Infeciones de piel y partes blandas y Osteoarticulares. Infecciones asociadas a prótesis Dra Adriana Sucari Jefa Unidad Microbiología Stamboulian Laboratorio 1
Repaso de clase de toma y porcesamiento de muestras
2
Condiciones generales para recolección, rotulado y transporte.
Recipientes apropiados para la muestra y el estudio Muestras recolectadas en hisopo
Muestras por punción aspiración
Muestras quirúrgicas, catéteres, orina Hemocultivos
Muestras con formol: no aptas para cultivo
3
Temperaturas de almacenamiento.
Temperatura ambiente o
Sitios estériles
o
Bacterias sensibles al frío.
Heladera o
Recuento de colonias
o
Microorganismos comensales
Estufa de incubación o
Hemocultivos.
4
PIEL Y PARTES BLANDAS Y OSTEOARTICULARES
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Muestras de piel, partes blandas y osteoarticulares Consideraciones generales
Frente a un cuadro infeccioso, debe considerarse: Localización de la infección Características clínicas Si existe puerta de entrada Tipo de huésped Si se acompaña de compromiso sistémico Si la lesión es necrotizante Si el paciente posee colocada una prótesis Si es un paciente post-quirúrgico Estas características estarán condicionando la solicitud de los estudios microbiológicos teniendo en cuenta los diferentes patógenos a tener en cuenta. 6
Muestras de piel, partes blandas y osteoarticulares No aptas para cultivo
Hisopado: no son representativas del proceso infeccioso Hisopado de trayectos fistulosos: no representan la verdadera etiología
Muestras superficiales de lesiones abiertas (úlcera): colonización superficial que no representa la verdadera etiología
Muestras de tejido que sean de zonas necróticas: colonización del tejido necrótico
Muestras de tejido seco: las bacterias pierden viabilidad por lo que disminuye su recuperación.
Tratamiento antibiótico previo: reduce mucho la posibilidad de recuperación bacteriana 7
Muestras de piel, partes blandas y osteoarticulares Muestras aptas para cultivo
En lesiones abiertas (úlceras) curetaje del fondo de la úlcera. Muestras obtenidas por punción: buena higiene de la zona de punción. Baja sensibilidad por bajo inóculo. Las muestras de tejido son de elección. Recolectar muestra de tejido viable y no de restos superficiales. Para diagnóstico de osteomielitis asociada a implantes, se puede obtener muestra por punción biopsia pero la muestra quirúrgica es de elección Se recomienda recolectar más de una muestra de tejido, de diferentes zonas (desde zonas superficiales a más profundas) Infección grave o repercusión sistémica se recomienda además extraer
hemocultivos. 8
TEJIDOS Procesamiento de las muestras
Tejido
Cortar con bisturí o morterear
Examen directo Fresco / giemsa Gram Ziehl Neelsen
Cultivo Agar sangre ovina Agar chocoloate Medios líquidos de enriquecimiento 9 Simbras especiales (solicitud)
TEJIDOS EN PACIENTES QUEMADOS Procesamiento cuantitativo Pesar tejido homogeneizar
Sembrar 0,1 ml
Dilución final 1:10
0,1 ml en 9,9 SF 1:1000 0,1 ml en 9,9 SF
Examen directo
1:10.000 0,1 ml en 9,9 SF 1:100.000
Medio de cultivo
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LIQUIDOS DE PUNCIÓN
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LÍQUIDOS DE PUNCIÓN Recolección
Decontaminar la piel con iodo-povidona, dejar actuar y luego punzar con aguja y jeringa estéril. Uso de anticoagulante NO: efecto inhibitorio SI: El coágulo retiene las bacterias. Ante posible coagulación, usar anticoagulante. Punto crítico: volumen de muestra recolectada y la cantidad de estudios solicitados. 12
LÍQUIDOS DE PUNCIÓN
Látex en LCR PCR Micológico Micobacterias Frasco de hemocultivo 13
LÍQUIDOS DE PUNCIÓN
Utilidad del frasco de hemocultivo Características Grandes volúmenes de muestras provenientes de sitios estériles.
