Infecciones de piel y partes blandas Dra María del Carmen Bangher Servicio de Infectología Instituto de Cardiologia de Corrientes JF Cabral

Definiciones

Evidencias y fortalezas

Clasificación.

Consideraciones • • • • • • •

1-Infecciones en huéspedes normales 2-Infecciones secundarias a mordeduras 3Infeccines por contacto con animales 4-Infecciones en Huéspedes inmunocomprometidos. 5-Pie diabético. 6-Infecciones de Sitio quirúrgico. 7-Ulceras crónicas y de decúbito.

Clasificación según impacto

Infecciones de Piel y partes blandas: Impetigo. Definición

Infección superficial de la piel, vesiculosa, que evoluciona a pústulas, al secarse, forma lesiones costrosas típicas. superficiales, no se ulceran, no infiltran la dermis y curan sin cicatrices.

Epidemiología

regiones tropicales o subtropicales; niños entre 2-5 años, niños mayores y adultos

Etiología

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes

.Clínica

primario, invasión bacteriana directa a la piel previamente normal o secundario.Bulloso: predominio de cara y MMII y no bulloso, en tronco

Diagnóstico

Rareza de reportes.

Tratamiento

curación a los siete a diez días,placebo 8% a un 42%. cómo tratar el impétigo depende del número de lesiones, de la localización (cara, párpado o boca), y la necesidad de limitar el contagio a otros.

Infecciones de Piel y partes blandas: Impetigo.

Infecciones de Piel y partes blandas:Erisipela. Definición

Infección superficial.

Epidemiología

infección dermo-hipodérmica aguda, no necrosante

Etiología

Streptococcus pyogenes, estreptococos de los grupos C y G, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter calcoaceticus, Haemophilus influenzae, enterobacteriáceas

Clínica

10 a 100 casos por 100.000 habitantes/año. Inicio súbito, fiebre elevada,aparición de placa eritematosa, edematosa, caliente y dolorosa, de límites bien definidos. Se pueden observar vesículas, bullas y hemorragias cutáneas en forma de petequias o equimosis.Factores de riesgo: locales linfedema crónico o intertrigo fúngico, úlcera crónica o lesión traumática. Factores generales:obesidad. Manifestaciones sistemicas moderadas.

Diagnóstico

Clinico,< 5% rentabilidad de hemocultivos. A-II cultivos locales y de sangre sospecha de gérmenes resistentes, pacientes inmunodeprimidos, infecciones de repetición, fracaso terapéutico o linfedema crónico.

Infecciones de Piel y partes blandas:Celulitus Definición

Infección superficial, extiende rápidamente y afecta al tejido subcutáneo, no mostrar límites bien definidos entre la piel sana y la infectada

Epidemiología

infección dermo-hipodérmica aguda, no necrosante. 10 a 100 casos por 100.000 habitantes/año

Etiología

Streptococcus pyogenes, estreptococos de los grupos C y G, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter calcoaceticus, Haemophilus influenzae, enterobacteriáceas,Vibrio ,Pasteurella,SAMR.

Clínica

área de edema con eritema y aumento de la temperatura local en piel y tejido subcutáneo, que se extiende rápidamente, acompañado de linfangitis y adenomegalias. Las manifestaciones sistémicas moderadas. factores predisponentes : obesidad, daño cutáneo previo (traumatismo, infección cutánea previa como impétigos o fisuras micóticas interdigitales, eczemas, edema por insuficiencia venosa u obstrucción linfática,piel macerada o fisurada entre los dedos de los pies.

Infecciones de Piel y partes blandas: Celulitis. Diagnóstico

Clinico,< 5% rentabilidad de hemocultivos. A-II cultivos locales y de sangre sospecha de gérmenes resistentes, pacientes inmunodeprimidos, infecciones de repetición, fracaso terapéutico o linfedema crónico. Es dudoso y hasta peligroso realizar biopsia

Infecciones de Piel y partes blandas:Erisipela.

Consideraciones Criterios de Internación: • Gravedad del cuadro clínico: hipo TA, fallo renal, acidosis, leucocitosis con formas inmaduras. • Factores locales: heridas penetrantes, puerta de entrada. • Comorbilidades: obesidad,diabetes,postración y edema previo. Clasificación para toma de decisiones: Clase

Condición

Comorbilidades

Manejo

I

estable

NO

Ambulatorio ATB vo

II

Febril, compromiso sistémico leve a moderado

No o si están son Ambulatorio ATB vo o estables parenteral

III

Compromiso sistémico

SI

IV

Sepsis,colección o SI o NO necrosis

Internación ATB parenteral y pronto vo Internación y ATB EV

Tratamiento dirigido

IPPB: Forunculosis Definición

infección aguda del folículo piloso en su parte más profunda con perifoliculitis que desorganiza la dermis dando como resultado una cicatriz. Consiste en un nódulo infl amatorio profundo que se suele desarrollar a partir de una foliculitis y que no sobrepasa la dermis.

Epidemiología

Etiología

Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativos Hongos: Histoplasma Micobacterias

Clínica

nódulo inflamatorio, rojo y doloroso, centrado por el orifi cio de un folículo piloso,intenso edema local. Después de unos días se absceda y presenta necrosis central que constituye el clavo, que se desprende, dejando una cicatriz

IPPB: Forunculosis Factores locales

• Zonas pilosas, sometidas a roces, oclusión y transpiración (cuello, dorso, nalgas y axilas). • Disrupciones de la barrera cutánea secundarias al rascado • Transpiración excesiva o con falta de higiene

Factores generales

Obesidad, discrasias sanguíneas, diabetes defectos en la función de los neutrófilos - como en el eczematratamiento con glucocorticoides y agentes citotóxicos, inmunosupresión, insuficiencia renal crónica, y exposición a otras personas con forúnculos.

