CONSENT AND RELEASE In consideration of being permitted to participate in programs, classes, coursework, exhibitions and other activities (the “Program”) sponsored by the Marwen Foundation (“Marwen”), and other valuable consideration, the receipt and sufficiency of which are hereby acknowledged, I, _________________________________________________ (“Student” or “I”) agree as follows: ● ● ● ●
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ARTWORK AND STUDENT LIKENESS CONSENT I consent to interviews, photographs, and audio and video recordings of myself (collectively, “Personal Images”) by Marwen. I acknowledge my ownership of any or all artwork I create at or through Marwen. I recognize Marwen will not, without my expressed consent, sell any or all artwork I create through Marwen. I grant Marwen, and each of its officers, directors, employees, agents, affiliates, partners, assignees, successors, licensees, or designees, the irrevocable right to use, reproduce (whether through digital copying, photography, audio and video recordings, or any other means), release, publish, transmit, distribute, exhibit, and/or display in any and all forms and media (whether existing or future, and whether in whole or in part) and in any and all manners, including composite or distorted representations, (1) any or all of my artwork or other items that are created at or through Marwen, (2) any or all of the Personal Images, and (3) my name and likeness (Items (1)-(3) are the “Materials.”). The preceding consents are given for and limited to Marwen’s activities as a non-profit institution. Such activities may include, without limitation, public relations, news articles, telecasts, webcasts, press releases, education, fundraising, marketing, advertising, and research. Such activities may be performed by Marwen or any of Marwen’s officers, directors, employees, agents, affiliates, partners, assignees, successors, licensees, or designees. I waive all rights to inspect or approve any uses that may be created under the preceding paragraph, or the use to which any of the Materials may be applied. I waive all claims to compensation by, through, or under Marwen for any uses that may be created in connection with the Program. I agree that the Personal Images and all negatives, data files, and other originals thereof shall constitute Marwen’s sole property, with the full right of disposition in any manner whatsoever. I release, discharge, and agree to hold harmless Marwen, its officers, directors, employees, agents, affiliates, partners, assignees, successors, licensees, and designees, and all persons acting under its/their permission or authority, from any and all claims whatsoever in connection with the use of the Materials as described herein. I waive all rights to inspect or approve any uses that may be created in connection with the Program, or the use to which any of the Materials may be applied. I waive all claims to compensation by, through, or under Marwen for any uses that may be created in connection with the Program. PHYSICAL LIABILITY WAIVER I hereby assume all of the risks of participating and/or volunteering in Marwen courses, workshops, exhibitions, fundraisers, and field trips (collectively, “Marwen Events”). I agree that participating in any Marwen Event is an acceptance of some risk of injury. I agree that my safety is primarily dependent upon my taking proper care of myself. I understand that it is my responsibility to know what I will need for any Marwen Event and to provide what I will need. I agree make sure that I know how to safely participate in any activities related to any Marwen Event, and I agree to observe any rules and practices that may be employed to minimize the risk of injury. I agree to stop and seek assistance if I do not believe I can safely continue in any activity. I agree to limit my participation to reflect my personal fitness level. I agree to wear or use proper protection or gear as dictated by the activity. I will not wear or use or do anything that would pose a hazard to myself or others, including using or ingesting any substance which could pose a hazard to myself or others. I agree that if I do not act in accordance with this agreement I may not be permitted to continue to participate in Marwen Events. Despite precautions, accidents and injuries can occur. I understand that travel and other activities the Program may undertake may be potentially dangerous and that I may be injured and/or lose or damage personal property, or suffer financial loss as a result of participation in the Trip. Therefore I ASSUME ALL RISKS RELATED TO THE ACTIVITIES including but not limited to: ● Death, injury or illness from accidents of any nature whatsoever, including but not limited to bodily injury of any nature whether severe or not which may occur as a result of participating in an activity or contact with persons or physical surroundings, including animals, insects or plants; arising from travel by air, car, bus, subway or any other means; death, injury or illness including food poisoning arising from the provision of food or beverage by restaurants or other service providers. ● Loss or injury as a result of a crime or criminal act, terrorism, war, civil unrest, riot, detention by a foreign government, arrest or other act of any government or authority. ● Theft or loss of my personal property during any Marwen Event. ● Loss or injury as a result of natural disaster or other disturbances. ● Alteration including delay, extension or cancellation of any Marwen Event due to natural disaster, civil unrest, war, terrorist attack, medical quarantine or any other disturbances or causes. I further acknowledge that the above list is not inclusive of all possible risks associated with the Program, and that I am aware of the risks involved whether described or not. I further understand that participating in the Trips is an acceptance of risk of injury, death or financial loss. I hereby certify that I have full knowledge of the nature and extent of the risks inherent in the Trip and the use of facilities, equipment, or services in association with the Trips, and that I am voluntarily assuming all risks, whether known or unknown, and I hereby take action for myself, my executors, administrators, heirs, next of kin, successors and assigns by waiving, releasing and discharging Marwen and its officers, directors, employees, agents, affiliates, partners, assignees, successors, licensees, and designees, and appointed administrators from any and all liability for death, disability, personal injury, property damage or theft, suffered while engaged in Marwen Events. I hereby waive and forever release and discharge Marwen and its officers, directors, employees, agents, affiliates, partners, assignees, successors, licensees, and designees from all liability, claims, loss, cost of expense arising from or attributable to any Marwen events, including, for the avoidance of doubt, with respect to any field trips stated below. I permit Marwen staff to obtain medical service for me should I need medical treatment while participating in the Program. I also grant permission to medical personnel to render medical treatment deemed necessary and appropriate. I understand that any such costs incurred for such treatment shall be my sole responsibility.
