánica – posicional, por bloqueo de las fibras A gama; sensibilidad táctil, por bloqueo de las fibras A beta;

y actividad motora -

sensibilidad a estímulo eléctrico, por bloqueo de las fibras A alfa. La reversión del bloqueo se produce en orden inverso. Figura 7. Aunque cada tronco nervioso tiene una distribución peculiar de sus fibras, generalmente las fibras más

delgadas

(neurovegetativas y sensitivas) se ubican en la periferia y las más gruesas (motoras) en el centro del nervio, también llamado core.

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Figura 7. El bloqueo se instala y desaparece en un tiempo que es diferente para cada tipo de fibra nerviosa.

4.2. Calificar la eficacia clínica del bloqueo.

La calidad del bloqueo se establecerse por la falta de respuesta al estímulo doloroso, mediante pinchazo, pellizco o corriente eléctrica. Los métodos para medir la calidad del bloqueo son muy sensibles si el paciente está despierto o bajo efectos de un sedación superficial, pero son poco confiables en presencia de anestesia profunda, de relajación neuromuscular y de narcóticos. Los signos indirectos de un bloqueo adecuado son la pérdida del tono motor, la ausencia en la activación del sistema nervioso autónomo y de respuesta hemodinámica al estímulo doloroso y la presencia de un patrón respiratorio lento y regular. Una evaluación más objetiva es la posibilidad de mantener al paciente quieto y estable con concentraciones de halogenados por debajo del CAM quirúrgico (idealmente con el CAM de despertar), con infusiones de hipnótico concentraciones plasmáticas bajas o con dosis mínimas de narcóticos. Sin embargo, el resultado

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definitivo se evalúa con la calificación del dolor en el postoperatorio y la necesidad de analgésicos suplementarios.

4.3. Vigilar el curso de la cirugía. El manejo de la vía aérea y de las variables hemodinámicas depende de la calidad del bloqueo. Cuando la calidad del bloqueo es excelente, el paciente se puede mantener despierto o en un nivel de sedación superficial. En este caso, la vía aérea superior es tranquila y la oxigenación puede asegurase con una cánula nasal o con una mascara facial, porque no hay laringoespasmo, no se pierde el tono de los músculos y en consecuencia no hay obstrucción; además, el patrón ventilatorio espontáneo es adecuado para mantener la normocapnia y el paciente conserva la deglución y los reflejos protectores. En estas circunstancias, tratar de invadir la vía aérea con cualquier método es innecesario y contraproducente, pues la introducción de una cánula orofaríngea o de una máscara laríngea puede ocasionar tos, agitación o laringoespasmo, lo cual hace necesario anestesiar o sedar profundamente al paciente, y entonces se pierden algunos beneficios de la anestesia regional. Cuando el bloqueo es incompleto o fallido, se requiere un nivel profundo de sedación o anestesia general. En este casos, debe buscarse un balance entre la calidad del bloqueo, la intervención de la vía aérea, el plano de sedación o de anestesia al momento de la incisión y la estabilidad hemodinámica durante la cirugía; este balance es complejo de establecer, pero puede ser encontrado mediante dos estrategias: empezar en un plano superficial, sin intervenir la vía aérea, observando la respuesta a una prueba dolorosa antes de la incisión; o empezar en un plano profundo, con o sin intervención de la vía aérea, y posteriormente ir reduciendo la profundidad de la anestesia hasta donde la calidad del bloqueo lo permita. Cada anestesiólogo escoge la estrategia de acuerdo a su criterio, porque ambas tienen inconvenientes y ventajas: con la primera estrategia, se puede perder tiempo y prestigio, pero evita intervención y morbilidad innecesaria; con la segunda estrategia, se pueden

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administrar medicamentos “de sobra” y realizar procedimientos imprescindibles, lo cual puede incrementar la morbilidad, pero evita situaciones incómodas o peligrosas. 4.4. Diagnosticar los efectos adversos y las complicaciones . Los efectos adversos y las complicaciones de la anestesia regional pueden clasificarse en tres tipos de problemas: los que son consecuencia de la punción con una aguja, los que provoca la inyección de la solución del anestésico local y las otras complicaciones. Tabla 6). Problema

Punción

Complicación

Consecuencia

Lesión vascular: arterial, venosa o linfática.

