POLITICAS EN SALUD EN LA ARGENTINA: DESPUES DE LA REFORMA ¿HEMOS CAMBIADO EL RUMBO? Lic. Yamila Comes

El período Menemista se caracterizó por la apertura masiva de nuevos capitales trasnacionales en el Sector Salud en un proceso que se llamó de “mercantilización del Sector Salud” y que desde los adeptos a las modificaciones lo llamó “Reforma del Sector Salud” El Gobierno posterior de Del Dr. La Rúa, no modificó sustancialmente la situación de reforma planteada. Básicamente se continúo con el modelo anterior (programas con financiamiento externo como el Pressal, promin y pross) y se agregaron algunos programas nacionales como el de Médicos de Cabecera. Se sancionó un Decreto por el cual se desregulaba totalmente el sistema de obras sociales (486/00) y que fue neutralizado mediante una solicitud de amparo judicial. También se sustituyó el decreto de autogestión hospitalaria (578/93) por el de Hospitales Públicos de Gestión descentralizada (939/00) en donde entre algunas modificaciones se plantea el acceso gratuito a los hospitales públicos de toda la población. A partir de la Crisis política, institucional y social de fines del 2001 y ya con el Dr. Duhalde en el Gobierno, se plantea la emergencia Sanitaria Nacional mediante un decreto de necesidad y urgencia (486/2002). y se modifican algunas de las situaciones vigentes: El mismo declara, en el capítulo I, la Emergencia Sanitaria Nacional hasta el 31 de diciembre de 2002 con el objetivo de garantizar a la población Argentina “el acceso a bienes y servicios básicos para la conservación de la salud”1 El significado de Bienes y Servicios básicos no se explica en ningún anexo del Decreto por lo tanto se podría presuponer que será el Ministerio quien lo defina2. El título 1 del presente capítulo es el que se explaya sobre la Emergencia sanitaria y plantea determinadas medidas a cumplir: Restablecer el suministro de medicamentos e insumos en instituciones públicas con servicios de internación

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Decr 486/02 Ver PMOE

Garantizar el suministro de medicamentos para tratamientos ambulatorios siempre que los pacientes se encuentren en condiciones de “alta vulnerabilidad social” Garantizar “medicamentos e insumos esenciales” para prevenir y tratar enfermedades infecciosas Asegurar a los beneficiarios del PAMI el acceso a las “prestaciones médicas esenciales”. Queda claro que el énfasis de la Emergencia se puso sobre los medicamentos y no sobre el sistema de Salud en General. Con relación al Ministerio de Salud, cabe aclarar que se lo ubica nuevamente en escena ya que había quedado relegado a un rol de asistencia técnica y desarrollo de programas con financiamiento de organismos Internacionales. En el Capítulo III se crea en el ámbito del ministerio el Programa Nacional de Universalización del Acceso a medicamentos El capitulo IV Plantea la garantía de las prestaciones básicas esenciales y asemeja a las mismas al nuevo Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE). Define a éstas como las “necesarias e imprescindibles para la preservación de la vida y la atención de las enfermedades”3. Unificando este criterio con el PMOE garantiza la cobertura de las mismas en las obras sociales, las empresas de medicina prepaga y el PAMI. Se plantean estas políticas de Emergencia (Gobierno Dr. Duhalde) para luego, una vez fuera de la misma se pueda plantear la reorganización del Sector en tres grandes ejes La propuesta del Ministro Ginés para la reorganización del Sector, la presenta en tres grandes ejes: 1. Mercado de seguros de salud de competencia regulada Pone el acento en la Regulación de los Agentes a través de la Superintendencia de Seguros de Salud. Plantea que la misma actúe estableciendo incentivos y sanciones por las conquistas epidemiológicas de las empresas aseguradoras (se tiende a nombrar dentro de este concepto a las obras sociales, desdibujando la función social de las mismas) y también las mismas recibirán una cápita ajustada según riesgo, para evitar la selección adversa.