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That to the best of my knowledge, I have no physical condition which would interfere with my ability to participate in the Program or attend a Marwen Event or would endanger my or any other student’s health. FIELD TRIPS As parent/guardian of the Student, I hereby give my permission for the Student to participate in the following pre-approved Marwensponsored field trips. Marwen will provide notice of these field trips, including exact dates, times and locations, via the Student to the parent/guardian prior to the first field trip, and an option to opt-out of such field trip. As parent/guardian of the Student, I consent to the Student being transported to and from the locations set forth above by authorized and insured automobiles, [use of public transportation, including the Chicago Loop], and/or walking, for the purpose of the above stated activity, during the time the Student is enrolled at Marwen. I give permission for the Student to travel unaccompanied on [public transportation, including the Chicago Loop] to and from all field trip locations. Without limiting anything contained herein, if the Student takes personal belongings on any field trips or other Marwen Events, the Student will be responsible for them. Marwen accepts no responsibility for personal items, such as watches, phones, purses, cameras, wallets, etc. As parent/guardian of the Student, I understand that for field trips outside of [the Chicago Loop], I will be notified in advance and will be asked to give special consent for such field trip. As parent/guardian of the Student, I acknowledge that I have spoken with the Student about the Student’s need to comply with the specific rules and requirements established for this activity, the Program’s rules and requirements, and state and federal regulations and laws.
I certify that I either (a) am 18-years old or older and legally competent to execute this Consent and Release or (b) am under 18-years old and have the consent of my parent or guardian to execute this Consent and Release. I understand that the terms herein are contractual and not a mere recital, that this instrument is legally binding, that I have voluntarily signed this document, and that Marwen is relying on this Consent and Release to perform the activities described above. I understand that I have the ability to refuse to sign this Consent and Release and that if I refuse to sign, the Student will not be permitted to participate in any Marwen Events. I have read this Consent and Release and am fully familiar with its contents.
ÞStudent’s Signature___________________________________________________
Date________________________________
I am the parent and/or legal guardian of this Student. As parent and/or legal guardian, I acknowledge that I remain legally responsible for any personal actions taken by this Student. I understand that there are potential risks associated with the Program and the Marwen Events and I consent to my child’s participation in the Program and the Marwen Events. I, on behalf of myself, this Student, or our heirs, successors and assigns, approve the terms in this Consent and Release.