Hematomas, desgarro arterial, problemas isquémicos.

con Lesión neurológica: médula, plexos o nervios. Paraplejía, parálisis, paresia, dolor neuropático.

aguja

Otros tejidos: piel, pleura, esófago, intestino, Neumotórax, mediastinitis, peritonitis, hematuria. riñón, vejiga.

Inyección

del

anestésico local

Bloqueo

de

las

estructuras

nerviosas Toxicidad local: parálisis del diafragma o de las cuerdas

adyacentes al nervio o al tronco que se vocales, síndrome de Horner, retención urinaria. pretende . Difusión retrograda del anestésico local por Toxicidad focal: Convulsiones luego de inyectar una dosis las estructuras vasculares o por el perineuro.

mínima en la cabeza o el cuello.

Difusión del anestésico, por cualquier vía, Toxicidad regional: convulsiones; amaurosis, sordera o hasta estructuras nerviosas distantes al sitio parálisis transitoria luego de una inyección en las arterias de inyección.

del cuello; hipotensión, bradicardia o asistolia luego de una inyección subdural.

Difusión del anestésico por vía sanguínea Toxicidad sistémica: convulsiones, inconciencia y coma; hasta los receptores de tejidos diferentes del taquicardia, bradicardia, arritmias y paro cardíaco. nervio periférico. Fenómenos inmunológicos desencadenadas Reacciones alérgicas: reacciones cutáneas generalizadas; por el anestésico local, por sus metabolitos, hipotensión taquicardia

rinorrea y broncoespasmo;

por los preservativos o por sustancias obstrucción ventilatoria y colapso circulatorio. contaminantes. Otras Fenómenos psicológicos desencadenados por Reacciones psicológicas: agitación psicomotora, estados el medicamento, por el estado mental previo mentales anormales, trastornos facticios o conversivos. del paciente y por el estrés de la anestesia y de la cirugía.

Tabla 6. Complicaciones de la anestesia regional periférica.

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Los problemas que se derivan de la punción dependen del sitio, de la técnica escogida, del equipo utilizado y de la experiencia del operador. Las punciones que se realizan en la vecindad del neuro-eje, como sucede con los bloqueos interescalénico, paravertebral y del plexo lumbar por vía posterior, pueden terminar en una punción subaracnoidea o epidural. Cuando la punción se realiza bajo anestesia general, se pierde la información que nos da el paciente y esto puede llevarnos a puncionar la medula espinal, y producir una hemiplejía que es secundaria al hematoma dentro de la medula. Las punciones que se realizan cerca de un paquete vasculonervioso, pueden perforar un vaso sanguíneo, arterial o venoso, lo que lleva a formar un hematoma en la región. Por ultimo, la aguja puede lesionar estructuras anatómicas vecinas, como sucede en los bloqueos interescalénicos cuando se produce un neumotórax o un quilotórax, y en los bloqueos del plexo lumbar por vía posterior cuando se produce una hematuria secundaria a la punción del riñón. Las agujas gruesas y con biseles más cortantes tiene una probabilidad mayor de ocasionar estos daños, así como las punciones a ciegas, repetidas, con equipos inadecuados o en pacientes con anatomía atípica. Sin embargo, el factor que mas peso tiene en la frecuencia de estas complicaciones es la experiencia y la prudencia del operador. Otras complicación local poco frecuentes son la infección en el sitio de punción y las reacciones dermatológicas a la solución de lavado. Las lesiones neurológicas periféricas, transitorias o permanentes, son una complicación local de la punción o de la inyección. Pueden ser ocasionadas por el trauma físico que ocasiona la aguja, por una irritación química, por una reacción inflamatoria inducida por la solución inyectada y por la isquemia del nervio que ocasiona una inyección intraneural. Siempre existe la posibilidad de ocasionar un trauma físico con la punta de la aguja a las estructuras nerviosas, lo cual puede dañar la vaina de mielina o seccionar los axones. Los anestésicos locales que se usan actualmente han superado muchas