con
bajo
inóculo
bacteriano
Utilidad documentada en: Líquido ascítico (peritonitis primaria). Líquido de diálisis peritoneal. Líquido sinovial. Líquidos de punción recolectados en horario de guardia en los casos en que puede comenzar a incubarse la muestra. Desventajas: Costo Crecimiento pobre de bacterias exigentes
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LÍQUIDOS DE PUNCIÓN Procesamiento de las muestras
Centrifugar
Incubar en equipo
Examen directo Fresco / giemsa Gram Ziehl Neelsen Tinta china (LCR)
Cultivo Agar sangre ovina Agar chocoloate Medios líquidos de enriquecimiento Simbras especiales (solicitud)
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Infecciones de Piel y Partes Blandas
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Infecciones de piel y partes blandas • Están dentro de las infecciones mas frecuentes junto a las infecciones respiratorias. • Son producidas por gran variedad de microorganismos de la piel y del medio ambiente. • Son un conjunto de cuadros clínicos que afectan la piel, tej. celular subcutáneo y el músculo. • La barrera física entre el medio interno y el exterior, es la primera línea de defensa. 17
Infecciones de piel y partes blandas
Dermis Epidermis
Erisipela Impétigo Ectima Foliculitis Forunculosis Carbunculosis
Celulitis Tejido subcutáneo Fascitis necrotizante Músculo
Mionecrosis clostridial y no clostridial 18
Infecciones a nivel de dermis y epidermis Erisipela: Inoculación por abrasiones, picaduras, traumas menores Impétigo: Involucra capas superiores de dermis y se extiende en superficie con compromiso linfático. Foliculitis: infección, inflamación de los folículos pilosos. Forunculosis: nódulo inflamatorio profundo que deriva de una foliculitis. Carbunculosis: proceso mas extenso que abarca el tejido adiposo subcutáneo en áreas recubiertas por piel 19
Infecciones a nivel de dermis y epidermis Etiología: S. pyogenes, S. aureus, S. grupo C, G (menos frecuente) y S. agalactiae (neonatos) Colonización de piel con estreptococos. Colonización previa de narinas por S. aureus. Diagnóstico clínico. Diagnóstico microbiológico • Lesiones recurrentes. • Inmunocomprometidos. • Lesiones periumbicales en recién nacido
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Erisipela de Miembro Inferior
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Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad
Hisopado: no son representativas del proceso infeccioso Muestras obtenidas por punción por piel sana: hacer buena higiene de la zona de punción. Realizar coloración de Gram y cultivo S. aureus: realizar antibiograma.
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Caso 1 Paciente sexo masculino Edad: 42 años Lesión en abdomen (forúnculo). Comienza con tratamiento con cefalexina Mala evolución clínica Ante la nueva consulta médica se observa formación de absceso en pared abdominal Se remite muestra para cultivo (punción de absceso)
Cómo procesa la muestra, que agentes etiológicos sospecharía? 23
Caso 1 Examen directo: abundantes leucocitos Coloración de Gram: cocos gram positivos en acúmulo.
24
Caso 1 Examen directo: abundantes leucocitos Coloración de Gram: cocos gram positivos en acúmulo. Desarrollo de S. aureus meticilino resistente con perfil de compatible con SAMR-CA Inicia tratamiento con TMS-rifampicina + drenaje del absceso Cura clínica y microbiológica
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Caso 2
Paciente sexo masculino Edad: 74 años Forúnculo en cara Comienza con tratamiento con cefalexina No se observa mejora Se remite muestra para cultivo (punción asíración por piel sana)
Cómo procesa la muestra, que agentes etiológicos sospecharía?
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Caso 2 Examen directo: abundantes leucocitos Coloración de Gram: no se observan bacterias. NO se obtuvo desarrollo en medios sólidos En medios líquidos se observa una leve opalescencia al 3er día de incubación. Se realiza coloración de gram de medios líquidos y subcultivo. Que agentes etiológicos sospecharía? En qué medios realizaría los subcultivos?
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Caso 2 Coloración de Gram de medios líquidos: bacilos gram positivos finos como “arañitas”
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Caso 2 Coloración de Gram de medios líquidos: bacilos gram positivos finos como “arañitas” NO se obtuvo desarrollo en medios sólidos incubados en atmósfera aerobia Desarrollo en medios sólidos incubados en atmósfera anaerobia. Identificación: Propionibacterium acnes.
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CELULITIS Afecta capas mas profundas de dermis, pudiendo llegar a tejido subcutáneos. Clínica: Fiebre, rubor, edema y calor. Sin bordes definidos ni elevados. Diagnóstico clínico Diagnóstico microbiológico en caso de sospecha de patógenos no predecibles, inmunocomprometidos, falla terapéutica. Hemocultivos positivos < 5%. Cultivo positivo en solo: 10-12% punción-aspiración. 20% biopsia. 30
CELULITIS: AGENTES ETIOLOGICOS • S. aureus y S. pyogenes, SBH grupo C y G (S. dysgalactiae). • En área perianal Enterobacterias y anaerobios. • Niños: H. influenzae. • Contacto con medios acuáticos Aeromonas spp., Vibrio spp. • Inmuncomprometidos bacilos gram negativos, Candida spp., S. aureus, SCN, C. neformans. • Mordeduras: de animales P. multocida, humanas E. corrodens. • Celulitis periorbitaria: S. aureus , S. pyogenes, H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, anaerobios. • Abscesos: S. aureus , S. pyogenes, SBH, S. lugdunensis,
enterobacterias, anaerobios.
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Infección de piel y partes blandas Diagnóstico diferencial
Necrotizante • Marcado compromiso del estado general (sépsis). • Intenso dolor. • Rápida progresión. • Evidencia de formación de gas.
No Necrotizante • Leve-moderado compromiso estado general. • Leve dolor. • Límites netos, estables. • No formación de gas.
