ASOCIACIÓN GREMIAL Y SINDICAL DE CIRUJANOS DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DE COLOMBIA “SINTRAUMA” Carrera 14 No. 127 – 10, Edificio Pirámide Siete, Oficina 206, Bogotá D. C. Teléfono: 6481928 / Telefax: 6332858 / Celular:3183441913
FORMULARIO DE AFILIACIÓN
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INFORMACIÓN PROFESIONAL Fecha de terminación de estudios pregrado
Título obtenido
Universidad que otorgó el título de pregrado
Fecha de terminación de estudios especialización
Título obtenido
Universidad que otorgó el título de especialización
Fecha de terminación de Título obtenido estudios sub especialización
Universidad que otorgó el título de especialización
Empresa(s) o entidad(es) a quien(es) presta sus servicios
INFORMACIÓN BANCARIA Nombre y Apellidos Forma de pago
Tarjeta de Crédito___ Tarjeta Débito___ Cuenta de Ahorros___ Cuenta Corriente___
Entidad
Fecha de vencimiento
Numero de cuotas
FIRMA
Dígito de control Número de cuenta
Manifiesto expresamente que acepto los estatutos de la asociación a la que aspiro ingresar con el diligenciamiento de este formulario, así como estoy dispuesto(a) a pagar las cuotas de admisión, ordinarias y extraordinarias que conlleva tal decisión. Para depósitos o consignaciones favor realizarlos en la cuenta de ahorros No. 054-945030-01 de Bancolombia a nombre de SINTRAUMA.