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pruebas antes de que las autoridades aprueben su uso comercial, y son muy seguros en este sentido, pero la solución que se inyecta puede contener substancias capaces de ocasionar una lesión de origen químico o inflamatorio en el tejido nervioso; la contaminación con estas substancias puede suceder en la fabrica, en el deposito, en almacén, en el carro de anestesia, en la jeringa, durante el lavado de los equipos reutilizables, durante el envase con microcristales de vidrio y con las soluciones que se han usan para disolver, y durante la punción al arrastrar con la aguja las substancias con las cuales se ha desinfectado la piel. Por otra parte, la adición de epinefrina y la preexistencia de enfermedad neurológica degenerativa potencian la neurotoxicidad del anestésico local. La mayoría de lesiones neurológicas imputadas a la inyección de una solución de anestésicos locales realmente son atribuibles al error humano o a la contaminación con substancias extrañas. Por último, la inyección intraneural de volúmenes tan pequeños como 50-100 Ul puede ocasionar un incremento súbito en la presión intraneural que excede la presión de perfusión capilar y termina comprometiendo la perfusión del nervio. La complicación neurológica atribuida con más frecuencia a la anestesia regional periférica es la neuropraxia. Generalmente, se manifiesta por disestesia o dolor en la zona inervada por el nervio afectado; los síntomas neurológicos duran sólo 1 o 2 semanas después del bloqueo y van desde la hipersensibilidad leve hasta la presencia de paresia severa. Afortunadamente, la neurolísis, complicación más severa que ocasiona denervación prolongada o permanente, es menos frecuente; los nervios que mas frecuentemente se lesionan son el cubital, el plexo braquial, y las raíces lumbosacras; las manifestaciones son anestesia, atrofia motora, y dolor neuropático; la mayoría de estos pacientes recuperan la transmisión nerviosa entre 4 y 6 meses después de la lesión, tiempo que depende de la localización del daño. No obstante, la inmensa mayoría de los síntomas y las lesiones neurológicas postoperatorias se vinculan más fuertemente con algunos factores que no guardan una

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relación directa con la técnica anestésica. Los síntomas pueden ser explicados por fenómenos que no están relacionados con la técnica anestésica, como son el edema perineural, la inflamación y los microhematomas, extra o intraneurales. Las causas no anestésicas de una lesión nerviosa son las posiciones inadecuadas durante la cirugía, especialmente de la extremidad superior en los pacientes sanos y de la cabeza y el cuello en pacientes con artritis, el trauma quirúrgico directo, la presión y el uso del torniquete, mala colocación del cabestrillo, la infección, los vendajes compresivos, y las enfermedades neurológicas preexistentes favorecen la aparición de déficit neurológico en el postoperatorio. Por todos estos motivos, es difícil establecer la etiología del daño neurológico postoperatorio; incluso, el daño puede deberse a la progresión natural de la misma enfermedad que motivó la cirugía. Los problemas que provoca la inyección del anestésico local están determinados por el efecto clínico que provoca el anestésico local en una estructura diferente del nervio que se pretende bloquear, y pueden clasificarse como toxicidad local, focal, regional y sistémica. La toxicidad local se debe al efecto del anestésico sobre las estructuras nerviosas que se encuentran adyacentes al nervio o al tronco que se pretende bloquear. Por ejemplo, siempre que se inyecta un anestésico local para bloquear el plexo braquial por vía interescalénica se produce también un bloqueo del nervio frénico y esto ocasiona una parálisis diafragmática ipsilateral. También caben dentro de este grupo de complicaciones, el síndrome de Horner que ocasiona el bloqueo del simpático cervical y la retención urinaria que se puede ocasionar en los bloqueos perianales. La toxicidad focal se debe al flujo retrogrado del anestésico local desde las ramas de la carótida externa hasta la carótida interna y de allí al sistema nervioso central, o desde las venas que drenan la cara y el cráneo. La difusión retrograda también puede hacerse a través del perineuro de los nervios craneanos. La toxicidad focal no es un mecanismo

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universalmente aceptado, pero como posibilidad teórica podría explicar los cuadros de convulsión, afasia, amaurosis o sordera transitoria que presentan algunos pacientes luego de haber sido inyectados con pequeños volúmenes de anestésico local en el ojo, en la cara, en el cuello y en la cavidad oral, especialmente cuando se infiltra el paladar duro ejerciendo una alta presión en la jeringa. Las complicaciones regionales son atribuidas a la difusión del anestésico, por cualquier vía, hasta estructuras nerviosas distantes al sitio de inyección. Aquí