Recurrencia

Aparición en + 3 ocasiones en 6 meses. Factor clave: colonización narinas o periné

Tratamiento

IPPB: Antrax o carbunclo Definición

Forúnculos agrupados que confi guran una placa con edema inflaamatorio, dolorosa y que drena al exterior por varias bocas dando el aspecto de espumadera

Epidemiología Etiología

S aureus

Clínica

zonas de piel gruesa, sin elasticidad (dorso, nuca,muslo) lesión de mayor tamaño que el forúnculo, dolorosa, con varias pústulas que drenan material purulento y necrótico. Area afectada indurada y roja,puede alcanzar la fascia, y dejar una úlcera crateriforme. Puede presentar fiebre y mal estado general, y el proceso puede complicarse con celulitis en áreas adyacentes, bacteriemia y secundariamente endocarditis, osteomielitis, tromboflebitis del seno cavernoso

Diagnóstico

PAAF

Tratamiento

local: drenaje quirúrgico con técnica aséptica sistémico: se aplican las mismas consideraciones que para los forúnculos

IPPB: hidrosadenitis Definición

infección crónica de las glándulas apócrinas localizadas en axilas, genitales y region perianal, que previamente han sufrido un proceso obstructivo por tapones de queratina en los conductos glandulares

Epidemiología Etiología

Staphylococcus spp, Streptococcus spp, E. coli, Proteus spp y anaerobios

Clinica Tratamiento

drenaje quirúrgico adecuado es la base del tratamiento junto con antimicrobianos de amplio espectro como por ejemplo amoxicilinaclavulánico o clindamicina en el caso de pacientes alérgicos

IPPB: CAMRSA Definición Epidemiologi a

Amplia variación geográfica a nivel mundial. Deportistas,usuarios de drogas endovenosas, convictos,familias y pacientes con forunculosis recidivante

Etiologia Clinica

Foliculitis,forunculosis,impétigo,abscesos, sepsis, neumonia necrotizante, piomiositis,tromboflebitis.

Diagnóstico

PAAF

IPPB : CaSAMR

IPPB: Ca SAMR

IPPB: Ectima

IPPB: Piomiositis Definición

Infección bacteriana del músculo con acumulación de pus intramuscular y diseminación a vecindad o no

Epidemiologia

Mayoría en climas tropicales Climas templados asociada a diabetes, hepatopatias, corticoides, IS, AEV

Etiología

S aureus (77%), S pyogenes, estreptococos beta hemoliticos Bacilos Gram negativos, anaerobios,hongos.

Clinica

3 Fases Inicial: dolor y tumefacción de inicio subagudo con TCS indurado, dura 10 a 20 días. Supurativa:> dolor y supuración,fiebre,calor y eritema Fluctuación en área muscular. Bacteriemia 5 a 30% Orden de frecuencia: cuadriceps, ileopsoas,glúteos,tronco.

Diagnóstico

Leucocitosis, PCR y VSG elevada, CPK aumentada. Ecografia y TAC. PAAF guiada.

IPPB:Infecciones necrotizantes

IPPB:Inf necrotizantes Definición

Infección profunda de la piel que se caracterizan por una rápida progresión y que afecta a tejido subcutáneo y fascia superficial sin rebasarla (fascitis) o interesa también a tejido muscular (miositis) cuando existen datos histológicos de necrosis a dicho nivel se catalogan como necrosantes

Epidemiologia

Tipo I:traumatismos, heridas quirúrgicas en pacientes con arteriopatía o cirugía alrededor de cavidades sépticas (intestinal, oral, genitourinaria Tipo II: sin comorbilidad,pacientes mas jovenes, a veces traumatismos.

Etiologia

tipo I estarían causadas por flora polimicrobiana de anaerobios (Bacteroides, Peptoestreptococcus) y junto a aerobios facultativos (cocos grampositivos y enterobacterias) tipo II se deben a infecciones monobacterianas por cocos grampositivos fundamentalmente Streptococcus pyogenes, aunque en ocasiones se debe también a S. aureus

IPPB: inf necrotizantes Clinica

1-Dolor desproporcionado 2-Bullas violáceas 3-Hemorragias cutáneas 4-Anestesia cutánea 5-Rápida progresión 6-Crepitación clínica o en imágenes 7-Toxicidad sistémica

Diagnóstico

PAAF y muestras quirúrgicas

Tratamiento

IPPB: inf necrotizantes

IPPB: ulceras Definición

a.Úlceras por decúbito o presión área de pérdida de sustancia, generada por necrosis tegumentaria que se produce en relación a una zona de apoyo habitualmente prolongado. La compresión continua de la piel y el tejido celular que se produce entre una prominencia ósea y una superficie rígida genera isquemia local lo que lleva a la necrosis del tejido b. Úlceras vasculares (UV) vinculado a la insuficiencia vascular venosa y/o arterial. Las ulceras vasculares venosas (UVV),consecuencia de la disminución del retorno venoso, producido por alteraciones del sistema venoso profundo ulceras vasculares arteriales (UVA) aparecen en pacientes con enfermedad arterial subyacente. Se produce oclusión luminal (por ateroesclerosis o angeítis) con la consiguiente obstrucción del flujo sanguíneo arterial e isquemia

IPPB:úlceras por presión

IPPB:úlceras

IPPB: ulceras toma de muestras

IPPB: úlceras tratamiento

Estado del paciente FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

FACTORES INTRÍNSECOS

Inmovilidad Edad avanzada Deterioro sensorial Disminución del nivel de Conciencia. Desnutrición Deshidratación Incontinencia: urinaria,fecal Comorbilidad asociada: - Trastornos neurológicos: ACV.. - Trastornos vasculares - Trastornos respiratorios - Trastornos mentales - Procesos neoplásicos - Fracturas - Sepsis - úlceras previas

FACTORES EXTRÍNSECOS

Presión Fricción Cizallamiento

OTROS

DERIVADOS DE LOS CUIDADOS Y DE LOS CUIDADORES

- Higiene inadecuada - Ausencia de cambios posturales - Fijación inadecuada de sondas, drenajes, férulas… - Falta de recursos materiales - Falta de educación sanitaria - Falta de criterios unificados de tratamiento - Sobrecarga de trabajo - Farmacológicos: sedantes, corticoides, Citostáticos… - Sondajes - Dispositivos/aparatos: escayolas, respiradores.

Anotar, con ayuda del cuidador principal, cuál es la situación personal del paciente, respecto a estas 10 preguntas de actividad básica de la vida diaria.

INDICE DE BARTHEL ÍTEMS

I N D I C E D E B A R T H E L

ACTIVIDAD BÁSICA DE LA VIDA DIARIA

PUNTOS

Comer

•Totalmente independiente. •Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc.. •Dependiente

10 5 0

Lavarse

•Independiente. Entra y sale solo del baño. •Dependiente.

5 0

Vestirse

•Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos. •Necesita ayuda •Dependiente.

10 5 0

Arreglarse

•Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc… •Dependiente

5 0

Deposiciones*

•Continente •Ocasionalmente, algún episodio de incontinencia o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas •Incontinente.

