Certifico Mediante este documento que los integrantes que hacen parte cuentan con Sisben o Eps y están en el rango de edad solicitado. En caso de que el ...
INFORMACIÓN GENERAL Nombre Completo:_________________________________________________________________edad:__________________ T.I.____ C.C___ #________________________________ Eps___________________________ o Sisben___________________ Integrante 1
Teléfono: ________________________________ Dirección: ______________________________________________________ Barrio:_________________________ Correo electrónico: ________________________________________________________ Nombre Completo:_________________________________________________________________edad:__________________ T.I.____ C.C___ #________________________________ Eps___________________________ o Sisben___________________
Integrante 2
Teléfono: ________________________________ Dirección: ______________________________________________________ Barrio:_________________________ Correo electrónico: ________________________________________________________ Nombre Completo:_________________________________________________________________edad:__________________ T.I.____ C.C___ #________________________________ Eps___________________________ o Sisben___________________
Integrante 3
Teléfono: ________________________________ Dirección: ______________________________________________________ Barrio:_________________________ Correo electrónico: ________________________________________________________ Nombre Completo:_________________________________________________________________edad:__________________ T.I.____ C.C___ #________________________________ Eps___________________________ o Sisben___________________
Integrante 4
Teléfono: ________________________________ Dirección: ______________________________________________________ Barrio:_________________________ Correo electrónico: ________________________________________________________ Nombre Completo:_________________________________________________________________edad:__________________ T.I.____ C.C___ #________________________________ Eps___________________________ o Sisben___________________
Integrante 5
Teléfono: ________________________________ Dirección: ______________________________________________________ Barrio:_________________________ Correo electrónico: ________________________________________________________ Nombre Completo:_________________________________________________________________edad:__________________
SI_________ NO _________ Cual ___________________________________________________________________________
Las edades de todos los integrantes están dentro este rango de edad (14 a 28 años)
En caso de que el aplicante sea un menor de edad este documento deberá llevar anexo la firma de un adulto responsable, acudiente o padre de familia Nombre del Acudiente:
SI :________ NO: _______ Firma:
documento de identidad:
POR FAVOR ANEXAR FOTOCOPIA DE LA CEDULA DEL ACUDIENTE
INFORMACIÓN ESPECIFICA 1 - Formulario de inscripción completo 6 - Fotocopias documentos de identidad Lista de chequeo de anexos 6 - Fotocopias Certificado Sisben o Eps
La información suministrada será tratada bajo el término de confidencialidad (teléfonos, correos electrónicos, dirección, barrio y demás información). Atentamente: Secretaría de la Juventud
Otros Anexos: Certifico Mediante este documento que los integrantes que hacen parte cuentan con Sisben o Eps y están en el rango de edad solicitado. FIRMA REPRESENTANTE : ________________________________________________________________ T.I. ___C.C.____:___________________________________
ENTREGABLE Formulario de inscripción completo Fotocopias documentos de identidad Lista de chequeo de anexos
RECIBE LA INFORMACIÓN: _________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
Fotocopias Sisben o Eps HORA DE INSCRIPCIÓN NÚMERO DE INSCRIPCIÓN
ENTREGA LA INFORMACIÓN: ______________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
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