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IPPB Severas Necrotizantes: • Infección del Pie Diabético – Infección sinergística de etiología Mixta: Bacterias aerobias y anaerobias
• Ulceras por Decúbito – Bacilos G. Negativos, P. aeruginosa, S. aureus, Polimicrobianas
• Mordeduras – Flora polimicrobiana oral humana: Etiología polimicrobiana mixta: aerobios y anaerobios, Eikenella corrodens – Flora oral de perro y gato: Pasteurella multocida, C. canimorsus, DF2
• Paroniquias – Complicaciones bacterianas de Onixis y Perionixis Micóticas 33
PIEDIABETICO DIABETICO PIE
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INFECCIONES DE PIE DIABETICO FISIOPATOGENIA: neuropatía, vasculopatía, disfunción inmune, injurias, úlceras. CLÍNICA: celulitis leve a fascitis necrotizante. Importante descartar osteomielítis. ETIOLOGÍA : Monomicrobiana: S. aureus Polimicrobiana: S. aureus + EGB, Enterobacterias + anaerobios P. aeruginosa y Acinetobacter spp: en pacientes con internaciones previas. E. grupo viridans, Corynebacterium spp y Enterococo: su significado dependerá de la toma de muestra. 35
INFECCIONES DE PIE DIABETICO Diagnóstico microbiológico. Toma de muestra. Curetaje de la base de la úlcera luego del debridaje del tejido sup. o de la porción del absceso si lo hubiere (en quirófano) Punción y aspiración del área de celulitis (baja sensibilidad) Hueso por punción percutánea o biopsia quirúrgica a través de piel sana para diagnóstico de osteomielitis asociada. No cultivar úlceras sin signos clínicos de infección. Hemocultivos: pacientes febriles con compromiso sistémico. Transportar en medio para anaerobios (40 a 90% FPM). 36
Caso 3 Paciente sexo masculino Edad: 49 años Enfermedad de base: Diabetes, hipertensión, renal crónico Consulta por celulitis en miembro inferior izquierdo, paciente febril con mal estado general. Qué muestras recomienda recolectar, cómo procesa la muestra, que agentes etiológicos sospecharía?
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Caso 3 Muestra obtenida por punción aspiración del pie: en medios sólidos desarrollo de flora polimicrobiana gram positiva y gram negativa aerobia. Hemocultivos Tiempo de positivización: 18hs Cocos gram positivos en cadena Que agentes etiológicos sospecharía? 38
Caso 3 Cultivo: S. pyogenes Sensible a penicilina, eritromicina y clindamicina. Paciente sin sindrome de shock tóxico Hipotensión y 2 o más de los siguientes criterios: alteración renal (Creatinina >2 mg/dl), alteración hepática (Transaminasas o Bilirrubina total mayor a 2 veces el valor de referencia), coagulopatía (Recuento de plaquetas < 100.000 /mm3 o coagulación intravascular diseminada, síndrome de distress respiratorio agudo, necrosis tisular extensa (incluyendo fascitis necrotizante, miositis y gangrena) y rash eritematoso que puede presentar descamación.
Tratamiento: Penicilina + Clindamicina con buena evolución. 39
ULCERAS POR DECUBITO ULCERAS POR DECUBITO
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INFECCIONES DE ULCERAS Diagnóstico microbiológico. Toma de muestra. Curetaje de la base de la úlcera luego del debridaje del tejido Nunca enviar tejido necrótico o seco. Punción y aspiración del área de celulitis (baja sensibilidad) No cultivar úlceras sin signos clínicos de infección. Hemocultivos: pacientes febriles con compromiso sistémico. Transportar en medio para anaerobios (40 a 90% FPM). 41
FASCITIS NECROTIZANTE Factores predisponentes: cirugía, DBT, enfermedad vascular, infección perineal, úlcera por decúbito, drogadicción endovenosa (sitio de inyección). Clínica: celulitis, necrosis, pus. Destrucción de fascia y grasa. Curso agudo. Dolor moderado a severo. Crepitación, fiebre y edema marcado. Toxicidad moderada a marcada. Grave. Etiología polimicrobiana: E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., S. aureus, Enterococcus spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp. y Peptostreptococcus spp. 42
Caso clínico 4 •
Varón de 47 años, diabético tipo II, con celulitis perineal de 48 hs. evolución.
•
Fiebre y dolor.
•
GB: 22.200/ml.
•
Glucemia 257 mgr.
•
No compromiso estado general.
•
No crepitación.
43
Gangrena de Fournier
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Gangrena de Fournier Características • Fascitis necrotizante que involucra genitales masculinos. • Las puertas de entrada están en la zonas vecinas. • Edad promedio, 55 años. • Comorbilidad: Diabetes, etilismo, uso esteroides, quimioterapia. • Urgencia médico quirúrgica. • Microbiología: Polimicrobiana (flora genitourinaria/colonica). • Mortalidad: 7 a 95% (promedia 20%).
