PHYSICIANS CARECONNECTION FORMULARIO DE

Healthcare Collaborative de Greater Columbus, Hospital Council of Northwest Ohio, el Departamento de Salud de Ohio y. Planes de Atención Administrada de ...
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PHYSICIANS CARECONNECTION FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Por la presente solicito y autorizo el uso y divulgación de cualquier y toda la información obtenida a través de Physicians CareConnection (que incluye, entre otros, información médica protegida y registros de abuso de sustancias (incluido el abuso de alcohol / drogas), salud / enfermedad mental e información relacionada con el VIH (incluida Pruebas de SIDA) al Central Ohio HUB (y su red de agencias de coordinación de atención y proveedores de atención médica, incluidos Healthcare Collaborative de Greater Columbus, Hospital Council of Northwest Ohio, el Departamento de Salud de Ohio y Planes de Atención Administrada de Medicaid (CareSource, Molina, United Healthcare Community Plan, Paramount y Buckeye) y el programa Healthy Beginnings at Home (HBAH), que incluye Celebrate One, Columbus Metropolitan Housing Authority, Homeless Families Foundation y el programa SMRT Columbus Rides for Pregnant Mothers. La información puede ser comunicada por escrito y verbalmente. Entiendo que la divulgación de esta información de salud protegida con las entidades que figuran en este formulario es para ayudar a mi equipo de atención a compartir información general sobre las necesidades y los servicios de mi familia que utilizo en relación con mi plan de atención. Entiendo que el equipo de atención solo divulgará la información que sea necesaria para brindarme una coordinación de atención integral. Esta información se recopilará y almacenará en las bases de datos de las entidades mencionadas anteriormente. Esta autorización caducará 2 año (s) a partir de la fecha de mi firma a continuación. Entiendo que puedo acortar, extender o revocar esta autorización en cualquier momento notificando: Physicians CareConnection Attn: Privacy Officer 1390 Dublin Road Columbus, Ohio 43215 Esta autorización y solicitud se entiende completamente y se hace voluntariamente por mi parte. Entiendo que la información divulgada en relación con esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario de la información. Libero a Physicians CareConnection, a sus empleados, agentes y representantes de cualquier responsabilidad legal que pueda surgir de la divulgación de información.

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O la persona autorizada para firmar el consentimiento*

O la persona autorizada para el consentimiento*

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Relación, si no es el paciente

Fecha

Escriba el nombre del paciente

Firma del paciente

* Si este consentimiento está firmado por alguien que no sea el paciente, debe de firmarse en presencia del paciente.