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Decreto 486/02

Otro punto importante es la creación de un Seguro nacional que cubra el tratamiento de Enfermedades catastróficas a toda la población y pone el ejemplo de enfermedades que ya se están cubriendo por ley (diabetes, discapacidades, insuficiencia renal crónica) osea, parecería ser que la idea es que dejen de cubrirlas el Gobierno nacional y los Hospitales públicos y pasen a ser financiadas con este seguro Nacional (que contendrá el aporte, de todos los financiadores actuales, osea también de los trabajadores, con una alicuota a determinar) 2.Universalizacion de la cobertura medica a traves de seguros publicos de salud Los gobiernos provinciales buscarán ampliar la cobertura y acceso a servicios médicos para la mayor parte de la población de la provincia por dos medios: A través de la obra social provincial (como asegurador) y los hospitales públicos y el sector privado que se incorpore (como prestadores). La idea es extender la cobertura a los sectores carenciados por estas vías de financiamiento. También se realizará una estrategia gradual para que las mismas comiencen a asumir la cobertura de los afiliados del PAMI y eventualmente el PROFE. 3. Un despliegue de acciones localizadas de promocion y prevencion Los municipios serán los encargados de desarrollar una estrategia de APS y acciones de promoción y prevención. La asistencia que brindará la nación será en el diseño de un modelo de atención adecuado para la APS en centros locales, en segundo lugar proveerá medicamentos genéricos para garantizar el acceso a los mismos a la población de bajos recursos. Otras decisiones tomadas En el año 2002 Se sanciona la Ley de Emergencia Sanitaria Nacional (25.590) que exime el pago de derechos de importación y gravámenes a productos críticos destinados al diagnóstico y tratamiento de la salud humana. Congruente con la falta de insumos hospitalarios por razónes de paridad peso/dólar. También en el año 2002 se crea la Resolución 326/02 que establece que toda receta médica u odontológica debe efectuarse expresando el nombre genérico del medicamento como un instrumento para prevenir la formación

de monopolios o cunductas especulativas que distorsionen el mercado de medicamentos y dificulten su acceso. En el año 2004 (Gobierno del Dr. Kirchner pero con el mismo ministro al frente del Ministerio) se sanciona una modificación al PMOE que trata especialmente de la incorporación de una mayor cobertura de medicamentos a los usuarios de obras sociales o medicina prepaga. Se plantea un 40% de cobertura para los medicamentos de uso habitual, un 70% para los destinados a patologías crónicas prevalentes que requieran de modo permanente el empleo de fármacos, un 100% para medicamentos en internación y metodos de anticoncepción (DIU – Preservativos), un 100% para la cobertura de medicamentos que alivien vómitos o analgeisias en pacientes oncológicos. Programas vigentes en el año 2004 en el Ministerio de Salud con financiación nacional Programa Materno Infantil Programa de Apoyo Nacional de Acciones Humanitarias para las Poblaciones indígenas (ANAHI) Programa Nacional de Garantía de Calidad Programa Nacional de Medicos para la Atencion Primaria de la Salud. Programa Nacional para la Prevención del Cáncer Programa Nacional de Prevención y Control de la Diabetes Programa Nacional de Prevención y Control de Enfermedades Cardiovasculares Programa Nacional de Riesgos Químicos Programa Nacional de Cárceles Saludables Programa Carmen - CINDI (OPS/OMS) Programa de Control de Lepra Programa de Vigilancia y Control del Aedes Aegypti Programa Nacional de Control de Paludismo Programa de Control de Chagas Programa de lucha contra los retrovirus del humano VIH-SIDA y ETS Programa de Inmunizaciones Programa de Prevención y Control del Tabaquismo Programa de Prevención y Control de Intoxicaciones Subprograma de Prevención Secundaria del Cáncer de Mama Subprograma de Detección Precoz de Cáncer de Cuello Uterino Subprograma Banco Nacional de Drogas Antineoplásicas Programa Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica Programa de Salud Del Trabajador Programa de Promoción de Conductas Saludables Programa de Prevención de Accidentes Prevención de Accidentes en la Infancia y Seguridad Vial.