45
Gangrena de Fournier Manejo y evolución
• Debridamiento quirúrgico sin demoras. • Clindamicina 600 mgr c/6 hs. + Gentamicina 240 mgr c/24 hs. • Aislados: Peptococcus spp., Bacteroides spp., Clostridium spp. • Evolución: curado
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Caso clínico 5 Gangrena gaseosa atraumática Descripción clínica • •
• • •
Mujer de 50 años de edad, sana previa, colecistectomizada. Dolor abdominal intenso (primer síntoma) a predominio en hemiabdomen inferior Vómitos y Diarrea (4-5 episodios) Tiempo de evolución: menos de 24 hs Paciente lúcida y dolorida 37,2oC
•
TA: 100/50 con Temp axilar
•
Dolor a la palpación en abdomen
Estudios de ingreso • • • • • • •
Hb 7.60 Hto 22 Leucocitos 1400 Plq 55000 Rx tórax y abdominal: Niveles hidroaéreos en Rx de abdomen Ecografía abdominopelviana: s/p (colecistectomía)
inferior •
Ausencia de defensa
•
RHA presentes 47
Gangrena gaseosa atraumática
48
GANGRENA GASEOSA MIONECROSIS CLOSTRIDIAL Toma de muestra: aspiración de las bullas que se forman a nivel de la piel o biopsia pequeña del centro de la zona afectada previa al debridamiento. Hemocultivos (15% + C. perfringens). Transporte: • recipiente estéril y en medio de transporte para anaerobios. • Remitir rápidamente al laboratorio. • Procesar dentro de los 30’. 49
GANGRENA GASEOSA MIONECROSIS CLOSTRIDIAL Gram: grandes cantidades de bgp o gram variables con extremos romos, gruesos, con forma de vagón de carga, y ausencia de leucocitos Agentes etiológicos Principal: C. perfringens. Menor frecuencia C. septicum o C. novyi
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Algunas consideraciones generales de identificación bacteriana
51
Estreptococos beta hemolíticos Especies S. pyogenes S. agalactiae S. dysgalactiae ssp equisimilis S. equi ssp zooepidemicus S. grupo anginosus
Grupo A B C,G
PYR + -
C
-
A,C,G
-
S. canis2
G
-
S. porcinus2
E,P,U,V +3
S. iniae2 1Pueden
+
VP -
+
CAMP + -
-
+1
Tre NA NA +
Sor -
Comentarios humanos humanos humanos.
-
+
-
+
Animales Ocasional humanos. Humanos Colonias pequeñas. animales Ocasional humanos. animales Ocasional humanos. animales Ocasional humanos.
ocurrir excepciones. 2Muy raramente aislados de infecciones en humanos. 3algunas cepas pueden dar reacción débil 52
Estafilococo coagulasa negativa ESPECIE NOVO Especies más frecuentes Grupo S. epidermidis S Grupo S. haemolyticus S Grupo S. saprophyticus R S. lugdunensis S Grupo S. warneri S S S. schleiferi ssp schleiferi Especies menos frecuentes S. simulans S S. capitis ssp capitis S S. cohnii ssp cohnii R Grupo S. cohnii R
UREA
MANOSA PYR
ODC
+ + D + -
+ + +
+ + d +
d + -
+ +
d + d +
+ d
-
Esquema propuesto por De Paulis y Col. JCM
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Bacilos gram negativos Ferm. de Glucosa (Agar TSI) Acido/Acido ó Alcalino/Acido Enterobacteriaceae Vibrionaceae Pasteurellaceae
Pruebas importantes: Oxidasa Movilidad Morfología en coloración de Gram Exigencia nutricional
Sin cambio (Alcalino/Neutro) Bacilos Gram negativos no fermentadores de glucosa
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Bacterias anaerobias Bacterias en coloración de Gram Ausencia de desarrollo en atmósfera aerobia Desarrollo en bolsa con generador de anaerobiosis Aislamiento en aero y anaerobiosis Ausencia de desarrollo en aero y desarrollo en anaerobiosis Pruebas importantes: Coloración de Gram Identificación: pruebas bioquímicas o galerías de identificación.
55
Infección de sitio quirúrgico Osteoarticular Asociadas a prótesis 56
INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO Clínica: presencia de secreción purulenta en el sitio de incisión. Según CDC (1992) se basa en el hallazgo de uno de los siguientes puntos:
Drenaje purulento desde el sitio de incisión o desde un drenaje. Cultivo positivo de una muestra de herida cerrada. Diagnóstico de ISQ hecho por el cirujano. Requerimiento de reoperacíon. Dehiscencia de la herida. Diagnóstico histológico o por imágenes.
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INFECCIONES DE HERIDAS QUIRURGICAS Qué necesitamos conocer para predecir el o los microorganismos implicados? Cirugía realizada • Cardíaca • Abdominal • Oraofaríngea, etc. Fuentes de Infección. • Endógena: Flora residente de la piel. • Exógena: Personal, instrumental, medio ambiente Vias de infección. • Adquiridas en quirófano. • Adquiridas en sala de internación. • Hematógena o linfática. 58
INFECCIONES DE HERIDAS QUIRURGICAS Importante: conocer los microorganismos que forman parte de la microbiota habitual y colonizaciones transitorias
Microbiota de piel • ECN / S. aureus / estreptococos • Corynebacterium spp • Propionibacterium spp
Microbiota gastrointestinal y urogenital • Enterobacterias • Enterococos / estreptocosos • Bacterias anaerobias
Microbiota orofaríngea • Streptococcus grupo viridans • Otros estreptococos • Bacterias anaerobias
Colonización transitoria • Microorganismos que forman parte del ambiente hospitalario 59
INFECCIONES DE HERIDAS QUIRURGICAS Importante: conocer los microorganismos que pueden adquirirse en forma exógena
Personal • ECN • S. aureus • Enterococos
Instrumental / Medio ambiente • Clostridium perfringens • Hongos ambientales • Micobacterias de rápido
crecimiento • Microorganismos que sobreviven en medios inertes: EVR / Kpn / Aba
Transmisión cruzada • P. aeruginosa • Enterobacterias multirresistente (BLEE / KPC) • Acinetobacter spp • EVR
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INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO ETIOLOGIA Procedimiento Cirugía cardiovascular Neurocirugía Osteoarticular