10 5 0

Micción*

•Continente o es capaz de cuidarse de la sonda •Ocasionalmente, máximo un episodio de incontinencia en 24 h, necesita ayuda para cuidar la sonda. •Incontinente

10 5 0

Usar el retrete

•Independiente para ir al váter, quitarse y ponerse la ropa Necesita ayuda para ir al váter, pero se limpia solo •Dependiente

10 5 0

Trasladarse

•Independiente para ir del sillón a la cama •Mínima ayuda o supervisión •Gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda •Dependiente

15 10 5 0

Deambular

•Independiente, camina solo 50m •Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50m •Independiente en silla de ruedaS sin ayuda •Dependiente

15 10 5 0

Escalones

•Independiente para subir y bajar escaleras •Necesita Ayuda física o supervisión •Dependiente

10 5 0

*Micción y deposición : Valorar TOTALla semana previa. Máxima puntuación: 100 puntos (90 en caso de ir con silla de ruedas ).

< 20 dependiente total.

20 – 35 dependiente grave

40 – 55 dependiente moderado

> 60 dependiente leve

100 = Independiente

Valoración nutricional

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE MALNUTRICIÓN

FACTORES FISIOLÓGICOS RELACIONADOS CON LA EDAD

-Cambios en la composición corporal.

SOCIOECONÓMICOS Y MEDIOAMBIENTALES

-Bajos ingresos, pobreza ignorancia, incultura

-Disminución de la actividad física . -Alteración gusto y olfato.

-Hábitos alimentarios incorrectos: alimentos inadecuados

-Disminución del apetito

-Aislamiento, soledad.

-Problemas dentales: Falta de piezas, prótesis mal adaptadas

-Pérdida del cónyuge

-Disminución de la secreción y absorción intestinal

ENFERMEDADES Y SUS CONSECUENCIAS

DETERIORO FUNCIONAL

-Mal soporte familiar o social: Red de apoyo insuficiente Institucionalización

-Dificultad o incapacidad para compra, preparación y conservación -Dificultad para la ingesta y deglución -Inactividad, inmovilidad

Enfermedades crónicas (ICC, EPOC, Demencia) Enfermedades y situaciones agudas: traumas, cirugía, infecciones, úlceras Consumo de medicamentos Deterioro cognitivo Trastornos afectivos: Depresión

ESCALA DE NORTON Estado físico general

Estado mental

Actividad

Movilidad

Incontinencia

Bueno

Alerta

Ambulante

Total

Ninguna

4

Mediano

Apático

Disminuida

Camina con ayuda

Ocasional

3

Regular

Confuso

Muy limitada

Sentado

Urinaria o fecal

2

Muy malo

Estuporoso comatoso

Inmóvil

Encamado

Urinaria o fecal

1

RIESGO

PUNTUACIÓN 5-9

MUY ALTO

10 A 12

ALTO

13 A 14

MEDIO

MAYOR 14

MINIMO / NO RIESGO

Puntos

ESCALA DE BRADEN Percepción sensorial

Exposición a la humedad

Actividad

Movilidad

Nutrición

Riesgo de lesiones cutáneas

Completamente

limitada

Constantemente húmeda

Encamado

Completame nte inmóvil

Muy pobre

Problema

2

Muy limitada

Húmeda con frecuencia

En silla

Muy limitada

Probablemente

Problema potencial

3

Ligeramente limitada

Ocasionalmente húmeda

Deambula ocasionalmente

Ligeramente limitada

Adecuada

4

Sin limitaciones

Raramente húmeda

Deambula frecuentemente

Sin limitaciones

Excelente

1

inadecuada

RIESGO DE UPP BRADEN-BERGSTROM 14 = BAJO RIESGO

No existe problema aparente

TECNICAS DE POSICIÓN: PARA DISMINUIR LA PRESIÓN Aliviar la presión supone evitar la isquemia tisular. Cada actuación estará dirigida a disminuir el grado de presión, rozamiento y cizallamiento.

SENTADO

lesión: Debemos evitar esta posición o restringirla a periodos limitados de tiempo. Buscar medidas de alivio y tener en cuenta la alineación corporal, la distribución del peso, el equilibrio y la estabilidad. Si no lesión: Cambios posturales cada hora. Si el paciente lo puede hacer de forma autónoma, hay que enseñarlo a hacerlo cada 15 minutos. En pacientes parapléjicos es aconsejable hacer pulsiones cada poco tiempo, elevando la cintura pélvica, haciendo descansar las zonas de apoyo Si

ENCAMADO

Si lesión: No deberían apoyar sobre la úlcera por presión. Si hay gran número de lesiones , o la situación del paciente impide lo anterior, se deberá disminuir el tiempo de exposición o la presión aumentando la frecuencia de los cambios. Si no lesión: Cambios posturales, como mínimo cada dos horas, siguiendo rotación determinada. Recomendar la posición terapéutica buscando la alineación corporal y repartiendo el peso para evitar el dolor muscular o de compresión. Se deben vigilar las zonas de riesgo. Evitar que la inclinación de la cama sea superior a 30º para evitar cizallamiento en sacro o isquion.

CUIDADOS GENERALES: PREVENCIÓN ULCERAS POR PRESIÓN Si no tenemos o no se puede disponer de material especifico, se pueden utilizar cojines normales o almohadas y colocarlos de manera que realicen una función similar y liberen la presión de las zonas de riesgo.

Los más generales son: • Almohadillar el contacto directo de las prominencias óseas. • Utilizar protectores que no impidan observar el estado de la piel, que sean de fácil cambio y colocación. • No utilizar materiales circulares (flotadores) para sentar en él al paciente. • Mantener la ropa de la cama sin arrugas, limpia y seca. • Respetar el descanso y el horario de las comidas para hacer los cambios posturales. • Vigilar las zonas lesionadas con anterioridad que son más de riesgo. • Dar apoyo psicológico al paciente y familia. En los distintos niveles asistenciales y en especial en la atención comunitaria, es necesario implicar a la persona cuidadora en las actividades dirigidas a alivio de la presión.

DEFINICION DE ULCERAS POR ESTADIOS ESTADIO

SIGNOS

TRATAMIENTO ACONSEJADO

I

Eritema cutáneo que no palidece, en piel intacta. En pacientes de piel oscura observar edema, induración, decoloración o calor local.

Apósito hidrocoloide extrafino o Ácidos grasos hiperoxigenados.

II

Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

III

Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.

IV

Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.). En este estadío, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

A. CON PRESENCIA DE TEJIDO DE GRANULACIÓN 1. Poco exudativa o seca Hidrogel + Hidropolimérico 2. Moderado exudado Hidropolimérico 3. Abundante exudado Alginato + Hidropolimérico B. CON PRESENCIA DE TEJIDO NECRÓTICO O ESFACELADO 1. Desbridamiento autolítico Según la cantidad de exudado (como en la opción A) 2. Desbridamiento enzimático Colagenasa 3. Desbridamiento quirúrgico o cortante 4. Reducción de la carga bacteriana Carbón activado – Plata

VALORACION DE LA LESION Apellido y Nombre: LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN

MARCAR CON UNA CRUZ AL LADO DE CADA VARIABLE

SACRO TRÓCANTER, RODILLA, CODOS,

sala

ISQUIÓN, TALÓN, HOMBRO ESCAPULAS,

fecha

MALEOLO, OCCIPITAL...