Programa de Educación para la Salud Escuelas Promotoras de Salud Prevención de la Violencia Familiar Programa de Salud Ambiental Programa de Salud Bucal Banco Nacional de Datos Genéticos Programas vigentes 2004 con financiamiento externo Programa Materno infantil. Objetivo: reducción de la morbimortalidad materna e infantil Proaps: Es un programa de provisión gratuita de medicamentos del Ministerio de Salud de la Nación. Asume por objetivo garantizar a la población el acceso a medicamentos esenciales (REMEDIAR) Press: Seguro de Salud para población No Asegurada. . La idea básica es que las personas cubiertas con el nuevo seguro continúen recibiendo el subsidio público para los cuidados de salud, pero que el mismo se halle organizado bajo la forma de una cobertura de seguro explícito. En el mismo se deja claro que se deberá establecer la determinación de los riesgos y las prestaciones a incluir en la cobertura del seguro. Pros: Apoyar la reconversión de la Obras Sociales a través del financiamiento de los Planes de Reconversión, garantizando los préstamos subsidiarios a través de la recaudación de éstas Vigia: reforzar la vigilancia y el control de las enfermedades, se ha puesto en funcionamiento este proyecto para colaborar en la toma de acciones en el ámbito de la salud pública a través de la información necesaria para la toma de decisiones, sobre estructura y funcionamiento de los servicios, daños y riesgos para los distintos grupos y áreas de la población. Pressal: pretende contribuir a la reforma del sector salud en los subsectores público y de obras sociales reformulando los mecanismos de gestión e interrelación, generando un modelo que promueva la complementariedad y proporcione las herramientas necesarias para lograr mayor eficiencia y equidad, asegurando la calidad Plan Federal de Salud año 2004 El plan Federal de Salud plantea una situación general de salud de la población que ha empeorado en el contexto de la crisis El diagnóstico que proponen se basa en: Cobertura desigual Indefinición del modelo prestacional

Fragmentación e ieficiencia en el uso de los recursos Escasos recursos asignados a la prevención Desigualdad en el acceso Mortalidad y morbilidad evitable Variabilidad en la calidad Falta de planificación de recursos humanos Falta de regulación de tecnologías Inequidades entre jurisdicciones e intraprovinciales Bajas capacidades de rectoría Crisis del sector privado A partir de este diagnóstico se plantea que la presencia del Estado resulta necesaria y deseable (por eso planifican) y por esto se plantea que el sistema posibilitará el acceso a una canasta de bienes y serivciois esenciales en slaud a través del aseguramiento que de cobertura universal básica a toda la población. La propuesta 2004 2007 Se plantea un nuevo modelo sanitario basado en redes de atención y reconociendo su base en la APS (¿nuevo modelo?). La estrategia es apuntar a asegurar cobertura de ciudadanos sin cobertura explicita articulando sistemas y flexibilizando las coberturas según necesidades. Se propone seguir un “Sendero de reformas” que tienda a la paulatina integracion de los subsectores. 1. la estrategia de la APS como organizador del sistema Se la considera la prioridad absoluta y las acciones de promoción y prevención tendrán una asignación creciente de recuesos (se recomienda que sean los gobiernos locales los encargados de llevarla adelante y plantea el financiamiento nacional on un fondo de asistencia a los Centros de Atención primaria CAPS. Tambien se ocupará de la provición de medicamentos para la población de bajos recursos REMEDIAR en los CAPS) Modelo de atención Si bien plantea que cada provincia (dado el sistema Federal) elige el modelo mas conveniente, se recomienda un modelo basado en las siguientes dimensiones: jerarquización y acreditación de las acciones de promoción y prevención o Control del Tabaco