Microorganismos
S. aureus, S. epidermidis, P. acnes.
Cirugía de cabeza y cuello
S. aureus, Streptococcus viridans, Fusobacterium, Bacteroides, Actinomyces
Cirugía abdominal / urogenital
BGN, enterococos, Clostridium,
Bacteroides
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INFECCIONES DE SITIO QUIRÚRGICO CIRUGÍA
MUESTRA
Cardiovascular
Punción esternal sup, p. subxifoidea, muestras mediastinales intraquirúrgicaas (liq. mediastinal, pericárdico, pleural, tejido mediastinal, pleural, etc.)
Abdominal
Punción abdominal percutánea guiada por Ecografía o TAC, muestras abdominales intraquirúrgicas.
Ortopédica
Punción ósea o articular guiadas por Ecografía o TAC, muestras osteoarticulares intraquirúrgicas, prótesis ostearticular
Neurociru-gía LCR (punción lumbar o reservorio), punción de herida superficial, punta de catéter ventricular. Oftálmica
Lentes intraoculares, humor vítreo y acuoso, muestras intraquirúrgicas.
Ginecológica
Muestras obtenidas por laparatomía, punción percutánea, muestras intraquirúrgicas.
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INFECCIONES DE SITIO QUIRÚRGICO Valor de la coloración de Gram Permite evaluar reacción inflamatoria No es útil para evaluar invasión de tejidos Presencia de microorganismos indica una carga bacteriana > 10 6 ufc/ml Un resultado negativo no descarta la presencia de bacterias Ante la observación de un morfotipo bacteriano determinado permite orientar el tratamiento empírico inicial. 63
EVALUACION DEL CULTIVOS Observación diaria de las placas y los medio líquidos. Cultivo aerobios medios sólidos se incuban 72 hs, medio líquido 7 días. Cultivo anaerobios 7 días. Sospecha de micosis incubar los medios para hongos 4 semanas. Sospecha de micobacterias: Rápido crecimiento: 5-7 días Complejo tuberculosis: 8 semanas 64
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO. INTERPRETACION Evaluar los cultivos en el contexto de: Exámen directo. Crecimiento en caldo o en medio sólido directo. Tipo de microorganismo aislado. Cirugía cardiovascular, oftálmica, ortopédica o neuroquirúrgica, la mayoría de los cultivos son monomicrobianos (considerar respuesta inflamatoria y presencia de gérmenes). Cirugía abdominal y ginecológica son frecuentemente polimicrobianas. Es importante el aislamiento de microorganismos no esperados o con mecanismos de resistencia especiales 65
Caso 6 Paciente sexo femenino Antecedente de cirugía cardiovascular hace 7 días Comienza con enrojecimiento de la herida y signos clínicos de infección superficial. Inicia tto con TMS, clindamicina.
Que muestra recolectaría? 66
Caso 6 Examen directo: regular leucocitos Coloración de gram no se observan bacterias Desarrollo en medios líquidos a los 3 días de incubación
cocos gram positivos en cadenas Que agente etiológico sospecharía?
67
Caso 6 Inicialmente se sospechaba S. grupo viridans (PYR -; LAP +) ColoLuego de 24 hs adicionales de incubación se
observa beta hemólisis. Diferencias S. anginosus y otros Beta hemolíticos Identificación: S. dysgalactiae. La paciente continúa tratamiento con amoxicilina con
muy buena evolución.
68
OSTEOMIELITIS FACTORES PREDISPONENTES INOCULACION DIRECTA (microorganismos de piel o del objeto punzante). Presencia de cuerpos extraños. Fractura expuesta. Maniobras invasivas. • Punción lumbar. • Punción suprapúbica.
Post- quirúrgicas con o sin prótesis. • Clavos. • Placas. • Cuerpos extraños.
Mordedura animal o humana. Punción accidental de piel.
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OSTEOMIELITIS FACTORES PREDISPONENTES ASOCIADA A FOCO CONTIGUO Enfermedad vascular Diabetes Foco contiguo
70
OSTEOMIELITIS. AGENTES ETIOLOGICOS BACILOS GRAM NEGATIVOS ALCOHOLISMO, DIABETES, ENFERMEDAD MALIGNA, HEMOGLOBINOPATIAS, HERIDAS PENETRANTES, DROGADICCION ENDOVENOSA, POSTQUIRURGICAS INTRAHOSPITALARIAS, COLAGENOPATIAS.
ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS POSTCIRUGIA CARDIOTORACICA, SECUNDARIA A INFECCION DE PROTESIS OSTEOARTICULAR, SECUNDARIA A INFECCION DE SHUNT.
ESTREPTOCOCOS VIRIDANS Y ENTEROCOCOS MORDEDURA, PIE DIABETICO, ULCERA POR DECUBITO.
ANAEROBIOS FRACTURAS EXPUESTAS, OTITIS O SINUSITIS MEDIAS CRONICAS, MORDEDURAS, SECUNDARIA A FOCO ABDOMINAL, ULCERAS POR 71 DECUBITO, PIE DIABETICO, PROTESIS INFECTADAS.