ESTADIAJE

ESTADIO I ESTADIO II

ESTADIO III ESTADIO IV

DIMENSIONES

LONGITUD ANCHURA (diámetro mayor y menor): VOLUMEN (PROFUNDIDAD)

EXISTENCIA DE TUNELIZACIONES, EXCAVACIONES, TRAYECTOS FISTULOSOS.

Si

TIPOS DE TEJIDOS

T.NECRÓTICO

no T.ESFACELADO INTEGRA, EZCEMATIZACIÓN

PIEL PERILESIONAL

PROFUSA,

T.GRANULACIÓN MACERADA CELULITIS...

SECRECIÓN DE LA ÚLCERA

ESCASA,

PURULENTA,

DOLOR

ESPONTÀNEO

SIGNOS CLÍNICOS DE INFECCIÓN LOCAL

EXUDADO PURULENTO, FIEBRE... MAL OLOR, BORDES INFLAMADOS,

ANTIGÜEDAD DE LA LESIÓN

FECHA DESDE APARICION:

CURSO-EVOLUCIÓN DE LA LESIÓN

EN RESOLUCION

SEROSA...

A LA MOVILIZACION

SIN CAMBIOS

EMPEORAMIENTO

Estadío I CUIDADOS DE LA ÚLCERA SEGÚN ESTADÍOS

RECOMENDACIONES

ÚLCERA ESTADIO I

LIMPIEZA

ALIVIAR LA PRESIÓN

• Lavar la zona afectada con agua templada, jabón neutro o de glicerina. • Secar suavemente • (sin fricción) • Utilizar cremas hidratantes no perfumadas • Aplicar acidos grasos hiperoxigenados • (corpitol, mepentol)

Movilización

Cambios posturales.

Utilización de superficies especiales de apoyo

Protección local ante la presión

NO SE RECOMIENDA

• Apoyar al paciente sobre la lesión. • Dar masaje en la zona • lesionada. • Utilizar dispositivos tipo flotador o anillo • Sustituir la movilización por los dispositivos especiales • Vendar talones permanentemente (dificulta la inspección diaria)

Estadío II CUIDADOS DE LA ÚLCERA SEGÚN ESTADÍOS

AUMENTAR MEDIDAS PREVENTIVAS

LIQUIDO ESCASO

NO

ÚLCERA ESTADIO II

¿FLICTENA ?

SI

LIQUIDO ABUNDANTE

SI NO VACIAR AMPOLLA

VACIAR AMPOLLA ( Jeringa / aguja)

UTILIZAR APOSITOS ALMOHADILLADOS

UTILIZAR APOSITOS ALMOHADILLADOS

AUMENTAR MEDIDAS PREVENTIVAS

AUMENTAR MEDIDAS PREVENTIVAS

LIMPIEZA DESBRIDAMIENTO PREVENCIÓN,Dco,TTº INFECCIÓN

SELECCIÓN DE APÓSITO REEVALUACIÓN DEL PLAN DE TTº Y SU CUMPLIMIENTO

NO

¿ESTÁ CURANDO ÚLCERA?

SI

Estadíos III-IV CUIDADOS DE LA ÚLCERA SEGÚN ESTADÍOS ÚLCERA DE III - IV

ESCARA NEGRA Y SECA

ESCARA NEGRA BLANDA

ESCARA CON ESFACELOS Y TEJIDO NECRÓTICO

TRATAMIENTO

DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO (más rápido)

INTENSIFICAR LA LIMPIEZA

DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO (varios cambios al día)

ELECCIÓN DEL APÓSITO:

DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO (Según úlceras se puede mantener varios días)

PREVENCIÓN,Dx, Ttº DE LA INFECCIÓN

Limpieza TERAPIA LOCAL, LIMPIEZA DEFINICIÓN: Es una fase dentro de los procedimientos del cuidado de heridas. OBJETIVO: Retirar microorganismos y material necrótico presente en el lecho de la lesión MATERIAL: Guantes, suero fisiológico, gasas, jeringas ( 20 –50 ml) agujas ( ev). PROCEDIMIENTO: Utilice como norma suero salino fisiológico. Utilice la mínima fuerza mecánica al limpiar las heridas con gasas o esponjas. Use una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias, y resto de curas anteriores. ( jeringa 20 –50 ml con aguja ev o con el mismo recipiente de suero fisiológico si es de plástico) Ante varias úlceras en el mismo paciente, tratar las úlceras más contaminadas al final. RECOMENDACIONES: No limpiar las heridas con productos limpiadores o agentes antisépticos ( povidona yodada, clorhexidina, peróxido de hidrogeno, ácido acético...),son tóxicos para el tejido sano. No aplicar pomadas, anestésicos tópicos, sin limpiar previamente el antiséptico con suero fisiológico. “ Hay muchos productos que se inactivan junto a los antisépticos.

Desbridamiento TERAPIA LOCAL, DESBRIDAMIENTO DEFINICIÓN: Es la eliminación del tejido desvitalizado de una herida. OBJETIVO: Eliminar el tejido desvitalizado. MATERIAL: Guantes, gasas, productos de elección, instrumental (bisturi, tijeras, pinzas). PROCEDIMIENTO:Los sistemas de desbridamiento incluyen la técnica quirúrgica, enzimatica, autoliticas o una combinación de las anteriores: Desbridamiento quirúrgico: Mediante tijera o bisturi para quitar los tejidos desvitalizados. Técnica recomendada: Friedrich: consiste en el corte de todos los tejidos desvitalizados (1–2 mm ) mediante bisturi hasta conseguir unos bordes limpios y vitalizados. Complicación mas frecuente es la hemorragia (presión directa, espongostan, argenpal...) Desbridamiento autolítico.(anexo ) Consiste en mantener la herida en un ambiente húmedo de forma constante. Permiten la autodigestión del tejido desvitalizado, por las enzimas normalmente presentes en los fluidos de las úlceras. Desbridamiento enzimático: Aplicación tópica de enzimas que actúan sobre la zona desvitalizada de la úlcera destruyéndola, sin lesionar tejidos sanos. No sustituye al quirúrgico en úlceras profundas Enzimas desbridantes:Estreptocinasa, EstrePtodornasa, Desoxiribonucleasa, Fribrinolisina, Colagenasa (+ eficacia) Productos comerciales: Iruxol mono, Parkelase, Dertrase, Varidasa tópica.

