1 jul. 2019 - Imprima el nombre del estudiante: Apellido Nombre Inicial 2do nombre. Fecha de nacimento para que reciba los servicios de salud ofrecidos ...
Consentimiento/Autorización HIPAA Enfermería Servicio de Salud Escolar (Health Clinic Services)
Escuela:____________________________________ Grado ________ Efectivo Julio 1, 2019—Junio 30, 2020 Doy permiso a _____________________________________________________________________________________________ Imprima el nombre del estudiante: Apellido Nombre Inicial 2do nombre Fecha de nacimento para que reciba los servicios de salud ofrecidos en la clínica de la escuela de mi hijo. Comprendo que el personal de la Clínica no puede encargarse de todas las necesidades de salud que mi hijo pueda tener. Sin embargo, si mi hijo no cuenta con el cuidado regular de un médico o del personal de otra clínica, agradecería si la Clínica me ayudara a localizar este servicio. I. Doy consentimiento para que mi hijo reciba los servicios de la Clínica: He leído la información sobre la Clínica y entiendo cuáles son los servicios que la Clínica puede ofrecer, los cuales incluyen, pero no están limitados a: primeros auxilios/atención de emergencia, referencia a otros proveederos de salud en la comunidad, servicios de nutrición, educación sobre la salud, evaluaciones de salud e información sobre las vacunas. Será mi responsabilidad de notificar al personal de la Clínica sobre cualquier cambio de tutor legal, arreglos de vivienda o de custodia y los números de contacto. Firma del Padre o Tutor Legal (si el estudiante es menor de 18 años):_______________________________ Fecha: ____________ Firma del Estudiante (si tiene 18 años, mayor o emancipado): ___________________________________ Fecha: ____________ NO SE PROPORCIONARÁN SERVICIOS DE SALUD SIN EL CONSENTIMIENTO EXIGIDO POR LA LEY ESTATAL.
II. Privacidad de Información: Hemos preparado un AVISO detallado DE PRÁCTICAS DE CONFIDENCIALIDAD para ayudarle a entender mejor nuestras normas relativas a la información protegida de salud (PHI por sus siglas en inglés) de su hijo(a). Usted tiene el derecho de recibir este aviso antes de firmar este consentimiento. Este aviso actual será publicado en la escuela de su hijo(a), en la página Internet de Community y habrán copias disponibles adicionales bajo solicitud del personal de la Clínica. (Iniciales del Padre de Familia) Afirmo que tengo acceso a una copia del AVISO DE PRÁCTICAS DE CONFIDENCIALIDAD de Community Health Network por medio de la página del Internet de Community. (Copias de papel disponibles bajo solicitud). III. Divulgación de Información: Por medio de la presente autorizo a la Clínica a liberar la PHI del estudiante indicado en la parte superior. La PHI del estudiante que puede ser liberada por medio de esta Autorización incluyen los registros e informes de los servicios médicos proporcionados al estudiante en la Clínica, incluyendo pero no limitado a la evaluación, diagnosis y tratamiento de las lesiones y enfermedades del estudiante. La PHI puede ser divulgada para propósitos de administración clínica a la administración escolar o maestros correspondientes para evaluar la eligibilidad del estudiante con respecto a su participación en actividades escolares, o resolver quejas. Además, doy mi consentimiento al personal de la clínica escolar a tener acceso total a los registros escolares de mi hijo(a), incluyendo su asistencia escolar, para proporcionar información que pudiera ser de ayuda al personal de la clínica para ayudar a mi hijo(a). Comprendo que la Clínica no pondrá restricciones en el estudiante basado en mi decisión de no firmar esta Autorización, pero que la participación del estudiante en ciertas actividades patrocinadas por la escuela podrían depender en la firma de esta Autorización. Vencimiento de esta Autorización: Como se ha indicado arriba. Comprendo que puedo revocar esta Autorización por escrito a cualquier momento antes de la fecha de vencimiento, salvo si se han tomado medidas por parte del personal de la Clínica en virtud de esta Autorización. Comprendo que la PHI divulgada por la Clínica puede estar sujeta a ser divulgada nuevamente por cualquier persona que lo reciba dejándola así desprotegida de las leyes federales o estatales. Firma: ______________________________________________________ Fecha: _____________________________________ Parentesco con el estudiante si no ha firmado un padre de familia o tutor legal: _____________________________________ Firma del estudiante (si tiene 18 años, mayor o legalmente emancipado): __________________________Fecha: __________
Dirección de su oficina: .... página 4 de este paquete) que haya expedido una prescripción para mi niño/a. □ NO. No consiento a permitir que la clínica notifique ...
de haber atendido por un proveedor autorizado sin la dificultad de salir de la .... Diabetes. ______ Trastornos de las orejas / los ojos ______. Problemas del ...
If your child has an emergency and emergency services (e.g. 911) are called, what is your choice of hospital for treatment? Note: Hospital choice may not be an ...
procedures are in accordance with the rules (WACS) of the State Board of Education. If your child develops a life-threatening condition during the year, it is vital ...
Your child has been identified as having a Life-Threatening Condition. As you prepare for next school year, please take a few minutes to review the enclosed ...
Health Services are provided to students in our District by a Registered Nurse, four Certified Nursing. Assistants ... problems receive the basic nursing care they need, to promote optimal health during the school day. Parents will ... The School Dis
DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE ATLANTA. ORDEN PARA EL GEL RECTAL DE DIAZEPAM (DIASTAT®). AÑO ESCOLAR: ______. Nombre del Estudiante-Sírvanse Usar Letras de Imprenta. Fecha de Nacimiento. Grado. Procedimiento para administración del gel rectal de D
This student must carry the following medication with him/her at all times during the school day for the following reason: •. I have instructed the student in the ...
The Caldwell County Health Department Dental Clinic cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, ...
Atlanta ISD nurse may administer the a.m. dose of medication if forgotten at home with telephone permission for that day. Signature of student's parent or legal ...
P a ren t/G u a r d ia n. S ig n a tu re. Clinic Information. LOC. ATIO. N: P. HS. M a in Gym. •. S hoo ting. (F o rm a nd. F oo tw o rk. ) •. B a ll hand ling. •. Ind ivid.
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hacerlo, [Name and Title of Civil Rights Coordinator] está a su disposición para brindársela. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la ...
5 sept. 2019 - Please complete the form below and return to your child's teacher by Friday, ... adult (this person must be listed on the Emergency Blue Card).
16 jul. 2015 - classes with a grade of C- or worse are still eligible to participate, but are placed on Study Table and must attend three academic tutorials the ...
Se invita a los padres a participar en un proyecto para crear un cartel y arte celebrando el. 150 aniversario de PS 34! Taller dE Padres. Con la Artista, Ana Soto.
â¡Indio Americano o Nativo de Alaska â¡Otro. â¡Nativo de Hawaiano/Pacifico. â¡Asiático. â¡Blanco. â¡Africano Americano. Etnicidad (Indique Uno). â¡Hispano.
Provide a well balanced diet for the family. 2. Help children limit eating food with sugar. Offer health snacks. 3. Encourage children to brush promptly and ...