OSTEOMIELITIS DIAGNOSTICO • IMÁGENES • • • •
RX RMN TAC CENTELLOGRAFIA
LABORATORIO • RECUENTO DE BLANCOS • ERITROSEDIMENTACION
HISTOPATOLOGIA MICROBIOLOGIA 72
OSTEOMIELITIS MUESTRAS PARA CULTIVO PUNCION ASPIRACION OSEA BIOPSIA OSEA HEMOCULTIVOS Muestras no recomendadas para diagnóstico de osteomielitis HISOPADO DE FISTULA: baja especificidad con bacilos gram negativos, mayor correlación con S.
aureus.
MUESTRAS SUPERFICIALES DE ULCERAS POR DECUBITO: pobre correlación con muestras obtenidas por biopsia o punción aspiración
73
Infecciones asociadas a prótesis: Definición Uno o más de los siguientes criterios: Dos o más cultivos de aspirados articulares o cultivos intraoperatorios positivos para el mismo organismo. Purulencia observada en el momento de la inspección quirúrgica. Inflamación aguda por diagnóstico Histopatológico. Tracto sinusal que comunica con el espacio articular. 74
Patogénesis de las IP Factores del Implante Protésico. – Inhibición de los mecanismos de la Inmunidad local – Promoción de la adherencia bacteriana. • Biofilm
– Disminución de la actividad de los Antimicrobianos.
Factores microbianos. – Adherencia de Estafilococos a los materiales protésicos – Producción de “Slime”. – Variantes de colonias pequeñas: Lento crecimiento, resistencia a los antimicrobianos. 75
IP: Mecanismos de Infección En el momento del Implante o Inoculación directa en el acto quirúrgico o Contaminación ambiental de la herida Infección posterior a la colocación o Por siembra por bacteriemia o Por contigüidad a un foco infeccioso
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Distribución de agentes causales según forma clínica Microorganismos
IPP
IHA
ICT
CIOP
Global (%)
Staphylococcus aureus
+++
+++
+
-
25
Staphylococcus epidermidis
+
-
+++
+++
35
Streptococcus . Enterococcus spp
+
++
+
-
10-15
Enterobacterias/ Pseudomonas aeruginosa
++
+
+
-
10-15
-
-
+
+
>5
++
-
+/-
-
>10
-
-
+
-
10-15
Anaerobios (Propionibacterium acnes) Infección polimicrobiana Cultivo negativo
77 IPP: Precoz; IHA: hematógena aguda, ICT: crónica tardía, CIOP: intraoperatorio Ariza J. Enf Inf Microbiol Clin 2008;26:380-90
IP: Diagnóstico Microbiológico Muestras Clínicas: Punción-aspiración con aguja, Piezas de tejido, Piezas óseas Transporte en Tubos secos (Piezas > 1cc) Transporte en Stuart y en Frascos TAB para punciones < 1cc
Procesamiento Examen Directo Examen en fresco: Presencia de leucocitos y elementos micóticos Giemsa, Coloración de Gram, Ziehl-Neelsen
Cultivo Agar Sangre y Agar Chocolate Caldo Tioglicolato o BHI Suplementado Cultivo para Anaerobios estrictos en caso de sospecha Cultivo para Hongos y Micobacterias en caso de sospecha 78
EVALUACION DEL CULTIVOS
79
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO. INTERPRETACION Evaluar los cultivos en el contexto de: Exámen directo. Crecimiento en caldo o en medio sólido directo. Tipo de microorganismo aislado. En pacientes con prótesis criterio conservador frente a gérmenes de piel. Cirugía cardiovascular, oftálmica, ortopédica o neuroquirúrgica, la mayoría de los cultivos son monomicrobianos (considerar respuesta inflamatoria y presencia de gérmenes). Cirugía abdominal y ginecológica son frecuentemente polimicrobianas. Es importante el aislamiento de microorganismos no esperados o con mecanismos de resistencia especiales
80
CONSIDERACIONES ESPECIALES Jerarquizar SCN si desarrolla en cultivo puro de muestras invasivas significativas , vistos en la coloración de gram, asociada a prótesis. Jerarquizar estreptococos alfa hemolíticos, anhemolíticos, enterococos, BGP en muestras significativas, invasivas, cultivo puro y vistos en el gram. Jerarquizar BGN como Haemophilus spp. Brucella spp. Pasteurella spp. etc Jerarquizar levaduras si desarrolla en cultivo puro o predominante y en muestras obtenidas de sitios estériles. 81
