COLLEGE PLACE PUBLIC SCHOOLS 1755 S. College Avenue College Place, WA 99324 509.525.4827 Fax 509.525.3741 Cpps.org

Health Services

MEDICAL CONDITION INFORMATION SHEET

Student’s Name:________________________________ School:__________________ Grade:______ Teacher:__________________ Parent/Guardian:____________________________ Telephone (home):_____________ (cell):_____________(work):_____________ The following information is helpful to the nurse and school staff in determining any special needs for your child. Please answer the questions to the best of your ability. If you desire a conference with the school nurse, please call for an appointment. Thank you for your assistance. 1.

How long has your child had ______________________ ? _________years ___________months (medical condition)

2.

How many days would you estimate he/she missed school last year due to __________________? _________ days (medical condition)

3.

How many times in the past year has your child been: a)

hospitalized overnight or longer for __________________? (check one) (medical condition) ____none ____one ____two-four ____more than four

b)

treated in an emergency room? (check one) ____none ____one ____two-four ____more than four

c)

treated in a Doctor’s office for non-routine problems? (check one) ____none ____one ____two-four ____more than four

4.

What triggers your child’s _____________________? (please list) _________________________ (medical condition) ____________________________________ __________________________________________

5.

Please list all special considerations related to your child’s ____________________ that he/she (medical condition) will need while at school ____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

6.

What are your child’s early warning signs of ______________________? (please list) (medical condition) _______________________ ________________________ ___________________ _______________________ ________________________ ___________________ Page 1 of 2

CPPS.ORG College Place Public School District is an equal opportunity employer and complies with all requirements of the ADA.

COLLEGE PLACE PUBLIC SCHOOLS 1755 S. College Avenue College Place, WA 99324

Health Services

509.525.4827 Fax 509.525.3741 Cpps.org

7. List all medications your child takes for his/her medical problem. Please include routine and non-routine (as needed) medicines. (A signed Authorization for Medication to be Taken at School form for each medication must be provided if medications are required during school hours.)

Medication taken routinely

Amount

How taken

Time given

____________________________

_________

_________

_________

____________________________

_________

_________

_________

____________________________

_________

_________

_________

____________________________

_________

_________

_________

____________________________

_________

_________

_________

Medication taken as needed

8.

What, if any, side effects does your child have from his/her medication? _________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________

9.

Name of child’s doctor (for this medical condition): _________________________________________________ Address: ___________________________________________ Phone: ___________________

10.

Do we have your permission to call your child’s doctor for more information about your child’s medical condition in the case of an emergency if we cannot contact you? _______Yes _______No

11.

If your child has an emergency and emergency services (e.g. 911) are called, what is your choice of hospital for treatment? Note: Hospital choice may not be an option at time of emergency. ______________________________________________ Name of Hospital

______________________________________ Address

************************************************************************************** ______________________________________________ Parent/Guardian Signature

______________________________________ Date

***Please return this form to school as soon as possible***

CPPS.ORG College Place Public School District is an equal opportunity employer and complies with all requirements of the ADA.

Page 2 of 2

COLLEGE PLACE PUBLIC SCHOOLS 1755 S. College Avenue College Place, WA 99324

Health Services

509.525.4827 Fax 509.525.3741 Cpps.org

HOJA MÉDICA DE LA INFORMACIÓN DE LA CONDICIÓN Nombre del Estudiante:__________________________________________________________________ Escuela: ______________________________Grado: ___________________ Clase (salón #):__________ Padre o guardián: ____________________________ Teléfono (hogar): _____________ (trabajo):______________ La siguiente información es necesaria para la enfermera y al personal de la escuela en el caso de cualquier necesidad especial de su niño. Conteste por favor a las preguntas lo mejor que pueda según su capacidad. Si usted desea una conferencia con la enfermera de la escuela, llame por favor para una cita. Gracias por su ayuda. Firma De la Enfermera De la Escuela:_________________________________________________ Teléfono:_________________ 1.

¿Cuanto tiempo su niño ha tenido esta ____________________? (condición médica)

2.

¿Cuántos días usted estimaría que su niño faltó la escuela el año pasado debido a esta ____________________? (condición médica) Cuántas veces en el último año su niño a sido:

3.

_______ años _______meses

a)

¿hospitalizado durante la noche o por más largo tiempo por esta ____________________? (marque uno) (condición médica) ____ Ninguno ____ uno ____ dos a cuatro ____ más de cuatro

b)

¿Ha sido su niño tratado en un cuarto de la emergencia? (marque uno) ____ Ningunos ____ uno ____ dos a cuatro ____ más de cuatro

c)

¿Cuántas veces ha sido tratado en la oficina de un doctor por problemas que no son de rutina? (marque uno) ____ Ningunos ____ uno ____ dos a cuatro ____ más de cuatro

4.

¿Qué ocasiona esta ____________________? (por favor lista)____________________________________________ (condición médica) ________________________________________________________________________________________________

5.

Enumere por favor todas las consideraciones especiales relacionadas con esta condición médica que su niño necesitará mientras que en la escuela._______________________________________________________ _______ _________________________________________________________________________________________

6.

¿Cuáles son los síntomas tempranos que su niño muestras de esta ____________________? (por favor descríbalos) (condición médica) ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

CPPS.ORG College Place Public School District is an equal opportunity employer and complies with all requirements of the ADA.

Page 1 of 2

COLLEGE PLACE PUBLIC SCHOOLS 1755 S. College Avenue College Place, WA 99324

Health Services

509.525.4827 Fax 509.525.3741 Cpps.org

7.

Enumere todas las medicinas que su niño tomas para esta condición médica. Incluya por favor las medicinas de rutina y las que no lo son. (Una forma firmada (autorización para que la medicina sea tomada en la escuela) para cada medicina debe ser proporcionada si los medicinas se requieren durante horas de la escuela.)

Medicina tomada en las horas programadas*

Cantidad

Cómo está tomando

Tiempo dado

______________________________________

_________

__________

___________

______________________________________

_________

__________

___________

______________________________________

_________

__________

___________

______________________________________

_________

__________

__________

______________________________________

_________

__________

__________

Como medicina necesaria *

8.

¿Cuáles son los efectos secundarios , si su niño toma esta medicina, si es que tiene?___________________________ _______________________________________________________________________________________________

9.

Nombre del doctor del niño para esta condición médica: _________________________________ Dirección: ___________________________________________ Teléfono:__________________

10.

¿Tenemos su permiso para llamar al doctor de su niño para más información sobre esta condición médica en el caso de una emergencia si no podemos ponernos en contacto con usted? __Sí __No

11.

¿Si su niño tiene una emergencia y los servicios de emergencia (911) son llamados, cuál es su opción del hospital para el tratamiento? Nota: La opción del hospital puede no ser una opción en la época de la emergencia. ______________________________________________ Nombre del hospital

______________________________________ Dirección

************************************************************************************************************************

______________________________________________ Firma del padre o del guarda

______________________________________ Fecha

***Vuelva por favor esta forma a la escuela cuanto antes***

CPPS.ORG College Place Public School District is an equal opportunity employer and complies with all requirements of the ADA.

Page 2 of 2