Carolina  Sedation  Services  LLC   2417  Atrium  Drive,  Suite  101A   Raleigh,  North  Carolina  27607    

  Consentimiento  para  servicios  de  anestesia     Autorizo   al   Proveedor   de   Anestesia   Carolina   Sedation   Services   a   brindar   servicios   de   anestesia   como   parte   de   la   cirugía   o   procedimiento  que  me  realizarán  próximamente.   Además,   autorizo   la   realización   de   cualquier   otro   procedimiento   que,   a   criterio   del   Proveedor   de   Anestesia,   pueda   ser   necesario   para  mi  bienestar,  lo  cual  incluye  las  intervenciones  que  se  consideren  aconsejables  desde  el  punto  de  vista  médico  para  tratar  las   afecciones  que  se  descubran  durante  el  procedimiento  endoscópico.   Según   lo   entiendo,   estoy   satisfecho(a)   con   mi   comprensión   de   la   naturaleza   del   plan   de   atención   con   anestesia   y   de   los   riesgos   y   las   complicaciones   más   frecuentes   asociados   con   este.   Estos   pueden   incluir,   entre   otros:   hinchazón,   sangrado   o   molestia   en   el   lugar   de   la  inyección;  flebitis  u  otro  tipo  de  daño  a  los  vasos  sanguíneos;  daño  a  un  nervio;  reacciones  alérgicas  a  los  agentes  anestésicos;   convulsiones;   disfunción/pérdida   de   la   memoria;   náuseas   y   vómitos;   aspiración;   traumatismo   dental,   lo   cual   incluye   fractura   o   pérdida  de  dientes,  prótesis  dentales,  dentaduras  postizas  e  implantes,  coronas  y  empastes  dentales,  además  de  laceración  de  las   encías   o   de   los   labios;   y   tiempo   prolongado   de   recuperación   de   la   anestesia.   También   existe   una   rara   posibilidad   de   lesiones   graves,   lo  cual  incluye  dificultad  para  respirar,  lesiones  permanentes  a  órganos,  paro  cardíaco  y  muerte.   No  se  han  dado  garantías  de  ningún  tipo  con  respecto  al  resultado  del  plan  de  atención  con  anestesia.  He  tenido  la  oportunidad  de   hacer  preguntas  sobre  la  anestesia.  Me  han  explicado  los  procedimientos  y  las  técnicas  que  pueden  utilizarse,  así  como  los  riesgos,   los   beneficios   y   las   alternativas.   Entiendo   que   hay   riesgos   en   cualquier   procedimiento   endoscópico   y   que,   para   el   médico,   resulta   imposible   informarme   todas   las   posibles   complicaciones.   Creo   que   tengo   suficiente   información   como   para   otorgar   este   consentimiento  informado.     Entiendo  y  acepto  que  los  proveedores  de  anestesia  que  me  brindan  servicios  en  el  Centro  son  contratistas  independientes,  y  no  son   empleados  del  Centro.     En  caso  de  que  mi  médico,  el  proveedor  de  anestesia  o  el  personal  se  vean  expuestos  a  mi  sangre,  líquidos  corporales  o  materiales   contaminados,  acepto  permitir  la  realización  de  análisis  que  determinen  la  presencia  de  VIH  y  hepatitis.  Un  laboratorio  acreditado,   sin  costo  para  mí,  realizará  todos  los  análisis  de  laboratorio  necesarios.     El   que   suscribe   certifica   que   ha   leído   lo   anterior   y   que   el   paciente,   el   tutor   legal   del   paciente   o   el   representante   autorizado   del   paciente  aceptan  los  términos  que  allí  se  enuncian.     ____________________________________________________  

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Firma  del  paciente/representante  autorizado  

Fecha/Hora  

 

 

Declaración  del  Proveedor  de  anestesia   Certifico   que   le   he   explicado   al   paciente/adulto   responsable   los   riesgos   y   los   beneficios   de   la   anestesia,   además   de   las   alternativas   a   esta;  y  que  le  he  permitido  al  paciente/adulto  responsable  hacer  preguntas.     ____________________________________________________  

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Firma  del  Proveedor  de  anestesia  

Fecha/Hora