School Year: _________ ATLANTA ISD HEALTH S ERVICES AUTHORIZATION FOR SELF-ADMINISTERED MEDICATION ASTHMA INHALERS, EPI-PENS, INSULIN, ETC.

Student’s Name-Please Print

Date of Birth

Grade

Known Medication Allergies

Parent/Legal Guardian

Daytime Phone

Emergency Contact

Daytime Phone

To Be Completed by the Authorizing Physician, P.A., or Nurse Practioner, only Medication

__________________________ How provided__________ Route of Administration________________________

Dosage to be administered __________________________________________________________________________________ 

This student must carry the following medication with him/her at all times during the school day for the following reason:



I have instructed the student in the proper administration of this medication and it is my professional opinion that he/she needs no adult supervision of medication administration.



I have further instructed the student in the dangers of giving this medication to anyone other than himself/herself.



I have discussed the above stated risks and liabilities with the parent.

Authorizing physician signature

Date

Physician phone number

To Be Completed by the Authorizing Parent I request that my child be allowed to carry the above listed medication as ordered by his/her physician. 

I have fully instructed my child on the proper administration of this medication and it my opinion that she/she does not need adult supervision of medication administration.



I accept full responsibility for the appropriate use of this medication in regard to my child.



I am aware of the risks to my child and to other children and assume responsibility for any liability related to the use or misuse of the medication by my child or by other children.



Furthermore, I consent and authorize the Atlanta ISD nurse to communicate with the above prescribing physician regarding my child’s health condition and/or medication order as needed. This consent will remain in effect for the duration of the medication order. Authorizing parent signature

Date Revision Date 12-09

Año Escolar: _________

SERVICIOS DE SALUD DE ATLANTA ISD

AUTORIZACION PARA AUTO-ADMINISTRAR MEDICAMENTOS ASMA INHALADORES, EPI-PENS, INSULINA, ETC.

________________________________________________________________________ Nombre del Estudiante – Sírvase escribir con letra de imprenta

Fecha de nacimiento

Grado

________________________________________________________________________ Alérgias Conocidas Hacia Medicamentos

________________________________________________________________________ Padre/Representante

Teléfono Diurno

________________________________________________________________________ Contacto de Emergencia

Teléfono Diurno

Para ser complatada únicamente por el Médico Autorizado, Asistente al Médico, o Enfermera Practicante Medicamento_______________________________ Cómo proveido_____________ Manera de Administración________________ Dosis a ser administrada________________________________________________________________________________________



Este estudiante debe llevar consigo el siguiente medicamento con el/ella a todas horas durante el día escolar por la siguiente razón:



Yo he explicado al estudiante sobre la manera apropiada de administrar esta medicina y es mi opinion professional que el/ella no necesitan de supervision de adultos para administrar la medicina.



Igualmente, yo he explicado los peligros de dar esta medicina a cualquier otra person aparte de sí mismo/a al estudiante.



Yo he hablado sobre los peligros anteriores y las responsabilidades con los padres/representantes.

___________________________________________________________________________________________________________ Firma del Médico Autorizado Fecha ___________________________________________________________________________________________________________ Número telefónico del Médico

Para Ser Completado por Autoridad de los Padres Solicito que mi hijo/hija sea permitido/a llevar consigo el medicamento indicado anteriormente como ordenado por su médico. 

Yo he explicado claramente a mi hijo/hija sobre el uso apropiado de esta medicina y es mi opinion que el/ella no necesitan de supervision de adultos para administrar la medicina.



Yo acepto la responsabilidad para el uso apropiado de esta medicina con respecto a mi hijo/hija.



Estoy consciente de los riesgos a mi hijo/hija y a otros estudiantes y tomo la responsabilidad para asunto relacionado con el uso o mal uso de la medicina por mi hijo/hija o por otros estudiantes.



Además, consiento y autorizo a la enfermera del Distrito Escolar de Atlanta a comunicar con el médica antemencionado sobre la salúd de mi hijo/hija y el órden de medicamento como es necesario. Este consentimiento permanece en efecto por la duración de la prescripción del medicamento.

Firma del Padre

Fecha Revision Date 12-09

Atlanta ISD Medication Administration Guidelines No medication will be given without a parent/guardian’s written permission and a physician’s written request. An Authorization for Medication Administration form can be obtained in the health office. The following information must be on file in the school health office before ANY medication is given: a. Name of the medication b. Amount of medication to be administered c. Time of day or circumstance the medication is to be administered d. Length of time the medication is be administered (e.g., 1 day, 7 days, all school year, etc.) All medication must be in the original container and be properly labeled.

It is the responsibility of the parent to notify the school nurse of any medication changes.

Students are not allowed to carry medications or self-medicate during the school day except as specified by state law. Student’s may only carry and self-administer medication if certain written statements and authorizations are provided to the school district by the parent and the prescribing physician. Please contact your child’s school nurse for a Self-Administration Authorization for Medication form if you feel that your child needs to carry and self-administer his/her own medication during the school day.

Guía de Administración de Medicamento de Atlanta ISD Ningun medicamento sera dada sin el permiso escrito de un padre/representante y la solicitud escrita de medico. Una planilla de Autorización para la Administración de Medicamentos puede ser obtenida en la oficina de salúd. La siguiente información debe estar archivada en la oficina de salúd de la escuela antes de que se administra CUALQUIER medicamento: a. b. c. d.

Nombre del medicamento Cantidad de medicamento a ser administrado Hora del día o condiciones en que se debe administrar el medicamento Periodo de duración en que se debe administrar el medicamento (o sea, 1 día, 7 días, todo el año escolar, etc.)

Todo medicamento debe estar en el envase original y debe estar correctamente enmembretado.

Es la responsabilidad de los padres o Representantes el notificar a la enfermera escolar de cualquier cambio con las medicinas.

No se permitan a los estudiantes a llevar medicamentos consigo ni a administrar medicamentos a sí mismos durante el día escolar excepto como es especificado por la ley estatal.

Los estudiantes sólo puede llevar medicamentos consigo mismos y administrar medicamentos a sí mismos si ciertas declaraciones escritas y autorizaciones son provistas al distrito escolar por los padres/representantes y el médico recetante.

Sírvase comunicar con la enfermera de la escuela de su hijo/hija para una Planilla de Autorización para Medicación: Auto-Administración si usted considera que su hijo/hija necesta llevar y auto-administrar su propio medicamento durante el día escolar.