Control de exudado TERAPIA LOCAL, CONTROL DE EXUDADO Mantener siempre el tejido ulcerado húmedo y la piel ulceral seca, para ello elegiremos: apósito que controle el exudado pero no deseque el lecho de la úlcera y nos mantenga la piel periúlceral intacta. MATERIAL Apósito de elección: propiedades que debe cumplir: •

Generador de un ambiente fisilógico ( adecuada humedad y temperatura)

•

Que evite agresiones externas químicas, físicas o bacterianas.

•

Que absorba el exceso de exudado y contaminantes.

•

Capacidad de adaptación a la lesión.

•

De fácil aplicación y retirada.

•

No adherirse al lecho de la herida.

•

Indoloro, aceptable y confortable para el paciente.

•

Que permita el intercambio gaseoso.

•

Que no libere residuos en la lesión

Zona periulceral •

Cremas de protección de zona periulceral: “pomadas con oxido de zinc”: Silidermil, mytosil, halibut. Se recomienda poner una capa muy fina de pomada.

Cicatrización y epitelización TERAPIA LOCAL, CICATRIZACIÓN Y EPITELIZACIÓN

OBJETIVO: Reintegrar un tejido lesionado a su normalidad funcional. •

Levantar apósito con extremo cuidado y humedecido (para no arrastrar con él la piel sana )

•

Limpieza con solución fisiológica.

•

Secado suave del lecho de la herida.

•

Gasa vaselinizada ( sin antibiótico ni agente tópico).

•

Apósito de gasa y sujeción con malla elástica o esparadrapo antialérgico, cura cada 3 ó 4 días.

Signos y síntomas de infección TERAPIA LOCAL, SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INFECCIÓN Todas las heridas por definición estarán contaminadas, pero todas no se infectarán. • 0 – 100.000 colonias/ gr tejido : heridas contaminadas • > 100.000 colonias/ gr tejido : infección

¿Cómo detectar una infección? Sístémico: Fiebre. Regional:Calor y rubor Local: Eritema, edema, dolor, calor, inflamación,exudado purulento y con frecuencia olor.

¿ Qué debemos hacer? - No utilizar apósitos oclusivos ante úlceras infectadas. - No usar más de dos semanas el tratamiento antibiótico local: Flamazine – Sivederma Fucidine Furacín Bactroban Plasimine - “OJO” Los antisépticos locales tienen efectos tóxicos en las células de las heridas.

Limpieza y desbridamiento de la úlcera MANEJO DE LA COLONIZACIÓN E INFECCIÓN BACTERIANA ¿Existe exudado purulento, mal olor o inflamación alrededor de la úlcera?

NO

INTENSIFIQUE LA LIMPIEZA Y EL DESBRIDAMIENTO

SI

¿Existe exudado purulento, mal olor, inflamación alrededor de la úlcera?

NO

ÚLCERA NO INFECTADA

SI

¿Existe celulitis?

CONTROLAR LA CURACIÓN

NO SI

Antibióticos sistémicos

INTENSIFIQUE LIMPIEZA Y EL DESBRIDAMIENTO

SI

SI

Ensayo con antibióticos locales 2 semanas

NO

¿Cura la úlcera en 2 a 4 semanas? ¿Cura la úlcera?

NO

cultivos bacterianos y antibiograma

Muestras de una herida NORMAS BASICAS PARA LA OBTENCION DE MUESTRAS DE EXUDADO CONTACTAR PREVIAMENTE CON EL LABORATORIO DE MICROOBIOLOGÍA DE REFERENCIA

ASPIRACIÓN PERCUTÁNEA

FROTIS DE LA LESIÓN

- Desinfectar la piel perilesional. - Puncionar la piel íntegra de la piel Periulcerosa seleccionando el lado de la lesión con más frecuencia de tejido de granulación o de menos esfacelos. - Aspiración con jeringa y aguja ( 0,8 x 40) manteniendo una inclinación aproximada 45º y acercándose a la pared de la úlcera. - El volumen óptimo aspirado está entre 1 y 5 ml. - En procesos no supurados, preparar previamente la jeringa con 0.5cc de suero fisiológico y aspirar. - Anotar en la petición la cantidad de liquido añadido par facilitar el contaje posterior. - Introducir el contenido en un vial con medio de trasporte para muestras líquidas de gérmenes aerobios y anaerobios. - Resguardar los viales de la luz y mantenerlos a una temperatura entre 2 y 25º

- Antes de proceder a la toma de la muestra aclarar de forma meticulosa la herida con suero fisiológico. - Rechazar el pus para el cultivo. - No frotar la úlcera con fuerza. - Utilizar un hisopo estéril. - Girar el hisopo sobre los dedos realizando movimientos rotatorios Izquierda a derecha y de derecha a izquierda. - Recorrer con el hisopo los extremos de la herida en sentido descendente (agujas del reloj), abarcando diez puntos distintos de los bordes de la herida. - Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de trasporte.

Terapia local: Complicaciones TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS

Se producen con cierta frecuencia cuando se limpia la herida y se desbrida. APLICAR: • Hemostáticos locales (spongontan o apósitos de alginato cálcico) • Cauterización con nitrato de palta ( argenpal) • Compresión directa. • Presionar el punto sangrante con gasas empapadas en adrenalina al 1/1000 PRECAUCIONES: • En pacientes con trastornos de la coagulación ( sintrom)

ALIVIO DEL DOLOR EN EL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS Objetivo: Minimizar el dolor y crear condiciones óptimas para la cicatrización de las lesiones.

Farmacológico

No Farmacológico

CONDICIONES:

Reducción de la Ansiedad: Hablar con el paciente sobre el dolor Explicar el proceso de la cura. Proponer “tiempos muertos” Estrategias para aliviar el dolor • Buscar el confort del paciente • Manipular la herida con suavidad Elegir un Apósito adecuado: • Adecuado al tipo de herida • Mantenga un ambiente húmedo • Minimice el dolor • Capacidad de absorción adecuada • Respete la piel periulceral

• Que tarde poco tiempo en hacer el efecto máximo • Que se pueda ajustar fácilmente • Que produzca los mínimo efectos secundarios posible.

