Bonham ISD School Health Services Annual Student Health Information 2018-2019 Please notify the nurse/clinic assistant on your child’s campus of any changes with your child’s health status during the school year. _____________________________________ _________________________ ______________ ___________________ Student Name Date of Birth 2018-2019 Grade Today’s Date -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Has your child ever been diagnosed with any of the following? Please circle Y (Yes) or N (No). Please include date of diagnosis for all Yes answers. Y/N Asthma __________ Y/N Cancer __________ Y/N Diabetes __________ Y/N Hepatitis __________ Y/N Seizure Disorder __________ Y/N Immune Disorder/Disease __________ Y/N Heart Disease/Condition __________ Y/N Chicken Pox __________ Y/N Scoliosis __________ Y/N Other ____________________ Y/N Allergic Reactions (if so, to what: insect bites / food / drug) If Yes: Name of Insect: _________________________ Name of Food: __________________________ Name of Drug: __________________________ What is the typical reaction and treatment? ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Y/N Does your child have a vision problem? If yes, state the vision problem: ___________________________________________________________ If your child wears glasses or contacts, please circle which one: glasses contacts Y/N Is there a hearing loss or deafness? If yes, please circle in which ear: right left both Y/N Does your child take medication on a daily basis? If yes, what medication(s): _____________________________________________________________________________________ Y/N Does your child require or use any adaptive equipment? (wheelchair, crutches, etc.) If yes, please specify what type of equipment: _____________________________________________________________________________________ Y/N Does your child require any special assistance or treatments or procedures while in the school setting? (for example: medication administration, diabetes management/care, asthma management/care, severe allergy management/care, seizure precautions, feeding tube, IV’s, etc.) If yes, please specify what type: ___________________________________________________________

**Note: If you answered yes to the above question, please contact the clinic assistant or nurse at your child’s school** I _____do or _____do not consent to the release of information regarding my child’s health to those teachers and faculty who will have responsibility for the care of my child during the school day. I _____do or_____ do not wish to receive information about the CHIP (children’s Health Insurance Program).

__________________________________________________ Signature of Parent/Guardian

Note: Please contact the campus clinic assistant or principal if you have any questions or concern regarding the health needs of your child in the BISD school setting. BISD does not assume financial responsibility, but does wish to provide the best care for our student in an emergency.

Servicios de Salud de La Escuela de Bonham ISD Actualización Anual de la Información de la Salud del Estudiante

2018-2019

Por favor notifique a la enfermera/asistente de la clínica del plantel escolar de su niño de cualquier cambio en cuanto a la salud del niño durante el año escolar. _______________________________________ ___________________ _______________ _______________ Nombre del Estudiante Fecha de Nacimiento 2018-2019 Grado Fecha -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ha sido su hijo diagnosticado con cualquiera de los siguiente? Por favor circule S (Sí) ó N (No). Por favor incluya fechas del diagnóstico a todas las respuestas de Sí. S/N Asma __________ S/N Cáncer __________ S/N Diabetes ________ S/N Hepatitis __________ S/N Desorden de Ataques __________ S/N Desorden del Sistema Inmune/Enfermedad __________ S/N Condición/Enfermedad del Corazón __________ S/N Viruela __________ S/N Escoliosis __________ S/N Otro __________ S/N Reacciones Alérgicas (si es que sí, a qué) picaduras de insectos/alimentos/medicamentos) Si es que Sí: Nombre del Insecto: ____________________ Nombre del Alimento: ____________________ Nombre del Medicamento: ____________________ Cuál es la reacción típica y tratamiento? _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Tiene su hijo problema de la vista? S/N Si es que Sí, mencione el problema de la vista: ____________________________________________________________ Si su hijo usa lentes o lentes de contacto, por favor circule cuál: lentes contactos Existe pérdida de audición o sordera? S/N Si es que Sí, por favor circule en cuál oído: derecho izquierdo ambos S/N

Toma su hijo medicamentos diariamente? Si es que Sí, qué medicamento(s):

____________________________________________________________________________________________________________________

S/N

Requiere su hijo o usa equipo adaptivo? (silla de ruedas, muletas, etc.) Si es que Sí, por favor especifique que tipo de equipo:

____________________________________________________________________________________________________________________ S/N Requiere su hijo asistencia especial o tratamientos o procedimientos mientras se encuentre en la escuela? (por ejemplo: administración de medicamentos, cuidado de diabetes, cuidado de asma, cuidado de alergias severas, precauciones de ataques, tubo para alimentar, suero (iv), etc. Si es que Sí, por favor especificar qué tipo: _____________________________________________________________________________________________________________________ **Nota: Si usted contesto sí a la pregunta anterior, por favor comuníquese con la asistente de la clínica o enfermera de la escuela de su hijo.** Yo _____doy ó _____no doy autorización para compartir información en cuanto de la salud de mi hijo a maestros y facultad de la escuela quienes tendrán responsabilidad por el cuidado de mi hijo durante el día escolar. Yo _____deseo ó _____no deseo recibir información acerca de CHIP (Programa de Seguro Médico para Niños) ____________________________ Firma del Padre/Tutor

Nota: Por favor comuníquese con la asistente de la clínica o con el director(a) del plantel escolar si tiene alguna pregunta o inquietud con respecto a las necesidades de salud de su niño mientras que él/ella se encuentre en el plantel del Distrito Escolar de Bonham. BISD no asume responsabilidad financiera, pero desea proveer el mejor cuidado para nuestros estudiantes durante una emergencia.