o Salud del niño menor de 5 años y adolescentes (embarazo adolescente) o Salud materna o Continuar las acciones que se vienen realizando y ahí nombra “Salud Mental” Compromiso Federal sobre cobertura y acceso: Se plantea la cobertura para los que dependen exclusivamente de los servicios públicos. Se establecerá un Nivel Básico de Prestaciones NBP que todas las jurisdicicones deberán proveer a sus beneficiarios y no tendrán prioridad en el financiamento las prestaciones no involucradas dentro del listado Redes de servicios con instituciones de gestión pública en primera instancia y complementariamente de gestión privada. Población bajo responsabilidad nominada: la red tendrá a su cargo una población definida, indizada y que podrá mantener la libre elección dentro de la red. Todos los ciudadanos tendrán una Clave Unica de Salud y en la misma el último dígito diferenciará al financiador y el primero a la categoría (OOSS, EMP o Sector Estatal). Se creará un Padrón Unico de Salud y una credencial de identificación Calidad en los servicios de salud: habbilitación periodica en establecimientos públicos y privados Fortalecimiento del hospital público (para segundo y tercer nivel de atención) Seguros de Salud: Se plantea la construcción de seguros provinciales de salud con población nominada, conjunto de prestaciones garantizadas, fijacion de metas sujetas a sustentabilidad económica como el CUIDARNOS (Seguro Materno Ingantil del NOA y NEA). Los responsables serán las Unidades de Gestión del Seguro Provincial quienes serán las encargadas de contratar los servicios esencialmente con la red pública. Se creará un conjunto prestacional básico (canasta), se nominará a la población y la nación enviará una càpita por cada uno de los beneficiarios Programas de accesibilidad a medicamentos Modelo de gestión El modelo propuesto se basa en el fuerte ejercicio de las función es de rectoría y regulación por parte del ministerio de Salud de la Nación y los Ministerios Provinciales Se plantea la implementación de: Acuerdos nación – provincia (COFESA) Desarrollo de sistemas de información en áreas estratégicas para la gestión en salud

La calidad desde la perspectiva del modelo de gestión o Gestión económico – financiera o Gestión organizacional o Gestión asistencial Regulación de rescursos humanos o Formación de Recursos Humanos o Gestión del recurso humano (incentivos para promover una distribución mas adecuada, carrera hospitalaria, formación permantente, etc) o Regulación de tecnologías: se creará una agencia para evaluar y controlar la incorporación y uso de tecnologías anitarias Modelo de financiación Seguro Nacional de Enfermedades Especiales (o catastróficas) para enfermedades de baja incidencia y alto costo para toda la población y con financiamiento de los tres subsectores. Asignación de cápita ajustada según riesgo a los agentes de los Seguros de Salud la competencia entre aseguradores será por resultados sanitarios etenidos, los agentes recibirán una cápita acorde al nivel de salud de la población y recibirán incentivos por sus conquistas epidemiológicas Fondo Fedral compensatorio: Se propone que los programas actuales del ministerio sean dentro de este fondo (para subsanar falencias de los sistemas provinciales). Se ponrá como requisito el mantenimiento por parte de las provincias del porcentaje de sus gastos destinados a la salud Pública. Las obras sociales nacionales: o que garanticen el PMOE o organo de control SSS o sistema de débito automático con el sistema de HPDG o Sistema que elimina la cautividad o Un seguro para la cobertura de enfermedades catastróficas (APE) o Un fondo de redistribución solidario para mejorar la equidad del sistema Las obras sociales provinciales: o Garantía para el PMOE o Cambio en la modalidad de su financiamiento (evitando el paso de dinero por el ministerio de Economìa porvincial) o El ingreso a la fiscalización de la SSS o Creación de un sistema de débito automático para los HPDG o Régimen de traspasos libre

o Acuerdo entre nación y provincia para la intangibilidad de fondos o Un seguro nacional de enfermedades especiales o Programa de reconversión de obras sociales en crisis (crédito para saneamiento financiero, reconversión de la planta de personal y fortalecimiento insittucional) El plan federal de Salud materializa en el año 2004 la propuesta de Gines Gonzalez García y Federico Tobar delineada en el año 2002. No plantea una ruptura con los lineamientos vigentes desde los años noventa: Esto se evidencia en los siugientes tópicos: No corta con el financiamiento internacional Incorpora definidamente la propuesta del Banco Mundial de los Servicios Clínicos Esenciales y los Discrecionales, Continúa la idea de autogestión hospitalaria avanza en la propuesta de Seguro Nacional de Salud para población sin cobertura (propuesta BM) incorpora el financiamiento externo para las obras sociales provinciales y el modelo de Reconversión de las Nacionales. Plantea la APS centrada en la provisión gratuita de medicamentos esenciales. Quita el riesgo financiero a las obras sociales y empresas de medicina prepaga con el fondo para enfermedades catastróficas. Apoya el PMOE con sus restricciones y el modelo de reconversión de las obras sociales. La diferencia, acorde con el modelo de regulación estatal es que le otorga mayor énfasis al rol del Ministeiro Nacional y al COFESA como organismo decisor