Tipos de analgésicos: No opioides: • AINE: Reduce la sensibilidad periférica. Deben administrarse entre 1 y 2 horas antes de la cura. Extremar precauciones en > 65 años y si existen contraindicaciones • PARACETAMOL: puede administrarse solo o con otro analgésico. Opioides: son eficaces contra el dolor de moderado a fuerte. • Suaves: Codeina, administrar una hora antes. • Más fuertes: Buprenorfina, Morfina , Fentanilo Analgésicos locales • Crema Emla • Morfina tópica vehiculizada en hidrogel (resultados prometedores, precisa más estudios) • Etonox, gas analgésico compuesto por oxigeno y óxido nitroso (uso hospitalario)

Apellido y nombre:…………………………….Fecha evaluación:…../…../…..

INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN DEL DOLOR : ESCALAS DE INTENSIDAD 1.

Escala visual analógica (EVA) En una línea de 0 a 10 cm el paciente marca el punto que representaría el dolor que experimenta.

SIN DOLOR

2-

3.

Escala de puntuación numérica.Se pide al paciente que en una escala del 1 al 10 (0=sin dolor y 10=dolor insoportable) elija el número que mejor se adecua a su nivel actual de dolor.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Escala de puntuación verbal. El paciente elige la frase que define mejor su dolor. Útil para pacientes ancianos SIN DOLOR

4.

DOLOR INSOPORTABLE

DOLOR SUAVE

DOLOR MODERADO

DOLOR FUERTE

DOLOR INSOPORTABLE

Escala de caras. Se pide al paciente que describa la cara que mejor describe como se siente

Infecciones secundarias a mordeduras: 1- 3 % Origen

Frecuencia

Infección

Agente

Perros

80-90%

20-25%

Gatos

3-15%

80-90%

Humanas

raras

18%

Polimicrobianas: flora de la boca del mordedor + flora cutánea del mordido

Humanas

Streptococcus, Staphylococcus,Haemophilus,Eikenella Prevotella,Porphyromonas,Bacteroides. Herpes, hepatitis B, VIH.

Animales

Promedio 5 bacterias, 60% son mixtas aerobias y anaerobias Pasteurella, Capnocytophaga canimorsus, Bacteroides species, fusobacteria,Porphyromonas species, Prevotella heparinolytica, proprionibacteria,and peptostreptococci.

Clínica y Tratamiento • Celulitis y linfangitis • Complicaciones: tendinitis, osteomielitis, abscesos, artritis séptica, sepsis Tratamiento: irrigación con solución fisiológica debridación aplicar vacuna antitetánica aplicar vacuna antirrábica antibióticos 3 a 5 días

Mordeduras Infectadas

Ulceras por presión • Polimicrobianas : gérmenes de piel + gérmenes de la vecindad

Infecciones en inmunodeprimidos • Pacientes con riesgo incrementado de tener capacidad disminuída frente a infecciones locales. • Pueden ser genuinamente locales o manifestación de infección diseminada • Es mandatorio establecer agente etiológico e iniciar tratamiento pronto.

Neutropenia • • • •

Falta de neutrófilos circulantes. Falta de reserva de Médula Osea. Fallas congénitas o adquiridas en calidad. Se asocia a disrupción de barrera cutánea-mucosa con colonización subsiguiente. • 20% neutropenia post QT presentan IPPB • Muchas IPPB son secundarias a diseminación hematógena de focos en TGI, senos paranasales y tracto respiratorio inferior. 1. Iniciales: < 7 días: bacterianas CGP y BGN 2. Subsecuentes> 7 días

Infecciones de Sitio Quirúrgico

¿Qué importancia tienen las infecciones de herida quirúrgica? • la infección de herida es la causa más importante de infección nosocomial en el paciente quirúrgico, y ocupa el 2do o 3er lugar como causa de infección nosocomial en los pacientes hospitalizados. • La infección quirúrgica ha limitado el desarrollo de técnicas quirúrgicas. • La presencia de infección quirúrgica duplica la estadía hospitalaria e incrementa 20%- 30% el costo hospitalario, pudiendo producir discapacidad por 6 meses o más.

PATOGÉNESIS DE LA ISQ LOS ORGANISMOS

RIESGO DE ISQ =

INVOLUCRADOS

Dosis de Contaminación Bacteriana x virulencia

EL PACIENTE

____________________

TIPO DE HERIDA

Resistencia del huésped

ECUACIÓN DE CRUSE&ALTEMEIER

PIEL NORMAL Y FLORA BACTERIANA BARRERA Flora Transitoria Folículo piloso Epidermis Flora Residente Dermis Glándula sudorípara Hipodermis Tejido sub cutáneo

Flora Residente • Staphylococci coagulasanegativos • S. aureus • Micrococci • Peptococcus spp • Propionibacterium acnes • Diphteroides Flora Transitoria • S. aureus, Staphylococci coagulasa-negativos,

PATRÓN MICROBIOLÓGICO II

PROYECTO IRIQ – REPÚBLICA ARGENTINA- AÑO 2003

PATRÓN MICROBIOLÓGICO III

Definiciones de la infección del sitio quirúrgico: •

Infección incisional superficial.

• Dentro de los treinta días de la cirugía, • Compromete los tejidos superficiales hasta la fascia muscular • Presenta, por lo menos, uno de los siguientes síntomas, signos o hallazgos: 1. Drenaje purulento de la incisión superficial. 2. Presencia uno de los siguientes síntomas y signos: dolor, hipersensibilidad, edema, enrojecimiento o calor local asociada a la apertura de la herida superficial por parte del cirujano, a no ser que el cultivo del sitio incisional superficial sea negativo. 3. Aislamiento de micro-organismos en el cultivo del líquido o del tejido, obtenidosasépticamente. 4. El diagnóstico de infección, localizada en este sitio quirúrgico, por parte del cirujano o el médico que atiende al paciente. Aclaración: en las normas del CDC, el absceso del punto, la quemadura infectada, la infección de la episiotomía y de la circuncisión no son incluidas en esta categoría

Definiciones de la infección del sitio quirúrgico: •

Infección incisional profunda

• Dentro de los treinta días de la cirugía en ausencia de implante y dentro del año en su presencia, • Parece estar relacionada con el acto quirúrgico, • Compromete la fascia y el plano muscular • Presenta, uno de los siguientes síntomas, signos o hallazgos: 1. Drenaje de material purulento proveniente de la fascia o del plano muscular.. 2. Dehiscencia de dicho plano quirúrgico, espontánea o provocada por el cirujano, asociada a, por lo menos, uno de estos signos o síntomas: fiebre (>38ºC) o dolor o hipersensibilidad local. 3. Diagnóstico de absceso u otra evidencia de infección localizados en el sitio en consideración, realizado en forma directa por el cirujano durante la reoperación o por métodos por imágenes o histopatológico. 4. Diagnóstico de infección localizada en el sitio en consideración, realizado por el cirujano o por el médico que atiende al paciente.