ÞParent/Legal Guardian Signature_________________________________________
Date________________________________
ELIGIBILITY I certify that I understand and meet Marwen’s eligibility requirements (check to confirm):
☐ The student attends an under-resourced school and/or is
☐ The family cannot afford to pay for art courses elsewhere ☐ The student lives within the city limits of Chicago ☐ The student is in grades 6 - 12 (5th graders are not eligible
☐ Vienen de una comunidad o escuela de bajos recursos ☐ No pueden pagar para cursos de arte en otros lugares ☐ Viven entre los límites de la ciudad de Chicago ☐ Estudian en grados 6-12 (estudiantes en 5to grado no
☐ The student is at least 11 years old ☐ The student must be able to work independently for up to 3
☐ El estudiante debe tener al menos 11 años de edad ☐ Independientemente escogen tomar clases y participar en
☐ The student must be self-electing to come and actively
☐ Pueden trabajar independientemente en un proyecto de
from an under-resourced community
until the fall of their 6th grade year)
pueden tomar clases hasta el otoño de 6to grado)
hours, for 10 classes
nuestro programa
participate in Marwen programs
arte por 3 horas, por 10 clases
L A I T N E D I F N CO
How many people live in your household? ________
What is your family’s combined ANNUAL household income? _____________________________________ ** Marwen's mission is to educate and inspire underserved young people in the visual arts and funders generously support all expenses for this program. All financial information is for data collection purposes only, will be kept confidential, and any reporting to funders will remain anonymous.
ÞParent/Legal Guardian Signature_________________________________________
Date________________________________
PERMISO Y AUTORIZACIÓN En consideración de que se le permita participar en los programas, clases, cursos, exposiciones y otras actividades (el “Programa”), patrocinado por la Fundación de Marwen (“Marwen”), y otra consideración valiosa, el recibo y suficiencia se reconocen aquí, yo ____________________________________________________________ (“estudiante”) acuerdo lo siguiente:
AUTORIZACIÓN Y PERMISO DEL ESTUDIANTE AL TRABAJO DE ARTE ● Doy mi permiso para entrevistas, fotografías y grabaciones de audio y video de mi mismo (en conjunto, “Imágenes personales”) por Marwen. ● Reconozco que soy el dueño de cualquiera o de todas las ilustraciones creadas a través de Marwen. ● Marwen no puede sin mi permiso expreso, vender cualquiera o todas las ilustraciones que se creen a través de Marwen. ● Concedo a Marwen, y cada uno de sus funcionarios, directores, empleados, agentes, afiliados, socios, cesionarios, sucesores, licenciatarios, o designados, el derecho irrevocable para utilizar, reproducir (ya sea a través de grabaciones de copia, fotografía, audio y video digital, o cualquier otro medio), la liberación, publicar, transmitir, distribuir, exhibir, y / o exhibición, en cualquier y todas las formas y medios de comunicación (ya sea existente o futuro, y ya sea en su totalidad o en parte) y en cualquiera y todas las maneras, incluyendo representaciones distorsionadas, (1) uno a todas mis obras de arte u otros objetos que se crean a través de Marwen, (2) una o todas las imágenes personales, y (3) a mi nombre e imagen (artículos (1) - (3) son los “Materiales”). ● Las anteriores autorizaciones se dan u se limitaron a las actividades de Marwen como una institución sin fines de lucro. Estas actividades pueden incluir, sin limitación, las relaciones públicas, artículos de noticias, transmisiones por televisión, webcasts, notas de prensa, la educación, la recaudación de fondos, marketing, publicidad e investigación. Tales actividades pueden ser realizadas por Marwen o cualquiera de los oficiales de Marwen, directores, empleados, agentes, afiliados, socios, cesionarios, sucesores, licenciatarios, o personas designadas. ● Renuncio a todos los derechos para inspeccionar o aprobar cualquier uso que se puedan crear en el párrafo anterior, o el uso que cualquiera de los materiales se pueden aplicar. Renuncio a todas las reclamaciones de indemnización, a través, o en virtud de Marwen para cualquier uso que se pueda crear en relación con el Programa. ● Estoy de acuerdo en que las imágenes personales y todos los negativos, archivos de datos y otros originales de los mismos constituirán propiedad de Marwen, con el pleno derecho de disposición de forma alguna. ● Me libero, y absuelvo de responsabilidad a Marwen, sus funcionarios, directores, empleados, agentes, afiliados, socios, cesionarios, sucesores, licenciatarios, y designados, y todas las personas que actúen bajo su permiso o autoridad, de cualquier y todas las reclamaciones de cualquier tipo en relación con el use de los materiales como se describe en el presente documento. ● Renuncio a todos los derechos para inspeccionar o aprobar cualquier uso que puedan crearse en relación con el Programa, o el uso que cualquiera de los materiales se pueden aplicar. Renuncio a todos los reclamos de indemnización a través, o en virtud de Marwen para cualquier uso que puedan crearse en relación con el Programa.
EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD FISICA ● Por lo presente asumo todos riesgos de participar y / o voluntariado en cursos Marwen, talleres, exposiciones, eventos para recaudar fondos, y excursiones (colectivamente, “MARWEN Eventos”). ● Estoy en acuerdo en que la participación en cualquier evento Marwen puede tener un cierto riesgo de lesión. Estoy de acuerdo que mi seguridad depende principalmente de mi y el cuidado apropiado de mu mismo. Entiendo que es mi responsabilidad saber lo que voy a necesitar para cualquier evento Marwen y proporcionar lo que voy a necesitar. Estoy de acuerdo en asegurar que yo se como participar con seguridad en cualquier actividad relacionada con cualquiera Evento Marwen, y me comprometo a respetar todas las reglas y prácticas que se pueden emplear para reducir al mínimo el riesgo de lesiones. Estoy de acuerdo en parar y buscar ayudo si yo no creo que pueda continuar de forma segura en cualquier actividad. Estoy de acuerdo en parar y buscar ayuda nivel de condición física personal. Estoy de acuerdo en llevar o usar protección o equipo adecuado según lo dictado por la actividad. No voy a usar o hacer nada que pueda representar un peligro para mi mismo o para otros, incluyendo el uso o la ingestión de cualquier sustancio que pueda suponer un peligro para mi mismo o para otros. Estoy de acuerdo en que si no actúo de conformidad con este acuerdo no me será permitido continuar participando en Marwen Eventos. ● A pesar de las precauciones pueden ocurrir accidentes y lesiones. Yo entiendo que los viajes y otras actividades que el Programa puede realizar pueden potencialmente peligrosas y que puede ser herido y / o sufrir o daño personal o sufrir pérdidas financieras como consecuencia de la participación en el viaje. Por tanto, yo asumo todos los riesgos relacionados con las actividades, incluyendo pero no limitado a: ○ La muerte, lesión o enfermedad de los accidentes de cualquier naturaleza, incluyendo pero no limitado a lesiones corporales de cualquier naturaleza ya sea grave o no lo que puede ocurrir como resultado de participar en una actividad o en contacto con las personas o el entorno físico, incluidos los animales, los insectos o plantas; derivados de los viajes en avión, coche, prestación de alimentos o bebidas de restaurantes u otros proveedores de servicios. ○ La pérdida o daño como consecuencia de un delito o acto criminal, el terrorismo, la guerra, los disturbios civiles, revueltas, la detención por un gobierno extranjero, detención o de en acto de cualquier gobierno o autoridad. ○ El robo o la pérdida de propiedad personal durante cualquier evento Marwen. ○ La pérdida o daño como consecuencia de desastres naturales u otras disturbios. ○ Alteración incluyendo retraso, prórroga o cancelación de cualquier evento Marwen debido a desastres naturales, disturbios civiles, guerras, ataques terroristas, cuarentena médica o cualquier otro disturbio o causas. ● Además, reconozco que la lista anterior no incluye todos los riesgos posibles asociados con el Programa, y que estoy consciente de los riesgos involucrados si se describen o no. Entiendo, además, que la participación en los Viajes es una aceptación del riesgo de lesiones, muerte o pérdida financiera. Por lo presente certifico que tengo pleno conocimiento de la naturaleza y alcance de los riesgos inherentes al viaje y el uso de instalaciones, equipos o servicios en relación con lo que estoy asumiendo voluntariamente todos los riesgos, ya sea
conocido o desconocido, y por el presente tomo acción para mi, mis tutores, administradores, herederos, empleados, agentes, afiliados, socios, cesionarios, sucesores, licenciatarios designados, y los administradores designados de cualquier o toda responsabilidad por muerte, incapacidad, lesiones, daños materiales o robo, que sufrieron en el ejercicio de Marwen Eventos. ● Por la presente renuncio y para siempre líbero y absuelvo a Marwen y sus funcionarios, directores, empleados, agentes, afiliados, socios, cesionarios, sucesores, licenciatarios, y designados de toda responsabilidad, reclamación, pérdida, coste de gasto que surja o atribuya a Marwen eventos, incluyendo, para evitar dudas, con respecto a cualquier excursiones indicadas a continuación. ● Permito al personal de Marwen brindarme servicio médico en caso de necesitar tratamiento médico durante la participación en el Programa. También doy permiso al personal médico para hacer un tratamiento médico así se considere necesario y apropiado. Entiendo que cualquier tipo de gastos incurridos por ese tratamiento serán de mi exclusiva responsabilidad. ● En lo mejor de mi conocimiento, no tengo ninguna condición física que pueda interferir con mi capacidad para participar en el Programa o asistir a un evento de Marwen o pueda poner en peligro mi salud o la de cualquier otro estudiante.