pueden

mencionarse las convulsiones que se desencadenan inmediatamente después de realizar una inyección accidental del anestésico local en la carótida, o la amaurosis temporal que sigue a una inyección en la arteria vertebral; también se incluyen la apnea, la hipotensión, la bradicardia o la asistolia que puede provocar una inyección inadvertida del anestésico en el espacio subdural. El efecto sistémico de los anestésicos locales se manifiesta inicialmente en el sistema nervioso central. Los síntomas neurológicos se correlacionan con la concentración plasmática y siguen una secuencia bastante predecible: a concentraciones plasmáticas bajas, los anestésicos locales inducen sedación, disminuyen el consumo de oxigeno cerebral y tienen actividad anticonvulsivante; a concentraciones plasmáticas mayores, inducen convulsiones; y a concentraciones muy altas, provocan coma profundo y silencio eléctrico. La severidad y la duración de los efectos neurológicos adversos dependen del anestésico local administrado. La toxicidad cardiovascular es menos frecuente pero más grave, particularmente la que es provocada por las aminoamidas de larga acción más liposolubles, como la Bupivacaína. Los anestésicos locales inducen cambios en la resistencia vascular, en la contractilidad del miocardio y en el ritmo cardiaco, el cual puede alterarse hacia cualquiera de los dos extremos, ya que los cambios observados van desde la taquicardia sinusal, pasando por la taquicardia ventricular, hasta la fibrilación ventricular, o desde la

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bradicardia sinusal, pasando por el bloqueo completo, hasta la asistolia; no obstante, a diferencia de los cambos hemodinámicos, las alteraciones del ritmo no guardan una proporción directa con la dosis administrada. Se han descrito efectos secundarios de los anestésicos locales en prácticamente todos los órganos y sistemas del cuerpo. La frecuencia y la magnitud de estos hallazgos es muy variable, pero pocas veces son un problema clínico importante; en cambio, algunos de estos efectos se usan como argumentos para recomendar el uso de la anestesia regional. En la sangre, los anestésicos locales reducen la adhesividad plaquetaria, alteran la migración y la degranulación de los leucocitos, modifican las configuración de los glóbulos rojos e interfieren con el transporte del oxigeno por la hemoglobina y por efectos sobre le cerebro, reducen la respuesta a la hipoxemia; también, tienen efectos antitrombótico,

bacteriostático

y

antiinflamatorio.

En

el

sistema

endocrino

desencadenan la liberación adrenal de catecolaminas y atenúan la respuesta del cortisol al estrés, y pueden precipitar hipoglicemia o hiperglicemia, porque bloquean la liberación de insulina y de varias hormonas que regulan su metabolismo. En el músculo esquelético interfieren con la transmisión neuromuscular, ocasionan debilidad o rigidez, y, posiblemente, como consecuencia de estas alteraciones reducen la ventilación pulmonar. Por último, según la dosis, pueden desencadenar cuadros psicógenos caracterizados por disforia, agitación, diaforesis nauseas y sincope o reacciones de huida. Aunque las verdaderas reacciones alérgicas a los anestésicos locales son escasas, ellas existen y el médico debe estar preparado para identificarlas, prevenirlas y tratarlas. Los medicamentos que tienen un grupo amonio cuaternario, como los derivados del curare y los anestésicos locales son capaces de activar un mecanismo inmunológico que depende de la Ig E, como se ha demostrado en el 60% de los casos de reacciones alérgicas con estos medicamentos. De acuerdo con el grupo de estudio de la Sociedad francesa de Anestesiología y Reanimación, durante el año de 1996 la incidencia de

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reacciones alérgicas perianestésicas fue de 1 por cada 13.000 anestesias, general o locoregional y la mortalidad de esta complicación varió entre el 5 y el 7% . Las reacciones alérgicas pueden ser desencadenadas por el anestésico local, por uno de sus metabolitos, por los preservativos y por sustancias que contaminan la solución del anestésico; la alergia a los anestésicos del grupo aminoester es mucho más frecuente que la alergia a los anestesicos del grupo aminoamidas, porque el metabolismo de los primeros produce ácido para-amino-benzoico (PABA), sustancia que hace parte de muchos productos y medicamentos, y que frecuentemente está implicada en reacciones de hipersensibilidad. También se han implicado en las reacciones alérgicas los preservativos, que son el bisulfito, el Metilparabeno y el Metabisulfito. El espectro de presentación va desde las reacciones inespecíficas de liberación de histamina hasta el choque anafiláctico. Se han clasificado en 4 grupos de severidad creciente: en el primer grupo se incluyen las reacciones cutáneas generalizadas, como el eritema, la urticaria y el edema angioneurótico; el segundo, corresponde a las reacciones viscerales moderadas, como la hipotensión, la taquicardia, la rinorrea y el broncoespasmo; el tercero, esta compuesto por los pacientes que presentan reacciones viscerales moderadas o severas; y el cuarto grupo por el colapso circulatorio o la imposibilidad para ventilar. La presencia de estos síntomas obliga a suspender el procedimiento quirúrgico y a iniciar inmediatamente el tratamiento del cuadro de hipersensibilidad, lo cual incluye el uso de antihistamínicos y de corticoesteroides por la vía parenteral y las medidas de soporte respiratorio y hemodinámico que el cuadro clínico amerite. Como los anestésicos locales son medicamentos que se usan muy frecuentemente, resulta vital para quien tiene una sospecha clínica razonable de alergia aclarar el diagnóstico, lo cual puede hacerse mediante cutáneo-reacciones.