Criterios para el Diagnóstico Microbiológico de Infecciones Osteoarticulares protésicas en la Revisión de la Artroplastia* Aislamiento del mismo microorganismo de tres o más muestras Cultivo de 5 ó 6 muestras obtenidas de la cirugía Falta de utilidad de la coloración de Gram Alta correlación entre infección y respuesta inflamatoria aguda Los hallazgos clínicos no predicen infección 35% de muestras con histopatología positiva tuvieron cultivo negativo * Bridget L., Atkins & Cols J. Clin. Microbiol. Oct 1998 p 2932-39 82
ARTRITIS INFECCIOSA
La causa más frecuente de artritis infecciosa es la artritis bacteriana aguda Incidencia: 2 a 10 casos cada 100.000 habitantes por año
FACTORES PREDISPONENTES
Artritis reumatoidea Diabetes mellitus Neoplasias Enfermedad articular degenerativa Pacientes mayores de 60 años con un episodio de bacteriemia Tratamiento inmunosupresor HIV Traumatismos Infecciones extrarticulares 83
ARTRITIS INFECCIOSA CAUSAS Inoculación hematágena luego de un episodio de bacteriemia Trauma con o sin disrupción de la piel Inoculación directa durante la cirugía Mordeduras humanas o animales 84
ARTRITIS INFECCIOSA AGUDA AGENTES ETIOLOGICOS Niños menores de dos años Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae y estreptococos beta hemolíticos Bacilos gram negativos Niños mayores de dos años Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae y estreptococos beta hemolíticos Salmonella sp y Neisseria meninigitidis, son raros Adultos Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae y estreptococos beta hemolíticos Bacilos gram negativos
85
ARTRITIS INFECCIOSA CRONICA
AGENTES ETIOLOGICOS Brucella spp Mycobacterium tuberculosis Nocardia asteroides Sporotrix shenckii Coccidioides inmitis Candida spp 86
ARTRITIS GONOCOCCICA
Ocurre en un 42 a un 85 % de los pacientes con infección gonococcica diseminada y comienza como una infección localizada en una mucosa
Hay dos formas de artritis gonococcica El paciente presenta síntomas sistémicos y un sindrome poliarticular, el cultivo de líquido sinovial es negativo y los hemocultivos son positivos El paciente presenta una infección monoarticular supurativa, el cultivo de líquido sinovial es positivo y los hemocultivos son negativos 87
ARTRITIS EN ARTICULACIONES CON PROTESIS La infección puede ser De inicio temprano < 3 de meses de la cirugía, por inoculación durante la misma. Los agentes etiológicos más frecuentes son los estafilococos coagulasa negativa. De inicio tardío, generalmente por siembra hematógena. El agente etiológico más frecuente es Staphylococcus aureus. Deben tomarse muestras múltiples
88
CASO CLINICO 7 Paciente masculino de 59 años Antecedente de varias cirugías en hombro derecho con colocación de implantes. Se realiza artroscopía de reparación y se recolectan muestras que se envían a cultivo. 89
MUESTRAS RECIBIDAS 21-5-2009 MUESTRAS RECOLECTADAS POR ARTROSCOPÍA DE HOMBRO DERECHO Líquido articular Tejido intraarticular Tejido fístula Tejido DIRECTOS Gram no bacterias Giemsa y fresco: no se observan elementos micóticos ZN: negativo 90
CULTIVO
Líquido articular: Negativo Tejido intraarticular: E. coli R: ampi, cipro, gen, TMS. Desarrollo a las 24hs de incubación Tejido fístula: Negativo Tejido: Negativo 91
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico: Osteoartritis post-artroscopia por E. coli, Comienza tratamiento con cefalotina Evolución: Mejoría inicial Recurrencia de los signos locales de infección
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PUNCIÓN DEL HOMBRO 1-7-2009 Supuración de hombro derecho (punción aspiración) Directos negativos Día 6-7 Tioglicolato apenas opalescente. Se realiza coloración de gram No se observan bacterias Subcultivo en agar chocolate Prolonación de incubación del tioglicolato 8-7 desarrollo en agar chocolate y tioglicolato más crecido 93
NUEVA LIMPIEZA QUIRÚRICA
8-7-2009 El paciente requirió una nueva limpieza quirúrgica (por recurrencia de los signos locales de infección luego de una mejoría inicial) en la cual se obtuvieron muestras para cultivo Muestras: Partes blandas, hueso, secreción purulenta.