EXCURSIONES ● Como padre / tutor del estudiante, por la presente doy mi para que el estudiante participe en excursiones patrocinadas por Marwen. Marwen le avisara de estos viajes de estudio, incluyendo las fechas exactas, horas y lugares, a través del estudiante al padre / tutor antes de la primera visita de campo, y una opción para darse de baja de dicha salida de campo. ● Como padre / tutor del estudiante, doy mi consentimiento para que el estudiante sea transportado hacia y desde los lugares indicados anteriormente por los automóviles autorizados y asegurados, el uso del transporte público, y / o caminar, con el propósito de la actividad que se ha indicado anteriormente, durante el momento en que el estudiante se matriculó en Marwen. Doy permiso para que el estudiante viaje sin acompañante en transporte público desde y hacia todos los lugares del viaje de campo. ● Sin limitar cualquier cosa contenida en el presente documento, si el estudiante toma las pertenencias personales en cualquier viaje de campo u otros eventos de Marwen, el estudiante será responsable de los mismos. Marwen no acepta responsabilidad por artículos personales, tales como relojes, teléfonos, carteras, cámaras, etc. ● Como padre / tutor del estudiante, entiendo que para las excursiones fuera de la ciudad de Chicago se me notificara con antelación y se le pedirá dar un consentimiento especial para dicha excursión. ● Como padre / tutor del estudiante, reconozco que he hablado con el estudiante acerca de la necesidad del estudiante para cumplir con las normas y requisitos específicos establecidos para esta actividad, las normas y los requisItos del Programa, y las regulaciones y leyes estatales y federales. Certifico que tengo 18 años de edad o más y legalmente competente para ejecutar este Consentimiento y Liberación o (b) soy menor de 18 años de edad y tiene el consentimiento de mi padre o tutor para ejecutar este Consentimiento y Liberación. Entiendo que los términos en este documento son contractuales y no meramente declarativas, que este instrumento es jurídicamente vinculante, que he firmado voluntariamente este documento, y que Marwen está confiando en este Consentimiento y Liberación para realizar las actividades descritas anteriormente. Yo entiendo que tengo la capacidad MARWEN. He leído Consentimiento Liberación y estoy totalmente familiarizado con su contenido.
ÞESTUDIANTE ACEPTA______________________________________ FECHA___________________________________ Yo soy el padre y / o tutor legal de este estudiante. Como padre y / o tutor legal, reconozco que sigo siendo legalmente responsable de cualquier acción personal tomada por este estudiante. Entiendo que hay riesgos potenciales asociados con el Programa y los eventos MARWEN y doy mi consentimiento para la participación de mi hijo en el programa y los eventos MARWEN. Yo en nombre mío, este estudiante, o nuestros herederos, sucesores y cesionarios, apruebo los términos de este consentimiento y liberación.
ÞPADRE/TUTOR ACEPTA_____________________________________ FECHA___________________________________ ELEGIBILIDAD Certifico que entiendo y califico para los requisitos de elegibilidad de Marwen (marque para confirmar):
☐ Son de escuelas y/o comunidades de bajos recursos ☐ El estudiante o su familia no puede pagar por cursos de arte in otra parte ☐ El estudiante vive dentro de los limites de la cuidad de Chicago ☐ El estudiante esta en grados 6-12 (estudiantes en 5to no son elegibles hasta el otoño de 6to grado) ☐ El estudiante puede hacer arte independientemente por 3 horas a la vez, por 10 clases en total ☐ El estudiante decide participar independientmente *** confidencial *** *** confidencial *** *** confidencial *** *** confidencial *** *** confidencial *** *** confidencial *** *** confidencial *** ¿Cuántas personas viven en su hogar? ________ ¿Cuál es el ingreso familiar ANUAL combinado de su familia? _____________________________________ ** La misión de Marwen es educar e inspirar a los jóvenes de bajos recursos en las artes visuales y los financiadores generosamente apoyan todos los gastos de este programa. Toda la información financiera es sólo para fines de recopilación de datos, se mantendrá confidencial y cualquier reporte a los financiadores permanecerá anónimo.
ÞPADRE/TUTOR ACEPTA_____________________________________ FECHA___________________________________