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Figura 8. Complicaciones de la anestesia regional periférica.

4.5. Prevenir los efectos adversos y tratar las complicaciones.

Cuando el médico incorpora a su comportamiento cotidiano de manera sistemática las normas de seguridad de la anestesia regional (Tabla 7) y se preocupa por reconocer las complicaciones oportunamente y tratarlas correctamente, la mayoría de las veces los cuadros son autolimitados, breves y no dejan secuelas.

ANESTESIA REGIONAL

CONCEPTOS GENERALES

La incidencia global de las complicaciones relacionadas con el efecto sistémico de los anestésicos locales varía entre el 5 y el 7%, la frecuencia de las lesiones neurológicas varía entre 0.5% al 7 %, y las reacciones alérgicas se presentan en menos del 0.007% de los casos. En presencia de signos y síntomas de toxicidad sistémica o de una reacción grave de hipersensibilidad, se recomienda entablar inmediatamente las medidas de tratamiento que se muestran en la tabla 8. Luego de estabilizar al paciente, este debe ser trasladado a una unidad de cuidado intensivo para observación por un periodo mínimo de 24 horas. Cuando la convulsión cede espontáneamente o con una dosis única de anticonvulsivante y no hay signos de colapso cardiovascular, el paciente debe permanecer en observación, con monitoria no invasiva continua, por un periodo de tiempo mínimo de 8 horas. • Realizar una adecuada valoración antes del procedimiento y explicarle al paciente los riesgos y los beneficios de la anestesia regional. • Considerar la oposición del paciente como una contraindicación absoluta. • Indicar la técnica de manera objetiva. • Practicar todos los días alguna técnica de anestesia regional. • Retrasar la practica de técnicas nuevas hasta haber visto trabajar a un experto y NO intentar los primeras experiencias en pacientes con anatomía difícil o con pobre estado general • Mantener a mano un atlas y medios audiovisuales. • Confirmar que están disponibles todos los elementos necesarios para administrar una anestesia general. • Confirmar que están disponibles todos los elementos necesarios para una reanimación. • Calcular juiciosamente la dosis total del anestésico local, el volumen y la concentración. • Considerar en cada caso el uso del vasoconstrictor y de los otros aditivos. • Preparar y envasar personalmente la solución que va a inyectar. • Seleccionar el equipo adecuado: evitar el uso de equipos reutilizables; usar agujas de punta roma, bisel corto, de pequeño calibre y aisladas; elegir jeringas pequeñas y de baja resistencia; y siempre que sea posible o esté indicado, usar las ayudas técnicas para localizar los nervios periféricos, como el estimulador de nervio,.

ANESTESIA REGIONAL

CONCEPTOS GENERALES

• Administrar sedación suficiente. • Erradicar las soluciones de lavado jabonosas como parte de la técnica de antisepsia. • Aspirar con delicadeza antes de inyectar cualquier volumen de anestésico local . • Utilizar siempre una dosis de prueba e inyectar muy lentamente el volumen total del anestésico. • Mantener de manera permanente el contacto auditivo y visual con el paciente y con los monitores. • Abandonar la técnica o solicitar ayuda luego de dos intentos fallidos. • Observar cuidadosamente a los pacientes en el postoperatorio inmediato. • Advertir los efectos tardíos normales del bloqueo y explicar los signos de alarma, que pueden indicar un daño neurológico. • Comunicarse con todos los pacientes uno o dos días después de la anestesia, para verificar el restablecimiento completo de la función neurológica y para calificar la satisfacción del paciente con la técnica, con el fin de asegurar un proceso de control de calidad y de mejoramiento continuo. • Aceptar serenamente los éxitos y los fracasos, sin comprometer el afecto personal.