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CULTIVOS TIOGLICOLATO COLORACIÓN DE GRAM
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CULTIVOS DESARROLLO EN AGAR CHOCOLATE
COLORACIÓN DE GRAM
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CULTIVOS COLORACIÓN DE ZHIEHL NEELSEN
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MUESRAS QUIRÚRGICAS 8-7-2009 Muestras: Partes blandas, hueso, secreción purulenta. Directos: ZN de secreción positivo + Se cambia el esquema antibiótico Claritromicina + ciprofloxacina Día 14-7 Tioglicolato apenas opalescente. Se realiza coloración de gram, ZN y cultivo. ZN positivo
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IDENTIFICACIÓN Y SENSIBILIDAD Se envía para identificación y sensibilidad al Servicio Micobacterias del INEI ANLIS “Carlos Malbran” Mycobacterium abscessus DROGA
Nivel Serico posible de alcanzar Claritromicina 1.4 - 2.9 Ciprofloxacina 0.8 - 5.4 Amicacina 15 – 25 Sulfametoxazol 46 – 120 Cefoxitina 24 – 110 Tobramicina 4–8 Doxiciclina 2 - 6.4 Cefotaxima 21 – 100
CIM 0.25 4 32 128 256 >64 >32 16
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TRATAMIENTO
Se modifica el esquema por claritromicina + moxifloxacina Se solicita CIM a Linezolid
100
SEGUIMIENTO Por continuar con sintomtología y mejoría clínica leve, se recolecta otra muestra para cultivo No se retiran los implantes para evitar pérdida de estabilidad del hombro. 15-8 Se envía para cultivo Tejido de fístula anterior de hombro derecho. Directos negativos 26-8: tioglicolato opalescente Gram, ZN, agar chocolate: ZN positivo y desarrollo de Micobacteria 101 Se envía al centro de referencia
IDENTIFICACIÓN Y SENSIBILIDAD Mycobacterium abscessus DROGA Nivel Serico posible de alcanzar Claritromicina 1.4 - 2.9 Ciprofloxacina 0.8 - 5.4 Amicacina 15 – 25 Sulfametoxazol 46 – 120 Cefoxitina 24 – 110 Tobramicina 4–8 Doxiciclina 2 - 6.4 Cefotaxima 21 – 100 Linezolid 13-26
CIM 0.25 8 32 64 256 >64 >32 8 2
Se continúa con claritromicina + moxifloxacina Se agrega Linezolid 6 semanas
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SEGUIMIENTO 17-10-2009 Se retiran los implantes, se remite al laboratorio 2 muestras de anclaje y una muestra de sutura 20-7: desarrollo en medios de enriquecimiento
103
EVOLUCIÓN
El paciente continuó on el tratamiento antibióico con Moxifloxacina + claritromicina Clínicamente experimenta una mejoría sustancial luego de retirar los implantes
Diagnóstico: Infección por Micobaterias asociada a artroscopía en paciente con implantes 104
COMENTARIOS Sospechar en Micobacterias de crecimiento rápido en infecciones asociadas a implantes En nuestro caso, la baciloscopía directa sólo fue positiva en un muestra Importante prolongar el tiempo de incubación de los medios líquidos y realizar coloraciones y repique final Importante identificación a nivel de especie y sensibilidad para dirigir el tratamiento Retirar los implantes
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Descripción de los cinco casos donde se aislaron micobacterias (2008 – 2010)
Tipo de muestra / diagnóstico
Tiempo de positivización (dias)
1
Miembro inferior / Absceso
5
M. abscessus
ClaritromicinaAmicacinaCiprofloxacina
2
Hombro / Artroscopía
7
M. abscessus
ClaritromicinaAmicacina
3
Hombro / Artroscoía con implante
4
M. abscessus
ClaritromicinaCefotaxima- Linezolid
4
Mama / Implante mamario
7
M. fortuitum
SulfametoxazolDoxiciclina
5
Mama / Implante mamario
6
M. fortuitum
CiprofloxacinaAmicacinaSulfametoxazol
Pacien te
Identificacion
Sensible a
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Pruebas de Sensibilidad (I. Malbran)
Nivel sérico que puede alcanzar (mg/l)
M. abscessus CIM (mg/l)
M. fortuitum CIM (mg/l)
Claritromicina
14 – 29
0.25
256
Ciprofloxascina
0.8 – 5.4
8
0.125
Amicacina
15 – 25
32
8
Sulfametoxazol
46 – 120
64
32
Cefoxitina
24 – 110
256
128
4–8
>64
---
Doxiciclina
2 – 6.4
>32
>32
Cefotaxima
21 – 100
8
256
15 - 26
2
---
Droga
Tobramicina
Linezolid
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Caso Clínico 8 •Paciente de sexo femenino de 50 años de edad •Protésis mama Bilateral colocada hace 15 años
Antecedentes:: Antecedentes •Marzo Marzo/09: /09: Enrojecimiento y calor en la mama izquierda izquierda.. Afebril •Se indica cefalotina
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Solicitan imágen Ecografía:: ((2 Ecografía 2/4/09 09)) Prótesis mamaria Izq: Izq: pared posterior de prótesis muy irregular con abundante líquido periprotésico, periprotésico, y calcificaciones grandes 8/4/09 09::
Se decide intervención
Diagnostico presuntivo presuntivo:: Infección asociada a prótesis
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• Se extrae la prótesis • El medico consulta porque de la prótesis drena un material purulento con partículas pequeñas de color negro • El médico solicita cultivo Bacteriológico 110
Punción de mama izquierda
111
Prótesis de mama
112
Prótesis de mama
113
Laboratorio • Coloración de Gram: no se observan Bacterias • Examen directo para búsqueda de Micobacterias: No se observan BAAR • Examen directo para búsqueda de Nocardia: Negativo 114
Examen en Fresco
Se observan filamentos de hongo micelial pigmentado 115 tabicado
A los 7 días, cultivo de los granos
A: colonias de crecimiento rápido, algodonosas Pardo negruzcas
R: negro
116
Microcultivo
Curvularia sp
Conidios septados transversalmente de gran tamaño ligeramente curvados 117
Conclusiones Es muy importante la recolección de la muestra indicada según el cuadro clínico del paciente Valorar el resultado del cultivo observando en conjunto: Presencia de reacción inflamatoria Observación de bacterias en coloración de Gram Realizar coloraciones adicionales si fuera necesario Evaluar desarrollo directo en medios sólidos o solo en medios líquidos Considerar el número de muestras positivas y si el microorganismo aislado es el mismo en los diferentes sitios.
Tener en cuenta la posibilidad de aislar agentes etiológicos menos frecuentes o de dificil desarrollo Considerar microorganismos ambientales en procedimientos invasivos especialmente en pacientes con prótesis.
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[email protected]
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