Definiciones de la infección del sitio quirúrgico: •

Infección de cavidades y órganos.

• Es aquélla que se produce dentro de los treinta días de la cirugía en ausencia de implante y dentro del año en su presencia, • Impresiona relacionada con el acto quirúrgico, • Compromete cualquier sitio anatómico diferente del incisional, abierto o manipulado durante la cirugía, • Presenta, por lo menos, uno de los siguientes síntomas, signos o hallazgos: 1. Eliminación de material purulento a través de un drenaje, colocado por contraabertura, en dicho sitio quirúrgico.. 2. Absceso u otra evidencia de infección del sitio en consideración, realizado en forma directa por el cirujano durante la reoperación o por metódos por imágenes o histopatológico. 3. Aislamiento de micro-organismos en el cultivo del líquido o del tejido, obtenidos asépticamente, a partir de dicho sitio quirúrgico. 4. Diagnóstico de infección localizada en el sitio en consideración, realizado por el cirujano o por el médico que atiende al paciente.

• Indice de riesgo para la adquisición de la infección del sitio quirúrgico. Caracterización de sus componentes. • 1. Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología. ASA. • 1.saludable. 2. Paciente con enfermedad sistémica leve. 3. Paciente con enfermedad sistémica grave que no lo inhabilita. 4. Paciente con enfermedad sistémica grave que lo inhabilita. 5. Paciente con pronóstico de muerte en las próximas 24 hs, sea o no sometido al acto quirúrgico. Los casos de emergencia deben ser desingados con el agregado de "E" al número de la clasificacion. La asignación del paciente a la clase 3, 4 ó 5 agrega un punto al índice de riesgo de infección.

• Clasificación de las heridas por el grado de contaminación del sitio quirúrgico. • Riesgo establecido por el cirujano. 1. Herida quirúrgica limpia: cirugía no traumática, no se escinden tejidos inflamados ni mucosas. • 2. Herida quirúrgica limpia-contaminada: se escinden las mucosas en forma controlada, con su habitual contaminación, sin evidencias de infección y técnica quirúrgica aséptica respetada. • 3. Herida quirúrgica contaminada: Cirugía por trauma de < de 4 horas o quebrantamiento de la técnica quirúrgica aséptica o inusual contaminación de las mucosas o escisión de tejidos inflamados sin pus. • 4. Herida quirúrgica sucia o infectada: Cirugía por trauma de > de 4 horas de ocurrido, o tejido desvitalizado, o cuerpos extraños o con taminación fecal o escisión de zonas con supuración/infección.

• Categorización del riesgo por la duración de la cirugía.

• En este riesgo se toma en consideración un punto de corte T, en relación con la duración de la cirugía, que permite calificarlas en cirugías de corta y de larga duración. Dicho punto de corte está dado por el redondeo a horas de los minutos del percentilo 75th de cada distribución.

Evaluación prequirúrgica • Estadia Prequirúrgica Corta • Infecciones Concurrentes • Evaluacion Infectologica Prequirurgica Descartar focos infecciosos potenciales: odontológicos, piel, pulmón y orina. • Búsqueda de bacteriuria significativa en pacientes diabéticos, con antecedentes de infecciones urinarias o de patología nefrourológica, cuando van a ser sometidos a cirugía endovascular. • La investigación de portadores nasales de Staphylococcus aureus se realizará en pacientes con internación en otro centro,internación > 4 días prequirurgico en este centro,antecedentes de SAR • Identificación y Corrección de Factores de Riesgo: *Obesidad: Diabetes*Desnutrición:

Evaluación prequirúrgica • Inmunoprofilaxis antitetánica: evaluar antecedentes • Baño pre-quirúrgico: uno al ingreso y otro lo màs cerca de la cirugía • Rasurado pre-quirúrgico • Norma de mínima: rasurado con máquina de hoja simple dentro de las 2 hs. previas a la incisión quirúrgica. Utilizar rasurado húmedo. Debe rasurarse sólo el área quirúrgica. Se prefiere la realización en el pre-quirófano. * Norma intermedia: rasurado con máquina eléctrica tipo clipper, en cualquier momento pre-quirúrgico. Debe rasurarse sólo el área quirúrgica. * Norma de máxima: No rasurar.

Evaluación prequirúrgica

• Controles clínicos y terapéutica apropiada según problemática o enfermedad de base del paciente prequirúrgico: • Antes de la operación electiva, realizar un adecuado control de nivel de glucosa en sangre a todos los pacientes diabéticos. Luego, mantener tales niveles en menos de 200 mg/dl durante la operación y también durante el postoperatorio inmediato (48 horas). CATEGORIA B • Asegurar que el paciente deje de fumar, como mínimo, 30 días antes de la operación electiva. Instruirlo acerca de los riesgos de no hacerlo. Incluye el consumo de cigarrillos, cigarros, pipas u otros. CATEGORIA B • Antes de una operación electiva, no se recomienda el uso corriente o discontinuado de esteroides (cuando sea médicamente posible). CATEGORIA D • Ante un paciente con malnutrición severa, debe considerarse la demora de una cirugía electiva. Un buen índice del status nutricional es el de albúmina en sangre. CATEGORIA C • Tratar que los pacientes obesos reduzcan su peso antes de la operación electiva. CATEGORIA C

Evaluación prequirúrgica Controles clínicos y terapéutica apropiada según problemática o enfermedad de base del paciente prequirúrgico: • Identificar todas las infecciones alejadas del sitio quirúrgico y tratarlas previamente a la operación. No realizar operaciones en pacientes con infecciones en sitios alejados de la incisión quirúrgica. CATEGORIA A

Evaluación prequirúrgica • Profilaxis Antibiótica: • Administrar el antibiótico de la profilaxis prequirúrgica por vía endovenosa, excepto operaciones colorrectales. En estas últimas, el antibiótico se administra oralmente o mediante una combinación oral y endovenosa. CATEGORIA A • Administrar el antibiótico antes del comienzo de la operación . Idealmente, la profilaxis antibiótica prequirúrgica, debe ser administrada 30 minutos antes del inicio de la cirugía. Nunca debe prolongarse más allá de dos horas antes del inicio de la incisión. CATEGORIA A • No extender la profilaxis en el postoperatorio. CATEGORIA B • Considerar las dosis adicionales intraoperatorias bajo las siguientes circunstancias: 1. Operaciones que exceden el tiempo estimado de vida media del antibiótico. 2. Operaciones con una gran pérdida de sangre intraoperatoria. 3. Operaciones en pacientes obesos. CATEGORIA B • Cefazolina en inducción anestesica 1 g, luego a partir del POP 1g cada 8 hs ,24 hs en coronarios y 48 hs en valvulares y vasculares.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RIESGO DE ISQ • INTRINSECOS EXTRINSECOS • Factores relacion con paciente Factores relacion con la cirugía • • • • • • • • • • • • • • • • •

