Tratamiento de la mordida profunda en pacientes en edades de crecimiento. Dr. Bill Kottemann, doctor en odontología.

Tratamiento de la mordida profunda en pacientes en edades de crecimiento. Dr. Bill Kottemann, doctor en odontología. Todos sabemos que no todos los casos de sobremordida anterior profunda son iguales. Antes de poder determinar el mecanismo y el plan de tratamiento que queremos emplear tenemos que tener en cuenta factores como la edad del paciente, el tipo óseo, la línea de la sonrisa y el grado de apiñamiento. Por ejemplo, si un paciente tiene una mordida profunda pero muestra demasiada encía cuando sonríe, el objetivo del tratamiento sería una mayor intrusión de los dientes anteriores superiores que de los inferiores al nivelar la arcada. Si el paciente además es Clase II dentaria hay que tener en cuenta el efecto que tendrán los elásticos de Clase II en los dientes anteriores. Trataremos estos problemas habituales más adelante en este mismo documento. En este documento se comparan y contrastan los enfoques de tratamiento para dos pacientes jóvenes en edad de crecimiento con mordida profunda pero con factores óseos y estéticos diferentes. En este documento también se ofrecen consejos para establecer los planes de tratamiento en ClinCheck, prestando una atención particular a la aplicación de las innovaciones clínicas de InvisalignG5 para la mordida profunda.

Presentación del caso 1: Paciente GB. El primer paciente que estudiaremos es GB, varón de 13 años y medio que presenta maloclusión moderada de Clase II acompañada de sobremordida profunda y excesiva exposición de encías maxilares.

Objetivos y enfoque del tratamiento:

largo de un vector puramente intrusivo, lo que hace que la intrusión sea mucho más efectiva. • Para lograr la corrección anteroposterior necesaria para que el paciente tenga oclusión total de Clase I, programe el uso de elásticos de Clase II.

• Para corregir la exposición de encías maxilares y tratar la mordida profunda, nivele las arcadas mediante una mayor intrusión de los dientes anteriores superiores que de los inferiores. • Para terminar con una guía anterior óptima, consiga un torque adecuado en los incisivos superiores. • Para desocluir los dientes posteriores y contribuir a la intrusión de los incisivos maxilares ejerciendo más fuerza intrusiva en los incisivos superiores centrales que en los incisivos inferiores, use rampas de mordida de precisión en los incisivos superiores centrales. • Primero realice una proclinación y a continuación una intrusión. Por último, retraiga lo necesario para empujar a lo largo del eje longitudinal del diente. Al empujar directamente a lo largo del eje longitudinal del diente, toda la fuerza del aligner se dirige a lo

Hallazgos clínicos: • Clase II, División 1. • Apiñamiento leve. • Mordida profunda con excesiva exposición de encías maxilares. • Buen potencial de crecimiento.

Configuración del plan de tratamiento ClinCheck para alcanzar los objetivos del tratamiento. 1. Indique la intrusión superior e inferior. Para mejorar la mordida profunda, en el formulario de prescripción, en la pregunta 6, indico intrusión superior e inferior.

plan de tratamiento de forma que la intrusión de los dientes anteriores sea 2 mm más de lo deseado para que en la boca del paciente se refleje la cantidad de intrusión correcta. Para que el técnico entienda que quiero más intrusión arriba que abajo, en las “Instrucciones especiales” pido al técnico que “establezca la sobremordida en 0,5 mm en incisivos superiores y en 0,0 mm en incisivos laterales mediante una intrusión del 60 % para los anteriores superiores y del 40 % para los inferiores”. En este caso también resulta esencial configurar la sobremordida mínima para contener la tendencia que tiene la mordida a agravarse con el uso de elásticos de Clase II. 2. Añada rampas de mordida de precisión para aprovechar las fuerzas de mordida. Para este caso también pido que se coloquen las nuevas rampas de mordida de precisión en los incisivos centrales:

Figura 1. Selección de intrusión superior e inferior. Además de añadir unos accesorios de los aligners llamados “zonas de presión” para lograr una intrusión más eficaz de los dientes anteriores, esta selección en el formulario de prescripción activará automáticamente la colocación de deep bite attachments SmartForce® en los premolares para contribuir a la retención de los aligners. La fuerza de intrusión de los aligners en los incisivos produce una fuerza de extrusión en los dientes posteriores que tiende a desplazar a los aligners. Los deep bite attachments en los premolares ayudan a mantener los aligners bien acoplados a los dientes. También incluyo sobrecorrección de la mordida profunda en el plan de tratamiento ClinCheck. En mi experiencia, la sobremordida clínica final al final del tratamiento normalmente es unos 2 mm más profunda que lo indicado en el plan de tratamiento ClinCheck. Por eso configuro el

Figura 2. Rampas de mordida de precisión únicamente añadidas a determinados incisivos.

Figura 3. Ilustración que muestra cómo deberían quedar las rampas de mordida de precisión desde una perspectiva lingual. Hay que tener en cuenta que la colocación de las rampas de mordida sobre los incisivos centrales anulará la colocación de las zonas de presión en dichos dientes, ya que no pueden colocarse ambas funciones a la vez.

Mediante el uso de rampas de mordida de precisión en los incisivos superiores me aseguro de que obtengo la intrusión diferencial que necesito. Las zonas de presión hacen que la intrusión sea más efectiva. Sin embargo, en este caso, debido a la exposición de la encía, quiero asegurarme de que se produce la intrusión preferencial de los incisivos centrales superiores sobre los incisivos inferiores. Las rampas de mordida de precisión ejercen más presión directamente en esta zona problemática mediante el uso de las fuerzas oclusales del paciente además de las fuerzas del propio aligner. 3. Para conseguir el torque óptimo al final del tratamiento es necesario sobrecorregir el torque. Cuando el paciente presenta incisivos inclinados hacia lingual, en mi experiencia, el torque final suele tener 10 grados menos de lo previsto en el plan de tratamiento ClinCheck. Es lo mismo que pasa cuando el torque de los aparatos fijos no se refleja por completo en el bracket. Por eso le doy al técnico la instrucción de “aplicar torque de corona hacia vestibular en los incisivos superiores 10 grados más de lo idóneo” en la sección “Instrucciones especiales” del formulario de tratamiento. Esto me garantiza que dispondré de suficiente torque en los incisivos superiores para prevenir una guía anterior excesiva y una posible mordida abierta posterior.

4. Para corregir el resalte y tratar la discrepancia anteroposterior, aplique elásticos de Clase II. Los elásticos de Clase II tenderán a inclinar los incisivos superiores hacia lingual y a su extrusión. Afortunadamente, este efecto secundario es mucho menos acusado de lo que se ve con los aparatos fijos debido a la cobertura oclusal de los aligners y a que los aligners encajan mucho mejor en las superficies vestibular y lingual de los dientes. Al solicitar un mayor torque de corona hacia vestibular y una sobremordida mínima en el plan de tratamiento ClinCheck acabaré teniendo el torque y la sobremordida óptimos al final del tratamiento.

Figura 4. Observe la sobremordida mínima en el plan de tratamiento ClinCheck.

Figura 5. Observe el torque de corona hacia vestibular sobretratado de los incisivos superiores. Ahora vamos a comparar el tratamiento de GB con el plan tratamiento de un segundo paciente.

Presentación del caso 2: Paciente RW. El paciente número 2 es un varón de 13 años que presenta maloclusión de Clase I acompañada de sobremordida moderadamente profunda y espaciado anterior en ambas arcadas.

Hallazgos clínicos: • Clase I. • Mordida profunda sin exposición de encías. • Espaciado leve. • Buen potencial de crecimiento.

Configuración del plan de tratamiento ClinCheck. Vamos a examinar cómo cambia la configuración del plan de tratamiento ClinCheck para RW con respecto al primer paciente.

El paciente no necesita intrusión de incisivos superiores, así que no prescribiré rampas de mordida en este caso.

1. Intrusión por igual de los dientes anteriores superiores e inferiores. El Caso 1 necesitaba más intrusión de los incisivos superiores debido a la excesiva exposición de la encía y utilicé rampas de mordida anteriores para lograr la intrusión. De nuevo, como ya se dijo en el Caso 1, al solicitar intrusión anterior superior e inferior, se colocarán automáticamente attachments de retención. Además, las zonas de presión se colocarán automáticamente para redirigir las fuerzas de intrusión del aligner a lo largo del eje longitudinal del diente para producir un vector de fuerza más eficaz.

