Physicians Free Clinic REGESTRACION E HISTORIA DE SU SALUD La Fecha/Dia: __________________________________________ INFORMACIÓN DEL PATIENTE Su nombre: (primero nombre/apellido de padre) _________________________________________________ Dirección: __________________Apt/Lote: ___________ Ciudad: ___________________ Código Postal: _________ Fecha de Nacimiento: (mes/dia/año) _____________________ Edad: ________________________ Número de teléfono de la casa: _______________________ Número de teléfono celular: ________________ El Nombre de su doctor de familia o de la clinica que usted vistita: ____________________________________ Está Ud. bajo algun tratamiento ahora? ____Si ____No Tipo de enfrmedad: __________________________ Tiene reacciónes a algun mediciamento: ____SI ____No Si la respuesta es Si, favor de nombrar el medicamento __________________________________________________________________________________________ Tipo de reacción: ___________________________________________________________________________ La razon para su visita hoy: ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ MEDICAMENTOS Favor de hacer una lista de los medicamentos que esta tomando ahora (para razones de su estado fisico y/o para razones emocionales) o que ha tomado durante el mes pasado (30 dias). Favor de incluir la patilla or medicamentos que se pueden comprar con recetas. NINGUN MEDICAMENTO: ____ NOMBRE DEL MEDICAMENTO

CANTIDAD DEL DOSIS

DOCTOR/CLINIC QUE DIO LA RECETA

CUANTO TIEMPO LO HA TOMADA

ES RECETA O MEDICAMENTO SIN RECETA

1 2 3 4 5 6

CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO Yo, por medio de la presente, doy consentimiento para el diagnóstico provisional, cuidado y/o tratamiento dado por la Asociación Medica de Columbus Physicians Free Clinic, y yo reconozco que tal consentimeiento permanecerá en efecto, tan solo y cuando yo cancel dicho consentimiento por escrito. Yo, por medio de la presente, reconozco y confirm que tengo la capacidad mental de dar consentimiento para el diagnóstico provisional, cuidado y/o tratamiento, y no he sido sujeto de amenaza ni influenciado indebidamente. Yo, por medio de la presente, reconozco que bajo el Código Revisado de Ohio Artículo 2305.234, sujeto a algunas excepciones, la Asociación Médica de Columbus Physicians Free Clinic, sus profesionales de salud y los trabajadores de salud quienes son voluntaries, no son responsables legalmente de daños por hérida, muerte o pérdida de la persona o propiedad que surge alegadamente por acción u omisión del los voluntaries, a no ser que la acción y omisión de la misma se constituya con conducta intencional o maliciosa. Yo entiendo y por medio de las presente, reconozco que la Physicians Free Clinic me entregara una copia del Código Revisado de Ohio Artículo 2305.234 si yo asi lo solicito. _____________________________________________________ Firma del Patiente o Persona Authorizada A Dar Consentimiento* _________________________________________ Relación con el Patiente, si usted no es el Patiente

_____________________________________ Fecha ( (mes/dia/año)

FOR OFFICE USE ONLY Registration Volunteer Initials ____

*Si este Consentimiento es firmado por otra persona que no es el patiente tratante, dicha persona debera de firmar en presencia del patiente. (MIRE EL OTRO LADO)

Clinica Medica Gratuita Informacion Suplementaria Nombre: (primero nombre/apellido de padre)______________________________

Empleo: Employment: (Por favor seleccione un solo)  Tiempo Completo (FT)  Desempleado (unemp)  Medio tiempo (PT)  Empleado propio (self)  Temporal (TEMP)  Retirado (Retired)  Estudiante (student)  Menor de edad (child) Sexo: Gender:  Masculino  Femenino

Estado Civil: Marital Status:  Casado  Divorciado/ Separado  Viudo  Soltero

Condado: County En que condado vive usted?  Franklin  Otra: ________________________ Seguro Medico: (Por favor seleccione un solo)  Ninguno  Medicare  Privado

Raza: Race:  Blanco  Hispano  Asiatico  Otro

Fecha de Nacimiento(mes/dia/año): ______________  Americano Africano  Indio  Somali

Ethnicity:  Hispano  Non - Hispano

Informacion sobre su Hogar: Household Information: Si usted es un adulto ¿Cuantos niños menores de 18 años viven con usted?_______ ¿Cuantos de sus niños menores viven con usted?________ ¿Cuantas personas viven en su casa?______ Cuidadano/Veterano: Citizens/Veteran Es usted un ciudadano americano?  Si  No Es usted un militar retirado?  Si  No

 Medicaid

 Otro _______________________

Nivel de Educacion: (Por favor, seleccione el nivel de educacion alcanzado)  Universidad (college)  Escuela secundaria (HS)  Escuela elemental (elementary)  Escuela vocacional (tech)  Escuela intermedia (JR High)  Niño (Todavia no esta en la escuela) (child not in school)  Ningun nivel de educacion alcanzado (no education) Lider del hogar: Head of household: Usted llena como lider del hogar cuando llena los impuestos?  Si  No Idioma: Language:

Lengua Nativa: _____________________

Necesita un interprete?

 Si  No

Ingreso: Income: (Income) Si usted es un adulto ¿Cual es su salario aproximado? $________________ (Income) Si usted es un menor ¿Cual es el salario de sus padres? $________________ (Household Members)Cual es el salario mensual de su esposo(a) u otras personas empleadas en la casa?________________ Historia Medica: Medical History (Patient History): (Por favor marque alguna de las condiciones mencionados abajo en caso de haber sido diagnosticado con una de ellas.) □ Alergias □ Enfermedad intestinal □ Gota/acido urico elevado □ Migrainas □ Anemia □ Depresion/Anxiedad □ Colesterol elevado □ Osteoporosis □ Artritis □ Diabetes □ Presion arterial elevada □ Obesidad □ Arthritis □ Diarrea □ Enfermedad del higado □ Enfermedad de las tiroides □ Asma/COPD □ Enfermedad de la vision □ Arteriosclerosis □Transfusion sanguinea □ Desorden sanguineo □ Epilepsia □ Desordenes del sistema □ Derrame cerebral (blood disorder) □ Reflujo gastrico Neurologico (Esclerosis multiple, enfermedad de Parkinson, etc. □ Cancer (tipo) _______________ □ Enfermedad cardiaca (tipo) _______________ Uso de productos que contengan tabaco: Use of Tobacco (Patient History/Medical History/Social History): □ Nunca □ Moderado □ Otro tipo___________________ Años________ Paquetes por dia________ □ Rara vez □ Elevado □ Dejo de fumar fecha ______/______/______ Vivienda: Housing (Other Information): □ Casa propia (own) □ Alquila (rent) □ Vive con amigos/familia (friends/family) □ Refugio (temp. shelter) □ Sin hogar (homeless) Llamar en caso de emergencia: Emergency Contact Information (Other Information): Nombre: _________________________ Relacion con el paciente:_________________________ (e.g. madre, amigo, etc.) Telefono #:_________________________ □ Casa □ Trabajo Rev. 12/10