COLLEGE PLACE PUBLIC SCHOOLS

Health Services

1755 S. College Avenue College Place, WA 99324 509.525.4827 Fax 509.525.3741 Cpps.org

AUTHORIZATION FOR EXCHANGE OF CONFIDENTIAL STUDENT INFORMATION Student’s Name: Parent/Guardian: City:

DOB: Address: State:

Zip code:

PURPOSE: As a parent, guardian or student, you have the right to give permission or not give permission for the release of your child’s records with other persons or agencies. This request provides you with the opportunity to approve or not approve such a request unless release of records is allowed under one of the exceptions under the rules implementing the Family Education Rights and Privacy Act, (FERPA), (for example transfer for records from one school district to another). I hereby authorize the release of records: From: (Name of agency/person)

To:

Street Address City, State, Zip Phone Fax

College Place Public Schools (Name of agency/person) 1755 S. College Ave Street Address College Place, WA 99362 City, State, Zip 509-525-4827 Phone 509-525-3741 Fax

Reason for Request: Ongoing communication about medical condition. Authorization: I understand that my child’s records may contain information regarding the diagnosis or treatment of HIV/AIDS, sexually transmitted diseases, sexual assault treatment, drug and/or alcohol abuse, mental illness or psychiatric treatment. Please initial to allow the following information to be excluded from the records released: Drug/Alcohol abuse/treatment & diagnosis HIV/AIDS diagnosis/treatment/testing

Sexually Transmitted Disease

Sexual assault treatment records

Mental Illness or Psychiatric diagnosis/treatment

Districts must comply with the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) requirements when requesting medical records on behalf of a student from a health provider. Please note that when there is a request for health or medical information, the medical information received by the district is released under HIPAA. HIPAA requires that you are informed that once the healthcare provider releases the records, it may be re-released and will no longer be protected under HIPAA. Once the district receives medical records, those records are considered educational records and will be handled consistent with the confidentiality requirements outlined under FERPA. FERPA allows all records in an educational file to be release upon your consent. Medical information obtained will be treated in a confidential manner by the school district under the provisions of FERPA. FERPA prohibits disclosure of personally identifiable information without consent excepts in limited circumstances (for example, transfer of records from one school district to another). This authorization is valid from / / to release will be valid for 90 days from the signature date below.

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. Note: If no dates are indicated, this

I understand that my consent for the release of records is voluntary and I can withdraw my consent at any time in writing. Should I withdraw my consent, it does not apply to information that has already been provided under the prior consent for release. Signature of Parent

*If signed by Guardian, please note the Guardian’s authority to act for Student:

CPPS.ORG College Place Public School District is an equal opportunity employer and complies with all requirements of the ADA.

Date

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Health Services

1755 S. College Avenue College Place, WA 99324 509.525.4827 Fax 509.525.3741 Cpps.org

AUTORIZACION PARA INTERCAMBIO DE INFORMACION CONFIDENCIAL ESTUDIANTIL Nombre: Padre/Guardián: Cuidad:

FDN: Dirección: Estado:

Código Postal:

Propósito: Como padre, guardián o estudiante, usted tiene el derecho en otorgar permiso o no otorgar permiso para entregar los archivos de su hijo/a a otras personas o agencias. Este requisito le proviene a usted la oportunidad de aprobar o no aprobar tal requisito al menos que entrego de los archives es permitido bajo una de les excepciones bajo las reglas implementando Los Derechos de Educación Familiar y Acto de Privacidad (FERPA), (por ejemplo transferencia de archivos de un distrito escolar a otro. Yo por lo presente autorizo la libertad los archivos: De: (Nombre de agencia/persona)

A:

College Place Public Schools (Nombre de agencia/persona) 1755 S. College Ave. Dirección College Place, WA 99324 Cuidad, Estado, Área Postal 509-525-4827 Teléfono 509-525-3741 Fax

Dirección Cuidad, Estado, Área Postal Teléfono Fax Razón por el Requisito: Comunicación continua tocante una condición medica.

Autorización: Yo entiendo que los archives de mi niño/a puede contener información tocante el tratamiento o diagnosis de HIV/SIDA, enfermedades transmitidas sexualmente, tratamiento de asalto sexual, abuso de alcohol/drogas, enfermedad mental o tratamiento psichiatrico. Por favor de poner las iniciales para permitir la siguiente información en ser excluida de los archivos puestos en libertad: Drogas/Alcol abuso/tratamiento & diagnosis HIV/SIDA diagnosis/tratamiento/examen

Enfermedades Transmitidas Sexualmente

Asalto sexual archivos de tratamiento

Enfermedad mental o diagnosis/tratamiento Psichiatrico

Distritos necesitan cumplir con los requisitos de Portabilidad de Aseguranza de Salud y Acto de Contabilidad (HIPPA) cuando pidiendo archivos médicos de parte del estudiante de un proveedor de salud. Por favor noten que cuando hay un requisito para información de salud o medica, la información medica recibida por el distrito es puesta en libertad bajo HIPPA. HIPPA requiere que usted este informado que una vez que el proveedor de cuidado de salud ponga en libertad los archivos, puede ser liberado una vez más y no será protegido bajo la ley HIPPA. Una vez que el distrito reciba los archivos médicos, esos archivos son considerados archivos educacionales y serán mantenidos consistentes con los requisitos de confidencialidad enlistada bajo la ley FERPA. FERPA permite a que todos los archivos educacionales sean puestos en libertad recibiendo su consentimiento. Información médica obtenida será tratada en una manera confidencial por el distrito escolar bajo las provisiones de FERPA. FERPA prohíbe revelación de información personalmente que pueda ser identificada sin consentimiento al menos que en circunstancias limitadas (por ejemplo, transferencia de archivos de un distrito escolar a otro). Esta autorización es válida de / / a libertad será valido por 90 días de la fecha firmada abajo.

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. Noten: Si no hay fechas indicadas, este permiso de

Yo entiendo que mi consentimiento para poner en libertad los archivos es voluntario y yo puedo rechazar mi consentimiento a cualquier tiempo en escrito. Rechazo de mi consentimiento, no aplica a información que ya ha sido provenida bajo el consentimiento anterior para poner en libertad.

Firma de Padre *Si firmada por el Guardián, por favor noten la autoridad del guardián en actuar por el Estudiante:

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Fecha