Tabla 7. Normas de seguridad de la anestesia regional.

ANESTESIA REGIONAL

CONCEPTOS GENERALES

Problema

Tratamiento

Reacción sistémica

Administrar O2 al 100 %, bajo mascara con presión positiva. Permeabilizar la vía aérea y ventilar manualmente. Si el paciente requiere maniobras de reanimación, es preferible intubar al paciente.

Síntomas neurológicos ó Convulsión

Primera opción: Propofol a 2 mg/Kg Segunda opción: Tiopental a 5 mg/ kg; Tercera opción : Midazolam a dosis de 0,15 – 0,3 mg/kg.

Alergia

Hidrocortisona (3-5 mg/Kg). Epinefrina (1:10.000) IV 0,01 mg/kg; puede repetirse la misma dosis cada 3-5 minutos. Epinefrina (1:10.000) IV 0,01 mg/kg; puede repetirse la misma dosis cada 3-5 minutos.

Bradicardia

Si no hay respuesta, se debe iniciar masaje cardíaco mientras se instala un marcapasos externo.

sistolia Arritmias

Taquicardia

Masaje cardiaco externo, marcapasos externo. o

fibrilación

ventriculaar

Cardioversión inmediata con 200 Jules o con 0,5-1,0 J/Kg; Si la dosis inicial es insuficiente, se puede aumentar a 400 jules o 3 J/Kg. Adenosina (0,1 mg/kg).

Taquicardia

o Amiodarona (5mg/kg) en 20-60 minutos.

supraventricular ventricular sostenida Torsois de Pointes

Procainamida (15 mg/kg) en 30-60 minutos. Sulfato de Magnesio (bolo 50 mg/Kg en varias minutos + infusión de 320 mg/min por 5 a 48 horas. Primera opción : Epinefrina (1:10.000) IV 0,01 mg/Kg; puede repetirse la misma dosis cada 3-5 minutos. Después infusión a dosis respuesta Segunda opción :.

Depresión cardiovascular

miocárdica

y

colapso Amiodarona Norepinefrina, Dopamina o Dobutamina Tercera opción : Solución polarizante (insulina-glucosa-potasio). Medidas extremas: Circulación extracorporea. Balón de contrapulsación aortica. Hemodiálisis.

Tabla 8. Tratamiento de las complicaciones de la anestesia regional.

ANESTESIA REGIONAL

CONCEPTOS GENERALES

4.6. Proporcionar los cuidados postoperatorios.

Los cuidados postoperatorios que debe proporcionar el anestesiólogo son establecer que el paciente cumple con los criterios para ser dado de alta de la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA), dar las recomendaciones para el cuidado postoperatorio y evaluar el resultado final de la anestesia.

El paciente cumple con los criterios de egreso de la UCPA cuando sus signos vitales son estables, y se encuentra alerta, orientado y libre de dolor o de otros efectos secundarios; no es indispensable que el paciente recupere la fuerza o la sensibilidad para que pueda ser dado de alta. El anestesiólogo debe advertirle al paciente que debe mantener la extremidad que fue operada en alto, que la parálisis y la debilidad motora y la disminución en la sensibilidad de la extremidad puede durar varias horas y que en consecuencia debe tomar precauciones para evitar problemas como caídas o lesiones por presión y temperatura y que a medida que el bloqueo desaparezca el dolor va ir aumentado; por tanto, se debe recomendar al paciente que inicie los analgésicos por vía oral tan pronto como sea posible, no cuando aparezca el dolor, y que los tome por horario, no por necesidad. El paciente también debe ser prevenido acerca de los efectos tardíos normales del bloqueo y de los signos que pueden indicar un daño neurológico. Para poder evaluar los resultados finales del bloqueo, descartar la presencia de complicaciones neurológicas y calificar la satisfacción del paciente con la técnica de anestesia regional utilizada, al día siguiente de la cirugía el anestesiólogo debe visitar a los pacientes hospitalizados o llamar a los pacientes ambulatorios.

ANESTESIA REGIONAL

CONCEPTOS GENERALES

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