Edad Estatus nutricional Diabetes Fumar Obesidad Presencia de infecciones alejadas Presencia de microorganismos endógenos en las mucosas Alteración de la respuesta inmune Estancia preoperatoria Severidad de la enfermedad de base

Duración del lavado quirúrgico Antisepsia de la piel Rasurado preoperatorio Preparación preoperatoria de la piel Vestimenta quirúrgica (ej. Camisolín estéril) Duración de la operación Profilaxis antibiótica prequirúrgica Ventilación Esterilización del instrumental Clasificación de la herida Presencia de material extraño Drenajes quirúrgicos Microorganismos exógenos Técnica quirúrgica Pobre hemostasia Dejar espacios muertos. Traumas en los tejidos

Evaluación intraquirúrgica • • • • •

Lavado de manos quirúrgico Usar uñas cortas. No usar uñas postizas. CATEGORIA B El uso de uñas pintadas no es recomendable. CATEGORIA D No usar joyas en manos y antebrazos. CATEGORIA C Realizar el lavado quirúrgico hasta el codo, incluyendo manos y antebrazos, antes de tocar el campo estéril, los instrumentos estériles o la piel del paciente ya preparada. CATEGORIA B • Antes de realizar el lavado quirúrgico, limpiar la zona debajo de las uñas. CATEGORIA B • La duración del lavado quirúrgico es de 5 minutos de fregado con un antiséptico adecuado. CATEGORIA B • El lavado quirúrgico debe realizarse con las manos hacia arriba, siguiendo hasta los codos (que permanecerán en posición flexionada) haciendo que el agua corra desde las puntas de los dedos hacia los codos. Secarse las manos con una toalla estéril y colocarse el camisolín y los guantes estériles. CATEGORIA B

Evaluación intraquirúrgica • Recomendaciones Generales: • *Baño higiénico con ducha de todos los miembros del equipo quirúrgico. • *Se debe evitar la participación en la cirugía de personal con afecciones cutáneas • Es aconsejable reducir al mínimo el tiempo operatorio (pasada las cuatro horas, aumenta el riesgo de infección). • Los drenajes se colocarán por contrabertura, deben ser estériles, cerrados y de tipo aspirativo, deben usarse solo si están estrictamente indicados y ser mínimos en número. • Se debe separar el instrumental quirúrgico al pasar de tiempos contaminados a limpios. • Es aconsejable recordar el cambio de guantes y/o batas según tiempo o fallas Los aparatos radiográficos deberán protegerse • .

Evaluación postquirúrgica • 1. Drenajes • * Drenajes CERRADOS: (norma de máxima), • Motivo de la indicación: control de sangrado y neumotórax postquirúrgico, evacuación de hematoma. • Retiro: cuando cumplió su función y no se prevee complicación futura para lo cual fue colocado. * Drenajes Abiertos y necesarios: su colocación se justifica para el drenaje de material purulento. Tiempo de colocación: el necesario hasta evacuar la colección ó se compruebe que no drena material. * Drenajes abiertos y de dudosa utilidad más allá de un tiempo establecido: en general para cirugía abdominal. Se justifica sólo para objetivar salida de contenido hemático, biliar ó enteral (48hs para los dos primeros y en general 96 hs para el último).

Evaluación postquirúrgica • 2) Curación de heridas quirúrgicas: • * Heridas no infectadas, sin drenaje de material: cubrir con gasa estéril hasta las 48 hs. post-cirugía. * Herida infectada: cubrir con gasa con técnica aséptica previo limpieza mecánica con solución fisiológica (no utilizar sustancias tóxicas para los tejidos, no utilizar antibióticos tópicos). Remover los tejidos necróticos. • 3) Utilización de catéteres urinarios e intravasculares: • *Sonda: *CATÉTERES INTRAVASCULARES: retirar lo antes posible tanto el catéter periférico como el central. 4)Suspensión de la profilaxis antibiótica:

• La prolongación de la profilaxis antibiótica prequirúrgica mas allá de las 24 hs. post-cirugía no aporta beneficio para la prevención de la infección de herida quirúrgica • .

Evaluación postquirúrgica • Baño del paciente: • Antes de las 48 horas: no se realiza, • sólo higiene localizada • Siempre desde lo más limpio a lo más sucio: desde cabeza a periné • A partir de las 48 horas: sí con jabón blanco, secar bien la herida • Si la herida está coaptada y seca ,no cubrir • No pasar antiséptico.

IPPB: quemaduras • • • • •

Clinica : fiebre Secreción purulenta Olor Diagnóstico: ufc/gr tejido Cobertura para Pseudomonas,Staphylococcus,Acinetobacter

IPPB: pie diabético • Cualquier infección inframaleolar en paciente con diabetes • La lesión primaria es la úlcera • • El principal factor es la neuropatía • • El diagnóstico es Clínico • • Infecciones de uñas • • Celulitis • • Abscesos • • Infecciones necrotizantes – Celulitis – Fascitis – Gangrena • • Infecciones osteoarticulares – Osteomielitis

Clasificación internacional: PEDIS • • • • • •

Usa el acrónimo PEDIS P = perfusión E = extensión o tamaño D = profundidad (depth or tissue loss) I = infección S = sensibilidad

PEDIS • Grado I: no hay signos de infección • Grado 2: lesión que involucra sólo piel con al menos 2 de los siguientes calor • eritema local < 2 cm • dolor o aumento de sensibilidad • secreción purulenta • Grado 3: eritema > 2 cm y cualquiera de los anteriores O involucra estructuras mas profundas sin compromiso sistémico • Grado 4: Compromiso sistémico

Diagnóstico • • • • • • • • •

Prioritario el conocimiento de la anatomía vascular Prioritario revascularizaer Realizar cultivos solo si hay evidencia clínica de infección • Debridar y limpiar la herida previo a la toma • Obtener material de la úlcera por curetaje • Aspirar secreciones en las celulitis • Biopsia de tejidos profundos o hueso • No realizar hisopados • Realizar hemocultivos si tiene manifestaciones sistémicas

Tratamiento • • • •

Empírico Dirigido Dependiendo de la profundidad: osteomielitis No más allá de 5 días post amputación si el lecho es limpio