Figura 6. Formulario de prescripción que muestra la selección de la intrusión anterior tanto de dientes superiores como inferiores para solucionar la mordida profunda.

Figura 7. Sin indicación de rampas de mordida.

Figura 8. Observe que las zonas de presión no aparecerán en la vista 3D del plan de tratamiento ClinCheck, pero sí en el formulario general de tratamiento.

2. Configuración de la sobremordida.

3. No se solicita extrusión de premolares.

Para ambos pacientes solicité que la sobremordida se estableciera en 0,5 mm en incisivos centrales, suponiendo de nuevo que el sobrecorrección de la sobremordida en el plan de tratamiento dará como resultado el objetivo buscado en la realidad.

No solicité extrusión de premolares para ninguno de los pacientes porque tenían planos mandibulares normales y ambos o mostraban una cantidad normal o una cantidad ligeramente excesiva de encías al sonreír. Si alguno de estos dos casos requiriera más apertura de mordida o si al sonreír no se le vieran los incisivos superiores, habría pedido extrusión de los premolares para ayudar a abrir la mordida un poco más y con suerte aumentar la altura vertical de la parte inferior del rostro.

Etapa 1

Etapa 24

Figura 9. Sobrecorrección de la sobremordida vista en la última etapa de tratamiento. El torque de incisivos del Caso 2 también debería ser sobrecorregido, igual que en el Caso 1, para garantizar un buen ángulo interincisal al final del tratamiento: Etapa 1

Etapa 24

Figura 10. El torque de los incisivos muestra sobrecorrección en el plan de tratamiento ClinCheck.

Retención. Usé en ambos pacientes Vivera® retainers. Los hago con el plan de tratamiento ClinCheck y añado una pequeña cantidad de sobrecorrección en la prescripción. (Normalmente, una etapa de sobrecorrección). Por ejemplo, el paciente número 2 tenía un total de 24 aligners con 3 etapas de sobrecorrección incluidas. Los Vivera retainers se realizaron en la etapa 22. Esto me garantiza que dispongo de un retainer que funciona como aparato activo y sujeta los dientes donde he programado que estén con el plan de tratamiento ClinCheck. En concreto, la mordida profunda inicial del paciente se mantiene en la sobremordida mínima de 0,5 mm. He visto que la estabilidad a largo plazo del tratamiento aumenta significativamente cuando se usa un retainer que sujeta todos los dientes en una relación prescrita.

Conclusión. Cuando se planifica un tratamiento para un paciente en edad de crecimiento con sobremordida profunda es importante evaluar su tipo óseo, la línea de la sonrisa, el torque de incisivos y la gravedad de la sobremordida. Una vez hecho todo lo anterior se podrá aplicar el mecanismo de movimiento de dientes en sí. Y a continuación se pueden aplicar las mejoras de G5 según sea necesario. Esto garantiza no solo que se puedan aplicar de forma precisa una fuerza de intrusión anterior y una fuerza de extrusión posterior sino que además se puedan predecir. Comunicación. El Dr. Kottemann recibió honorarios de parte de Align por esta presentación. Las afirmaciones, posturas y las opiniones expresadas en esta presentación son las del autor y no tienen por qué coincidir necesariamente con las de Align Technology, Inc.

Dr. Bill Kottemann. El Dr. Bill Kottemann alcanzó el nivel de Invisalign Elite Advantage Provider en 2007 y ha tratado pacientes con Invisalign en su consulta de MinneapolisSt. Paul (Minnesota, EE. UU.) desde el año 2000. Realizó sus estudios en la Facultad de Odontología de la Universidad de Iowa y, posteriormente, en la Universidad de Minnesota, donde obtuvo un título de postgrado en ortodoncia. El Dr. Kottemann es miembro colegiado del American Board of Orthodontics (ABO; Comité Americano de Ortodoncia) y es titular de dos patentes relacionadas con los alambres ortodónticos estéticos. Desde 1978 tiene una consulta privada en la zona de Minneapolis-St. Paul, donde actualmente trabaja con sus dos hijos.

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